Advocate Health Care

ຫວຂ : ນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ

☒ ນະໂຍບາຍ ☒ ຂນຕອນວ ທ ☐ ຄມ ແນະນ າ ☐ ອ ນໆ:

ຂອບເຂດ: ☒ ລະບບ ☐ ພນທ ເຮດວຽກ: ພະແນກ:

I. ຈດປະສງ

A. ຈດປະສງພນຖານ ຂອງAdvocate Health Care (AHC)

ແມນເພອສະໜອງການປ ນປວສຂະພາບທ ມ ຄນນະພາບ ແລະ ການບ ລ ການດານສຂະພາບອ ນໆທ ກຽວຂອງ ແລະ ຕອບສະໜອງຄວາມຕອງການ ຂອງບກຄນ ແລະ ຄອບຄວທ ອາໄສຢໃນຊມຊນທ AHC ໃຫບ ລ ການໄດຢາງມ ປະສ ດທ ພາບ. ສ າລບຈດປະສງ ຂອງນະໂຍບາຍນ , AHC ໝາຍເຖງໂຮງໝທ ບ ຫວງຜນກາລງ: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital, and Trinity Hospital.

II. ນະໂຍບາຍ

A. ສອດຄອງກບຄນຄາຄວາມເຫນອກເຫນໃຈ ແລະ ການໃຫບ ລ ການດແລ ຂອງ AHC, ເຊ ງມນແມນນະໂຍບາຍ ຂອງ AHC ເພອສະໜອງການຊວຍເຫອທາງດານການເງ ນໃຫແກຜປວຍທ ມ ຄວາມຕອງການ. ຍ ງໄປກວານນ, ຈດປະສງ ຂອງນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນດງກາວ (FAP) ແມນເພອສະໜອງກອບວຽກໂດຍທ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນນນຈະໄດຖ ກມອບໃຫແກຜປວຍສ າລບເຫດສກເສ ນ ຫ ການປ ນປວທ ຈ າເປນທາງການແພດທ ບ ລ ການໂດຍ AHC.

B. ນະໂຍບາຍນ ການດມາດຖານສະເພາະ ແລະ ຂນຕອນການສະໝກໂດຍທ AHC

ຈະໃຫການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນແກບກຄນຜທ ມ ສະຖານະທາງການເງ ນທ ບ ມ ຄວາມເປນໄປໄດຈະສາມາດຊ າລະຄາບ ລ ການຕາງໆທງໝດໄດ. ໃຫຈ ວາບກຄນໃດໜງແມນມ ສ ດໄດຮບການບ ລ ການຕາງໆໄດໂດຍບ ເສຍຄາໃດໆເລ ຍ (ເບ ງພາກ III.E).

C. ນະໂຍບາຍນ ໃຊໄດກບທກເຫດສກເສ ນ ຫ

ການປ ນປວທ ຈ າເປນທາງການແພດທ ໃຫບ ລ ການໂດຍໂຮງໝ ຂອງ AHC . ນະໂຍບາຍນ ບ ມ ການຜກພນກບຜໃຫບ ລ ການທາງການແພດນອກເໜອຈາກໂຮງໝດງກາວ. ໃນບດຊອນທາຍ [#1] ຂອງ FAP, ທານສາມາດພບເຫນລາຍຊ ຂອງຜໃຫບ ລ ການເຫດສກເສ ນ ຫ ການດແລຈ າເປນທາງການແພດຢໃນໂຮງໝທ ການບ ລ ການຕາງໆຖ ກລວມເປນສວ

1

ນໜງ ຂອງນະໂຍບາຍນ , ແລະ ລາຍຊ ຜໃຫບ ລ ການທ ການບ ລ ການບ ໄດຖ ກລວມເຂ າເປນສວນໜງ ຂອງນະໂຍບາຍນ . ໃຫຈ ວາການບ ລ ການ ຂອງຜໃຫບ ລ ການໄດຖ ກລວມເຂາໄວເທ ານນ ຖາຫາກວາທານເຫນວາທານມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໂດຍສອດຄອງກບນະໂຍບາຍນ . ສ າເນ າບດຊອນທາຍ [#1] ແມນມ ໃຫທານໂດຍບ ເສຍຄາໃດໆ ເຊ ງເປນສວນໜງ ຂອງ FAP ອອນລາຍໄດທ www.advocatehealth.com/financialassistance ຫ ສາມາດຮອງຂ ໄດຈາກພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນ ຂອງໂຮງໝ. ນອກຈາກນນ, ສ າເນາເອກະສານຍງມ ໃຫຜານທາງໄປສະນ ໂດຍບ ເສຍຄາໂດຍໂທໄປທ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝ Advocate ອ ນໆທງໝດ.

D. ນະໂຍບາຍນ ອະທບາຍມາດຖານທ ຖ ກນ າໃຊໂດຍ Advocate

ໃນການຄ ດໄລມນຄາສວນຫດການຊວຍເຫອດານການເງ ນ. ຖາມ , ມາດຕະການທ AHC ຈະນ າມາໃຊເພອເຜຍແຜ FAP ນ ຢາງກວາງຂວາງພາຍໃນຊມຊນທ ໃຫບ ລ ການໂດຍ AHC, ຂະບວນການທ ນ າໃຊໂດຍ AHC ເພອຕດສ ນການມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ການດຂນຕອນການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ການດ າເນ ນງານທ AHC ອາດນ າມາໃຊໃນກລະນ ຂອງການບ ຊ າລະເງ ນທ ໄດອະທ ບາຍໄວໃນນະໂຍບາຍໜງອ ກຕາງຫາກ, ນະໂຍບາຍລະບບ AHC, ການອອກໃບຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ນະໂຍບາຍການຮບສງ. ນະໂຍບາຍນນສາມາດດາວໂຫດໄດເທ ງເວບໄຊທ ຂອງ AHC, ຫ ສ າເນາເອກະສານຟທ ມ ໃຫຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນ ຂອງໂຮງໝ.

