Antikoagulation bei Niereninsuffizienz · Vorteile: - langjährige Erfahrung (auch bei...
Transcript of Antikoagulation bei Niereninsuffizienz · Vorteile: - langjährige Erfahrung (auch bei...
Antikoagulation bei NiereninsuffizienzJ. Jacobi
Medizinische Klinik 4, Universität Erlangen-Nürnberg
…das Dilemma der Nephrologen
Nierenfunktionseinschränkung regelhaft Ausschlußkriterium
für klinische Studien
sämtliche Antikoagulanzien sind daher nur wenig an Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion untersucht
jedes 7. Arzneimittel wird vorwiegend über die Nieren ausgeschieden
T1/2 =T1/2 norm
1 – fren + fren x GFR
GFRnorm
12h
1 – 0.85 + 0.85 x 30
90
= 27h
Pharmaka und Niereninsuffizienz
~70% aller Arzneimittelverordnungen sind
nicht an die Nierenfunktion angepasst
Pharmaka und Niereninsuffizienz- Dosisanpassung -
Antikoagulation bei Niereninsuffizienz- hohes Thrombembolie- und Blutungsrisiko -
schwierige Nutzen-Risiko Abwägung
1. Cumarine: Vitamin K-Antagonisten
(Phenprocoumon (Marcumar ®), Warfarin (Coumadin ®)
2. Heparine: unfraktionierte Heparine (UFH)
niedermolekulare Heparine (NMH)
(Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin)
3. Heparin-Ersatzstoffe: Hirudin, Lepirudin, Bivalirudin, Orgaran, Argatroban
4. Pentasaccharid: Fondaparinux (Arixtra)
(sel. Faktor Xa-Hemmer)
5. DOAK / NOAK: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana)
Dabigatran (Pradaxa), Ximelagatran
Antikoagulanzien
Vorteile: - langjährige Erfahrung (auch bei Niereninsuffizienz)
- geringe TTK (~20ct)
- 1x tgl. Gabe
- vergessene Einnahme weniger problematisch
- Antidot (Vitamin K, PPSB, FFP)
- einfacher Gerinnungstest
Nachteile: - unspezifische Wirkung
- keine fixe Dosis (INR-Kontrollen)
- geringe therapeutische Breite
- langsamer Wirkungseintritt- und verlust
- zahlreiche Arzneimittelinteraktionen
Phenprocoumon (Marcumar ®)
HWZ 160h, PEB 99%; Elimination ~85% hepatisch, ~15% renal
bei nephrot. Syndrom verminderte Wirkung aufgrund erhöhter Clearance
Cumarine
vor Dialyse 5 Jahre an Dialyseunter Phenprocoumon
Cumarine und vaskuläre Kalzifikationen bei Dialysepatienten
Clivarin ®
Clexane ®
Fraxiparin ®
Mono-Embolex ®
Fragmin ®
Innohep ®
NMH - Akkumulation bei Niereninsuffizienz
81%
59%
46%
37%
Neutralisierung
Protaminsulfat
(in-vitro)
51%
51%
Clivarin ®
Clexane ®
Fraxiparin ®
Mono-Embolex ®
Fragmin ®
Innohep ®
NMH - Akkumulation bei Niereninsuffizienz
kurze Ketten lange Ketten
Elimination
vorwiegend
renal RES
Akkumulationwenig
Akkumulation81%
59%
46%
37%
Neutralisierung
Protaminsulfat
(in-vitro)
51%
51%
NOAK- Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, (Edoxaban) -
hochselektiv, direkt, reversibel
unspezifisch
spezifisch
aus Globaltests keine Interpretation über
Wirkungskorrelation oder Blutungsrisiko ableitbar !
NOAK- Gerinnungsdiagnostik -
In 1.000 Behandlungsjahren wurden mit 2 × 150 mg Dabigatran ~6 Schlaganfälle und
mit Apixaban ~3 Schlaganfälle mehr verhindert als durch Warfarin, das
entspricht einer „Number Needed to Treat“ (NNT) von 145 beziehungsweise 330
die Vorteile der NOAK vs. Warfarin
liegen im Promille-Bereich
ARRprim. Outcome
55% 62%Warfarin im ZielINR 2.0-3.0
64%
0.69% 0.3% 0.33%
NOAK bei Vorhofflimmern- hope or hype -
Hämorrhagischer Schlaganfall
Ere
ign
is %
/Ja
hr
D110mg D150mg Warfarin WarfarinR20mg A5mg Warfarin
= p<0.05
0,12* 0,1*
0,380,41*
0,71
0,24*
0,47
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
RRR: 74%
NNT: 357
RRR: 42%
NNT: 333
RRR: 49%
NNT: 435
NOAK bei Vorhofflimmern- Blutungsrisiko: hämorrhagischer Schlaganfall -
Ere
ign
is %
/Ja
hr
D110mg D150mg Warfarin WarfarinR20mg A5mg Warfarin
1,12
1,51*
1,02
1,9*
1,3
0,760,86
0
0,5
1
1,5
2
= p<0.05*RRR: 48%
NNH: 204
RRR: 46%
NNH: 167
NOAK bei Vorhofflimmern- Blutungsrisiko: GI-Blutung -
GFR
60ml/min
50ml/min
40ml/min
30ml/min
15ml/min
10ml/min
Dabigatran
2 x 150mg
2 x 150mg
bzw.
2 x 110mg
> 75J.
HASBLED >3
kontraindiziert
kontraindiziert
Rivaroxaban
1 x 20mg
1 x 15mg
10-15mg
nicht empfohlen
Apixaban
2 x 5mg
2 x 5mg
bzw.
2 x 2.5mg
>80J.
SCr>1.5mg/dl
2 x 2.5 mg
nicht empfohlen
NOAK-Dosierung bei Niereninsuffizienz- Achtung: GFR nach Cockcroft-Gault ! -
Dabigatran: 3.781 SAE-Meldungen, davon 542 TodesfälleWarfarin: 1.106 SAE-Meldungen, davon 72 Todesfälle
Sicherheit
Zusammenfassung
alle Antikoagulanzien bei CKD schlecht untersucht
Auswahl muss Embolie- und Blutungsrisiko bei CKD berücksichtigen
Phenprocoumon an Dialyse problematisch (Kalzifikationsrisiko)
als NMH sollte bei CKD Enoxaparin verwendet werden (größte Datenlage)
Erfahrungen mit NOAK bei CKD noch sehr begrenzt
Dosierung von NOAK bei CKD gemäß eGFR nach Cockcroft-Gault
aus pharmakologischer Sicht: Apixaban – Rivaroxaban – Dabigatran
bis dato kein zugelassenes spezifisches Antidot gegen NOAK
Zusammenfassung
alle Antikoagulanzien bei CKD schlecht untersucht
Auswahl muss Embolie- und Blutungsrisiko bei CKD berücksichtigen
Phenprocoumon an Dialyse problematisch (Kalzifikationsrisiko)
als NMH sollte bei CKD Enoxaparin verwendet werden (größte Datenlage)
Erfahrungen mit NOAK bei CKD noch sehr begrenzt
Dosierung von NOAK bei CKD gemäß eGFR nach Cockcroft-Gault
aus pharmakologischer Sicht: Apixaban – Rivaroxaban – Dabigatran
bis dato kein zugelassenes spezifisches Antidot gegen NOAK
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !