AKUT İNME TEDAVİSİNDE Taburculuk öncesi dönem

Ufuk Can

Başkent Üniversitesi Nöroloji ABD

• Etyolojiye yönelik tetkikleri tamamlama

• İnme risk faktörlerini belirleme ve yönetme

• Sekonder proflaksiye karar verme

İskemik inme etyolojik sınıflamasistemleri

İskemik İnmede Etyolojik Sınıflama (TOAST)

• 1. Büyük damar hastalığı %20

• 2. Küçük damar hastalığı %25

• 3. Kardiyoembolizm %20

• 4. Belirlenebilen diğer etiyolojiler %5

• 5. Etiyolojisi belirlenemeyen inme %30

– İki veya daha fazla neden

– Negatif değerlendirme

– Tamamlanamayan değerlendirme

Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41

Diğer nedenler

• Tromboz ve hemostazanormallikleri

• Akut arter diseksiyonu• Akut dissemine intravasküler

koagülasyon• CADASİL• Serebral venöz tromboz• Anevrizma• İlaç kaynaklı inme • Fibromüsküler displazi• Heparin kaynaklı trombositopeni• Hiperviskozite sendromları• Hipoperfüzyon sendromları • Yatrojenik nedenler

• Menenjit• Migren kaynaklı inme• MELAS• Moyamoya hastalığı• Primer antifosfolipid antikor

sendromu• Arter duvarının primer

enfeksiyonu• Segmental vazokonstriksiyon veya

vazospazm• Orak hücreli anemi• Sneddon sendromu• Trombotik trombositopenik

purpura• Hemolitik üremik sendrom

Tetkikler

• MRG (diffüzyon, SWI)

• MRA/BTA

• Transkraniyal Doppler sonografi

• Renkli dupleks ultrasonografi

• Serebral anjiyografi

• TTE/TEE

• Holter - Uzatılmış kardiyak monitörizasyon

• Özel kan tetkikleri (homosistein düzeyi, trombofilipaneli, antifosfolipid antikorlar)

Görüntüleme: MR

• Morfolojik görüntüleme (T1, T2, FLAİR)

• Diffüzyon MR

• Perfüzyon MR

• Gradient EKO

• MRA

– Darlık/tıkanma

– Anevrizma (>3 mm)

Karotid doppler

8

Transkraniyal doppler

9

TTE/TEE

10

Apikal trombüs

Mitral valve prolapsusu

PFO R-L şant PFO bubble test

Karotid BTA

11

DSA

12

TOAST/ Büyük Damar Aterosklerozu

• Bölgesel (non-laküner) infarkt

• Kardiak emboli kaynağı yok

• Sorumlu damarda %50’nin üzerinde darlık

TOAST / Kardiyoembolizm

• Bölgesel (non-laküner) infarkt

• Sorumlu damarda anlamlı darlık yok

• Kardiak emboli kaynağı (yüksek / orta risk)

TOAST / Kardiyoembolizm

Yüksek risk Orta riskMekanik kapak MVPMD + AF MAKAF (lone hariç) MD - AFLA trombus LA smokeHasta sinüs sendromu ASAYakın MI (< 4 hafta) PFOLV trombus Atriyal FlutterDilate kardiyomiyopati Lone AFAkinetik LV segmenti Biyoprotez kapakAtriyal miksoma NBTEİnfektif endokardit Konjestif KY

Hipokinetik LV seg.Eski MI (>4 hafta,<6 ay)

TOAST/ Lakün

-Laküner sendrom

-1,5 cm’den küçük, derin infarkt / normal inceleme

-Kardiak emboli kaynağı yok

-Sorumlu damarda anlamlı darlık yok

Değeri Kanıtlanmış Risk Faktörleri

• Hipertansiyon

• Sigara

• Atriyal fibrilasyon

• Diabetes mellitus

• Asemptomatik karotis stenozu

• Orak hücreli anemi

• Hiperlipidemi

Diğer Risk Faktörleri

• Obezite, fizik inaktivite

• Alkol / ilaç kullanımı

• Hiperhomosistinemi

• Kalp hastalıkları, subklinik hastalıklar

• Koagülasyon bozuklukları

• Hormon kullanımı

• İnflamatuar süreçler

Hipertansiyon

• Sistolik KB ≥140 mm Hg veya diyastolik KB ≥90 mm Hg olan ve dahaönce tedavi almayan iskemik inme hastaları için ilk birkaç gün sonraantihipertansif tedavi endikedir.

• Sistolik KB <140 mm Hg ve diyastolik KB <90 mm Hg olan iskemikinme hastaları için tedavinin başlatılmasının kesin bir yararı yoktur.