E. ເພອໃຫມ ສ ໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ, ທານຕອງປະກອບ ແລະ

ຍ ນຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໃຫຄບຖວນ (ສ າລບຜປວຍທ ບ ມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດເອງ) ພອມກບເອກະສານປະກອບຕາງທ ຈ າເປນ. ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະໝດການດບ ກາຍ 240 ວນນບແຕວນທ ຂອງໃບຮຽກເກບເງ ນທາອ ດໄດຖ ກສງອອກສ າລບຄາການບ ລ ການຕາງໆທ ທານກາລງຮອງຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ການຍກເວນອາດໄດຮບການອະນຍາດໃຫຕາມທ ໄດອະທ ບາຍໄວພາຍຫງໃນນະໂຍບາຍນ . ໃນປະຈບນ ບ ມ ສ ງໃດໃນນະໂຍບາຍນ ຈະຢເໜອກດໝາຍ ຫ ລະບຽບການ ຂອງລດຖະບານກາງ, ລດ ຫ ທອງຖນທ ມ ຜນບງຄບໃຊໃນປະຈບນ ຫ ໃນອະນາຄດ.

F. ໜວຍງານສດທາຍທ ຈະຕດສ ນວາ AHC

ມ ຄວາມພະຍາຍາມພຽງພໃນການຕດສດສ ດໄດຮບ FAP ຫ ບ ແມນຂ ນກບອງການວງຈອນລາຍຮບແບບແບງປນ (Shared Revenue Cycle Organization ) ຂອງ AHC. ນະໂຍບາຍນ ແມນເພອໃຫຜນປະໂຫຍດແກຊມຊນ ຂອງ AHC’ ໂດຍສອດຄອງກບຄນຄາຄວາມເຫນອກເຫນໃຈ ແລະ ການບ ລ ການດແລ.

2

ການຄງຢ ຂອງ FAP ນ ບ ແມນເປນການສາງຂ ສະເໜການຊວຍເຫອດານການເງ ນໃຫແກຜປວຍຄນໃດຄນໜງ ແລະ ບ ສາງສ ດ ຫ ພນທະທາງດານສນຍາ. FAP ອາດຈະໄດຮບການປງປງໂດຍ by AHC ໃນອະນາຄດຂ ນກບດນພນ ດ ຂອງ AHC ພຽງຜດຽວ.

G. ບນດານະໂຍບາຍ ແລະ ຂນຕອນວ ທ ທ ໄດກາວໃນທ ນ ແມນມ ຈດປະສງປະຕບດຕາມລະບຽບການຂອງລດອ ລນອຍ ແລະ ມາດຕາທ 501(r) ຂອງປະມວນກດໝາຍວາດວຍລາຍຮບພາຍໃນ ແລະ ຄ າແນະນ າທ ກຽວຂອງ.

III. ນ ຍາມ/ຕວອກສອນຫຍ

A. ຄ າຮອງສະໝກ:

ໝາຍເຖງຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນທ ຈະຕອງປະກອບໃຫຄບຖວນໂດຍຜປວຍ.

B. ໄລຍະຄ າຮອງສະໝກ: ໃນລະຫວາງໄລຍະຄ າຮອງສະໝກ, AHC ຈະຍອມຮບ ແລະ ດ າເນ ນການຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ໄລຍະຄ າຮອງສະໝກເລ ມຕນໃນວນທ ທ ການປ ນປວທ ໃຫແກບກຄນ ແລະ ສ ນສດໃນວນທ 240 ພາຍຫງວນທ ໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນຄາປ ນປວທາອ ດ.

C. ມນຄາທ ອອກບ ນທວໄປ (AGB): ຜປວຍທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະບ ຖ ກຄ ດຄາເພມຕ ມສ າລບເຫດສກເສ ນ ຫ ການປ ນປວທ ຈ າເປນທາງການແພດຫາຍກວາມນຄາທ ອອກບ ນທວໄປ (AGB) ຫາຜປວຍທ ມ ປະກນໄພ .

1. ອດຕາສວນຮອຍໂຮງໝ AGB ຖ ກຄ ານວນໂດຍໃຊວ ທ

“ເບ ງຍອນຄ ນ(look-back)”, ເຊ ງເປນຜນລວມທງໝດ ຂອງຄາທານຽມການບ ລ ການ Medicare ແລະ ການຮຽກຮອງທ ອະນຍາດໃຫຜປະກນສຂະພາບເອກະຊນຫານໃຫຄາທານຽມຍອດລວມທງໝດສ າລບການຮຽກຮອງເຫານນສ າລບໄລຍະ 12 ເດ ອນ. ອດຕາສວນຮອຍ AGB ສ າລບການບ ລ ການ ຂອງແພດຖກຄ ດໄລໂດຍໃຫຍວ ທ “ເບ ງກບຄ ນຫງ”, ໂດຍໃຊຜນລວມທງໝດ ຂອງຄາທານຽມການບ ລ ການ ຂອງ Medicare ທ ໄດອະນຍາດການຮຽກຮອງສ າລບກມແພດຫານໃຫຄາທານຽມລວມທງໝດ ສ າລບການຮຽກຮອງ ສ າລບໄລຍະ 12 ເດ ອນ. ສວນຫດທ ໃຫແກຜປວຍຜທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະຖກທບທວນກບຂ ດຈ າກດອດຕາສວນຮອຍ ຂອງ AGB ເພອຮບປະກນຜປວຍບ ຖ ກເກບຄາຫາຍກວາ AGB.

3

2. ອດຕາສວນຮອຍ AGB ສາມາດພບເຫນໄດໃນ ບດຊອນທາຍ [#2] ຂອງ

FAP.

3. ອດຕາສວນ AGB ທ ໄດປບປງຈະຖ ກຄ ດໄລເປນປະຈ າປ ແລະ ມ ຜນບງຄບໃຊກອນວນທ 120 ພາຍຫງການເລ ມຕນ ຂອງປ ປະຕທ ນ.

