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ARRITMIAS CARDIACAS
Stephanie sanchezVI semestre
TIPOS DE CEL. MIOCARDICAS
ACTIVAS O DE CONTRACCION
SIST. ELECTRICO
• Células marcapaso•Tejido de conducción•Rama der e izq y fibras de purkinje
Células marcapasos Automaticidad
Nodo SA, nodo AV, sistema de conducción
ventricular
Células no marcapasos Miocitos auriculares y ventriculares
Se contraen en respuesta a la despolarización
ELECTROFISIOLOGÍA
ARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
1. ENF. NODO SA2. ENF. NODO AV3. BLOQUEOS HAZ
HIS
1. SUPRAVENTRICULARES
2. VENTRICULARES
BRADIARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL
frecuencia sinusal < inferior a 60 lpm Deportistas→ ↑del tono vagal. Fatiga, mareos, síncope palpitaciones, angina, insuficiencia
cardíaca y muerte súbita
CAUSAS:• Hipotiroidismo• Enf hepáticas
avanzadas• Hipotermia o
Hipercapnia• Fiebre tifoidea • Brucelosis• T. metabolicos
• Síncope vasovagal• Hipoxia grave• Acidosis • Hipertensión aguda• Medicamentos Enf infecciosas Valvulopatias
DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL
Alteración en la formación de los impulsos cardíacos y en la conducción intraauricular
Ancianos•Envejecimiento de las cell pacemaker•amiloidosis senil, herencia •Hemocromatosis, LES, HTA valvulopatías, la miocarditis y el trauma, degeneración idiopática.
•bradicardia sinusal, •bloqueo sinoauricular, •paro sinusal, •ritmo de escape•taquicardias auriculares •efectos secundarios: -Salbutamol -Implantación de un marcapasos
PARO SINUSAL• Fallo en generación impulso• Pausa prolongada sin actividad auricular
que no guarda una relación aritmética con el ciclo sinusal basal.
BLOQUEO AV GRADO I: Intervalo PR › 0.20 mseg. NO produce compromiso hemodinámica
Causas: Maniobras vagales, drogas parasimpaticomiméticas (digitálicos, B-bloqueadores, verapamilo, diltiazem), IAM de cara inferior, miocarditis o en fiebre reumática aguda, morfina.
BLOQUEO AV GRADO II: Mobitz I:
› Progresiva disminución de la conducción hasta interrumpirse por completo.
› Fenómeno de Wenckebach
› Causas: IAM, cardiomiopatias, farmacos.
Mobitz II:
› Falla intermitente en la conduccion AV en forma súbita sin fenómeno de Wenckebach.
› El ritmo auricular es regular.› 2:1 o 3:1
› Causas: IAM de cara anterior, miocarditis aguda.
BLOQUEO AV GRADO III: Interrupción completa de la conducción
AV, por tanto, los ventrículos son activados por marcapasos subsidiarios.
QRS estrecho 40-60 lpm QRS ancho 40 lpm (ventricular)
Causas:› Congénito› Adquirido:
Enfermedad de Lenegre: proceso esclero-degenerativo limitado al sistema de hiz- purkinje.
Enfermedad de Lev: proceso fibroso y calcificante que compromete los anillos mitro-aórtico y partes proximales del septum interventricular y sistema de conducción.
IAM de cara inferior y anterior.
Causas: Toxicidad - b-bloqueadores - verapamilo - diltiazem - digitálicos Infarto agudo de cara inferior en miocarditis aguda estimulación vagal.
Tratamiento de los bloqueos AV:› Marcapasos.› Corregir trastornos electrolíticos e
isquemia.› Inhibir el tono vagal excesivo.› Suspender medicamentos que bloquean
el nodo AV.
BLOQUEO DE RAMA DERECHA:
Complejos rSR´ en V1 y V2. Ondas S anchas en V5, V6 y DI QRS ancho Onda T (-) V1 (+) V6
• Causas: IAM, Cardiopatía reumática, HTA Enfermedad de Chagas, CIA, hipokalemia, embolia pulmonar aguda.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:
Complejos rSR´ en V4, V5 y V6. Ondas S anchas en DI, aVL y aVF.
• Causas: Cardiopatías isquémicas, IAM, trastornos degenerativos de la conducción, miocarditis, cardiopatías valvulares, anomalías congénitas.
TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
TAQUICARDIA SINUSAL• Cuando supera los 100 lpm• RR regular• Situaciones fisiológicas, patológicas y por
fármacos.
TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
Mujeres 50% día 2-4ta década Causas - emocionales - medicamentos - patológica benigna
EXTRASÍSTOLE AURICULAR Cualquier localización de
ambas aurículas. Ondas P precoces con una
forma diferente de la onda P sinusal
Complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P.
Contracción auricular prematura (onda P≠ a basal)
> de las extrasístoles auriculares son asintomáticas, no requieren tratamiento.
PR > 0,12
FIBRILACIÓN AURICULAR
CLASIFICACION
Paroxística Persistente Permanente
CAUSAS Primaria: no hay
causa Secundaria: causa
sistémica o cardiaca.
Aguda: Postingesta de alcohol, IAM, Hipertiroidismo, Cx cardiaca, TEP, pericarditis, medicamentos
Edad Falla cardíaca Hipertensión Obesidad, Diabetes. WPW Taquicardia
supraventricular HTA Enf. chagas
TRATAMIENTO Pacientes inestables
hemodinámicamente: cardioversión eléctrica inmediata.
Farmacológicamente agentes que deprimen la conducción y prolongan la refractariedad del nodo auriculoventricular.
- digoxina -betabloqueadores. - bloqueadores de los canales del
calcio no dihidropiridínicos
Diltiazem: bolo de 20-25 mg y perfusión de 10-15
mg/h. Verapamilo: bolo de 5-15 mg y perfusión de 0,05-
0,2 mg/m., Metoprolol: 5-15 mg en 5-15 m. La amiodarona: bolo 150mg 20-30min seguido de
infusion 1mg/min 6hrs 0,5mg/hr siguientes 18 hrs
Tratamiento antitrombótico para pacientes con FA (ACC/AHA/ESC, 2006)
Sin factores de riesgo: Ácido acetil salicílico (AAS) 81- 325 mg/día
Un factor de riesgo moderado: AAS 81-325 mg/día o anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)
Cualquier factor de alto riesgo o más de un factor de riesgo moderado: Anticoagulación INR entre 2-3 (deseado 2.5)
FLUTTER AURICULAR
Es una arritmia auricular de alta frecuencia (desde 230 a 430 depolarizaciones/minuto)
Mecanismo de reentrada a nivel de la aurícula derecha
Presentación paroxística o crónica.
El flutter auricular tiende a ser un ritmo inestable con reversión a ritmo sinusal o a fibrilación auricular.
Cardiopatías Dilatación aurícula trastornos de la
conducción intra-auricular
Condiciones de injuria tóxica o metabólica (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo)
Inflamación pericárdica.
•Ondas en serrucho en las derivaciones DII, DIII y AVF•Intervalos R-R regulares, a menos que haya alternancia en la relación AV.•Relación AV más comunes 2:1 y 4:1.•Complejos QRS angostos.
TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada
dosis bajas (25 - 50 jules o aún menos). El uso de digital - convertir el flutter a fibrilación
auricular y en forma espontánea conversión a ritmo sinusal,
- dosis para lograr de la rta ventricular es alta, pudiendo llegar a niveles tóxicos o quedarse en fibrilación auricular.
beta bloqueadores y el verapamilo - respuesta ventricular.
prevención de recurrencia - - propafenona - amiodarona - sotalol.
La ablación con radiofrecuencia en flutter recurrente o crónico.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
P negativas, ausentes, superpuesta con onda T
150 lpm jóvenes
DESENCADENANTES
Cigarrillo Alcohol Cafeína WPW Digitálicos
Tratamiento
Adenosina IV (6 a 12 mg) administrada en forma rápida es la droga de elección.
Verapamilo IV (5 a 10 mg) en dosis fraccionada (2,5 mg cada cinco minutos) y alternando con maniobras vagales, es muy efectiva para terminar los episodios agudos.
Betabloqueadores IV. metoprolol (bolos de 2,5 mg cada cinco minutos hasta 10 ó 15 mg, o hasta que aparezcan efectos indeseables)
TAQUICARDIA AURICULAR ECTOPICA
Unifocal 3 o + impulsos auriculares que se
originan en sitios distintos al nodo sinusal
ondas P de eje y forma diferentes a las ondas de origen sinusal y segmento isoeléctrico entre las ondas P.
Pacientes con cardiopatía estructural, intoxicación digitálica y/o desequilibrio electrolítico (hipocalemia).
El eje y forma de la onda P depende de la situación del foco ectópico auricular. Onda P positiva en aVL indica foco en la aurícula derecha, en cambio onda P negativa en DI y positiva en V1 predice foco auricular izquierdo.
