Askep Stroke Heri
-
Upload
asri-agung-permana -
Category
Documents
-
view
172 -
download
4
Transcript of Askep Stroke Heri
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Stroke dapat terjadi pada setiap tingkatan usia, tetapi yang
paling sering terjadi adalah pada usia lanjut antara 75 sampai
dengan usia 85 tahun, sekitar 50% dari semua orang dewasa yang
dirawat pada rumah sakit syaraf disebabkan oleh suatu penyakit
pembuluh darah.
Penulis berpendapat bahwa penyakit stroke ini jika tidak
ditangani dengan segera maka akan dapat menimbulkan kematian.
Oleh karena itu penyakit stroke ini harus benar-benar diperhatikan
karena walaupun sembuh sering menimbulkan gejala sisa atau
kecacatan.
Penyakit stroke ini sering dihubungkan dengan adanya
riwayat hipertensi atau darah tinggi serta kebiasaan pola kehidupan
yang tidak sehat.
Atas dasar tersebut di atas, penulis tertarik untuk melakukan
Asuhan Keperawatan Pada Tn.E Dengan Gangguan
Persyarafan Stroke di Ruang Perawatan XIII Rumah Sakit
Dustira.
1.2. Tujuan
1. Penulis memahami dan dapat menerapkan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan persyarafan
stroke.
“Asuhan Keperawatan Stroke” 1
2. Melakukan pengkajian yang terdiri dari proses
pengumpulan data sampai analisa dan menetapkan
diagnosa keperawatan
3. Membuat perencanaan, menerapkan tujuan yang ingin
dicapai dari menyusun rencana tindakan untuk
memecahkan masalah.
4. Melaksanakan implementasi berdasarkan rencana yang
telah disusun
5. Menilai hasil yang dicapai meliputi reaksi klien terhadap
tindakan yang dilakukan
1.3. Metoda
Laporan kasus disusun menggunakan metoda deskriptif
dengan melakukan pendekatan proses keperawatan, adapun teknik
dalam pengumpulan data yaitu dengan teknik studi literatur
(mencari bahan atau sumber yang berhubungan dengan materi
yang penulis teliti), observasi (peneliti langsung terjun ke
lapangan), wawancara (tanya jawab secara langsung kepada
klien), dan studi dokumentasi (peneliti memeriksa, mengkaji dan
menganalisa catatan riwayat penyakit dari klien).
1.4. Sistematika
Laporan kasus ini terdiri dari empat bab, yaitu :
Bab I : Bab I pendahuluan berisi tentang latar belakang,
tujuan, metode dan sistematika penulisan.
Bab II : Bab ini menguraikan tentang tinjauan teoritis dari
masalah yang sedang dibahas yaitu mengenai stroke.
Bab III : Pada Bab III ini penulis membahas tentang tinjauan
kasus nyata pada Tn.A yang berisi pengkajian, analisa
“Asuhan Keperawatan Stroke” 2
data, rencana keperawatan, implementasi dan
evaluasi dan catatan perkembangan.
Bab IV : Bab IV berisi kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1. Pengertian Stroke
Menurut dr. Budhi Suwarna, Stroke adalah timbulnya defisit
neurologis fokal/umum secara mendadak akibat gangguan
pembuluh darah otak primer, berhubungan dengan pola
waktu.
2.2. Penyebab
1. Thrombosit Ceregral
Disebabkan karena adanya Atherosclerosis dan pada
umumnya menyerang usia lanjut
2. Emboli Ceregral
Penyumbatan pembuluh darah otak karena adanya
bekuan darah lemak atau udara
3. Intracerebral Hemorrhagik
Karena akibat pecahnya pembuluh darah otak akibat
tekanan yang tinggi atau aneurisma yang pecah
“Asuhan Keperawatan Stroke” 3
Faktor resiko stroke mayor adalah hipertensi, diabetes, dan
kelainan jantung. Sedangkan faktor resiko sekunder adalah
merokok, hyperlipidema, obesitas, gaya hidup, dan tingkat stress
yang tinggi.