D. ຄາການບ ລ ການທ ສະໜອງ: ຄາທານຽມປກກະຕ ແລະ

ເປນທານຽມໃນເວລາທ ການອອກບ ນຮຽກເກບເງ ນເບ ອງຕນ, ຄນ(ຫດລງ) ໃຫຄວາມສ າພນ ຂອງມນຄາທ ຈະເກບຄາ ຂອງໂຮງໝ (ຕໄປເອ ນວາ “ອດຕາມນຄາທ ຈະເກບຄາ” ຂອງໂຮງໝ) ທ ໄດຈາກບດລາຍງານຕນທ ນ Medicare ທ ໄດຍ ນຫາສດ ຂອງໂຮງໝ. ຕນທ ກໄດຖ ກປບປງປ ລະເທ ອ.

E. ການບ ລ ການທາງເລ ອກ:

ການບ ລ ການທ ຈະປ ນປວສະພາບທ ບ ຕອງການການໃສໃຈສະເພາະໜາ. ການບ ລ ການທາງເລ ອກລວມເອ າຂນຕອນທ ເປນປະໂຫຍດຕຜປວຍ, ແຕບ ດວນ ແລະ ລວມເອ າການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດ ແລະ ການບ ລ ການທ ບ ຈ າເປນທາງການແພດ ເຊ ນ: ການຜາຕດເສ ມຄວາມງາມ ແລະ ແຂວເທານນເພອປບປງພາບລກ ຫ ຂນຕອນທາງເລ ອກອ ນໆບ ໄດຖ ກຄອບຄມໂດຍແຜນປະກນສຂະພາບໂດຍທວໄປ. ການບ ລ ການທາງເລ ອກທ ບ ຈ າເປນທາງການແພດຈະບ ຖ ກພຈາລະນາໃຫການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ.

F. ການບ ລ ການເຫດສກເສ ນ:

ການບ ລ ການທ ສະໜອງໃຫແກຜປວຍສ າລບເງ ອນໄຂທາງການແພດທ ມ ອາການຮາຍແຮງ ຂອງຄວາມຮນແຮງພຽງພ(ລວມທງການບາດເຈບໜກ) ການຂາດການເອ າໃຈໃສທາງການແພດສະເພາະໜານນອາດຖ ກຄາດຫວງຜນໄດຮບພສມຄວນໃນການເຮດໃຫສຂະພາບ ຂອງແຕລະບກຄນ ( ຫ ກຽວກບແມຍ ງ, ແມຍ ງ ຫ ເດກທ ຍງບ ໄດເກ ດ) ຕກຢໃນອນຕະລາຍທ ຮາຍແຮງ, ຫ ກໃຫເກ ດການເສ ອມເສຍໜກຕການເຮດວຽກຂອງຮາງກາຍ ຫ ການເຮດວຽກບກຜອງຂອງອະໄວຍະວະ ຫ ພາກສວນໃດໜງ ຂອງຮາງກາຍ.

G. ການດ າເນ ນການຮບສງພເສດ (ECAs):

ເຫານ ແມນການດ າເນ ນການເກບກາລທ ຕອງການຂະບວນການທາງກດໝາຍ ຫ ຍຕທາ, ແລະ ຍງສາມາດເອ າກດຈະກາອ ນໆເຂ າມາກຽວຂອງ ເປນຕນແມນການຂາຍໜໃຫແກພາກສວນອ ນ ຫ ລາຍງານຂ ມນຮາຍແຮງແກອງການ ຫ ສ ານກງານສ ນເຊ ອ. AHC ບ ມ ສວນຮວມໃນ ECAs, ຫ ມນອະນຍາດຜຄາຮບສງໃຫມ ສວນຮວມໃນ ECAs. ຂ ມນເພມຕມກຽວກບນະໂຍບາຍການຮບສງ ຂອງ AHC ສາມາດເຫນໄດຢໃນ ນະໂຍບາຍລະບບ AHC, ການສງໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ນະໂຍບາຍການຮບສງ ຂອງ

4

AHC; ສ າເນາຟ ຂອງນະໂຍບາຍນ ມ ໃຫທາງອອນລາຍທ www.advocatehealth.com/financialassistance ຫ ສ າເນ າເອກະສານຟ ແມນມ ໃຫຕາມການຮອງຂ ໄດທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນ ຂອງໂຮງໝ.

H. ຄອບຄວ: ຜປວຍ, ຄສມລດຜປວຍ/ຄຮກ, ພແມ ຫ ຜປກຄອງ ຂອງຜປວຍ (

ໃນກລະນ ທ ເປນເຍ າວະຊນ) ແລະ ຜທ ຢອາໄສນ າທ ໄດຮຽກຮອງຂ ຄ ນພາສ ລາຍໄດ ຂອງພແມ ຫ ຜປວຍ ແລະ ກາລງອາໄສຢໃນຄວເຮ ອນ ຂອງຜປວຍ ຫ ພແມ ຫ ຜປກຄອງ ຂອງລາວ ຫ ນາງ.

I. ລາຍຮບຄອບຄວ: ຍອດລວມລາຍໄດປະຈ າປ ຂອງຄອບຄວ ແລະ

ເງ ນສດຈາກທກແຫງທ ມາກອນການເສຍພາສ , ການຈາຍໜອຍໆສ າລບການສະໜບສະໜນລກຫານ, ທ ໄດລາຍງາຍຕກມລາຍຮບພາຍໃນແຫງສະຫະລດກ ລາຍຮບຄອບຄວລວມມ, ແຕບ ຈ າກດພຽງແຕລາຍໄດ, ການຊດເຊ ຍການຫວາງງານ, ການຊດເຊ ຍ ຂອງລກຈາງ, ປະກນສງຄມ, ລາຍໄດປະກນເພມຕ ມ, ການຊວຍເຫ ອຂອງພາກລດ, ເງ ນນກຮບເກາ, ຜນປະໂຫຍດຂອງຜລອດຊ ວ ດ, ລາຍຮບບ ານານ ຫ ອອກການ, ດອກເບຍ, ເງ ນປນຜນ, ເງ ນເບຍລຽງເມຍທ ຮາງຈາກຜວ, ເງ ນສະໜບສະໜນລກຫານ, ແລະ ແຫງທ ມາອ ນໆ.

J. ລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດ (FPL):

ລະດບລາຍຮບທ ແຕລະບກຄນເຫນວາຈະຢໃນຄາເລ ມຕນ ຂອງຄວາມທກຍາກ. ລະດບລາຍຮບນ ແຕກຕາງກນໂດຍຂະໜາດຂອງຫວໜວຍຄອບຄວ. ລະດບຄວາມທກຍາກໄດຖ ກປບປງປ ລະເທ ອໂດຍກະຊວງສາທາລະນະສກ ແລະ ການບ ລ ການມະນດ ຂອງສະຫະລດອາເມລ ກາ ແລະ ໄດຖ ກຕ ພມລງໃນທະບຽນ ຂອງລດຖະບານກາງ( Federal Register).ສ າລບຈດປະສງ ຂອງນະໂຍບາຍນ , ລະດບຄວາມທກຍາກໄດລະບໄວໃນຕວຊ ວດທ ຖ ກຕ ພມເຫານ ສະແດງລາຍຮບລວມ. FPL ຖກນ າໃຊເພອຈນະໂຍບາຍນ ຈະຖ ກປບປງປ ລະເທ ອ.

1. FPLs ປະຈບນສາມາດເຫນໄດໃນບດຊອນທາຍ [#3] ຂອງ FAP.

K. ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ:

ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໝາຍເຖງການຊວຍເຫ ອທ ສະເໜໃຫໂດຍ AHC ແກຜປວຍຜທ ຄບຖວນຕາມມາດຖານການມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫອດານການເງ ນ ແລະ ອ ນໆຕາມທ ໄດການດໄວໃນ ນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ(FAP) ຂອງ Advocate ເພອຊວຍໃຫພວກເຂາໄດຮບຊບພະຍາກອນດານການເງ ນທ ຈ າເປນໃນການຊ າລະຄາບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດ ຫ ການປ ນປວສຂະພາບສກເສ ນທ ໃຫໂດຍ AHC ຢາພາຍໃນສະພາບແວດລອມໂຮງໝ. ຜປວຍທ ມ ສ ດໄດຮບອາດກວມເອ າຜປວຍທ ບ ມ ປະກນ, ຜປວຍທ ມ ລາຍໄດຕາ, ແລະ

5

ຜປວຍທ ມ ການຄມຄອງບາງສວນແຕຜທ ບ ສາມາດຊ າລະບາງ ຫ ທງໝດ ຂອງການເຕ ອນໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນຄາປ ນປວ.

L. ການຊວຍເຫ ອທ ຈ າເປນທາງການແພດ: ການບ ລ ການ ຫ

ອປະກອນທ ໄດຖ ກສະໜອງໃຫເພອການບງມະຕພະຍາດ, ການດແລໂດຍກງ, ແລະ ການປ ນປວໂລກປະຈ າຕວ, ຕອບສະໜອງມາດຕະຖານການປະຕບດງານທາງການແພດໃນເຂດທອງຖນ, ໄດຖ ກຄອບຄມ ແລະ ໄດພຈາລະນາຄວາມຈ າເປນທາງການແພດໃນໂຄງການ Medicare ແລະ Medicaid ແລະ ບ ແມນເພອຄວາມສະດວກສະບາຍ ຂອງຜປວຍ ຫ ແພດເປນຫກ. ການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດບ ໄດລວມເອ າການຜາຕດເສ ມຄວາມງາມ ຫ ການບ ລ ການທ ບ ແມນການປ ນປວໂລກ ເຊ ນ: ການບ ລ ການສງຄມ, ການສ ກສາ ແລະ ວ ຊາຊ ບ.

M. ບດສະຫບເປນພາສາທາມະດາ (PLS): ບດສະຫບພາສາທາມະດາ ຂອງ FAP ຂອງ AHC

ລວມມ: 1) ບດອະທ ບາຍຫຍ ເງ ອນໄຂສ ດໄດຮບ ແລະ ການຊວຍເຫ ອທ ສະເໜໃຫ; 2) ລາຍຊ ເວບໄຊທ ແລະ ສະຖານທ ບອນທ ອາດຮບຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ; 3) ຄ າແນະນ າກຽວກບວ ທ ຂ ສ າເນ າເອກະສານນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໂດຍບ ເສຍຄາ; 4) ຂ ມນຕດຕສ າລບການຊວຍເຫ ອກຽວກບຂນຕອນການສະໝກ; 5) ຄວາມພອມຂອງການແປພາສາ ຂອງ FAP ແລະ ບນດາເອກະສານທ ກຽວຂອງ; ແລະ 6) ຄ າຖະແຫງຢ ນຢນວາຜປວຍທ ໄດຖ ກຕດສ ນວາມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫອດານການເງ ນຈະບ ຖ ກເກບຄາທານຽມຫາຍກວາມນຄາຕາມໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ສ າລບເຫດສກເສ ນ ຫ ການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດໂດຍທວໄປ.

N. ການມສ ດໄດຮບແບບສມມດເອງ:

ການຕດສ ນສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນແມນຕດສ ນຕາມມາດຖານສະເພາະທ ໄດຮບການເຫນວາຈະສະແດງອອກເຖງຄວາມຈ າເປນທາງການເງ ນທ ເປນສວນໜງ ຂອງຜປວຍທ ບ ມ ປະກນທ ບ ປະກອບຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໃຫຄບຖວນ.

