Anesth ésie P éridurale©a-IADE/L-école-d... · Tapisse la moelle. Porte les vaisseaux Anatomie....
Transcript of Anesth ésie P éridurale©a-IADE/L-école-d... · Tapisse la moelle. Porte les vaisseaux Anatomie....
Dr Benjamin JULLIAC
AnesthAnesthéésie Psie Péériduraleridurale
•Structure ostéoligamentairedu rachis.•33 vertèbres :
•7 cervicales•12 dorsales•5 lombaires•5 sacrées→ coccyx.
•4 courbures physiologiques : •lordose cervicale,•cyphose thoracique•lordose lombaire•cyphos sacrée
Anatomie
Repères: épine omoplate → D3 pointe omoplate → D7EIAS → L4
•Struture vertébrale :•corps vertébral•Pédicule vertébral•Massif articulaire et procesus transverse•Lame•Épineuse postérieure
•Epineuse postérieures :•Obliquité maximale D4 à D9.•Presque horizontales L3-L4.•Ouverture facilité par la flexion antérieure
Anatomie
AR
AV
Vertèbres
Anatomie
�Ligaments vertébraux.iLigament sus épineux
iLigament inter épineux
iLigament jaune
iLigament intervertébral postérieur
iLigament intervertébral antérieur
Ligaments vertébraux.
AV
Ligament sus épineux
Ligament inter épineux
Ligament jaune
Ligament intervertébral postérieur
•Méninges.•Dure mère :Du trou occipital à S2Orifices latéraux ( trou de conjugaison), sorties des racines rachidiennes.
•Arachnoïde : Accolée à la dure mère.Baigne LCR
•Pie mère :Tapisse la moelle.Porte les vaisseaux
Anatomie
Espace péridural (EPD) →→→→(APD)Tube qui entoure le sac dural, du trou occipital au hiatus sacré :
•Volume: 50 à 100 ml•épaisseur : 7 mm L2 ; 4 mm D6 ; 7mm C7.•Contient :
•Graisse•Plexus veineux : Latéraux, dépourvus de système valvulaire.•A l’étage lombaire : Artère d’ADAMKIEWICZ, terminale et vascularise les 2/3 inférieurs et antérieur de la moelle.•Pression négative selon le niveau et la position.
1. Anatomie
Espace sous duralDéfinie sous la dure-mère et sur l’arachnoïde, Virtuel contenant parfois un liquide séreux.
Espace sous arachnoïdien. (RA)LCRMoelle épinière →L2 ; Nerfs de la queue de cheval.
Anatomie
Espaces
Coupe transversale du canal rachidien
Coupe transversale de l’espace péridural
2. Physiologie
C6- T4
2. Physiologie
Intermédiolatéralis area
Préparation du malade.•Consultation d’anesthésie.
•Indications
•Contres indications
•ATCD neurologiques, terrain céphalgique ou migraine, cardiologique, respiratoire
•Bilan de coagulation (Plaquette et coagulation)
•Groupe sanguin (2 det + 2 phe) + RAI <3jours
•Information, qualité du contact verbal
•Pas de Prémédication.
Réalisation
Voie veineuse
Classiquement de bonne qualité, 2/3 distal de l’avant bras, salé 0.9%.
MonitorageCardio-vasculaire : Scope, TARespiratoire : SaO2, Fréquence respiratoire.Obstétrique : RCF
Réalisation
Préparation de la salle�Respiratoire :
•Aspiration•O2, Matériel de ventilation (masque, BAVU, Guedel)•Plateau d’intubation.
�Hémodynamique•Solutés de remplissage ( Ringer Lactate ; HEA)•Vasopresseurs (Ephédrine, Néosynéphrine)•Atropine.
Réalisation
Préparation du malade
�Position :iAssise, bien horizontale (possible en DLG)
iJambe en appui sur un siège, niveau du lit adapté
iMains posées sur les genoux
iFlexion lombaire « souple »
�Asepsie chirurgicaleiChamp Bétadine après repérage du niveau de
ponction
iHabillage de l’opérateur
Anesthésie locale : •Lidocaïne 1ou 2%, non adrénalinée, sans conservateur
Prévention de l’hypotension.•Remplissage modéré (500ml RL)
Matériel :•Aiguille de TUOHY à biseau court, pointe peu acérée, 8 à 9 cm de long, 18G, obturateur.•Cathéter gradué à l’extrémité borgne et identifié, multiperforé par des orifices latéraux.•Seringues de perte de résistance.