2.3. Patofisiologi
Otak mendapat suplai darah secara konstan dari jantung
guna mendukung metabolisme cerebral. Otak sangat sensitive
terhadap kekurangan oksigen karena aktivitas otak selalu
berlangsung. Otak tidak memiliki pembuluh darah kolateral.
Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa, jika otak
tidak mendapat suplai darah yang cukup akan menyebabkan
kerusakan jaringan. Hipoxia akan menyebabkan iskemi. Iskemi lebih
dari 15 menit menyebabkan defisit neurology permanen sedangkan
kurang dari 15 menit menyebabkan defisit sementara.
Gangguan auran darah otak yang mengakibatkan stroke
dapat disebabkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu
pembuluh darah ke otak yang terjadi karena adanya : Trombosis
Cerebral, Emboli Cerebral dan Perdarahan Intracerebral
2.4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala stroke tergantung pada pembuluh darah
yang terkena
1. Veterbro-basilans
2. Arteri Karotis Internal
3. Arteri Seregri Anterior
4. Arteri Seregri Posterior
5. Arteri Seregri Media
“Asuhan Keperawatan Stroke” 4
2.5. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Identitas penderita
2. Anamnese riwayat penyakit sekarang masa lalu
dan riwayat keluarga
3. Kebiasaan pola hidup sehari-hari
4. Pemeriksaan fisik
a) Ada satu atau tidak kehilangan kesadaran
b) Kelumpuhan kaki atau tangan
c) TTV, eliminasi, nutrisi dan cairan
d) Nyeri kepala
5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan darah lengkap
b) LED
c) Lumbal fungsi
d) CT Scan otak
e) ECG
b. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin dijumpai antara
lain :
1. Perubahan perfusi otak
2. Gangguan aktivitas dan gerak
3. Gangguan komunikasi
4. Ketidakmampuan merawat diri
5. Gangguan pemenuhan nutrisi
6. Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala
7. Gangguan konsep diri
“Asuhan Keperawatan Stroke” 5
8. Injkonteresia urin
Tujuan
1. Fungsi neurologi normal
2. Kebutuhan gerak dan aktivitas
3. Klien dapat berkomunikasi
4. Klien dapat merawat diri
5. Gangguan pemenuhan nutrisi terpenuhi
6. Rasa nyeri hilang
7. Pasien dapat menerima keadaan
8. Klien dapat mempertahankan pungsi ginjal
c. Perencanaan
Pada penatalaksanaan tergantung atau disesuikan
dengan diagnosa yang diangkat atau yang
dimunculkan.
Contoh :
- Untuk diagnosa gangguan rasa nyaman/nyeri
1. Kaji tingkat rasa nyeri pasien menggunakan
skala nyeri 1-5
2. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
3. Observasi TTV
4. Pasang penghalang pada tempat tidur jika
pasien gelisah
5. Dampingi pasien selama gelisah
6. Beri analgetik sesui dengan program
- Untuk diagnosa ketidakmampuan merawat diri
“Asuhan Keperawatan Stroke” 6
1. Beri support pada klien untuk beraktivitas
2. Bantu klien dalam pemenuhan ADL.
3. Dekatkan segala sesuatu sehingga klien
dapat melakukannya sendiri
4. Kaji kebiasaan BAB dan BAK.
BAB III
TINJAUAN KASUS
“Asuhan Keperawatan Stroke” 7
Tanggal Masuk : 23 Desember 2002
Tanggal dikaji : 23 Desember 2002
Nomor Register : 2598/HI/XII/2002
Diagnosa : Stroke
3.1. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn. E
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : Pensiunan TNI-AD (HI-Sertu)
Alamat : Kp. Bojong Picung RT.02/03
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 18 Desember 2002 tepatnya 5 hari
sebelum klien masuk rumah sakit klien mengeluh
pusing, pandangan tidak jelas, apabila klien
berdiri tangan dan kaki terasa lemas, bicara tidak
jelas, tangan kiri tidak dapat digerakan. Kemudian
setelah muncul tanda-tanda tersebut klien dibawa
pihak keluarganya ke Rumah Sakit Dustira
poliklinik syarag dan akhirnya menurut dokter
syaraf klien harus diopname di Rumah Sakit
Dustira Ruang Perawatan XIII.