Frecuencia auricular 100 - 240 latidos por minuto.
Forma y eje de la onda P diferente a la sinusal.
Línea de base isoeléctrica.
Relación AV 1:1 es la más frecuente, con bloqueo AV de primer grado y no son raros los de segundo grado tipo Mobitz I.
Tratamiento1. En ptes libres de digitálicos
→beta bloqueadores y verapamilo o diltiazem.
2. En caso de persistencia de la arritmia se puede adicionar Refractaria→ propafenona, amiodarona o sotalol.
3. En ptes con digital→ SOSPECHAR. Administrar potasio y/o magnesio. Persiste→ propranolol, fenitoína o lidocaína. NO!cardioversión eléctrica. Anticuerpos antidigoxina (FAB).
4. En casos repetitivos la ablación con radiofrecuencia es el método ideal.
5. Tto para enfermedad de base.
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Tres o más ondas P´ de ≠ morfología y una respuesta ventricular irregular .
Poco frecuente y de mal pronóstico. Ancianos con EPOC y/o enfermedad
cardíaca severa. 120-200lpm, cond AV 1:1.
Tratamiento
Manejo de la enf de base ↓ rta vent verapamilo, diltiazem,
betabloqueadores. El potasio y el magnesio pueden suprimir
la taquicardia. Última opción está la ablación del haz de
His con implante de marcapaso definitivo.
TAQUICARDIA POR VÍAS ACCESORIAS CON O SIN PREEXCITACIÓN:
Hay una preexitación ventricular debido a una activación en fase más temprana por el impulso auricular de lo que habría de esperar si la conducción del impulso activase los ventrículos por el sistema de conducción normal.
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
Intervalo PR corto (‹ 0,12 seg)
Complejos QRS de fusión con onda delta.
Complejos QRS de 0,10 – 0,20 seg.
Cambios secundarios en la repolarización.
Sx WPW y FA:
La FA en un paciente con Sx de WPW puede ser una taquiarritmia potencialmente fatal, debido a que un mayor porcentaje de los impulsos auriculares pueden ser conducidos a los ventrículos originando respuestas muy rápidas que deterioran el llenado diastólico y el gasto cardiaco con hipotensión arterial y disminución de la perfusión coronaria.
TRATAMIENTO Cardioversión eléctrica sincronizada:
se debe hacer lo más pronto posible si la respuesta ventricular es muy rápida, ya que lleva a deterioro hemodinámico severo. (100 a 200 Joules)
taquicardia es bien tolerada: - procainamida IV(10 mg/kg) a una
rata de infusión de 50 mg/min. -amiodarona IV (5 mg/kg) es una
alternativa. Contraindicación absoluta para el
verapamilo, diltiazem, digital y adenosina intravenosa.!!!!!!
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Las Extrasístoles Ventriculares EV no son precedidas por una onda P
El QRS de la EV es ancho (>0.12), generalmente la onda T es oponente al QRS y tienen Pausa compensadora completa
No existe P-R
CAUSAS
Cardiopatía isquémica ICC Miocardiopatías Miocarditis
TRATAMIENTO
•Terapia antiarrítmica•Enfermedad de base•Sintomáticas en pte sin evidencias de cardiopatía estructural: Remover factores agravantes como nicotina, cafeína, diuréticos, cocaína, drogas simpáticomiméticas. En caso extremo considerar el uso de betabloqueadores.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Monomorfica
polimorfica
CAUSAS
Consumo de drogas excitantes, Fármacos Alteraciones electrolíticas Hipertiroidismo IAM
TRATAMIENTO
› Cardioversión eléctrica sincronizada debe hacerse lo más pronto posible (1-2 joules/k)
› Si la frecuencia ventricular es rápida y con complejos muy anchos, se le aplica un impulso desfibrilatorio con 200 joules
› A excepción de extrema urgencia y paciente inconsciente, se debe realizar sedación previa
IAM
› A. Lidocaína: dosis inicial IV de 1 - 1.5 mg/k, con dosis adicional; a los ocho minutos de 0.5 - 0.7 mg/kg - hasta una dosis de carga total de 3 mg/kg, seguido de una infusión de 2 a 4 mg/minuto.
› B. Procainamida: 10 - 15 mg/k administrados IV 20 - 30 mg/min., seguido por una infusión de 1-4 mg/minuto.
