ASKEP STROKE HEMIPARESE DEXTRA
-
Upload
yephina-ayu-d-sanen -
Category
Documents
-
view
3.431 -
download
12
description
Transcript of ASKEP STROKE HEMIPARESE DEXTRA
BAB I
KONSEP DASAR
1.1 DefinisiCVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah
Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.
Cerebrovascular accident (CVA), merupakan penyakit persarafan yang paling sering di jumpai. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.
Menurut Mansjoer A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
1.2 Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144).
1.2.1 Trombosis
Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.
1.2.2 Embolisme serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
1.2.3 Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.
1.2.4 Hemoragi serebral
Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak.
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah :1) Perokok.
2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
3) Tekanan darah tinggi.
4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :1) Usia di atas 65.
2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang
meningkatkan resiko serangan stroke).
3) DM.
4) Keturunan ( Keluarga ada stroke).
5) Pernah terserang stroke.
6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
7) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).
1.3 Klasifikasi
Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah
ini skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke.
1.3.1 Stroke hemoragik
Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid.
Disebabkan oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istrahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh
pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler.
Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin, 2008):
1). Pendarahan intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang
disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan
serebellum.
2) pendarahan subarakhnoid (PSA)
Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan
lainnya).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul
kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang
selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan
pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid
dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan
disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,
gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi.
energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak
boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
1.3.2 Stroke nonhemorogik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul
edema sekunder.
Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen.
Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan TIA berulang.
1.4 Patofisiologi
Faktor-faktor resiko stroke
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara
Aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis
Aneurisma, malformasi, arterioveneous
Katup jantung rusak, miokard infark, fibrilisasi,endokarditis
Pendarahan intraserebral
Perembesan darah ke dalam parenkim otak
Penekanan jaringan otak
Infark otak, edema dan herniasi otak
Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortika
Stroke
(cerebrovacular accident )
Pembuluh darah oklusi
Iskemik jaringan otak
Edema dan kongesti jaringan sekitar
Emboli serebral
Trombosis serebral
Kehilangan kontrol volunter
Infark serebral 1. Resiko peningkatan TIK
Hemiplegia dan hemiparesisi
Herniasi falks serebri dan ke
oramen magnum
Kompresi batang otak
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
2. penurunan perfunsi jaringan serebral
Defisist neurologis
Disfungsi bahasa dan komunikasi
Disartria, disfagia/afasia, apraksia
10. kerusakan komunikasi
verbalLapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi, frustasi, kurang kerjasama.
4. kerusakan mobilitas fisik
koma
Intake nutrisi tidak adekuat
Kelemahan fisik umum
Depresi saraf kardiovaskuler dan pernafasan
11. kopong individu tidak efektif
12. perubahan proses berpikir
Disfungsi kandung kemih dan alvi
kematian
Kegagalan kardiovaskular dan pernapasan
Disfungsi presepsi visual
spasial dan kehilangan
sensorik
8. gangguan eliminasi uri dan alvi
Penurunan tingkat kesadaran
5. perubahan pemenuhan nutrisi
7. ketidakmampuan perawatan diri
1.5 Manifestasi Klinis1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap
stimulus.
2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari
perdarahan cerebral.
4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,
peningkatan suhu tubuh.
5) Keluhan kepala pusing.
6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
1.6 Komplikasi1) Aspirasi.
2) Paralitic illeus.
3) Atrial fibrilasi.
4) Diabetus insipidus.
5) Peningkatan TIK.
6) Hidrochepalus.
1.7 Pemeriksaan Penunjang1.7.1 Labolatorium
1) Hitung darah lengkap.
2) Kimia klinik.
3) Masa protombin.
12. perubahan presepsi sensorik
9. resiko trauma
Penekanan jaringan setempat
6. resiko tinggi kerusakan intregritas kulit
4) Urinalisis.
1.7.2 Diagnostik
1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.
2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan
otak.
4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak.
6) X-Ray tengkorak
1.8 Penatalaksanaan Medik
1.8.1 Konservatif.
1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.2. Mencegah peningkatan TIK.1) Antihipertensi.
2) Deuritika.
3) Vasodilator perifer.
4) Antikoagulan.
5) Diazepam bila kejang.
6) Anti tukak misal cimetidine.
7) Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.
8) Manitol : mengurangi edema otak.
1.8.2 Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.
1.8.3 Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :1) Terapi wicara.
2) Terapi fisik.
3) Stoking anti embolisme.
1.9 Manajemen Keperawatan
1.9.1 Pengkajian
1) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
2). Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.
3). Riwayat Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
4). Riwayat Penyakit Sekarang.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
5). Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
1) mandi
2) makan/minum
3) bab / bak
4) berpakaian
5) berhias
6) aktifitas mobilisasi
7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.
BI ( Breathing / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.
2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
4) Catat jumlah dan irama nafas
B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting.