b. Keluhan utama saat didata
“Asuhan Keperawatan Stroke” 8
Tn.E menengeluh pusing, pandangan tidak jelas,
apabila klien berdiri tangan dan kaki terasa
lemas, bicara tidak jelas, tangan kiri tidak dapat
digerakan dan keluhan tersebut akan terasa berat
jika klien terlalu banyak beraktivitas dan keluhan
klien akan berkurang apabila klien beristirahat.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Pihak keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai
darah tinggi atau hipertensi dan klien pernah diopname
di Rumah Sakit Dustira dengan penyakit yang sama
dengan sekarang yaitu pada bulan Maret tahun 2000.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak
ada yang menderita hipertensi atau stroke dan tidak
ada yang mempunyai penyakit berat atau menular
lainnya.
4. Struktur keluarga
Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara dan klien
mempunyai 2 anak yang semuanya sudah menikah.
Sekarang klien tinggal bersama istrinya saja.
“Asuhan Keperawatan Stroke” 9
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan Perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal Serumah
: Meninggal dunia
C. Data Biologis
NO.
POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1
2
NUTRISIa. Makan Jenis Frekuensi Jumlah
b. Minum Jenis
Jumlah Pantangan
Eliminasia. BAB
Frekuansi Warna
Kosistensi
b. BAKWarna
Nasi, lauk, sayur, buah-buahan3x sehari1 porsi habis
Air putih7-8 gelas/hariMakanan asin,kopi, minuman beralkohol
1x sehariKuning tengguliLembek berbentuk
Kuning jernih
Bubur,lauk, sayur, buah3x sehari¾ porsi
Air putih6-7 gelas/hari Makanan yang keras, asin,manis,beralkohol
1x sehariKuning tengguliLembek berbentuk
Kuning jernih+ 1200 cc/hari
“Asuhan Keperawatan Stroke” 10
3
4
5
Volume
Istirahat dan tidura.Jumlah tidurb.Kualitas tidurc.Waktu tidur
PersonalHiegynea.Mandib.Gosok gigic.Kramasd.Kebersihan Genetaliae.Potong kuku
Aktivitasb.
+ 1500 cc/hari
7-9 jam/hari
Tidur nyenyak
Malam 21.00–05.00Siang 14.00–15.00
2x sehari 2x sehari2-3x semingguSetiap selesai BAB dan BAK2 minggu sekali
Mengisi waktu luangnya dengan istirahat dan aktivitas ringan dalam mengisi hari luangnya
8-9 jam/hari
Tidur nyenyak
Malam 20.00–04.30Siang 13.30–15.30
2x sehari diseka1x sehariBelum pernahSetiap habis BAB dan BAKBelum pernah
Klien bedrest di tempat tidur
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
TTV : T : 160/90 MM Hg
N : 90x/menit
S : 370 C
R : 24x/menit
2. Penglihatan
Simetris konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada
nyeri tekan pada kelopak mata, sclera kemerahan, tidak
“Asuhan Keperawatan Stroke” 11
ikterik, reflek pupil baik terhadap cahaya, ketajaman
penglihatan menurun.
3. Pencernaan
a. Mulut dan kerongkongan
Bibir berwarna merah, kecoklatan, lembab,
mukosa mulut merah muda, tidak ada lesi, uvula
merah muda, tonsil tidak membengkak, gusi
berwarna merah muda, gigi 28 buah.
b. Abdomen
Abdomen datar, lembut, hepar tidak terasa
membesar, tidak ada nyeri tekan. Bising usus 4
kuadran frekuensi 10 x/menit tidak ada masa.
4. Pernapasan
a. Hidung dan Trakea
Simetris, tidak ada pernapasan cuping, hidung
tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada nyeri
tekan pada sinus, tidak ada benjolan mukosa
hidung, trakea ditengah.
b. Dada
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.
c. Paru-paru
Ekspansi paru sama kanan kiri, bronkus berbunyi
vesikuler. Permukaan paru resonan, vocal
premitas sama ka/ki.
