Asiaa aikuisten ruoka-allergiasta ja...
Transcript of Asiaa aikuisten ruoka-allergiasta ja...
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Erja Tommila, Esh
Projektivastaava, Filha ry
Erkka Valovirta, Prof.
Asiantuntijalääkäri, Filha ry
Lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri
Kliinisen allergologian dosentti
Keuhkosairauksien ja kliinisen allergologian yksikkö,
Turun yliopisto
Asiaa aikuisten ruoka-allergiasta
ja alllergiadieeteistä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergia-
Käypä hoito –suositus, julkaistu 03.02.2015
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Epidemiologia
• Esiintyvyys 3–4 %, mutta jopa 20 % aikuisista välttää
jotakin ruoka-ainetta oireiden vuoksi
• Oireet alkavat useimmiten lapsuudessa
• Suurin osa perusruoka-aineallergioista (esim. maito)
katoaa ennen aikuisuutta
• Jos allergia jatkuu aikuisikään, se väistyy harvemmin
• Ruoka-allergia voi alkaa myös aikuisiällä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian luonnollinen kulku
● LM, KM ja vilja-allergia paranevat 85%:lla luonnollisesti iän mukana
● LM-allergia paranee 50%:lla 2 ikävuoteen mennessä
– ei-IgE-välitteinen useammin kuin IgE-välitteinen
● Kala- ja pähkinäallergiassa toleranssi kehittyy vain 15%:lle iän myötä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Oireet
• Koivuallergisten ns. oral allergy syndrome (POLLEN FOOD
SYNDROME = PFS) on Suomessa tavallisin
• Raa'at ja käsittelemättömät kasvikset ja hedelmät aiheuttavat suun
kutinaa ja mahdollisesti nielun turvotusta
• Ruoka-aineet voivat lisätä astman ja allergisen nuhan oireita
• Ruoansulatuskanavan oireet (pahoinvointi, vatsakivut, ripuli ja
oksentelu) ovat mahdollisia
• Harvoin atooppisen ihottuman lehahtelu, nokkosihottuma tai
angioedeema
• Anafylaktinen reaktio
• Joskus harvoin ruoka-aine voi vain rasitukseen liittyen aiheuttaa
anafylaktisen reaktion
– tunnetuin on ns. vilja(vehnä)rasitusanafylaksia
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Aiheuttajat
• Mikä tahansa ruoka-aine tai sen osa
• Tuoreiden kasvisten kuumentaminen tai pakastaminen muuntaa
proteiinia ja parantaa siedettävyyttä
• Ristireaktiot siitepölyille ovat tavallisia:
– Koivu – hedelmät, juurekset, palkokasvit, pähkinät (käytännössä
merkityksellinen)
– Heinät – viljat (näkyy lähinnä ristireaktiona prick-testeissä)
– Pujo – selleri, porkkana, kumina (harvoin merkityksellinen)
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Aiheuttajat
• Vaikeiden reaktioiden tavallisimmat aiheuttajat ovat pähkinät ja
siemenet sekä hedelmät ja muut kasvikset, mutta myös maito ja
vehnä voivat aiheuttaa
• Ristiallergiaa aiheuttavat, samankaltaiset proteiinit, ns.
allergeenikomponentit, voidaan tunnistaa uusilla menetelmillä
– ne ryhmitellään labiileihin (allergeenisuus vähenee herkästi esim.
kuumennettaessa) ja stabiileihin
– stabiilit aiheuttavat helpommin voimakkaita reaktioita
• Jotkut lääkkeet (esim. tulehduskipulääkkeet, beetasalpaajat ja
ACE:n estäjät) ja alkoholi voivat edesauttaa allergisen reaktion
kehittymistä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia
• Lisäaineiden, kuten maku- ja väriaineiden, aiheuttamat
yliherkkyys- tai intoleranssioireet ovat harvinaisia ( alle 1%:lla),
ja oireiden mekanismi tunnetaan huonosti
• Yleensä kyse ei ole IgE-välitteisestä oireilusta
• Muuntogeeniseen ruokaan liitetty proteiini ei saa olla tunnettu
allergeeni
• EU-säännösten mukaan valmistukseen käytetyn koostetun
elintarvikkeen tietyt ainesosat pitää aina ilmoittaa
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
”Saattaa sisältää”
EU lainsäädäntö• Undeclared allergens in food, Nordic
Council of Ministers 2016
• EU-lainsäädäntö
• FBO:n (Food Business Operators) on merkittävä ainesosat laskevassajärjestyksessä• Allergeenit merkittävä erottuvasti esim.
