lMedicatie bij astma lMedicatie bij COPD lVragen Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD...
-
Upload
anke-meyer -
Category
Documents
-
view
229 -
download
2
Transcript of lMedicatie bij astma lMedicatie bij COPD lVragen Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD...
Medicatie bij astma Medicatie bij COPD Vragen
Medicamenteuze Therapie bij astma & COPD volwassenen
Barend van Duin en Ivo Smeele, kaderhuisartsen astma/COPD, CAHAG, 2011
Stap 1. Intermitterend astma (symptomen 2 maal per week)
‘nieuwe’ patiënt: KWB2, gebruik ‘z.n.’ ; inspanningsastma: KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning
Stap 2. Mild persisterend astma (symptomen >2 p/w)
• Lage of matige dosis ICS• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
Stap 3. Matig persisterend astma
• matige dosis ICS plus LWB2
• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
Stap 4. Ernstig persisterend astma• Indicatie medebehandeling longarts • hoge dosis ICS + LWB2 of ipratropiumbromide of combinatie beide middelen
• onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden
• KWB2 gebruik ‘zo nodig’
ICS: inhalatiecorticosteroïdKWB2: kortwerkende beta-2 sympathicomimeticumLWB2: langwerkende beta-2 sympathicomimeticum
NHG-standaard astmabehandeling volwassenenhttp://nhg.artsennet.nl
NHG-standaard behandeling astma bij volwassenen
•Doelen gehaald?
•Handhaaf huidige regiem•Overweeg afbouwen
•Controleer:•Uitlokkende factoren
•Therapietrouw•Inhalatietechniek
•Zet volgende medicamenteuze
stap•KADERHUISARTS•SCHAKEL TUSSEN •WETENSCHAP EN PRAKTIJK
Stap 1 Intermitterend astma (symptomen 2 maal per week)
nieuwe patiënt: Kortwerkend Beta-2-mimeticum, gebruik ‘z.n.’
inspanningsastma: - KWB2, 1-2 d 1 i. 15 minuten vóór inspanning, langer
durende inspanning evt. LangWerkend Betamimeticum.
- Geen andere klachten/beperkingen?
Stap 2 InhalatiesteroidenBelang ICS: preventie remodelling
(persisterende BHR)
Figure 3. Representation of airways in the normal lung (left) and inasthma (right), demonstrating the thickening of the airway wall inasthma due to injury, chronic inflammation, and remodeling of epitheliumand subepithelial tissue. The result is encroachment of the airwaylumen and a marked increase in resistance to airflow.
•Adembenemend
Stap 2: Belang ICS
•Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64
•Jaren•Maanden•Dagen •Weken
Geen nachtelijke symptomen Piekstroom
variabiliteitFEV1
Bronchiale hyperreactiviteit
Geen rescuemedicati
e
Ma
te v
an
verb
ete
rin
g
Stap 2: Inhalatiesteroiden; therapietrouw
hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (2 d 800)
OF• toevoegen langwerkend beta-2-
sympathicomimeticum aan matige dosis inhalatiecorticosteroïden
• Combinatie therapie van LW en ICS werkzamer (LF, symtomen, extra gebruik KLWV’s), dan verdubbelen ICS; .
• NHG: Voeg Langwerkend beta-2 sympaticomimeticum toe
Stap 3 behandeling + dilemma
Stap 3: Combinatie (van) preparaten
Onderscheid combinatie van of combinatiepreparaat!
Voordeel combi-preparaat:- Eenvoud
- Met lw-verwijder ook steroid (effect op therapietrouw?)
Nadeel:- Fixed dose- Prijs (i.v.m. loco steroid; + 250 E per jaar)- Effecten met name onderzocht bij ernstige patiënten (longarts)
1: Barnes ERJ 2002:19:182-191 2: NHG-standaard astmabehandeling volwassenen, http://nhg.artsennet.nl
•Adembenemend 10
Stap 3: Combinatiepreparaat “ dosering naar behoefte”
Wat betekent “dosering naar behoefte”?
