Agentes bloqueantes neuromusculares pao. d.
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AGENTES
BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARESPAOLA ANDREA DIAZ
RESIDENTE PRIMER AÑO
HSB-UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HISTORIA
HISTORIA
1942, Griffith y
johnson: d
tubocurarina: R.M
1943: Cullen:
mortalidad
1952: Thesleff y
Foldes y cols:
succinilcolina
1967: Baird y
Reid:admon
pancuronio
1980-1990: vecuronio
y atracurio
HISTORIA
Venenos o curares
para las flechas de
los indios
suramericanos
Chondodendron
tomentosum
amazonas
TIPOS DE BLOQUEOS
BLOQUEO COMPETITIVO- NO DESPOLARIZANTE
BLOQUEO NO COMPETITIVO- DESPOLARIZANTE
BLOQUEO POR DESENSIBILIACION
BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO LIPIDICO
BLOQUEO DE CANAL
BLOQUEO COMPETITIVO
NO DESPOLARIZANTE
Drogas compiten Ach por
union a receptores nicotínicos
postsinapticos en placa
motora terminal
CURARE
Impide apertura canales.
Moléculas se disocian del
receptor rápidamente para
unirse a otro.
BLOQUEO NO COMPETITIVO
DESPOLARIZANTE
Drogas agonistas
receptores nicotinicos
postsinapticos
Apertura canal iónico
Ocupan receptores
No metabolizados AchE
Persiste
despolarización :
Bloqueo neuromuscular
BLOQUEO DUAL
POR DESENSIBILIZACION
Drogas cambian función receptor y deterioran la trasmisión neuromuscular
Cambio conformación en reposo a desensibilizacion: barbituricos, inhibidores de Achcolinestersa, Inhibidores de canales Ca, anestesicos locales, ketamina y alcoholes.
Desensibilizacion: no responde agonistas de Ach
SUCCINILCOLINA. Uso repetido o altas dosis
BLOQUEO POR ALTERACION DEL ENTORNO
LIPIDICO
Droga que altera membrana lipidica
Alteran entorno canales – impiden cambios
rotacionales.
Anestésicos locales, inhalatorios y alcoholes.
BLOQUEO DE CANAL
Canal Abierto: En canales previamente abierto por acción de Ach Las sustancias intentan pasarlo, pero lo bloquean.
Canal Cerrado: Reaccionan con la apertura, distorsionando la configuración proteica del canal y por lo tanto no generando apertura del mismo.
CLASIFICACION
MECANISMO DE ACCION
BLOQUEO
.NEUROMUSCULAR
B.N NO DESPOLARIZANTES
COMPETITIVOS
VECURONIO
PANCURONIOCISATRACURIO
B.N DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVOS
SUCCINILCOLINA
ESTRUCTURA QUIMICA
BLOQUEO
.NEUROMUSCULAR
BENCILISOQUINOLEINAS
TUBOCURARINA
ALCURONIO
BESYLATO DE ATRACURIO
CLORURO DE MIVACURIO
DOXACURIO
BESYLATO DE CIS-ATRACURIO
AMINOESTEROIDEOS
BR DE PANCURONIO
BR VECURONIO
BR PIPECURONIO
BR ROCURONIO
BR RAPACURONIO
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
DESPOLARIZANTES NO
COMPETITIVOS
RELAJANTES MUSCULARES
Resistentes a los no D y S
a la succinilcolina.
cuando se despolariza
Tiempo de apertura >r que
exagera la salida de
potasio
RECEPTORES NICOTINICOS
Proteinas de membrana pentámeras,
Abra: la Ach se une a dos sitios en las α
Forman canales cationicos no selectivos.
SUCCINILCOLINA
RELACION ESTRUCTURAL
SUCCINILCOLINA-
ACETILCOLINA
Cargas + imitan al atomo de nitrogeno cuaterniario de la ACH por lo cual
se atraen por los receptores nicotinicos
2 ACH a traves de acetato de metilo
SUCCINILCOLINA
R colinérgicos de la unión neuromuscular
Receptores nicotínicos ganglio autonómicos y
hasta 5 receptores muscarínicos
RECEPTORES COLINERGICOS
TIPO LOCALIZACION ACTIVADO BLOQUEADO
NICOTINICO Ganglio autónomo ACh Hexametonio
Uniones
Neuromusculares
músculo esquelético
ACh D- Tubocurarina
Baro y quimioreceptores ACh Hexametonio
MUSCARINICO Unión
neuroefectora
Postganglionar
En organos viscerales
ACh ATROPINA
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
Inicio rápido y accion ultracorta
DE 95: 0,51 – 0,63 mg/Kg
1mg/Kg: supresión del 100% en 60 seg
Colinesterasa normal: 9 – 13 min en recuperar
un 90% de la potencia muscular
Rapida hidrólisis por butirilcolinesterasa a
succinilmonocolina y colina
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
Solo un 10% de la dosis administrada del
fármaco alcanza la unión neuromuscular
Como existe en la unión neuromuscular
escaza o nula butirilcolinesterasa, el B.N
termina con su difusión lejos de la unión N.