• Bilinen hipertansiyonu olan daha önce tedavi kullanan hastalarda ilk birkaç günden sonra antihipertansif tedavinin yeniden başlatılmasıiskemik inme geçirenlerde hem tekrarlayan inmenin önlenmesi hem de diğer vasküler olayların önlenmesi için endikedir.

• Yakın zamanda laküner inme geçirmiş hastalar için sistolik KB <130 mm Hg'yi hedef almak mantıklı olabilir.

Hiperlipidemi

• Aterosklerotik kökenli iskemik inme geçiren veLDL-C düzeyi ≥100 mg/dL olan hastalarda inme vekardiyovasküler olay riskini azaltmak için yoğunlipid düşürücü etkileri olan statin tedavisiönerilmektedir.

• Aterosklerotik kökenli iskemik inme geçiren veLDL-C düzeyi <100 mg / dL olan ve başka ASKVH kanıtı bulunmayan hastalarda, inme vekardiyovasküler olay riskini azaltmak için yoğunlipid düşürücü etkileri olan statin tedavisi önerilir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Hiperlipidemi

• Halihazırda statin kullanan hastalarda, hastane yatışı süresince tedavilerinin devamettirilmesi uygundur. Statin kullananhastalarda kan kolesterol düzeyinin ölçülmesi, sonrasında kalp krizi veya inme riskiniazaltmaya yardımcı olacak proproteinconvertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK) inhibitör tedavisi için uygun hastalarınsaptanmasında faydalı olabilir

Hiperlipidemi

• Birincil ve ikincil inme önlenmesi ile ilgili 7 randomize, kontrollü çalışmanın meta-analizinde, 55 ila 80 mg/dL'likLDL kolesterol düzeyi sağlayan yoğun statin tedavisinin, 81 ila 135 mg/dL'lik LDL kolesterol düzeyi sağlayan daha düşük dozda bir tedaviden daha düşük bir felç riskine neden olduğu bildirilmiştir. (OR, 0.80;% 95 CI, 0.71-0.89)

• Statin tedavisi ile LDL kolesterolün düşürülmesinin hemorajik inme riskini arttıracağı ile ilgili endişeler desteklenmemektedir.

• Statin tedavisini kontrolle karşılaştıran 31 çalışmanın meta-analizi, statin tedavisinin total inmeyi (OR, 0.84;% 95 CI, 0.78-0.91) azalttığını ve İKK insidansında bir fark olmadığını göstermiştir (OR, 1.08;% 95 CI), 0,88-1,32) .

Kan Şekeri

• İskemik inmeden sonra muhtemelen tümhastalar açlık kan şekeri, HbA1c veya oral glukoztolerans testi ile DM açısından taranmalıdır.

• Genel olarak, HbA1c düzeyi inme sonrasıdönemde diğer tarama testlerinden daha doğrusonuç verebilir.

• Glisemik kontrol mikrovasküler komplikasyonlarıazaltır, ancak glisemik kontrolün, inme riskiniazalttığına dair kanıt yoktur.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Karotis Darlığı

• KAS, internal karotid arterin lümeninin çapı noninvaziv görüntüleme ile % 70, kateter bazlı görüntüleme ile % 50 daraldığında endovasküler girişimile ilişkili beklenen komplikasyon riski işlem ile ilişkili inme veya ölüm oranı<% 6 olan semptomatik hastalar için KEA'ya alternatif olarak endikedir.

• KAS ve KEA arasında seçim yaparken hasta yaşını düşünmek mantıklıdır. • Yaşlı hastalar için (>70), KEA özellikle arteriyel anatominin endovasküler

girişim için elverişsiz olduğu durumlarda, KAS ile karşılaştırıldığında, dahaiyi sonuçla ilişkili olabilir.

• Genç hastalar için KAS, işlem ile ilişkili komplikasyon riski (yani inme, MI veya ölüm) ve ipsilateral inme için uzun vadeli risk açısından KEA'yaeşdeğerdir.

• Yukarıdaki durumlarda KAS ve KEA, semptomatik hastalar için işlem ileilişkili inme ve mortalite oranları <% 6 olan operatörler tarafındanyapılmalıdır

Stroke. 2014;45:2160-2236

İntrakraniyal ateroskleroz

• Büyük bir intrakranial arterin ciddi stenozuna (% 70-% 99) bağlı inme geçiren hastalar için, 90 gün boyunca aspirin'e 75 mg/d klopidogrel eklenmesi makul olabilir

• Bir ana intrakranial arterin % 50 ila % 99 stenozuna bağlı inmegeçiren hastalar için, sistolik KB'nin 140 mm Hg'nin altındatutulması ve yüksek doz statin tedavisi önerilir.

