ASTMA

BEHANDLING

Eva Stylianou

Seksjonsleder Regionalt Senter for

Astma, Allergi og Overfølsomhet

OUS, Ullevål

Astma • Astma er av de vanligste kroniske sykdommer, 300 mill mennesker

har astma på verdensbasis

• 10% av voksne har astma

• Norge:15 % av all ny oppstått astma hos voksne regnes å ha kausal

sammenheng med arbeidsmessig eksponering

• Innebærer økte samfunnskostnader i form av fravær fra skole, jobb, (flere) daglige medisiner, hyppige legebesøk samt innleggelser

Asthma is a heterogeneous disease, usually

characterized by chronic airway inflammation.

It is defined by the history of respiratory symptoms

such as wheeze, shortness of breath, chest tightness

and cough that vary over time and in intensity,

together with variable expiratory airflow limitation.

Definition of asthma GINA*

GINA 2014

GINA Global Initiative for Asthma 2017

Målet: godt kontrollert astma

Ved godt kontrollert astma kan pasienten:

• Unngå plagsomme symptomer på dagtid eller natta

• Ha lite/ ingen behov for ”reliever”

• Ha aktivt liv

• Ha normal/nærnormal lungefunksjon

• Unngå eksaserbasjoner

God symptomkontroll og redusere risiko for

eksaserbasjoner, fall i lungefunksjon og bivirkninger

Astma behandling

For å oppnå god sykdomsforståelse og astmakontroll:

1. Optimal relasjon mellom pasienten og behandlere

2. Kartlegge og redusere faktorer som kan forverre

sykdommen

3. Vurdere, behandle, og monitorere sykdommen

4. Å kunne forebygge og takle eksaserbasjoner

Astma behandling 1.Optimal relasjon mellom pasienten og behandlere slik at:

*Kronisk sykdom

*Forskjell mellom: sykdomsforebyggende/controller behandling og

anfallsforebyggende/reliever

*Bruker medikamenter riktig/compliance

*Unngå risiko faktorer

*Astmaskoler

*Effective guided asthma self-management:

Astmaskole • Sykepleier- på forhånd PEF målinger/Inhalasjonsteknikk/ACT*

egenmedisinering

• Lege -Hva er astma

-Medisiner

Setter opp individuell egenmedisineringsplan

• Fysioterapeut-Fysisk aktivitet/trening ved astma

• Ergoterapeut- inneklima

• Sosionom

• Informasjon ved NAAF

• Etter kurs- gjennomgang av egenmedisinering plan *Asthma Controll Test

Astma behandling

2. Kartlegge og redusere faktorer som kan forverre

sykdommen

• Faktorer i hjemmemiljøet som kan være av

betydning

• Arbeidsmiljø

• Utendørs luftforurensing/allergener

• Moderat/alvorlig astma-influensa vaksine

• Medikamenter?

• Co-morbiditet

Co-morbiditet

• Allergisk Rhinitt:

-Kronisk rhinosinusitt ± nese polypper

• Fedme

• GI-refluks

• OSAS

- Angst/depresjon, assosiert med dårligere astma kontroll og compliance

- Røyking: redusert effekt av ICS/orale steroider

Comorbiditet ses ofte og er risiko faktor for mere alvorlig astma og hyppigere eksaserbasjoner

Målet: godt kontrollert astma

Ved godt kontrollert astma kan pasienten:

• Unngå plagsomme symptomer på dagtid eller natta

• Ha lite/ ingen behov for ”reliever”

• Ha aktivt liv

• Ha normal/nærnormal lungefunksjon

• Unngå eksaserbasjoner

God symptomkontroll og redusere risiko for

eksaserbasjoner, fall i lungefunksjon og bivirkninger

Astma behandling 3. Vurdere, behandle, og oppfølging

• Effektiv diagnostikk, alvorlighetsgrad/nivå av astmakontroll valg og dosering av medikamenter