Hasta llegar a la circulación.
ACTIVIDAD
BUTIRILCOLINESTERASA
B: sintetizada en
hígado y se
encuentra en
plasma
Duración
proporcional a ( )
enzima
↓ BUTIRIL
COLINESTERASA
HEPATOPATIA
EDAD AVANZADA
DESNUTRICION
GESTACION
QUEMADURAS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
IMAO
ECOTIOFATO
FARMACOS CITOTOXICOS
NEOPLASIAS
ANTICOLINESTERASICOS
TETRAHIDROAMINACRINA
METOCLOPRAMIDA
TERBUTALINA
ESMOLOL
N° DE DIBUCAINA Y
BUTIRILCOLINESTERASA
ATIPICA
Efecto prolongado: Variante genética anormal
de B
Dibucaina: inhibe la B normal en mayor
medida (80%) que la anormal (20%)
EFECTOS SECUNDARIOS
CARDIOVASCULARES
+: R nicotinicos en G simpaticos, parasimpaticos
y muscarinico sinusal
BRADICARDIA SINUSAL
+ Receptores muscarinicoscardiacos en el nodo
sinusal, ж en niños
RITMOS NODALES DE LA UNION
+ R. muscarinicos en nodo sinusal, con supresion y
susitucion por el A-V
ARRITMIAS VENTRICULARES
↓ Umbral de los ventriculospara desarrollar arritmias
inducidas por catecolaminas
Arritmias se favorecen por la hiperkalemia
EFECTOS
SECUNDARIOS
HIPERk
HIO
↑ PRESION INTRAGAST
RICAHIPERTE
NSION INTRACR
ANEAL
MIALGIAS
ESPASMO DEL
MASETERO
mas tendencia si
acidosis metabólica
e hipovolemia grave.
Enf N.M
CI: Abre la
camara anterior
Fasci. M.E.A
>28 cmH2O:
competencia
>15 cm H2O
APLICACIONES CLINICAS
De elección : inducción de secuencia rápida.
Precurarizacion con no despolarizantes: ↓ los aumentos de la PIG, intracraneal, fasciculaciones.
Pero puede retrasar el inicio de la actividad de la succinilcolina
APLICACIONES CLINICAS
La estimulación con TDC es una pauta muy segura y fiable para detectar la transición de un bloqueo de fase 1 a fase 2
Fase1: características del bloqueo despolarizantes. La rta a la estimulacion de TOF o tetanica no se amortigua y no se produce una facilitacion de la transmisionpostetanica
Fase2: no despolarizantes. Infusionprolongada de succinilcolina o por deficiencia genetica de colinesterasa
APLICACIONES CLINICAS
La monitorización de la función neuromuscular
con estímulos de TDC permite:
evitar la sobredosis de succinilcolina
Detectar la aparición de un bloqueo en fase 2
Observar la frecuencia de recuperación de la
función N.M
Valorar el efecto de la neostigmina sobre la
recuperación.
BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
ESTRUCTURA QUIMICA
BLOQUEO
.NEUROMUSCULAR
BENCILISOQUINOLEINAS
TUBOCURARINA
ALCURONIO
BESYLATO DE ATRACURIO
CLORURO DE MIVACURIO
DOXACURIO
BESYLATO DE CIS-ATRACURIO
AMINOESTEROIDEOS
BR DE PANCURONIO
BR VECURONIO
BR PIPECURONIO
BR ROCURONIO
BR RAPACURONIO
CLASIFICACION
PROLONGADA• :D
tubocurarina, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio, gallamina, alcuronio.