5. Pendengaran
Simetris kiri dan kanan, pita elastis tidak ada masa atau
lesi, tidak ada pengeluaran secret dan serumen, klien
bisa mendengar bisikan
“Asuhan Keperawatan Stroke” 12
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Leher
Jup meninggi + 2 cm, KGB tidak teraba
membesar, tidak ada masa.
b. Jantung
Bunyi jantung reguler S1 dan S2 terdengar tidak
nyeri tekan Heart Rate 88 x/menit
7. Muskulo skeletal
a. Ekstemitas atas
ROM kanan mampu fleksi, abduksi, ekstensi,
aduksi, dan rotasi. ROM kiri tidak ada. Kekuatan
tangan kanan mampu menahan tekanan dari
perawat namun cepat jatuh lagi dengan skala 4,
tangan kiri lumpuh dengan skala 0 rumus otot
dikiri dan kanan tidak ada yang hipertoni atau
hipotoni
b. Ekstemitas bawah
ROM kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, rotasi. ROM kiri mampu menahan
tahanan dari perawat namun cepat jatuh kembali
skala 5. Kekuatan kaki kanan pada skala 5
mampu melawan gravitasi dan tekanan.
4 1
5 4
8. Persyarafan
a. Pemeriksaan Nervus Kranial
1) N I : Klien mampu membedakan
bau minyak kay putih dan alkohol
“Asuhan Keperawatan Stroke” 13
2) NII : Pandangan buram
3) N III, IV, VI : Simetris, sket
kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif,
Nystagmus tidak ada gerakan bola mata
tidak terrbatas
4) N VII :
Fungsi sensorik : Klien mampu
membedakan rasa asin dan manis pada
makanan 2/3 lidah
Fungsi monorik : klien mampu terseyum,
mengegerutkan dahi dan menutup kuat-
kuat
5) N VIII :
Pendengaran : Klien mampu
mendengar bisikan
Keseimbangan : Sulit dinilai
6) N V :
Fungsi sensorik : Klien dapat menahan
tarikan bahu ke bawah, reflek mengedip
pada kornea ada pada saat kapas
disentuhkan ke pinggir kornea
Fungsi monorik : Sulit dinilai
7) N IX : Reflek menekan dan muntah positif
8) N X : Suara disporia
9) N XI : Angkat bahu kanan kiri positif
10) N XII : Gerakan udah defresi ke kiri, antropi
tidak ada
Fasikulassi : tidak ada
b. Pemeriksaan Reflek
“Asuhan Keperawatan Stroke” 14
Reflek bisep : -1 + 2 cepat
Replek trisep : -1 + 2 cepat
Replek patela : +2 cepat
Replek actiles : +2 cepat
Replek Balanski : Kelima jari menekan
c. Rangsang meningen
Kaku kuduk : negatif
Bruzenki I : negatif
Bruzenki II : negatif
Kernig : negatif
E. Data Psikologis
1. Status emosi
Wajah klien tampak murung dan bingung dan klien
cemas akan penyakitnya dengan skala 3
2. Konsep diri
a. Bodi image : Klien khawatir akan keadaan
tubuhnya sekarang, tetapi klien sadar akan
kelumpuhannya walaupun mungkin akan sembuh
lagi
b. Harga diri : Klien menyatakan bahwa dirinya
tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang.
c. Ideal diri
Klien berharap dirinya sembuh kembali seperti
semula
d. Peran
Sejak sakit klien tidak dapat melakukan
kegiatannya, klien menjadi bergantung pada
istrinya untuk melakukan aktivitasnya
“Asuhan Keperawatan Stroke” 15
e. Identitas diri
Klien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara dan
klien mempunyai 2 anak yang semuanya sudah
menikah. Sekarang klien tinggal bersama istrinya
saja.