› C. Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una infusión de 1 mg/min.6 hrs e infusión de mantenimiento de 0.5 mg/min.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
CAUSAS
IAM Miocardiopatias Síndrome congenitos Medicamentos
TRATAMIENTO
Desfibrilación eléctrica con un choque de corriente directa NO SINCRONIZADO, usando 200 a 360 joules
No hacer otras maniobras de reanimación cardiopulmonar si la desfibrilación eléctrica puede realizarse prontamente.
Estudiar las causas de la arritmia y corregirla
Puede hacerse con lidocaína, bretilio, procainamida o amiodarona
Fármacos Antiarrítmicos
Clasificación AntiarrítmicosClase I
Bloqueo canales Na+
Clase IIAntagonistas β
Clase IIIBloqueo canales K+
Clase IVBloqueo canales Ca++
INDICACIONES CLASE IA
Conversion de flutter auricular o fibrilación auricular.
Mantenimiento ritmo sinusal normal
Taquicardia supraventricular paroxística
Contracciones auriculares o ventriculares prematuras
Ritmo de la unión
Taquicardia auricular o ventricular
INDICACIONES CLASE IB
Taquicardia ventricularFibrilación auricularEfecto preferencial sobre miocardio isquémico
INDICACIONES CLASE IC
Supresión contracciones ventriculares prematurasTaquicardia Supraventricular Paroxística Fibrilación Auricular
INDICACIONES CLASE II
Prevención arritmias en post IMTaquiarritmias ventriculares o supraventriculares durante ejercicio o estrésPropanolol es seguro en prolongación QT
INDICACIONES CLASE III
Taquicardia o fibrilación ventricularPrevención arritmias ventriculares serias en falla cardiaca y/o IMPrevención flutter o fibrilación auricular paroxísticaTaquicardia de complejos anchos de mecanismo inciertoSíndrome WPW
INDICACIONES CLASE IV
Taquicardia supraventricular paroxística
Clase Medicamentos
Ia
Quinidina: Tabletas x 200 mg. Dosis de carga de 600 a 1000 mg y luego 200 – 400 mg/6 horas
Disopiramida: Inicialmente 100mg/6h VO
Procainamida: En el síndrome de Wolff-Parkinson-White. VO: 50 mg/kg/díaIM: inicialmente 500 mg seguidos de 500-1000mg a intervalos de 1-6hIV: inicialmente 22-1000mg.
Ib
Lidocaína (Xilocaína): Ampolla 10 o 20 mg/mL 0,5 – 1 mg/kg en bolo cada 10 min sin exceder 5 mg/kg Dosis de mantenimiento 10 – 50 mcg/kg/min
Fenitoína: 50-100 mg en intervalos de 10-15 min. hasta que la arrítmia se controle o aparezcan efectos secundarios.
IcFlecainida: VO: Arritmia supraventricular inicio con 50 mg/12hArritmia ventricular inicio con 100 mg/12hIV: inicio con 2 mg/kg en infusión por 30 minutos
Clase Medicamentos
II
Propanolol: Tto taquicardia supraventricular paroxística: VO: inicialmente 10-30 mg tres o cuatro veces al día.IV: 0.5.3 mg a una velocidad de inyección no superior a 1 mg/min.
Sotalol: VO. Inicial: 80 mg/día dosis única o en 2. Ajustar gradualmente a intervalos de 2-3 días hasta 160-360 mg/12 h
III
Amiodarona: Presentación: tab. X 200 mg. 200 – 1200 mg/día
Sotalol: VO. Inicial: 80 mg/día dosis única o en 2. Ajustar gradualmente a intervalos de 2-3 días hasta 160-360 mg/12
IV
Verapamilo: Tto Taquiarritmias Supraventriculares. VO: 240-480 mg/díaParenteral: Dosis inicial: 5-10 mg en inyección lenta en no menos de dos minutos (tres minutos en caso de pacientes ancianos)
Diltiazem: Taquicardia paroxística supraventricular: bolo IV inicial de 0,25 mg/kg en 2 min, si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0,35 mg/kg en 2 min.- Fibrilación/flutter auricular: bolo IV inicial de 0,25 mg/kg en 2 min, si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0,35 mg/kg en 2 min, seguido de perfus. de 10-15 mg/h.
BIBLIOGRAFÍA http://www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoID=55468 http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulo
s/v7e1a2.htm GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN
LA EVIDENCIA, ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, ARRITMIAS VENTRICULARES
CARDIOLOGÍA DE BRAUNWALD FISIOLOGÍA DE GUYTON FARMACOLOGÍA DE VELAZQUEZ SEMIOLOGÍA DE ARGENTES
http://tratado.uninet.edu/c011002.html http://tratado.uninet.edu/c011001.html