INTERMEDIA • : vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio
CORTA • mivacurio, rapacuronio
DURACION
RELACIONES
ESTRUCTURA
ACTIVIDAD
COMPUESTOS
BENZILISOQUINOLINIO
Bis-benziltetrahidroisoquinolinio, conectados por una cadena de hidrocarburos
con diéster
Nitrogeno
cuaternari
o
HOFFMAN
BLOQUEANTES. N
ESTEROIDEOS
CLOROFUMARATOS ONIO-
MIXTOS ASIMETRICOS
430 A
El patron de bloqueo se parece al de
succinilcolina,las dosis que determinan una
paralisis completa DE95 0,38 – 0,54 mg/Kg
bloquean el 100% del TDC en 50 – 60 seg en
la laringe.
La recuperación espontanea del TDC de 0,9
se consigue en el pulgar a los 12 – 15min
CLOROFUMARATOS ONIO-
MIXTOS ASIMETRICOS
DERIVADOS DEL DIESTER DE
TROPINILO BICUATERNARIO
TAAC3
Accion de inicio mas
lento y de menor
duracion que la de
la succinilcolina en
los animales
No datos en
humanos
DERIVADOS ESTER
FENOLICOS
GALAMINA
Sustancia
triscuaternaria
Potente actividad
vagolitica por sus 3
N+
DERIVADOS DIALILO DE
TOXIFERINA
ALCURONIO introducido en 1964 como farmaco de accion prolongada
Se purifico del strychnostoxifera
Carecia de efectos secundarios, es Ligeramante vagolítico
Se excreta sin cambios por via renal y biliar
Popular en europa, lejano oriente y australia
No se comercializa en EE.UU.
POTENCIA DE LOS
BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
POTENCIA
Relacion dosis-
respuesta
DE 50 DE90 DE 95
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
Renal
hepatico
APLICACIONES CLINICAS
Facilitar la intubación traqueal
conseguir la
relajación quirúrgica.
Limitar la duración del efecto
Evitar efectos cardiovasculares
no deseados
Evitar
Sobredosis
por 2
motivos:
DOSIS INICIAL Y DE
MANTENIMIENTO
I.T: 2 x DE95
Ya intubado se quiere relajacion quirurgica :
inferior a la DE 95
POTENCIACION DEL 40% PARA LOS A VOLATILES
Inferior a la
DE95: 1/4
APLICACIONES CLINICAS
Para prevenir una parálisis residual o
antagonismo inadecuado del bloqueo residual
el principal objetivo es:
Emplear la menor dosis posible
Monitorizado con un estimulador de nervio
periferico
B.N.M e intubación traqueal
La vel de aparición es 1/α a la potencia de los B.N.M
Una DE 95 elevada ( baja potencia) predice un inicio rápido y viceversa.
Ej: rocuronio y rapacuronio, tienen mas moléculas para difundir al compartimiento central del efector
B.N.M e intubación traqueal
el bloqueo tras la administración de B.N no
despolarizantes se produce en la laringe 1 -2
minutos antes que el aductor del pulgar
SECUENCIA DE INTUBACION
RAPIDA
Succinilicolina relajación en 60 seg
Si CI opciones:
Antes de la dosis de I.O.T una dosis de
PREPARACION.
Una dosis alta de un fármaco concreto
Combinaciones de B.N.M: mivacurio y
rocuronio: Efecto rapido sin prolongar su
duracion
TECNICA DE PREPARACION
Un 20 % de la DE 95 o 10 % de la dosis de
intubación, 2 a 4 min antes de administrar una
segunda dosis para la I.O.T
Acelera la aparición del bloqueo
neuromuscular no D en unos 30 – 60 seg
2rios:
Riesgos de aspiración y dificultad para la
deglución y los trastornos visuales asociados.
DOSIS ALTAS PARA LA I.T.R
Conseguir intubación en menos de 60
seg, pero se asocian a una prolongación de la
duración de acción y aumenta los efectos
secundarios cardiovasculares
↑ dosis de rocuronio 0,6: X 2 DE 95 a 1,2 : 4 x DE95, acorta el tiempo de 89 +- 33 seg a 55 +- 14 seg, pero tambien se prolonga un 25% mas de 37 +- 15 a 73 +- 32 min
METABOLISMO Y
ELIMINACION
m
Monoester y
aminoalcohol: tienen
carga positiva lo que
impide entrada a
SNC
Breve duración de acción t ½ 2-3 min
Se prolonga solo con deficiencia de la butirilcolinesterasa
Potente bloqueante N.M y tiene
una menor eliminacion
plamatica y una accion mas
prolongada que vecuronio
Ins renal: prolongado
HEPATICO
MICROSOMAS HEPATICO
80% potencia,
No se acumulan en () significativas los
2
Estimulante
del SNC.