F. Aspek Sosial
a. Gaya komunikasi
Dalam menjawab pertayaan klien menggunakan bahasa
non verbal, komunikasi dua arah jarang terjadi
b. Pola interaksi
Klien kurang dapat menjalin hubungan yang baik
dengan keadaan sekitarnya karena keterbatasan
fisiknya
c. Aspek spirtual
Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk
kesembuhan penyakitnya
H. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium
HB 13,8%
HT 39% (rendah)
Leukosit 10
GDS 97
b. Therapi
Captropil 25 mg 2x1
Numatap 3x1
“Asuhan Keperawatan Stroke” 16
3.2. Analisa Data
Nama : Tn. E
Ruang : XIII
NO
DATA ETIOLOGI MASALAH
1
2
Ds : Klien terlihat lemas dan tangan kiri tidak bisa digerakkan, segala keperluan di bantu istrinya
Do : - Klien terlihat meringis, kekuatan otot
4 1 5 4
- TTV : T : 160 mm Hg N : 90x/menit R : 24x/menit S : 370 C
- Nilai GCS:14 E:4 M:6 V:4
Ds : -Klien bicara ngaco-Keluarga tidak
Sumbatan pada pembuluh darah otak
Aliran darah ke otak terganggu
Suplai O2 ke jaringan otak menurun
Defisit neurologis
Gangguan motorik
Kelumpuhan pada tangan
Tidak mampu melakukan aktivitas
Ganguan aktivitas dan gerak
Sumbatan pembuluh
Gangguan aktivitas dan gerak
“Asuhan Keperawatan Stroke” 17
3
4
mengerti apa yang dibicarakan klien
Do :-Bicara tidak jelas-Nilai GCS:14 E:4 M:6 V:4
Ds :-Keluarga klien mengatakan segala keperluan pasien dibantu oleh istrinya
Do :-Aktivitas selalu dibantu-Tangan kiri lumpuh-Klien bedrest
Ds :-Klein sering meringgis kesakitan terlihat gelisah-Klien sering memegang kepala
darah ke otak
Otak kekurangan O2
Defisit neurologis
Gangguan pusat bahasa pada lokus
temporal hemisfer kiri
Disarsea
Bicara ngaco
Gangguan komunikasi
Gangguan motorik
Kelemahan/kelumpuhan otot
Tidak mampu melakukan aktivitas
sendiri
Ketidakmampuan merawat diri
Sumpatan pembuluh darah ke otak
Suplai O2 ke otak
Gangguan komunikasi
Ketidakmampuan merawat diri
Gangguan nyaman nyeri
“Asuhan Keperawatan Stroke” 18
5
Do :-Klein sering memegang kepala dan meringgis
Ds :Klien gelisah dan terlihat kusam
Do :Klien terlihat selalu gelisah, skala cemas 4
berkurang
Merangsang reseptor nyeri di cortex cerebri
Sensasi nyeri
Nyeri kepala
Gangguan nyaman nyeri
Kelumpuhan
Klien tidak menerima
Peningkatan emosi
Kecemasan
Kecemasan
PRIORITAS MASALAH :
1. Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke
otak kurang.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
syaraf pusat bahasa akibat suplai O2 yang kurang
3. Gangguan aktivitas dab gerak berhubungan dengan
kelemahan dan kelumpuhan
4. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan
kelemahan otot gerak
“Asuhan Keperawatan Stroke” 19
5. Kecemasan berhubungan dengan tidak menerima terhadap
penyakit yang diderita
3.3. Diagnosa Keperawatan
NO
.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DITEMUK
ANDIATASI TTD
1
2
3
4
Gangguan nyaman nyeri
berhubungan dengan suplai O2
ke otak kurang
Gangguan komunikasi
berhubungan dengan
gangguan pusat bahasa akibat
suplai O2 yang kurang
Gangguan aktivitas dan gerak
berhubungan degan adanya
kelemahan dan kelumpuhan
Ketidakmampuan merawat diri
berhubungan dengan
kelemahan otot
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
23-12-2002
“Asuhan Keperawatan Stroke” 20
5
Kecemasan berhubungan
dengan tidak menerima
terhadap penyakit yang
diderita
23-12-2002 23-12-2002
“Asuhan Keperawatan Stroke” 21
3.4. Rencana Keperawatan
Nama : Tn.E
Ruang : XIII
NO.