O. ຄວາມພະຍາຍາມທ ສມເຫດສມຜນ: AHC

ຈະໃຊຄວາມພະຍາຍາມທ ສມເຫດສມຜນໃນການໃຫການແຈງເຕ ອນຕຜປວຍກຽວກບ FAP ຂອງ AHC ໂດຍການສະເໜບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາ ຂອງ FAP ໃຫແກຜປວຍກອນປອຍອອກຈາກໂຮງໝ. ນອກຈາກນ , AHC ຈະປະຕບດຕາມຂນຕອນຕໄປນ ເພອແຈງຜປວຍໃຫຮບຮກຽວກບ FAP ຂອງ AHC.

6

1. ຄ າຮອງສະໝກທ ບ ຄບຖວນ: ຖາຫາກວາຜປວຍ/ຫ ຄອບຄວຍ ນຄ າຮອງສະໝກທ ບ ຄບຖວນ, ໂຮງໝຈະຂຽນແຈງການເປນລາຍລກອກສອນທ ຈະອະທ ບາຍຂ ມນ ຫ ເອກະສານເພມຕ ມທ ຕອງການ.

2. ຄ າຮອງສະໝກທ ຄບຖວນ: ຖາຫາກວາຜປວຍແລະ/ຫ ສະມາຊ ກຄອບຄວ

ຂອງຜປວຍຍ ນຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອທາງດານການເງ ນ, AHC ຈະແຈງເປນລາຍລກອກສອນທ ບນທ ກການຕດສ ນກຽວກບວາຜປວຍຈະມ ເງ ອນໄຂເໝາະສມໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຫ ບ ໃຫຖວງທນກບເວລາ ແລະ ແຈງໃຫຜປວຍຊາບເປນລາຍລກອກສອນກຽວກບການຕດສ ນດງກາວ. ການແຈງເຕ ອນນ ຍງຈະລວມມ ມນຄາອດຕາສວນການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ (ສ າລບຄ າຮອງທ ໄດຮບການອະນມດແລວ) ຫ ເຫດຜນຕາງໆ ສ າລບການປະຕເສດ, ແລະ ການຊ າລະທ ຄາດຄະເນໄວຈາກຜປວຍ ແລະ/ຫ ຄອບຄວທ ມ ຜນບງຄບໃຊ. ຜປວຍ ແລະ/ຫ ຄອບຄວຈະສ ບຕໄດຮບໜງສ ແຈງການໃນລະຫວາງການປະເມ ນຜນ ຂອງຄ າຮອງສະໝກດງກາວ.

3. ງບຜປວຍ: AHC ຈະສງຊດງບຜປວຍທ ອະທ ບາຍບນຊ ຂອງຜປວຍ ແລະ

ຈ ານວນເງ ນທ ຕອງຈາຍ. ງບຜປວຍຈະລວມມຄ າຮອງຂ ທ ຜປວຍມ ໜາທ ແຈງໃຫ AHC ຊາບກຽວກບການຄມຄອງປະກນສຂະພາບທ ມ ຢໃດໆ ແລະ ຈະລວມມ ແຈງການນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງ AHC, ໝາຍເລກໂທລະສບທ ຈະຮອງຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ທ ຢເວບໄຊທທ ສາມາດຂ ເອກະສານນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໄດ.

4. ເວບໄຊທ AHC: ເວບໄຊທ ຂອງ AHC ຈະໂພສທແຈງການໃນບອນທ ເຫນໄດຢາງຊດເຈນວາການຊວຍເຫ ອທາງດານການເງ ນມ ພອມໃຫແລວ, ພອມກບການອະທ ບາຍຂນການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. AHC ຈະໂພສທນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນພອມລາຍຊ ຜໃຫບ ລ ການທ ຄອບຄມ ແລະ ບ ຄອບຄມພາຍໃຕ FAP, ບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາ, ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ນະໂຍບາຍການເກບໜໄວໃນເວບໄຊທ ຂອງ AHC: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC ຈະມສ າເນາເອກະສານເຫານ ພອມໃຫຕາມການຮອງຂ ໄດທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນໂດຍບ ເສຍຄາ.

P. ຜປວຍທ ບ ມປະກນ: ຜປວຍທ ບ ຖ ກຄອບຄມທງໝດ ຫ

ສວນໃດໜງພາຍໃຕນະໂຍບາຍປະກນສຂະພາບ ແລະ ບ ແມນຜທ ໄດຮບຜນປະໂຫຍດພາຍໃຕປະກນສຂະພາບລດ ຫ ເອກະຊນ,

7

ຜນປະໂຫຍດຕສຂະພາບ ຫ ໂຄງການຄມຄອງສຂະພາບອ ນໆ (ລວມທງ, ແຕບ ຈ າກດພຽງແຕ, ປະກນສຂະພາບເອກະຊນ, Medicare, ຫ Medicaid, ຫ ການຊວຍເຫ ອຜຖ ກເຄາະຮາຍທາງອາຊະຍາກາ) ແລະ ຜທ ການບາດເຈບບ ໄດຮບການຊດເຊ ຍ ສ າລບຄາສ ນໄໝທດແທນ ສ າລບລກຈາງ, ປະກນໄພລດຍນ ຫ ໜສ ນ ຫ ປະກນໄພບກຄນທ ສາມອ ນໆ ຕາມທ ໄດຕດສ ນ ໂດຍ AHC ໂດຍອ ງຕາມເອກະສານ ແລະ ຂ ມນທ ຜປວຍໃຫມາ ຫ ໄດຮບຈາກແຫງອ ນ ສ າລບການຊ າລະ◌ ຄາການບ ລ ການດແລສຂະພາບທ ໃຫບ ລ ການໂດຍ AHC.

Q. ການບ ລ ການແບບຮ ບດວນ: ການບ ລ ການເພອປ ນປວການເຈບເປນ ຫ

ການໄດຮບບາດເຈບທ ບ ຄາດຫວງທ ຕອງການການເອ າໃຈໃສທາງການແພດແບບຮ ບດວນ (ປກກະຕພາຍໃນ 48 ຊວໂມງ) ທ ບ ແມນການຂເຂນຊ ວ ດ, ແຕເຮດໃຫຍ ດຍາວລາຊາໃນການປ ນປວອາດເປນການຂມຂສຂະພາບ ຫ ສະຫວດດ ພາບ ຂອງຜປວຍ.