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan.
8). Sosial Interaksi.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.
1.9.2 Diagnosa Yang Muncul.1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis.
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan
secara umum.
1.9.3 Intervensi Keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder Terhadap Hipoksia, Edema Otak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
1) Peningkatan tekanan darah.
2) Nadi melebar.
3) Pernafasan cheyne stokes
4) Muntah projectile.
5) Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.NO INTERVENSI RASIONAL1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
1) tekanan darah
2) nadi
3) GCS
4) Respirasi
5) Keluhan sakit kepala hebat
6) Muntah projectile
7) Pupil unilateral
Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.
Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut :Masase karotid
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.
Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.
4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.
Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.
Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:1) Anti hipertensi.
2) Anti koagulan.
1) Menurunkan tekanan
darah.
2) Mencegah terjadinya
3) Terapi intra vena pengganti cairan dan
elektrolit.
4) Pelunak feces.
5) Anti tukak.
6) Roborantia.
7) Analgetika.
8) Vasodilator perifer.
trombus.
3) Mencegah defisit cairan.
4) Mencegah obstipasi.
5) Mencegah stres ulcer.
6) Meningkatkan daya tahan
tubuh.
7) Mengurangi nyeri.
8) Memperbaiki sirkulasi
darah otak.
2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil1) Tidak terjadi kontraktur sendi
2) Bertambahnya kekuatan otot
3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI RASIONAL1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan tangan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan.
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan perawatan
diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien
yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
1. Membantu dalam mengantisipasi
/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
2. Meningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien
untuk berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan
menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
2) Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien dalam
mengunyah, menelan dan reflek batuk
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada
waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan
membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/dibawah
dagu jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut
yang tidak terganggu
5. Berikan makan dengan berlahan pada
lingkungan yang tenang
6. Mulailah untuk memberikan makan
peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
7. Anjurkan klien menggunakan sedotan
meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program
latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk
memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
akan diberikan pada klien
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan
karena gaya gravitasi
3. Membantu dalam melatih kembali
sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk
rasa kecap) yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan
5. Klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi
7. Menguatkan otot fasial dan dan otot
menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin
dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan
9. Mungkin diperlukan untuk memberikan
cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut
5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan
obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).
INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan penjelasan pada klien dan 1. Klien dan keluarga akan mengerti
keluarga pasien tentang penyebab
konstipasi.
2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan untuk klien untuk makan
makanan yang mengandung serat.
4. Bila klien mampu minum, berikan
asupan cairan yang cukup
(2L/hari) jika tidak ada
kontraindikasi.
5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan
keadaan klien.
6. Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian pelunak faces
( laksatif, supositoria, enema )
penyebab dari konstipasi.
2. Bising usus menandakan sifat
aktivitas peristaltik.
3. Diet seimbang tinggi kandungan
serat meransang peristalti dan
eliminasi reguler.
4. Masukan cairan adekuat
membantu mempertahankan
konsistensi feses yang pada usus
dan membantu eliminasi reguler.
5. Aktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki
tonus otot abdomen dan
meransang nafsu makan dan
peristaltik.
6. Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus,
yang melunakkan massa feses dan
membantu eliminasi.
6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara
pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.
Tujuan :
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa
isyarat.
Kriteria Hasil :
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat
merespon secara verbal maupun isyarat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien
tidak mengerti kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak
mengerti bahasa yang digunakan.
2. Bedakan afasia dengan disatria.
1. Membantu menentukan
kerusakanp pada area otak dan
menentukan kesulitan klien
dengan sebagian atau seluruh
proses komunikasi, klien mungkin
3. Lakukan metode percakapan yang
baik dan lengkap, beri kesemoatan
klien untuk mengklarifikasi.
4. Katakan untuk mengikuti perintah
secara sederhana seperti tutup
matamu dan lihat ke pintu.
5. Ucapkan lansung kepada klien
berbicara pelan dan tengan,
gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ tidak” dan “ya” dan
perhatikan respon klien.
6. Kolaborasi : konsultasi dengan
ahli terapi bicara.
mempunyai masalah dalam
mengartikan kata-kata .
2. Dapat menentukan pilihat
intervensi yang sesuai dengan tipe
gangguan.
3. Klien dapat kehilangan
kemampuan untuk memantau
ucapannya, komunikasinya secara
tidak sadar, dengan melengkapi
dapat merealisasikan pengertian
klien dan dapt mengklarifikasi
percakapan.
4. Untuk mengikuti afasia reseptif.
5. Mengurangi kebingungan atau
kecemasan terhadap banyaknya
informasi. Memajukan stimulasi
komunikasi ingatan dan kata-kata.
6. Mengkaji kemampuan individual
dan sensorik motorik dan funsi
kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi.
1.9.4 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Salemba Medika; jakarta.