Dx KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan suplai O2 ke otak yang kurang ditandai dengan :Ds :-Klien terlihat gelisah dan sering meringgis kesakitan
Do :-Klien terlihat meringgis, kekuatan otot 4 1
5 4
- TTV : T : 160 mmHg N : 90 x/menit
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :
Jangka Pendek :-Setelah tindakan klien tidak lagi meringis kesakitan
Jangka Panjang :-Dalam 3x24 jam nyeri hilang-Klien bisa tenang
1.Kaji TTV setiap 2 jam sekali
2.Anjurkan untuk melakukan rekreasi
3.Anjurkan keluarga untuk memijat daerah kepala, kaki dan tangan serta bahu
4.Ciptakan lingkungan aman dan nyaman
1.Mengetahui perkembangan klien
2.Diharapkan ketegangan tubuh dapat berkurang
3.Untuk mengurangi nyeri kepala, melancarkan pembuluh darah dan memberikan rasa nyaman
4.Memberikan rasa nyaman kepada klien untuk istirahat dan menjaga klien jika gelisah
“Asuhan Keperawatan Stroke” 22
2
R : 24 x/menit S : 370C
- GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4
Gangguan komunikasi berhubungan dengan gangguan syaraf pusat bahasa akibat suplai O2
yang kurang ditandai dengan :
Ds :-Klien bicara ngaco-Pembicaraan klien tidak dapat dimengerti
Do :-Bicara tidak jelas-Nilai GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4
Gangguan aktivitas gerak berhubungan dengan
Komunikasi dua arah dapat tercipta kembali dgn kriteria :
Jangka Pendek :-Dalam 2x24 jam bicara klien dapat dipahami
Jangka Panjang :-Setelah 4x24 jam klien dapat berkomunikasi dengan lancar
Aktivitas dan gerak klien dapat
1.Dengarkan pembicaraan klien
2.Berikan feed back pada klien
3.Latih klien untuk berbicara
4.Gunakan bahasa isyarat yang baku dan umum jika ingin menyampaikan sesuatu hal
5.Kolaborasi untuk speech therapy
1.Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali
1.Memahami dan mengetahui kebutuhan dari klien
2.Klien dapat paham dengan bicara orang lain dan mengetahui kebutuhannya
3.Meningkatkan kemampuan klien dalam berbicara
4.Mempermudah klien untuk mengerti pembicaraan
5.Untuk mempercepat pemulihan bicara
“Asuhan Keperawatan Stroke” 23
3
4
kelemahan dan kelumpuhan yang ditandai dengan :
Ds :-Keperluan klien dibantu istrinya dan tangan kiri tidak dapat digerakkan
Do :-Aktivitas selalu dibantu istrinya-Tangan kiri lumpuh-Klien bedrest-Nilai GCS : 14 E : 4 M : 6 V : 4-Kekuatan otot :
4 1
5 4
Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan otot yang ditandai dengan :
kembali normal dengan kriteria :
Jangka Pendek :-Dalam 1 minggu kekuatan otot tangan kanan dan kaki kiri menjadi 5 dan tangan kiri menjadi 3
Jangka Panjang :-Setelah 1 minggu kekuatan ototo menjadi skala 5
Klien mampu merawat diri sendiri dengan kriteria :
Jangka Pendek :-Klien dapat memahami arti
2.Bantu klien untuk memenuhi kebutuhannya
3.Latih untuk melakukan pergerakan
4.Dorong klien untuk berlatih sendiri5.Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy
1.Berikan dukungan untuk bisa merawat diri sendiri
2.Beri pengertian untuk merawat diri sendiri
1.Mencegah dekubitus akibat penekanan jaringan
2.Membantu memenuhi kebutuhan klien
3.Meningkatkan kekuatan otot
4.Memotivasi untuk mau menggerakkan ototnya5.Membantu agar klien bisa cepat sembuh dan mendapatkan penerangan atau perawatan yang telah baik
1.Menumbuhkan semangat klien untuk bisa merawat diri