vehnätärkkelys, tärkkelys (VEHNÄ)
• Precautionary Allergen Labelling (PAL)• Ei säädelty, ei saa olla harhaanjohtava
• ”väärä negatiivinen” → reaktion riski
• ”väärä positiivinen” →kapeutuminen
• Vain jos muutoin ei voida poissulkeakontaminaatiota (Nordic 2012)
Seurannan tulokset
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
”Saattaa sisältää”
EU lainsäädäntö• Undeclared allergens in food, Nordic
Council of Ministers 2016
• EU-lainsäädäntö
• FBO:n (Food Business Operators) on merkittävä ainesosat laskevassajärjestyksessä• Allergeenit merkittävä erottuvasti esim.
vehnätärkkelys, tärkkelys (VEHNÄ)
• Precautionary Allergen Labelling (PAL)• Ei säädelty, ei saa olla harhaanjohtava
• ”väärä negatiivinen” → reaktion riski
• ”väärä positiivinen” →kapeutuminen
• Vain jos muutoin ei voida poissulkeakontaminaatiota (Nordic 2012)
Seurannan tulokset• Maidon kaseiinia havaittiin
useimmiten pitoisuuksina, jotka voivat aiheuttaa herkimmille oireita
• Kaseiinia, hasselpähkinää ja maapähkinää löytyi yksittäisissä tuotteissa pitoisuuksina, jotka voivat aiheuttaa oireita yli 50%:lle allergisista kuluttajista
• Suklaa oli useimmin kontaminoitunut tuoteryhmä (kaseiini ja hasselpähkinä)
• ”Saattaa sisältää” –merkinnän puuttuminen ei poissulkenut kontaminaatiota
• ”Saattaa sisältää ” –merkinnällä varustetuissa tuotteissa oli useammin kaseiinia, hassel- ja maapähkinää kuin niissä, joista merkintä puuttui
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Tutkimukset
• Huolellinen anamneesi
• Tarkka oirekuvaus, aineen määrä ja viive oireiden
ilmaantumiseen
• Pienen annoksen jälkeen minuuteissa alkavat oireet viittaavat
merkittävään IgE-välitteiseen allergiaan
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Allergista herkistymistä mittaavat kokeet
• Allergista herkistymistä mittaavia kokeita ovat – tee harkiten
– ihopistokokeet
– allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista
– siitepölyille herkistyneillä kasvit, mausteet, vihannekset ja viljat aiheuttavat usein positiivisia tuloksia ilman kliinisesti merkittäviä oireita
– positiivinen tulos (= herkistyminen allergeenille) ei merkitse kliinisesti merkittävää allergiaa, vaan tulos on aina suhteutettava oireisiin
• Kokeet saattavat auttaa tilanteissa, joissa
– vaikeanallergian aiheuttaja on epäselvä
– ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai
– halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta voimakkaan reaktion vuoksi
• Ongelmana on koetuloksen huono kliininen korrelaatio
• Voimakkaan reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-koe on negatiivinen
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Tutkimukset
• Allergiakomponenttidiagnostiikkaa tehdään esim., kun selvitetään,
johtuvatko potilaan oireet vaikeasta maapähkinäallergiasta vai
ristireaktiosta koivun kanssa
• Välttämiskoe kotona: Poistetaan ruoka-aine 2 viikoksi. Jos oireet
häviävät, otetaan ruoka-aine uudelleen käyttöön oireita seuraten.
Etenkin suolisto-oireisilla saattaa olla tarvetta toistaa koe.
