STROKE (İNME) GELİŞEN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI (OLGU SUNUMU)

Hazırlayan: Hem. Filiz APARANOĞLUAcıbadem Kozyatağı Hastanesi

Özel Bakım Servisi Sorumlu HemşiresiHazırlanma Tarihi: 03.04.2014

NE GÖRÜYORUZ?

“Düşünmek kolaydır, yapmak zordur.Dünyada en güç olan şey dedüşünüleni yapmaktır” Goethe

• Stroke Nedir?• Stroke Çeşitleri• Stroke Risk Faktörleri• Stroke Belirti ve Bulguları• Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım• Olgu Sunumu

Sunu İçeriği

Stroke (inme); beyin hücrelerine giden, kan akımının anidenengellenmesi veya kesilmesi nedeniyle vücutta meydana gelenve en sık güçsüzlük, duyu ve denge kaybı gelişmesibelirtileriyle ortaya çıkan bir durumdur.

Stroke Nedir?

İskemik İnme: Atardamarlardaki kan akışının durmasındaki neden pıhtılaşma veya plaktır.

Stroke Çeşitleri

Hemorajik İnme: Kan akışının durmasındaki neden atardamarların yırtılması veya patlamasından dolayıdır.

İnmenin %80’ini damarlardaki tıkanıklık oluşturur. Bunun nedeni emboli, tromboz ve daralma olabilir.

İnmenin %20’si kanamalara bağlı görülür.

Kalıcı iskemik atak: Belirti ve bulgular 24 saatten fazla sürüyor ise kalıcı iskemik atak adını alır.

İnme belirtileri 24 saatten kısa sürede kendiliğinden düzeliyor ise buna geçici iskemik atak denir.

Stroke Risk Faktörleri

Yaş,

Cinsiyet,

Ailesel özellikler,

Hipertansiyon,

Kalp ritim bozuklukları,

Kolesterol

Orak hücreli anemi,

Geçiçi iskemik ataklar,

Diyabet,

Asemptomatik karotisstenozu,

Hiperhomosistinemi,

Sol ventrikül hipertrofisi

Sigara,

Alkol

Stroke Belirti ve Bulguları

Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük,

Ani şiddetli baş ağrısı,

Bilinç bulanıklığı,

Görme azlığı ve kaybı,

Konuşma bozukluğu veya konuşamama,

Epileptik atak,

Baş dönmesi, dengesizlik,

Bayılma

Genel halsizlik

İdrar ve dışkı inkontinansı

Konfüzyon

112

• Yaşam bulguları alınır.• Nörolojik değerlendirmesi yapılır.• Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır.• Öyküsü sorgulanır. Hastadan inme paneli gönderilir. Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır. MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi

planlanır.

Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım

ZAMAN=HAYAT

Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır.

Bilinç (GKS) düzeyi Pupilla takibi Ekstremite takibi

Glaskow Koma Skalası (GKS)-Bilinç DüzeyiPUAN 3-15 GÖZ AÇMA (E) SÖZEL YANIT (V) MOTOR YANIT (M)

6 - - EMİRLERE UYAR

5 - ORYANTE AĞRIYI LOKOLİZE EDER

4 SPONTAN KONFÜZE AĞRIYA FLEXSON CEVAP(SÜRATLE ÇEKME)

3 SESLİ UYARI UYGUNSUZ KELİMELER

ANORMAL FLEXON CEVAP(YAVAŞ ÇEKME)

2 AĞRILI UYARI ANLAMSIZ SESLER

EXTANSÖR CEVAP(GERİLME)

1 CEVAP YOK CEVAP YOK CEVAP YOK

Glaskow Koma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi)

GKS toplam normal puan 15'tir. GKS puanı 13-14 ise hafif, GKS puanı 9-12 ise orta derece, GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı, GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin

hasarı gelişir

Pupilla Takibi

Pupillalar da serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir. Nörolojikmuayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonaçısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupillabüyüklüğü 2-3,3 mm'dir. Normalde her iki pupilla eşittir.

Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı tutulduğunda diğer pupilla da küçülmelidir.

Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+), yoksa negatif (-) kabul edilir.

Ekstremite Takibi

Hiç hareket yok 5/0 kas gücüSadece eklem hareketi var 5/1 kas gücüYer çekimini yenemiyor 5/2 kas gücüYer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücüBizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4 kas gücüBizim kuvvetimize eşit 5/5 kas gücü

Olgu Sunumu

80 yaşında erkek,

İmmobil (son 7 yıldır destekle yürüyor)

Geçirilmiş CVO (serebro vasküler olay)

Hipertansiyon (+)

Koroner stent (+)

Epilepsi (+)

Parkinson (+)

Kolesistektomi (+)

Sigara, alkol, madde alışkanlığı yok

Annede: KOAH,

Babada: KOAH, CVO

Kardeş: CA, CVO

Yatış Tarihi : 26.12.2013

Taburculuk Tarihi: 04.01.2014

Geliş Şikayeti

Konuşma bozukluğu, sol tarafta kuvvet kaybı ve bilinç bulanıklığı şikayeti ile acil servise başvurmuş.

Hastaya kranial MRI çekildi.

İnme paneli gönderildi.

Geliş Yaşam Bulguları

Kan Basıncı: 169/94 mm Hg

Nabız: 76/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,5

Solunum: 20/dk

sPO2: %94

KŞ: 111 mg/dl

Boy: 165 cm

Kilo: 70 kg

Nörolojik Değerlendirme

GKS: 14

Pupilla: izokorik

Ekstremite: sağ kol: 5/5

sağ: bacak: 5/5

sol kol: 5/4

sol bacak: 5/4 kuvvetinde

Hastanın çekilen MRI görüntülemesinde,

Sağ MCA enfarktı tanısıyla hasta Özel Bakım Servisine takip ve tedavi için yatırıldı.

Sürekli Kullandığı İlaçlar

Mikardis tablet 1x80 mg PO

Trileptal tablet 3x150 mg PO

Madopar tablet 3x62,5 mg PO

Coraspin tablet1x100 mg PO

Beloc zok tablet 1x50 mg PO

Vesicare tablet 1x5 mg PO

Lansor kapsül 1x30 mg PO

Geliş Fiziksel Bulguları

Periferik vasküler sistem normal,

Sık idrara çıkma ve gece idrar kaçırma,

İmmobil

Kişisel hijyen ihtiyacı

Ağız hijyeni yetersiz

Solunumu spontan stabil

80 yaş olduğu için rektal ve burun sürüntü kültürleri alındı, hasta Temas İzolasyonuna alındı (kültür sonuçları temiz çıktı)

Takip 1. günTedavi Planı

Isolayte 60ml/saatte IV

Clexan 2x0,4 ml subkütan

Mikardis tablet 1x80 mg PO

Beloc zok tablet 1x50 mg PO

Gastrozol Flakon 1x40 mg IV

Modapor tablet 3x125 mg PO

Trileptal tablet 3x150 mg PO

Takip 1. günİzlem ve Girişimler

2 saat aralıklar ile nörolojik takip edildi.

Hastanın monitörizasyonusağlandı.

2 saat aralıklar ile yaşam bulgusu takibi yapıldı.

Damar yolu açıklığı sağlandı.

Aldığı çıkardığı takibi yapıldı.

İmmobilizasyonu sağlandı.

Antiembolik çorabı giydirildi.

Prezervatif sonda takıldı.

Ağız bakımı yapıldı.

Oral R2 alımı planlandı.

Temas izolasyonuna alındı.

Hastanın immobilizasyonusağlandı.

Takip 2. günİzlem ve Girişimler

Hastaya Kardiyoloji konsültasyonu istendi.

EKG, EKO ve EEG çekildi.

Takip 3. günİzlem ve Girişimler

Hastanın uyku halinde artma oldu, kontrol Beyin Tomografisi çekildi.

Hasta konfüze

GKS: 14

Kan basıncı: 210/110 mm Hg

Nabız: 80/dk

Solunum: 20/dk

Vücut Sıcaklığı: 36,2

Takip 3. günİzlem ve Girişimler

Hastanın uyku hali devam ediyor.