2.Klien paham dan merawat diri
“Asuhan Keperawatan Stroke” 24
Ds :-Semua keperluan klien dibantu istrinya
Do :-Aktivitas selalu dibantu istrinya-Tangan kiri lumpuh-Klien bed rest
Kecemasan berhubungan dengan klien tidak
merawat diri sendiri setelah tindakan
Jangka Panjang :-Setelah tonus otot meningkat klien mampu merawat diri sendiri
Kecemasan klien hilang dengan kriteria :
3.Dekatkan kebutuhan utama klien
4.Bantu klien apabila melakukan aktivitas yang memerlukan bantuan
5.Latih klien untuk melakukan perawatan diri
6.Anjurkan beri pengertian kepada keluarga untuk melatih merawat diri sendiri
7.Berikan pengertian kepada klien mengenai penyakitnya
8.Berikan motovasi kepada klien
1.Berikan penyuluhan kepada klien mengenai perawatan yang bisa diulakukan oleh keluarga
3.Untuk memudahkan klien memenuhi sebagain kebutuhannya
4.Membantu kegiatan klien agar klien dapat melakukan aktivitas
5.Meningkatkan kemampuan klien dalam merawat diri
6.Keluarga bisa memberi semangat kepada klien untuk bisa merawat diri
7.Mengetahui apa yang sedang dideritanya dan memberi pendorong untuk klien sehingga diharapkan kecemasan menurun
8.Memacu motivasi untuk sembuh dan emosi dapat tenang
1.Agar keluarga mampu mengetahui perawatan yang
“Asuhan Keperawatan Stroke” 25
5
menerima terhdap penyakit yang diderita ditandai dengan :
Ds :-Klien selalu terlihat gelisah dan kusam
Do :-Klien terlihat gelisah skala cemas 4
Jangka Pendek :-Skala kecemasan menjadi 1 setelah tindakan
Jangka Panjang :-Klien tidak lagi cemas setelah 24 jam
dibutuhkan klien
“Asuhan Keperawatan Stroke” 26
3.5. Implemetasi dan Evaluasi
NO.Dx
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASIPARA
F
1
2
3
4
23-12-‘02
23-12-‘02
23-12-‘02
23-12-‘02
-Mengkaji TTV
-Menganjurkan untuk relaksasi
-Menganjurkan keluarga untuk memijat klien
-Menciptakan lingkungan aman dan nyaman
-Mendengarkan pembicaraan klien
-Memberikan feed back pada klien
-Melatih klien untuk berbicara
-Menggunakan bahasa isyarat dalam menyampaikan sesuatu hal
-Berkolaborasi untuk speech therapi
-Mengubah posisi klien
-Membantu klien untuk memenuhi kebutuhan
-Melatih klien untuk melakukan pergerakan
T : 160/90 mmHgS : 370CN : 90 x/menitR : 24 x/menit
-Klien pulih dan mau mencoba
-Keluarga memijat kaki, kepala, tangan dan bahu
-Lingkungan aman tercipta
-Paham arah dan tujuan klien berbicara
-Klien merespon dengan baik
-Klien berbicara dengan terarah meskipun masih sakit
-Klien bisa mengerti dengan bahasa isyarat perawat
-Klien mendapatkan speech therapy dari bagian fisiotherapy
-Klien berubah posisinya menjadi miring kiri atau kanan, menyender atau terlentang
-Sebagian kebutuhan klien terbantu
-Klien bisa melatih pergerakan sendiri
-Klien terlihat lebih
“Asuhan Keperawatan Stroke” 27
5 23-12-‘02
-Memberi dorongan
-Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapy
-Memberi dukungan dan pengertian untuk merawat diri
-Mendekatkan kebutuhan utama klien
-Melatih klien merawat diri
-Mengajarkan untuk melatih diri dan merawat klien kepada keluarga
-Memberikan pengertian kepada klien mengenai penyakitnya
-Memberikan motivasi kepada klien
-Memberi penyuluhan kepada keluarga mengenai perawatan yang bisa dilakukan oleh keluarga
tenang
-Klien mendapatkan pengobatan fisiotherapy
-Klien lebih tenang dan mengerti terhadap penjelasan
-Kebutuhan utama menjadi dekat dengan klien