• Avoin tai kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu altistuskoe tehdään
poliklinikalla esh:ssa
• Astmatutkimukset vaikeiden allergisen reaktioiden yhteydessä
(etenkin, jos hengenahdistusta)
• Erikoissairaanhoidon tutkimukset, jos vaikea allerginen reaktio
eikä aiheuttaja ole selvillä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Tutkimukset, joita ei pidä käyttää
ruoka-allergian diagnostiikassa
• Seerumin ruokaspesifiset IgA- ja IgG-vasta-ainemääritykset eivät
korreloi ruoka-allergian oireisiin
• Sen sijaan spesifiset IgG4-vasta-ainetasot osoittavat, että ruoka-
allerginen on toistuvasti altistunut kyseiselle ruoalle, minkä vuoksi
immuunijärjestelmä tunnistaa nämä ruokakomponentit.
• EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) on
antanut selkeän suosituksen olla käyttämättä näitä testejä ruoka-
allergian diagnostiikassa
• Uskomuslääketiede tarjoaa erilaisia menetelmiä allergioiden
tutkimiseen. Niitä ovat esimerkiksi bioresonanssi, kinesiologia,
iridologia, hiusanalyysit ja sytotoksiset testit. Tällaisia tutkimuksia ei
tule käyttää ruoka-allergiadiagnostiikassa.
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Molekyyliallergologia
• Allergeenikomponentti-IgE-testien
käyttöopas:
• Sisältää:
– Komponentti-kohtainen tulkinta
– Tutkimusalgoritmeja, mm. KM, LM, soija,
ampiainen ja mehiläinen jne
ImmunoCAP Pähkinöiden
allergeenikomponentit: Riskien arviointi
Profiliini PR-10 proteiini LTP Varastoproteiini
Profiliini Ara h 8 Ara h 9Ara h 1Ara h 2Ara h 3
MAAPÄHKINÄ
Cor a 1 Cor a 8Cor a 9Cor a 14
HASSELPÄHKINÄ
Profiliini Jug r 3 Jug r 1SAKSANPÄHKINÄ
Profiliini Ber e 1PARAPÄHKINÄ
Profiliini Ana o 3CASHEW PÄHKINÄ
Profiliini
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Erotusdiagnostiikka
• Suolioireet: ärtyvän suolen oireyhtymä, laktoosi-intoleranssi, gluteeni-
herkkyys ja keliakia
• Biogeeniset amiinit (histamiini, serotoniini,t yramiini, fenyylietyyliamiini
ja tryptamiini) aiheuttavat toisinaan allergiaa muistuttavia oireita (HIT?)
• Ruoansulatuskanavan eosinofiiliset sairaudet ovat ryhmä
tulehduksellisia suolistosairauksia (ruokatorvi, mahalaukku ja joskus
alempi ruoansulatuskanava)
– oireina ovat ruoan tarttuminen ruokatorveen ja refluksityyppiset
vaivat
– diagnoosi tehdään tähystyksessä otetuista koepaloista, joissa
havaitaan eosinofiilinen tulehdus
– jopa 70 % on atoopikkoja, ja ruoka-aineiden välttäminen on osalle
tehokasta
– toistaiseksi ei ole varmuutta ruoka-allergian roolista
– osa potilaista hyötyy protonipumpun estäjistä
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
RECOGNISE!
TREAT!
EAT!