• Bir ana intrakranial arterin orta derecede stenozuna (% 50-69) bağlı inme geçiren hastalar için, medikal tedavi ile inmetekrarlama riskinin düşük olması ve işlem riski nedeniyleanjiyoplasti veya stentleme önerilmemektedir

Stroke. 2014;45:2160-2236

Atriyal Fibrilasyon

• Akut iskemik inme geçiren hastalarda, AF için indeksolayından itibaren 6 ay içinde uzun süreli ritim izleme(≈30 gün) makul olur.

• Paroksismal veya kalıcı olsun, nonvalvüler AF'lihastalarda tekrarlayan inmenin önlenmesi için VKA tedavisi, apixaban, rivaroksaban ve dabigatrandanherhangi biri endikedir.

• Bir antitrombotik ajan seçimi, risk faktörleri, maliyet, tolerabilite, hasta tercihi, ilaç etkileşimi potansiyeli vehasta VKA tedavisi alıyorsa INR’nin terapötik aralıktaolup olmadığı, böbrek fonksiyonları dahil diğer kliniközellikler temelinde bireyselleştirilmelidir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Atriyal Fibrilasyon

• Antiplatelet tedavi ile oral antikoagülasyon kombinasyonu iskemikinme veya TİA sonrası tüm hastalar için önerilmemektedir, ancakklinik olarak belirgin KAH olan hastalarda, özellikle akut koronersendrom veya stent yerleştirilmesinde kullanımı mantıklı olabilir.

• Oral antikoagülan alamayan iskemik inme ve AF hastaları için tekbaşına aspirin önerilir. Aspirin tedavisine kıyasla aspirin tedavisineklopidogrelin eklenmesi, makul olabilir.

• AF’ye bağlı inmede, nörolojik semptomların başlangıcından 14 günsonra oral antikoagülasyonu başlatmak mantıklıdır.

• Hemorajik dönüşüm için yüksek risk varlığında (örn., büyük infarkt, ilk görüntülemede hemorajik transformasyon, kontrolsüzhipertansiyon veya hemoraji eğilimi), oral antikoagülasyonunbaşlamasını 14 günden daha sonraya geciktirmek mantıklıdır.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Atrial Fibrillation

• AF ile ilişkili inmelerin% 25'inde, inme AF'ninilk belirtisidir.

• İnme sonrası EKG takibi muhtemelen uygun maliyetlidir.

• Bununla birlikte, uzun süreli EKG izleminin inme veya mortalite üzerindeki etkisini değerlendirmek için randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.

Circulation. 2017;135:1851–1867

AF

• Kaynağı belirsiz embolik inme (ESUS- embolic stroke of uncertain source) olan hastalar gibi bazı hasta grupları AF için daha yoğun izlem gerektirir.

• Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmalar daha uzun sürelerle EKG izlemenin AF saptama olasılığını arttırdığını göstermiştir

• İnme sonrası EKG takibi muhtemelen uygun maliyetlidir.

• Ancak, randomize kontrollü çalışmalar uzun süreli EKG izleminin inme veya mortalite üzerindeki etkisini değerlendirmek için yeterince güçlü değildir.

Circulation. 2017;135:1851-1867Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration.

AF

• Devam eden randomize kontrollü çalışmalar, ESUS'ta sınırlı negatif Holter izlemeden sonraalternatif nonvitamin-K antagonisti OAK tedavisinin stratejisini araştırmaktadır.

• Harici veya implante edilmiş cihazlar veya uzunsüreli aralıklı hasta ile aktive edilen kayıtlarıkullanan uzun süreli ritim izleme, ESUS'lu kişilerdeklinik olarak önemli AF'yi teşhis edebilir.

• AF taramasının, ülke ve sağlık sistemine özgügereklilikler ve kaynaklara göre bireyselleştirilmesigerekmektedir.

Circulation. 2017;135:1851-1867

Kaynağı belirsiz embolik inme (ESUS)

• Devam eden randomize kontrollü çalışmalar ESUS'ta sınırlı negatif Holter izleminden sonra YOAK tedavisinin etkin olup olmadığını araştırıyorlar

• RE-SPECT ESUS [Randomize, Çift Kör, İkincil İnme Önlenmesinde Dabigatran Versus ASA]

• NAVIGATE ESUS [Sekonder İnme ve Sistemik Embolinin Önlenmesinde Rivaroxaban VersusASA]

Circulation. 2017;135:1851-1867

MI ve Trombüs

• İskemik inme geçiren ve ekokardiyografi veya diğergörüntüleme modaliteleri ile gösterilebilen bir sol ventriküler mural trombüsü olmayan ancak ön apikalakinezi veya diskinezisi olan akut anterior STEMI olgularında3 ay süreyle VKA ile tedavi (hedef INR, 2.5; aralık, 2.0–3.0) düşünülebilir.