IV. ວ ທ ດ າເນ ນການ

A. ການສ ສານ: ເພອເຮດໃຫຜປວຍ, ຄອບຄວ ແລະ ຊມຊນໃນວງກວາງ

ຂອງພວກເຮ າໄດຕ ນຕວກຽວກບການມ ຢ ຂອງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ, AHC ໄດດ າເນ ນການຫາຍບາດກາວເພອແຈງໃຫຜປວຍ ແລະ ຜມາຢຽມຊາບກຽວກບໂຮງໝ ຂອງຕນມ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ຕ ພມເຜ ຍແຜນະໂຍບາຍນ ຢາງກວາງຂວາງໃຫແກສະມາຊ ກຊມຊນໃນວງກວາງທ ໃຫບ ລ ການໂດຍໂຮງໝດງກາວ. ການວດແທກເຫານ ລວມມ:

1. ຄວາມຍ ນຍມ ຂອງຜປວຍ.

ຄວາມຍ ນຍອມໃນການປ ນປວສຂະພາບທ ໄດເຊນໃນຕອນລງທະບຽນສ າລບການບ ລ ການປ ນປວສຂະພາບລວມມງບທ ການໃຫຄ າແນະນ າດານການເງ ນມ ໃຫພອມຕາມການຮອງຂ , ລວມທງການພຈາລະນາການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນດ ແລະ ຈະຢ ນຢນວາບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາສະໜອງໃຫແກຄນເຈບ.

2. ການໃຫຄ າແນະນ າດານການເງ ນ. ຜປວຍ ຂອງ Advocate

ໄດຮບການຊກຍໃຫຊອກຫາຂ ມນຈາກຜໃຫຄ າແນະນ າດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝ ຖາຫາກວາພວກເຂ າຄ ດວາຈະມ ຄວາມຍງຍາກໃນການຊ າລະສວນໜງ ຂອງໃບບ ນຮຽກເກບ ຂອງໂຮງໝພວກເຂ າ. ຜໃຫຄ າແນະນ າ ຂອງພວກເຮ າຈະພະຍາຍາມທກທາງເພອຊວຍຜປວຍຜທ ບ ມ ປະກນ, ປະກນຕາກວາມນຄາ, ຫ ພບຄວາມທາທາຍທາງດານກນເງ ນອ ນໆທ ກຽວພນກບການຊ າລະການບ ລ ການປ ນປວສຂະພາບສ າລບບນດາໂຄງການທ ໃຫທ ນໂດຍລດຖະບານ, ຊວຍການຈາຍຄາສ ນໄໝທດແທນສ າລບລກຈາງ ຫ ການຮຽກຮອງໜສ ນ,

8

ການດການຂະຫຍາຍເວລາແຜນການຊ າລະ ຫ ຊວຍຜປວຍສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ Advocate.

3. PLS ແລະ ຄ າຮອງສະໝກ:

ສ າເນາເອກະສານບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາ ຂອງນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງ AHC ແລະ ສ າເນ າເອກະສານຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະຖກສະເໜໃຫແກຜປວຍທງໝດດວຍເວລາການບ ລ ການທ ດວນທ ສດ. AHC ມ ສ າເນາເອກະສານເຫານ ພອມໃຫຕາມການຮອງຂ ຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ◌ ບອນລງທະບຽນໄດໂດຍບ ເສຍຄາ. ສ າເນ າເອກະສານໂດຍບ ເສຍຄາດງກາວຍງມ ໃຫຜານທາງໄປສະນ ໂດຍການໂທໄປທ ເບ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆ ຂອງ Advocate ທງໝດ.

4. ມສ າເນ າສະບບແປພາສາແລວໃຫພອມ: AHC

ຈະສະເໜນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ, ບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາ, ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ນະໂຍບາຍການເກບໜເປນພາສາອງກດ ແລະ ສ າລບພາສາອ ນໆທ ຄນໜອຍກວາ 1, 000 ຄນ ຫ 5% ຂອງຊມຊນທ ໃຫບ ລ ການ. AHC ຈະເຮດສ າເນ າເອກະສານໄວໃນເວບໄຊທ ຂອງ AHC ຫ ຈດໃຫຕາມການຮອງຂ ຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນ ຂອງໂຮງໝໂດຍບ ເສຍຄາ. ສ າເນ າເອກະສານແບບບ ເສຍຄາຍງມ ໃຫຜານທາງໄປສະນ ໂດຍການໂທໄປທ ເບ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆທງໝດ ຂອງ Advocate.

5. ພວກເຮ າສາມາດຊວຍປະຊາສ າພນ:

ການປະຊາສ າພນການຊວຍເຫອດານການເງ ນທງໝດຈະຖກໂພສທຢາງຈະແຈງ ແລະ ສງເກດເຫນໄດງ າຍໃນບອນທ ມວນຊນສາມາດເຫນໄດຊດເຈນ ລວມທງ, ແຕບ ຈ າກດພຽງແຕພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນຜປວຍ AHC ເທານນ. ປາຍໂຄສະນາຈະບງບອກວາມ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ໝາຍເລກໂທລະສບຕດຕຜໃຫຄ າແນະນ າດານການເງ ນສ າລບຂ ມນເພມຕ ມ.

6. ແຜນພບ: ແຜນພບຈະຖ ກວາງໄວບອນທ ຜປວຍAHC ເຂ າເຖງໄດ,

ບອນລງທະບຽນ, ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນຈາຍເງ ນ ແລະ ຈະລວມມ ຄ າແນະນ າກຽວກບວ ທ ທ ຜປວຍອາດຈະສະໝກຂ Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care ແລະອ ນໆ., ແລະ ໂຄງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງ AHC. ລາຍຊ ຕດຕ ແລະ

9

ໝາຍເລກໂທລະສບສ າລບການຊວຍເຫ ອໃນການທບທວນ ຫ ສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະຖ ກລວມເຂານ າ.