Su
eliminacion
depende
del higado y
del riñon
CISATRACURIO
Es el 1R cis-1 R cis isomero de atracurio
Se metaboliza por eliminacion de hofmann a laudanosina y un metabolito de alcohol monocuaternario
No se produce hidrólisis por ester del compuesto de origen
Eliminacion de hofmann explica el 77 % de la eliminacion total de 5 -6 ml /Kg /min.
Un 23 % de este farmaco se elimina por mecanismos dependientes del organo y la eliminacion renal justifica el 16 % del total
Como es 4-5 veces mas potente que atracurio, se produce 5 veces menos cantidad de laudanosina y no se piensa que la acumulacion de esta tenga consecuencias en la clinica.
EFECTOS
SECUNDARIOS DE
LOS B.N.M
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS AUTONOMOS
Interaccionan con los receptores colinergicosnicotinicos y muscarinicos de los S.N.S y P y en los nicotinicos de la union neuromuscular.
Cocientes dosis – respuesta: potencia bloqueanteN.M (DE95) con la potencia para el bloqueo de la transmision vagal(parasimpatica) o simpatica ganglionar (DE50):MARGEN DE SEGURIDAD AUTONOMA DEL RELAJANTE
5,3-4,1-2, <1
MARGEN DE SEGURIDAD
AUTONOMICA
Ausente > 5
Sera débil 3-4
Moderado 1-2
Prominente<
1
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS AUTONOMICOS
LIBERACION DE HISTAMINA
CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIOS
ALERGICAS
HIPOTENSION: mivacurio y atracurio: histamina
B.G: D tubocurarina
TAQUICARDIA: pancuronio: vagolitico
Galamina y pancuronio incrementa la liberación de
NA
Broncoconstriccion:
rapacuronio
BENZILISIQUINOLI
NAS: HISTAMINA:
BRONCO()
INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS
INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS
Succinilcolina y B.N.M no D. depende del orden de admon y la dosis administrada.
Efecto antagonico:B.N.M no D previo: defasciculante: se recomienda aumentar la dosis de succinilicolina
Estudios de: admon de succinilcolinapreviamente: potenciacion delos efectos de dTc, pancuronio,vecuronio y atracurio
INTERACCIONES
FARMACOLOGICASSuccinilcolina
A inhalados
Antibioticos
Hipotermia
Magnesio calcio
Anestesicos locales y antiarritmicos
Diureticos
: Dantroleno
potencian
RECUPERACION DEL
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
RECUPERACION DEL BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
3ANTICOLINESTERASI
COS
NEOSTIGMINA
EDROFONIO
PIRIDOSTIGMINA
ACCION: ↑ de la ( ) de ACH, en la placa motora terminal al inhibir la acetilcolinesterasa
DETERMINANTES DE LA VEL DE
LA NEUTRALIZACION
PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO
ANTAGONISTA ADMON
DOSIS DEL ANTAGONISTA
A >R DOSIS
VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN ESPONTANEA
() DEL A INHALATORIO
Pancuronio
Admon con 3-4 rtas de TDC,
Rapidez: edrofonio> neostigmina>
piridostigmina.
Edrofonio no resulta eficaz como
neostigmina para antagonizar el
bloqueo profundo superior al 90%
RECOMENDACIONES
CLINICOS
Dosis adicionales 10 min: efecto maximo
Dosis maxima NEOSTIGMINA: 70 mcg/kg
No admon dosis mayores si no
recuperacion, buscar otras causas
FACTORES QUE PUEDEN
INTERFERIR EN EL
ANTAGONISMOAntagoniza la neostigmina
EFECTOS SECUNDARIOS DE
LOS ANTICOLINESTERASA
Efectos CARDIOVASCULARES:
Deseados: nicotinicos
Se deben bloquear los muscarinicos con atropina o glucopirrolato
ATROPINA: Vagolítico mucho mas rapido que el glucopirrolato
Atropina 7-10 mcg/kg-edrofonio 0,5 – 1 mg/kg
Glucopirrolato 7-15 mcg/kg - neostigmina 40-70 mcg /kg y piridostigmina
FARMACOCINETICA
Excreción renal es responsable del 50%
de la excreción de N y 75% P y E
GRACIAS