Bovenop de continuiteit van 1 puff per dag, kan patient er 1 à 2 doses dagelijks, naar behoefte, bijpuffen, zodra hij de klachten voelt komen
Stap 2 of 3: ICS 1 x daags (Ciclesonide)
NHG-standaard: Onvoldoende studies nog Geen studies die betere klinische
effectiviteit laten zien Gezien de ruime ervaring met de ander
drie middelen gaat daar de voorkeur naar uit
Iets minder oro-pharangeale bijwerkingen Indicatie: voorlopig alleen bij bijwerkingen
andere middelen?
Stap 3-4: Leukotrieen antagonisten (montelukast)
geen vervanging van ICS niet beter dan combinatie (van) ICS-LW mogelijk alternatief voor ophogen ICS (stap
3) onvoldoende onderzoek naar subgroep
allergisch astma +allergische rhinitis voordeel: problemen therapietrouw (1dd)
en/of inhalatietechniek en/of steroid angst nadeel: oraal
Nieuwe medicatie bij COPD?
Diagnostiek GOLD + kenmerken patienten
GOLD 1FEV1 > 80
%
GOLD 250-80 %
GOLD 350-30 %
GOLD 4< 30 %
Dyspneu (MRC > 3)
9.7 % 28.1 % 53.7 % 82.4 %
Exacerbaties (> 2 p/j)
14 % > 60 % (?)
FEV1 verlies/exac.
7 ml/exacerbatie 32-40 ml/jaar
FVC respons, %
pred
4,7 6,5 7,8 8,6
QoL CCQ (0-6) 1.0 1.3 1.9 2.5
BMI (< 21) 6.5 % 10.5 % 16.7 % 47.1 %
Steuten, PCRJ, 2006; Kanner, Am J Respir Crit Care Med 2001; Donaldson Thorax 2002;57:847–852: Molen T, e.a. Health and Quality of Life Outcomes 2003,; Schermer, Respiratory Medicine 2006; Chavannes 2006
ROKERS-LONG80 %
LONG-FALEN20 %
Behandeling bij COPD, kosten
Concept DBC COPD 2007Farmacotherapeutisch Kompas 2007
Medicatie Kortwerkend bronchusverwijder 3 x daags/jr. = 141 E Langwerkend bronchusverwijder of combi preparaat 1-2 x
daags/jr. (gem. prijs) = 480 E Verschil 339 E
Niet medicamenteuze behandeling COPD mild & matig niet medicamenteus = 329 E
NHG-standaard COPD/CBO richtlijn
•‘Nieuwe’ COPD met (nog) weinig beperkingen: begin met kortwerkende luchtwegverwijder(s) + ga door bij weinig frequente klachten
•Empirisch nagaan welke luchtwegverwijder of combinatie meest werkzaam is.
Luchtwegverwijders (2)
Luchtwegverwijders (4)langwerkend
NHG-standaard/Zorgstandaard COPD (2010)
Niet behalen behandeldoelen bij COPD met lichte tot matige ziektelast
onderhoudsbehandeling Langwerkende LV
Steroiden en COPD
NHG-standaard
Overweeg behandeling met ICS bij frequente exacerbaties (> 2 per jaar) en matige tot ernstige ziektelast
Proefbehandeling ICS
Afname aantal exacerbaties (orale steroidkuren/ab) behandeling voortzetten
Exacerbaties niet minder staken ICS
Stoppen met steroiden (2)NHG-standaard en Zorgstandaard COPD 2010 Overweeg ICS staken (lichte ziektelast COPD)
Wanneer niet: Mengbeeld astma-COPD / V.G:. astma en/of atopie/niet roken/freq. exac.
Beleid: Voorlichting, afspraken wat bij exacerbatie Bij combi alleen de steroid stoppen
Evalueer: optreden van exacerbaties of geleidelijkere toename van de luchtwegklachten
Conclusies Medicatie astma & COPD
Astma Stappenplan Therapietrouw
COPD Stoppen met roken Met kort doet u niemand te kort Geen plaats steroiden tenzij……
www.cahag.nl