Oral alımı stoplandı.

Nazogastrik kateter takıldı.

Akçiğer grafisi çekildi.

Ağrı: 0 (Davranışsal ağrı skalası)

Diyetisyen konsültasyonu istendi.

İzlem ve GirişimlerTakip 4. gün Takip 5. gün

Hasta konfüze,

GKS:14

3 ara, 3 ana öğün şeklinde NGS ile beslendi.

Aralıklı kan basıncı hipertansifseyretti.

Kaptoril 25 mg tb NGS ile verildi,

İmmobilizasyonu sağlandı.

Hasta destekle mobilize edildi.

Hastaya oral yumuşak gıda denendi, hasta oral alabildi.

GKS: 14

Destekle mobilize ediliyor.

Hastanın NGS' si çekildi.

Blenderize diyet alıyor.

Destekle mobilize oluyor.

GKS:14

Yaşam bulguları stabil.

Hasta taburcu edildi.

İzlem ve GirişimlerTakip 9. gün Takip 10. gün

Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-1

İnme sonrası serebral metabolizmanın bozulmasına bağlı konfüzyon

Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riski

Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riskine sekonder travma riski

İnmeye bağlı duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonderdüşme riski

Beyin damar dokusunun yetersiz oksijenlenmesine bağlı hipertansif atak

İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı aspirasyon riski

İmmobilizasyona bağlı basınç yarası gelişme riski

İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı gereksiniminden az beslenme

Parenteral beslenme nedeniyle IV kateterizasyona bağlı enfeksiyon gelişme riski

Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-2

Vücut gereksiniminden az beslenmeye bağlı, sıvı-elektrolit dengesinde bozulma (Na: 130, K: 2,79)

Oral beslenememeye bağlı oral mukoz mebranda bozulma

İnme sonrası duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonderfiziksel mobilitede bozulmaya bağlı öz bakım defisiti

Antikogülan ilaç kullanımına bağlı kanama gelişme riski

İlaç-ilaç (mikardis 80 mg- Kalinor) etkileşimine bağlı hiperkalemi oluşma riski

Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-3

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-1

Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı)

Nörolojik takip ve önemi

Diyet ve beslenme (NGS ile beslenmede dikkat edilecekler)

İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı)

Ağız bakımı ve önemi

İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonunönemi

Düşme riskine yönelik önlemler

Aldığı çıkardığı takibi ve önemi

Antiembolik çorap kullanımının gerekliliği ve önemi

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-2

Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi

Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri

Ağrı kontrolü

El yıkama ve önemi

Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-3

Taburculuk Eğitimi-1

İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler

Clexan’ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve önemi

Antiepileptik ilaçların doğru doz ve doğru zamanda alınmasının önemi

Epileptik nöbet durumunda yapılacaklar ve izlemesi gereken yol

Taburculuk Eğitimi-2

Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3 kez ölçülüp kayıt edilecek)

Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından akması gibi belirtiler olduğunda beslenmeye devam edilmemesi ve hastaneye gidilmesi)

Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur pozisyonda olması ve önemi

Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi

Taburculuk Eğitimi-3

Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları

Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam güvenliğinin sağlanması

Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat edilmesi

Fiziksel egzersizin önemi

Kaynaklar

1. Oğul E, Aksoy K (eds). Acil Nörolojik ve Nöroşirürjikal Sendromlar. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2010.

2. Ege AE. Nöroloji. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004. 3. Gelb DJ. Klinik Nörolojiye Giriş. Çeviri Editörü Doç. Dr. Mehmet Saraçoğlu

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Yayınları, Ankarai 2004.4. Karadokovan A, Eti Aslan F (Eds). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım.

Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2011.5. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Handbook of Nursing Diagnosis. 2010;

Hemşirelik Tanıları.13 th ed, Çeviren: Firdevs Erdemir, İstanbul: Nobel Tıp Evleri, 2013.

6. Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early Mobilization after AcuteStroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014; 23 (3): 496-499.