7. ເວບໄຊທ: ເວບໄຊທ ຂອງ AHC

ຈະໂພສທແຈງການໃນບອນທ ເຫນໄດຊດເຈນວາມ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຢ, ພອມກບການອະທ ບາຍຂນຕອນການສະໝກ. AHC ຈະໂພສທນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ພອມລາຍຊ ຜໃຫບ ລ ການທ ຄອບຄມ ແລະ ບ ໄດຄອບຄມພາຍໃຕ FAPນ , ບດສະຫບແບບພາສາທາມະດາ, ຄ າຮອງການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ, ແລະ ໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ນະໂຍບາຍການເກບໜໃນເວບໄຊທ ຂອງ AHC: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC ຈະມ ສ າເນ າ ຂອງເອກະສານເຫານ ໃຫຕາມການຮອງຂ ໄດຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນຜປວຍໂດຍບ ເສຍຄາ. ສ າເນ າເອກະສານແບບບ ເສຍຄານນຍງມ ໃຫຜານທາງໄປສະນ ໂດຍການໂທໄປທ ເບ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆທງໝດ ຂອງ Advocate.

8. ໃບຮຽກເກບເງ ນ ແລະ ງບຜປວຍ:

ງບຜປວຍຈະລວມມການຮອງຂ ທ ຜປວຍມ ໜາທ ແຈງໃຫ AHC ຮບຊາບກຽວກບການຄມຄອງປະກນສຂະພາບ; ແລະຈະລວມເອ າແຈງການນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງ AHC, ໝາຍເລກໂທລະສບຕດຕຮອງຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ ທ ຢເວບໄຊທທ ສາມາດຮບເອກະສານການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໄດ.

B. ການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບ:

ຄວາມຕອງການທາງດານການເງ ນໄດຖ ກຕດສ ນຕາມຂນຕອນວ ທ ການທ ນ າເອ າການປະເມ ນຄວາມຕອງການທາງດານການເງ ນ ຂອງແຕລະບກຄນເຂ າມາກຽວຂອງ. ວ ທ ດ າເນ ນການເຫານນໄດອະທ ບາຍໄວຂາງລມນ :

1. ການຕດສ ນສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານແມນສ າເລດສມບນຕາມມາດ

ຖານທ ໄດອະທບາຍໄວໃນມາດຕາ III. E. ຂາງລມນ . ຖາຫາກຜປວຍມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານສ າລບການຊວຍເຫອດານການເງ ນ, ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນແມນບ ຈ າເປນ. ຜປວຍ ຫ ຜຄ າປະກນຖ ກຄາດການວາຈະໃຫຄວາມຮວມມໃນຂນຕອນການກວດສອບ ແລະ ສະໜອງຂ ມນສວນຕວ ຫ ການເງ ນ ແລະ ເອກະສານຕາງໆທ ກຽວຂອງກບການຕດສ ນໃຈການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານ;

10

2. ຂນຕອນການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ເຊ ງພແມ ຫ ຜຄ າປະກນຖ ກຄາດການວາຈະໃຫຄວາມຮວມມ ແລະ ສະໜອງຂ ມນສວນຕວ ຫ ການເງ ນ ແລະ ເອກະສານຕາງໆທ ກຽວຂອງກບການຕດສ ນໃຈຄວາມຕອງການທາງດານການເງ ນ;

3. AHC ໃຊຄວາມພະຍາຍາມທ ຈະຊອກຫາແຫງການຊ າລະ ແລະ

ການຄມຄອງທາງເລ ອກທ ເໝາະສມຈາກໂຄງກການຊ າລະຂອງລດ ແລະ ເອກະຊນ ແລະ ເພອຊວຍຜປວຍສະໝກໂຄງການດງກາວນນ. ການຄມຄອງອາດຖ ກດ າເນ ນການໂດຍໃຊ: a) ເວບໄຊທ ແລະ ຂ ມນຕດຕທ ມ ຢ ສ າລບການຊດເຊ ຍ ສ າລບລກຈາງ ຫ

ການຮຽກຄ ນໜສ ນ ຂອງລດ; b) ຂ ມນຕດຕທ ມ ຢສ າລບຄນເຈບທ ຢໃນຄວາມເບ ງແຍງ

ຂອງເຈ າໜາທ ຕາຫວດ; c) ເວບໄຊທ Get Covered Illinois

ສ າລບຜປວຍທ ຈະລງທະບຽນແລກປຽນການຄມຄອງສຂະພາບໃນລະຫວາງການຈດທະບຽນແບບເປ ດ;

d) ເຄ ອງມ eCareNext (ເປນສວນໜງຂອງ Passport OneSource) ໃນການຄນຫາການມ ສ ດໄດຮບການຄມຄອງການປະກນສຂະພາບ, ການຄມຄອງການຊວຍເຫ ອ ຂອງລດ, ການບ ລ ການທາງສງຄມ DHS, ໂຄງການຂອງ Illinois Healthy Women, ການບ ລ ການກຽວກບໝາກໄຂຫງເທ ານນ, ແລະ ການຊວຍເຫ ອຊວຄາວໃຫແກຄອບຄວທ ມ ຄວາມຈ າເປນ (TANF);

e) ຖານຂ ມນ PACIS ແລະ/ຫ IES ຂອງລດໃນການຄນຫາການຄມຄອງການຊວຍເຫ ອ ຂອງລດ;

f) ເຄ ອງມ ຄນຫາ SNAP ຜານເວບໄຊທບດ Illinois Link EBT; ແລ g) ເຄ ອງມ ກການມສ ດໄດຮບ Emdeon

ເພອຄນຫາການຄມຄອງການຊວຍເຫ ອ ຂອງລດ.