Réalisation
3.2.8 Technique :Abord médian (latéral si âgée.)Mandrin liquide ou gazeux.Perte de résistance.Introduction du KT (3 à 5cm) +/- paresthésiesFixation.
3. Réalisation.
Technique de ponction.
Matériel
*Solution injectée•Volume →Niveau de bloc ( 2,5 ml/ métamère à bloquer).•Concentration. →Latence ; intensité ; durée.
*Patient.•Age : ց doses chez sujet âgé (modifications anatomiques)•Grossesse : ց doses de 1/3 (Augmentation de la pression intra-abdominale transmise à l’EPD ; Progestérone.).
Principe d’extension du bloc
4.1. Anesthésique LocauxTous les anesthésiques locaux sont autorisés, la lidocaïne n’est pas recommandée en injection multiples.
4.1.1 mécanisme d’actionIls bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon temporaire et réversible au niveau des fibres nerveuses.Leur mécanisme d’action est un blocage du canal sodium voltage dépendantL’influx nerveux est complètement bloqué si trois nœud de Ranvier sont atteints
4. Choix des solutions (APD)
Rachi-péri combinée
•Rapidité d’induction (Rachi)•Possibilité d’entretien par le KT de péridural•Risque infectieux plus important: Asepsie +++.•Echec de pose du cathé d’APD masqué par efficacitéde la rachianalgésie
Indiqué en tout début de travail ou pour une péridurale « tardive »
Variante
4.1.2. Diffusion dans le LCR.PassivePlus rapide au niveau thoracique (DM fine) que cervical et lombaire (DM plus épaisse)Action :Au niveau des structures cellulaires de la surface de la moelle.Au niveau des racines rachidiennes.
4.1.2. Trajet extra-dural des racines nerveuses.
4.1.3. Graisse épiduraleStockage en fonction de la liposolubilité du produit.
4. Choix des solutions
4.1.4. Absorption systémique (95%).
4. Choix des solutions
Morphinomimétiques.Mode d’action.
Action analgésique propre sur récepteurs µ δ κ spinaux et supra-spinaux ( et racines rachidiennes…)Potentialisent l’action des anesthésiques locaux, utilisés en association.Bloc « sensitif » pur
Pharmacocinétique :Diffusion dans le LCR (3,6 – 3,7%)Diffusion d’autant plus rapide que le produit et liposoluble et la DM fine.Fixation sur les récepteurs de la CP de la moelle (liposolubilité ++)Dans le LCR (hydrosoluble ++).Absorption systémique (# IM)Et action centrale.
4. Choix des solutions
Autres: agoniste αααα
Adrénaline ; Phényléphrine.Vasoconstriction locale.Récepteurs α2 médullairesClonidine.
MAIS : la multiplication des produits augmente le risque d’incompatibilité
4. Choix des solutions
Efficacité= soulagement de la patiente !!!
Progression de l’anesthésie.•Bloc différentiel avec les concentrations utilisées en APD•Objectif T6
5. Surveillance.
Bloc sensitif: Test au froid.D4 = Ligne mamelonnaire.D6 = Pointe du sternum.D10 = Nombril.
Bloc moteur : Score de BROMAGE.0 = Motricité normale.1 = Flexion partielle du genou.2 = Pas de flexion du genou ; Flexion partielle de cheville.3 = Bloc complet.
Dermatome radiculaire
Surveillance hémodynamique. Scope ; TA.Bloc sympathique entraînant une disparition du tonus vasoconstricteur artériel et veineux dans tout le territoire analgésié.Hypotention modérée si < D4
importante si ≥D4, associée à une bradycardie
Surveillance respiratoire.Fréquence respi. + Saturation en O2Diminution de la ventilation alvéolaire→ Selon le niveau (paralysie des muscles respiratoires)→ Dépression respiratoire des morphiniques.
Surveillance
Surveillance neurologique.Conscience normale si ALR seule.