INDUCE TOLERANCE
HOITO:Nyt
SEVERE SYMPTOMS MILD SYMPTOMS
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruoka-allergia:
Hoito• Lieväoireisille antihistamiini tarvittaessa ja voimakkaisiin oireisiin
glukokortikoiditabletit kerta-annoksina tai muutaman päivän kuureina
• Vaikean allergisen reaktion hoito on i.m. adrenaliini
– adrenaliini-injektorin käyttö opetetaan kädestä pitäen
– se ja samalla otettavat antihistamiini- ja glukokortikoiditabletit
pidetään aina mukana
– välttämisruokavalio
• Lieväoireiselle ei määrätä välttämisdieettiä, ei myöskään sp-allergian
kanssa ristiinreagoiville aineille
• Varmuuden vuoksi välttäminen on todennäköisesti haitallista
• Vanhempien omaehtoiset dieetit johtavat haasteisiin perheen lasten
ruokavalioon, joka usein rajoittuu ilman, että lapsella on ruoka-
allergia
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergian hoito –
toleranssin induktiota• Jos lieviä oireita :
– ruokaa syödään oireiden sallimissa rajoissa ja odotetaan sietokyvyn
kehittymistä
• Jos kohtalaisia oireita :
– oireita aiheuttavaa ruokaa vältetään yksilöllisesti määrällisesti ja
ajallisesti lääkärin ohjeen mukaan ja seurannassa
• Vaikeassa allergiassa :
– Ruoan tarkka välttäminen, rav.ter ohjaus, hyvä neuvonta ja
säännöllinen seuranta, lääkitys, adrenaliini-injektori
– Ruokasiedätys, joka toteutetaan vain hoidon osaavassa
terveydenhuollon yksikössä yliopisto- ja keskussairaaloissa
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruoka-allergia – Käypä hoito -suositus
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys yo- ja
keskussairaaloissa
● Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle
– Sietokyvyn vahvistuminen:
● annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee
● vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktion todennäköisyys laskee
● sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä (?) käyttöä
– Toleranssin kehittyminen:
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokasiedätys yo- ja
keskussairaaloissa
● Hypoteesi: antamalla potilaalle kasvavin annoksin ruoka-ainetta, jolle hän on herkistynyt, saadaan aikaan sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) ja osalle toleranssin kehittyminen ko. ruoka-aineelle
– Sietokyvyn vahvistuminen:
● annosmäärä, mikä aiheuttaa allergiset oireet, nousee
● vahinkoaltistuksen aiheuttaman reaktio todennäköisyys laskee
● sietokyvyn ylläpitäminen edellyttää päivittäistä käyttöä
– Toleranssin kehittyminen:
● Tutkimustulokset:
– ainakin osittainen toleranssi saadaan indusoitua 50-90%:lle potilaista (maito, muna, pähkinä)
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruokasiedätys
● Tämä on ensimmäinen tutkimus aikuisten maito-, maapähkinä-
ja kananmunasiedätyksestä suun kautta
● Verrattaessa tuloksia aiempaan lapsista ja nuorista saatuun
tutkimustietoon, vaikuttaa siltä, että siedätyshoito suun kautta ei
tehoa aikuisiin yhtä hyvin kuin lapsiin
● Osa potilaista koki kuitenkin hyötyvänsä hoidosta paljon, ja
siedätyshoidolla saatiin parannetuksi sietokykyä
● Suun kautta tapahtuva siedätyshoito voi helpottaa oireita ja
parantaa osan potilaista elämänlaatua
● Anafylaktisen reaktion saanut potilas tulee aina lähettää
erikoissairaanhoitoon jatkotutkimuksiin, ja vaikeasti ruoka-
allergisen potilaan kanssa voi keskustella suun kautta
tapahtuvan siedätyshoidon mahdollisuudesta
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Aikuisten ruokasiedätys YO-klinikoissa(kysely huhtikuu 2018 EV)
● HYKS/IAS: Allergiapkl ja Allergiapv-osasto 2:
– LM-, KM-, maapähkinä –siedätys, n=13
● KYS: Ihotautiklin: LM ja KM, n=?
● TAYS: Allergiakeskus: LM, n= 7
● TYKS: Ihotautiklin: LM ja KM, n=?
● OYKS: Ihotautiklin: ei ruokasiedätystä toistaiseksi aikuisille
Kansallinen allergiaohjelma 2008 - 2018
Ruokien aiheuttamat oireet –
monia haasteita ja kysymyksiä
● Ruoka-allergia 3-4% –
yleisesti epäily - 1/5 välttää
jotain
● Välittömät oireet
● Viivästyneet oireet
● Suolisto-oireet
● Atooppinen ekseema
● Ennaltaehkäisevät dieetit
● Vanhempien ruokavalion
vaikutus perheen lasten
syömiseen ja
dieettivaatimuksiin
● Ruokasiedätys
● Histamiini-intoleranssi?
● Gluteeni-intoleranssi?
● Yksipuolinen dieetti
● Syömishäiriöt
● Rokotukset voimakkaasti
km-allergisilla (hedelmöitetyissä
km:ssa valmistetut rokotteet –
kausi-infl, keltakuume, hepatiitti
Epaxal, voidaan antaa kaikille
sairaalan pkl:lla, vähintään 1 t
seuranta)