• Sol ventriküler mural trombüs oluşumu veya ön apikalakinezi veya diskinezisi olan veya sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu <% 40 olan akut Mİ nedeni ile iskemik inmegeçiren ve nonhemorajik yan etkiler nedeniyle VKA tedavisini tolere edemeyen hastalarda 3 aylık bir DMAH, dabigatran, rivaroksaban veya apiksaban tekrarlayaninmenin önlenmesi için VKA terapisinin bir alternatifi olarakdüşünülebilir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Antiplatelet Tedavi

• Aspirin ve klopidogrel kombinasyonu, minöriskemik inme veya TİA'dan sonra ilk 24 saat içindebaşlanabilir ve 21 gün boyunca devam edilebilir.

• İskemik inme veya TIA, AF, ve KAH olan hastalardaiskemik kardiyovasküler ve serebrovasküler olayriskini azaltmak için VKA tedavisine antiplatelet tedavi eklenmesinin faydası belirsizdir.

• Unstable angina ve koroner arter stenti varlığı gibiözel durumlar DAPT/VKA tedavisini gerektirebilir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

PFO

• PFO olan ve iskemik inme geçiren ve antikoagülasyontedavisi almayan hastalar için antiplatelet tedavi önerilir.

• PFO olan ve iskemik inme geçiren hem de venöz emboli kaynağı olan hastalarda, inme özelliklerine bağlı olarakantikoagülasyon endikedir.

• Antikoagülasyon kontrendike olduğunda, inferior vena kava filtresi uygundur.

• Kriptojenik iskemik inme geçiren ve DVT için kanıt olmadanPFO olan hastalar için, mevcut veriler PFO kapamasınınfaydasını desteklemez.

• PFO varlığında DVT olan ve tekrarlayan DVT riski taşıyanhastalarda transkateter cihazla PFO kapatılmasıdüşünülebilir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Hiperhomosisteinemi

• İskemik inme veya TİA geçiren hastalardahiperhomosisteinemi için rutin tarama endikedeğildir.

• Hafif ve orta derecede hiperhomosisteinemisiolan ve iskemik inme geçiren erişkinlerde, folat, B6 vitamini ve B12 vitamini ile takviye, homosistein düzeylerini güvenli bir şekildeazaltır ancak inmeyi önlediği gösterilmemiştir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Hiperkoagülasyon

• İskemik inme veya TİA geçiren hastalardatrombofilik durumların taranmasının yararıbilinmemektedir.

• İskemik inme veya TİA geçiren ve koagülasyontestleri ile ilgili anormal bulgulara sahip olanhastalarda anormalliğe ve klinik koşullara bağlıolarak antikoagülasyon düşünülebilir.

• İskemik inme veya TİA geçiren ve koagülasyontestleri ile ilgili anormal bulgulara sahip olanhastalarda eğer antikoagülan tedavi verilemiyorsaantiplatelet tedavi başlanmalıdır

Stroke. 2014;45:2160-2236

Antifosfolipid Antikorları

• Antifosfolipid antikorları için rutin testler, iskemik inmeveya antifosfolipid antikor sendromunun başkabelirtileri olmayan ve ateroskleroz, karotis stenoz veyaAF gibi inme için alternatif bir açıklamaya sahip hastalariçin önerilmemektedir.

• Antifosfolipid antikoru olan ancak antifosfolipid antikorsendromu kriterlerini karşılamayan iskemik inmehastaları için antiplatelet tedavi önerilir.

• Antifosfolipid antikor sendromu kriterlerini karşılayanancak antikoagülasyona başlanamayan iskemik inmehastaları için antiplatelet tedavi endikedir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Orak Hücreli Anemi

• Orak hücre hastalığı olan ve iskemik inmegeçiren hastalar için, hemoglobin S'nin toplamhemoglobin <% 30'una indirilmesi için kronikkan transfüzyonu yapılması önerilir.

Stroke. 2014;45:2160-2236

Lp(a)

• Yüksek Lp (a) düzeyleri, daha yüksek felç riski ile ilişkilidir.

• Niasin Lp (a)'yı düşürse de, randomizeçalışmalar niasin desteğinin inme riskini azalttığını göstermemiştir.

Stroke. 2014;45:2160-2236