Signes centraux de passage vasculaire des anesthésiques locaux:
Bâillements, logorrhée, somnolenceHypoTAHypoxie ( ALR "potentialisée").Paresthésie buccale,Goût métallique
Surveillance.
Levée de l’anesthésieRécupération en sens inverse de l’installation.
•Levé du bloc moteur•Levé du bloc sensitif.•Levé du bloc sympathique: le dernier.
Surveiller:•FC•TA•Persistance de la vasoplégie ( Hypotension.)•Température : Hypothermie.•Miction : 1èremiction spontanée = levée du bloc.
Surveillance.
Selon le type de chirurgie.•Obstétrique•Chirurgie thoracique : APD thoracique + narcose•Chirurgie pelvienne et abdominale basse.•Chirurgie des membres inférieures (ortho ; vasculaire)
Indications
Selon le terrain•Estomac plein
•Obstétrique (césarienne, forceps)
•Asthme
•Insuffisance respiratoire chronique : < D10 ; < 2 heures.
•Insuffisance coronaire : APD thoracique +Narcose> AG si IDM < 6 mois.
•HTA équilibrée, Insuffisance valvulaire, Insuffisance cardiaque si<D10
•Gériatrie.
Indications
Analgésie post opératoire.Péri thoracique ++ → Chirurgie et traumatologiePéri lombaire → Chirurgie abdominale ; analgésie obstétricale.
Indications
7.1. Refus du patient
7.2. Trouble de l’hémostase (→ hématome rachidien)
7.3. Infection locale ou générale (→ méningite)
7.4. Chirurgie du rachis (Matériel +/- greffon osseux)
7.5. Hypovolémie.
7.6. Cardiopathie avec diminution de la fraction d’éjection
ou obstacle à l’éjection. (RAo ; RM ; CMO)
7.7. Pathologies neurologiques.
7. Contre indications
8.1. Immédiates.8.1.1. Echec :ne pas s’acharner.
8.1.2. Paresthésie durable :se retirer, ne pas injecter.
8.1.3. Brèche dure mèrienne
“ Rachi totale ”
CCV + IRA rapidement progressive. → Assistance cardio-
respiratoire jusqu'à la levée du bloc.
Bloc sous dural
8.1.4. Sang dans le KT
Ne pas injecter. Test d’aspiration très sensible
8. Complications
8.1.5. Hypotensionsi chute TA>30% chiffres pré anesthésie.→ Vasopresseurs> remplissage.
8.1.6. Nausées et vomissements.→ avec hypoTA ⇒ Vasopresseurs.→ Hypertonie vagale⇒ Atropine.
8.1.7. Frissons.Traitement = O2.
8.1.8 Hyperthermie+0.15 °C par heure de péridurale (en obstétrique)
8. Complications
8.2. Insuffisance d’anesthésiePas de potentialisation.⇒AG.M+ : Dépression respiratoire SAT O2ցցBZD : inotrope -
8888.3. Liées aux produits.8.3.1. Anesthésiques locaux.*Erreur de dosage: → bloc étendu
*Toxicité neurologique: Convulsions si passage IV.Locale si accumulation.
*Toxicité cardiaque : QRSր Arrêt cardiaque.
8. Complications
8.3.2. MorphiniquesDépression respiratoire.Prurit, nausée, rétention urinaire.
8.4. Retardées.8.4.1.Céphalées.(syndrome post PL)⇒ Blood patch.
8.4.2. Dorsalgies, lombalgies.Ponctions multiplesAnomalies posturale par relâchement paravertébral
8. Complications
8.4.3.Séquelles neurologiques.*Paralysies transitoires (0.1%) à définitives (0.02%).
*Faiblesses musculaires, Hypoesthésie.