-Utfra symptomer, lungefunksjon, behov for b2-agonist

-Begrensinger dagliglivs aktiviteter, eksaserbasjoner

• Pasienten/legen overestimerer nivå av astmakontroll

• Oppfølging/monitorering konsentrerer seg om å opprettholde astmakontroll- på ”lavest mulig behandlingstrinn” for å unngå potensielle bivirkninger- Lege/pasient

• Egenmedisineringsplanbedre kontroll/livskvalitet

Behandling: Bygger på et trappetrinnsprinsipp. Undersøk om pasienten tar medisinene som foreskrevet

og behersker inhalasjonsteknikken FØR du trapper opp fra ett trinn til det neste

*Not for children <12

years

**For children 6-11

years, the preferred

Step 3 treatment is

medium dose ICS

#For patients

prescribed

BDP/formoterol or

BUD/ formoterol

maintenance and

reliever therapy

Tiotropium by mist

inhaler is an add-on

treatment for patients

≥12 years with a

history of

exacerbations

< 18 år Effekt og

sikkerhet ved astma

og CF er ikke etablert-

Felleskatalog

GINA 2017,

Diagnosis

Symptom control & risk factors (including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Other

controller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2 STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,* Anti –Ige Anti-IL5

Start controller treatment early

For best outcomes, initiate controller treatment as early as possible after making the diagnosis of asthma

Indications for regular low-dose ICS - any of:

Asthma symptoms more than twice a month

Waking due to asthma more than once a month

Any asthma symptoms plus any risk factors for exacerbations

Consider starting at a higher step if:

Troublesome asthma symptoms on most days

Waking from asthma once or more a week, especially if any risk factors for exacerbations

If initial asthma presentation is with an exacerbation:

Give a short course of oral steroids and start regular controller treatment (e.g. high dose ICS or medium dose ICS/LABA, then step down)

Initial controller treatment for adults, adolescents and children 6–11 years

GINA 2014, Box 3-4 (1/2)

• Preferred option: as-needed inhaled short-acting beta2-agonist (SABA)

– SABAs are highly effective for relief of asthma symptoms

– However …. there is insufficient evidence about the safety of treating asthma with SABA alone

• This option should be reserved for patients with occasional daytime symptoms (e.g. less than twice a month) of short duration (a few hours), with no night waking and with normal lung function. More frequent symptoms or any exacerbation risk factors (such as FEV1 <80%, exacerbation previous last 12months, indicate that regular treatment is needed.

• Other options

– Consider adding regular low dose inhaled corticosteroid (ICS)

for patients at risk of exacerbations

Step 1 – as-needed reliever inhaler

GINA 2014

• Preferred option: regular low dose ICS with as-needed inhaled SABA

– Treatment with low dose ICS, symptoms, lung function, improves quality

of life, and risk of exacerbations and asthma-related hospitalizations or death

• Other options

– Leukotriene receptor antagonists (LTRA) with as-needed SABA

• Less effective than low dose ICS

• May be used for some patients with asthma+ AR, or/patient will not use ICS

– Combination low dose ICS/LABA with as-needed SABA

• Patients not previously using controller treatment, low dose ICS/LABA as the

initial maintenance controller treatment reduces symptoms and improves lung

function compared with low dose ICS alone.

• More expensive, and does not further reduce exacerbations

– Intermittent ICS + as-needed SABA for purely seasonal allergic asthma with no

interval symptoms

• ICS immediately sympt. commence, continue for 4 weeks after pollen season ends

Step 2:Low dose controller + as-needed SABA

GINA 2014

• Before considering step-up

– Check inhaler technique and adherence, confirm diagnosis

• Adults/adolescents: preferred options are either combination low dose ICS/LABA maintenance with as-needed SABA, OR combination low dose ICS/formoterol maintenance and reliever regimen*

– Adding LABA reduces symptoms and exacerbations and increases FEV1, while allowing lower dose of ICS

– In at-risk patients, maintenance and reliever regimen significantly reduces exacerbations with similar level of symptom control and lower ICS doses compared with other regimens

• Other options

– Adults/adolescents: Increase ICS dose or add LTRA or theophylline (less effective than ICS/LABA)

Step 3:one or two controllers + as-needed inhaled reliever

*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol

GINA 2014