-Klien mengetahui dan akan menuruti utnuk merawat diri
-Keluarga paham dan melaksanakannya
-Klien paham dan mengerti
-Wajah klien terlihat tenang
-Keluarga paham dan bisa mengerti
“Asuhan Keperawatan Stroke” 28
3.6. Catatan Perkembangan
DxCATATAN PERKEMBANGAN
“Asuhan Keperawatan Stroke” 29
1
2
3
4
5
1
2
3
S : Keluarga mengatakan klien tidak pernah meringis lagi dan memegang kepalaO : Klien tidak pernah meringis lagi dan memegang kepala dan terlihat tenagA : Masalah belum dapat teratasi sepenuhnyaP : Intervensi tetep dipertahankan
S : Keluarga klien mengatakan klien jarang berbicara tapipembicaraan dapat dimengertiO : Bicara dapat dimengertiA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tangan kiri masih lumpuh dan terasa tubuh lemasO : Tangan kiri belum bisa digerakkan, tangan kanan bisa mengangak bebanA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan
S : Keperluan pasien masih dibantuO : Aktivitas klien masih dibantuA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan sudah tenangO : Klien terlihat tenangA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan kepala tidak nyeriO : Klien terlihat tenang dan segarA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan sudah bisa berbicara dengan lancar meskipun tidak terlalu lancarO : Bicara klien lancar meskipun sedikitA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tangan kiri sudah bisa menggerakan jariO : Jari mulai bisa digerakkanA : Masalah belum teratasi sepenuhnyaP : Intervensi dilanjutkan
“Asuhan Keperawatan Stroke” 30
BAB IV
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
1. Tn.E menengeluh pusing, pandangan tidak jelas, apabila klien
berdiri tangan dan kaki terasa lemas, bicara tidak jelas,
tangan kiri tidak dapat digerakan dan keluhan tersebut akan
terasa berat jika klien terlalu banyak beraktivitas dan keluhan
klien akan berkurang apabila klien beristirahat.
2. Penyakit stroke ini bukan penyakit menular. Penyakit ini
biasanya ada hubungannya dengan penyakit-penyakit seperti
hipertensi, jantung dan diabetes militus (DM).
3. Penyakit stroke ini sering menimbulkan kematian dan gejala
sisa pada penderitanya maka perawatannya harus benar-
benar serius dan sesegera mungkin
4.2. Saran
1. Tn.E
“Asuhan Keperawatan Stroke” 31
Rencana tindakan Asuhan Keperawatan yang sudah disusun
hendaklah dilaksankan sesuai dengan prosedur :
- Mengkonsumsi obat secara teratur sesuai dengan resep
dan petunjuk dokter
- Rajin berlatih pergerakan secara teratur dan rutin
sesuai dengan petunjuk yang diberikan
- Hindari faktor-faktor yang mendukung timbulnya
kembali penyakit stroke seperti makana yang terlalu
tinggi mengandung asin, merokok, minuman yang
mengandung alkohol, membiasakan hidup teratur dan
hygiene, dll.
- Kontrol ke rumah sakit secara rutin
2. Perawat
Pahami dan laksanakan asuhan keperawatan kepada pasien
yang mengalami gangguan persyarafan stroke sesuai dengan
ketentuan dan tata cara yang telah dipelajari selama di
bangku kuliah dan selama praktek di lapangan.
“Asuhan Keperawatan Stroke” 32
DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long, 1996, Perawatan Medical Bedah, Bandung.
FKPP SPK Se-Jawa Barat, 1997, Perawatan VC , Bandung.
Silvia A. Prince, 1995, Pathofisiologi, Buku I, Edisi 4, EGC,
Bandung
“Asuhan Keperawatan Stroke” 33