*Méningites (RPS>APD)
*Paraplégie
HypoTa prolongée
Compression Ao ou Cave
AL adrénalinés*Hématome péridural ⇒ Mettre et enlever le KT en période
d’isocoagulabilité (arrêt HBPM >12h, reprise après 4h)
Bas débit dans A. Adamkiewicz
8. Complications
Dr Benjamin JULLIAC
RachianesthRachianesthéésiesie
, encore
1. Anatomie.
�Contenant et contenu identique……fallait écouter
�Espace : iEspace sous arachnoïdien
iLe même que pour une PL
2. Espaces.
3.1. Préparation du malade.3.1.1. Consultation d’anesthésie.IndicationsContres indications
ATCD neurologiques, terrain céphalgique ou migraineATCD cardiologique, respiratoire
Information, qualité du contact verbal
Bilan de coagulation, (GRP + 2 déter +/- RAI <3jours)
Prémédication : -anti histaminique sédatif(anti H1)-anti histaminique anti ulcéreux effervescent (antiH2)
3. Réalisation.
3.1.2.Voie veineuse
Classiquement de bonne qualité, 2/3 distal de l’avant bras, salé 0.9%.
3.1.3. MonitorageCardio-vasculaire : Scope, TA/1 minRespiratoire : SaO2, Fréquence respiratoire.Au bloc opératoire
3. Réalisation.
3.2. Technique3.2.1. Matériel de réanimation disponible.
Respiratoire :AspirationO2, Matériel de ventilation (masque, BAVU, guedel)Plateau d’intubation.
HémodynamiqueSolutés de remplissage + Vasopresseurs (RL: 500ml + Ephédrine 60 mg + Néosynéphrine 100µg)Atropine.
3. Réalisation.
3.2.3. Position : Assis ou DL (gauche chez la femme enceinte)
3.2.4. Repérage:Espace à ponctionner, ligne médiane, ligne de L4.
3.2.5 Champ opératoire :Asepsie de type chirurgicalePolyvidone iodée alcoolique autoriséeLavage antiseptique des mainsHabillage chirurgical, non obligatoire
3.2.6.Anesthésie locale : Lidocaïne 1%, non adrénaliné, sans conservateurinutile si patiente « fine »
3. Réalisation.
3.2.7 Matériel :Aiguille de rachianesthésie type Sprotte ou Whitacre. De 24 à 27G, pointe conique (pointe biseau non recommandée)
3.2.8 Technique :Ponction médiane, paramédiane ou méthode de Taylor.Progression lente à travers les différentes structuresRetrait de l’obturateur, retour de LCR.Injection lente:
Bupivacaïne hyperbare, 0,5 mg/ml : 12,5 mgMorphine, 100µg/ml : 100µg+/- morphinique liposoluble (sufentanil 2.5 µg/0.5ml)
Début du RL + vasoconstricteurMise en place d’un billot sous le fesse droite
3. Réalisation.
4. Extension du bloc.
Délai d’action < 6 minutes
Durée moyenne : 2h00 à 2h30
Rachi-péri séquentielleRapidité d’induction (Rachi)Réduction des doses etPossibilité d’entretien par le KT de péridural
Risque infectieux plus important Asepsie +++.Echec de pose du cathé d’APD masqué par efficacité de la rachianalgésie
Indiqué pour des patients ayant un risque cardiovasculaire, nécessitant des doses réduites d’AL
Rachianesthésie continueIntroduction d’un cathéter à travers une aiguille de rachianesthésie spéciale, permet le fractionnement des doses
5. Variantes.
µg
6. Choix des solutions.
�Anesthésiques locaux :iBupivacaïne 0,5 mg/ml hyper ou normobare
iRopivacaïne 0.5 mg/ml uniquement normobare
iPosologie :�Césarienne : 8 à 12.5 mg
�Autres : 10 à 15 mg, posologie max: 20 mg
�Morphinique :iMorphine : 300 µg maximum
ipermet une analgésie de 6 à 24h
iSufentanil : 2,5 µg améliore la qualité de l’anesthésie per opératoire
6.1. Progression de l’anesthésie.Pas de bloc différentiel, les deux modes sont recherchés
Attention, il ne faut pas:-tester le niveau trop tôt, -commencer par le haut,
-il faut tester d’abord les membres inférieurs et remonter ensuite jusqu’au territoire non bloqué, le patient sera d’autant plus inquiet si il perçoit encore la sensation de froid !!!
6. Surveillance.
�Bloc sensitif: Test au froid.
�D4 = Ligne mamelonnaire.
�D6 = Pointe du sternum.
�D10 = Nombril.
�Bloc moteur : dernier territoire non bloqué
�C5 : flexion du coude
�C8 : fléchisseurs des doigts
�L2 : flexion de la hanche
Dermatome radiculaire
6.2. Surveillance hémodynamique. Scope ; TA.Bloc sympathique entraînant une disparition du tonus vasoconstricteur artériel et veineux dans tout le territoire analgésié.Hypotention modérée si < D4
importante si ≥D4 car associée à une bradycardie
6.3. Surveillance respiratoire.Fréquence respi. + Saturation en O2Diminution de la ventilation alvéolaire→ Selon le niveau (paralysie des muscles respiratoires accessoires)→ Dépression respiratoire des morphiniques.
6. Surveillance.
6.4. Surveillance neurologique.Conscience normale si ALR seule.
Signes centraux de passage vasculaire des anesthésiques locaux, rares+++ car doses extrêmement faibles :
Bâillements, logorrhée, somnolenceHypoTAHypoxie ( ALR "potentialisée").Paresthésie buccale,Goût métallique
6. Surveillance.
6.5. Surveillance post opératoire.Récupération en sens inverse de l’installation.
6.5.1. Levé du bloc moteur
6.5.2. Levé du bloc sensitif
6.5.3. Levé du bloc sympathique: le dernier.Surveiller:FC ; TA : Persistance de la vasoplégie (Hypotension.)Température : Hypothermie.Miction : 1èremiction spontanée = levée du bloc.
6. Surveillance.
7.1. Selon le type de chirurgie.
Chirurgie pelvienne et abdominale basse.
Chirurgie des membres inférieures (ortho ; vasculaire)
7. Indications
7.2. Selon le terrain*Estomac plein
*Obstétrique (césarienne, forceps)
*Asthme
*Insuffisance respiratoire chronique : < D10 ; < 2 heures.
(ց toux, ց CRF, encombrement)
*Insuffisance coronaire : pas de CI
*HTA équilibrée, Insuffisance valvulaire, Insuffisance cardiaque si<D10
*Gériatrie.
7. Indications
8.1. Refus du patient
8.2. Trouble de l’hémostase (→ hématome rachidien)
8.3. Infection locale ou générale (→ méningite)
8.4. Chirurgie du rachis (Matériel +/- greffon osseux),
ce n’est pas une CI pour la rachi anesthésie
8.5. Hypovolémie.
8.6. Cardiopathie avec diminution de la fraction d’éjection
ou obstacle à l’éjection. (RAo ; RM ; CMO)
8.7. Pathologies neurologiques.
8. Contre indications
9.1. Immédiates.9.1.1. Echec (rare) :ne pas s’acharner.
9.1.2. Paresthésie durable :se retirer, ne pas injecter.
9.1.3. Sang dans l’aiguille
Ne pas injecter, mauvaise localisation.9.1.4. Hypotension→ Vasopresseurs> remplissage.9.1.5. Nausées et vomissements.→ avec hypoTA : Vasopresseurs.→ Hypertonie vagale : Atropine.9.1.6. rachi total→ Extension du bloc au-dessus de C3→ AG en urgence
9. Complications
9.2. Insuffisance d’anesthésiePas de potentialisation.⇒AG.M+ : Dépression respiratoire SAT O2ցցBZD : inotrope -
9999.3. Liées aux produits.9.3.1. Anesthésiques locaux.*Erreur de dosage: → bloc étendu*Toxicité neurologique: Convulsions si IV.
Locale si accumulation.*Toxicité cardiaque : QRSր Arrêt cardiaque.
9. Complications
9.3.2. MorphiniquesDépression respiratoire.Prurit, nausée, rétention urinaire.
9.4. Retardées.9.4.1.Céphalées.(syndrome post PL), pas si rare…⇒ Blood patch.9.4.2 Rétention aigue d’urine
9.4.2. Dorsalgies, lombalgies.Ponctions multiples
9. Complications
9.4.3.Séquelles neurologiques.*Paralysies transitoires à définitives.
*Faiblesses musculaires, Hypoesthésie.
*Méningites (RPS>APD)
*Paraplégie
HypoTa prolongée
Compression Ao ou Cave
AL adrénalinés
*Hématome péridural : rarissime
Bas débit dans A. Adamkiewicz
9. Complications