4. ການນ າໃຊແຫງຂ ມນທ ມ ຢພາຍນອກທວໄປທ ໃຫຂ ມນກຽວກບຄວາມສາມາດໃນການຊ າລະ ຂອງຜປວຍ ຫ ຜຄ າປະກນ (ລວມທງການໃຫຄະແນນຄວາມໜາເຊ ອຖ ) (ເບ ງພາກທ III. G.);

5. ການທບທວນບນຊ ຄາງຈາຍ

ຂອງຜປວຍທ ໄດຮບສ າລບກອນການໃຫບ ລ ການຢທ AHC ແລະ ການຊ າລະ ຂອງຜປວຍ ຫ ປະຫວດໜທ ບ ດ ;

6. ລະດບຂອງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນທ ສະໜອງໃຫໂດຍ AHC

ແມນອ ງໃສລາຍຮບ, ຂະໜາດຄອບຄວ, ແລະ FPL. ການຢອາໄສໃນລດອ ລ ນອຍແມນເປນເງ ອນໄຂໜງສ າລບພນລະເມ ອງທ ບ ມ ປະ

11

ກນຕນທ ໄດລະບໄວໃນ FPL 4-6ເທ ານນ. ທງຜປວຍທ ບ ມ ປະກນ ແລະ ມ ປະກນສາມາດສະໝກຂ ການຊວຍເຫອດານການເງ ນໄດ; ແລະ

7. ການມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ

ຂອງຜປວຍຈະອ ງໃສຕາຕະລາງລມນ ແລະ ອາດຈະແຕກຕາງກນອ ງຕາມສະຖານະທາງການເງ ◌ນ ຂອງຜປວຍ, ຫດຜອນສະຖານະການທາງການເງ ນ ແລະ ການມ ຢ ຂອງຜນປະໂຫຍດຈາກການປ ນປວສຂະພາບບກຄນທ ສາມ. ຄ າແນະນ າການມ ສ ດໄດຮບຈະຖ ກປບປງໃໝປະຈ າທກປ ພາຍຫງທ ຄ າແນະນ າກຽວກບລະດບຄວາມທກຍາກໄດຖ ກຕ ພມເຜ ຍແຜໂດຍລດຖະບານກາງ ແລະ ຍງຈະລວມມ ຄາໃຊຈາຍ Medicare ທ ໄດຍ ນຫາສດ ຂອງ AHC ຕອດຕາສວນການຄ ດໄລຄາທານຽມ. ຄອບຄວທ ມ ລາຍຮບເກ ນກວາຄ າແນະນ າທ ໄດລະບໄວຂາງລມນ ສາມາດກວດຄດເລ ອກສ າລບການພຈາລະນາແຜນການຈາຍຊ າລະ.

C. ການມສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນສ າລບຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນ:

ໂດຍອ ງຕາມລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ, ຕາຕະລາງນ ຈະຖ ກນ າໃຊເພອຕດສ ນສວນຫດທ ສະເໜໃຫແກຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນໃຫທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ສວນຫດທ ໃຫແກຜປວຍທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງນຈະຖກທບທວນຄ ນຕກບຂ ດຈ າກດຂອງອດຕາສວນຮອຍ AGB ເພອຮບປະກນວາຜປວຍບ ຖ ກເກບຄາເພມຫາຍໄປກວາ AGB.

FPL Tier FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4 FPL 4 - 6

ການຊ າລະຂອງຜປວຍທ ຄາດໄ

ວ◌

$0 PMT / 100%

ຄາຫດຍອນພາສ

100% ຂອງຄາການບ ລ ການທ ໃຫ

100% ຂອງຄາບ ລ ກ

ານທ ໃຫ

135% ຂອງຄາບ ລ ການທ ໃຫ

ຫ AGB (ອນໃດກຕາມທ ຫາຍ

ກວາ)

ການຊ າລະຂອງຜປວຍທ ຄາດໄ

ວສງສດ

$0 PMT / 100%

ຄາຫດຍອນພາສ

5% ຂອງລາຍຮບ

ປະຈ າປ ຂອງຄອບຄ

ວ

10% ຂອງລາຍຮບ

ປະຈ າປ ຂອງຄອບຄ

ວ

25% ຂອງລາຍຮບປະຈ າປ

ຂອງຄອບຄວ

12

1. ລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ (FPL) ສາມາດເບ ງໄດໃນບດຊອນທາຍ [#3] ຂອງ FAP.

2. ການຊ າລະທ

ຄາດຄະເນໄວ ສ າລບຄາທານຽມໂຮງໝ AHC ແມນໄດຖ ກການດໂດຍການຫດຜອນຄາທານຽມໂຮງໝລງສ າລບການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດໃນໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນ ຂອງຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນເປນ 100% ຂອງຄາໃຊຈາຍໂຮງໝຕກບອດຕາຄາໃຊຈາຍສ າລບຜປວຍທ ມ ລາຍຮບຢລະຫວາງ FPL ສອງ ຫ ສ ເທາ, (ຫ ເປນ 135% ຂອງຄາໃຊຈາຍໂຮງໝຕກບອດຕາສວນຄາໃຊຈາຍສ າລບຄນເຈບທ ມ ລາຍຮບຢລະຫວາງ FPL ສ ແລະ ຫກເທ າ, ຂ ນຢກບລະດບການຊ າລະສງສດທ ໃຫໄວຂາງເທ ງນນ.) ອດຕາສວນຮອຍທ ປບປງແລວຈະຖ ກຄ ດໄລປະຈ າທກປ ແລະ ມ ຜນບງຄບໃຊກອນມ ທ 120 ພາຍຫງເລ ມຕນ ຂອງປ .

3. ໂດຍປະຕບດຕາມກດໝາຍວາດວຍສວນຫດຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນ

ຂອງໂຮງໝລດອ ລ ນອຍ (210 ILCS 89/1) ເລ ມມ ຜນ 4/1/09, ການມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນສ າລບຜປວຍທ ມ ລາຍຮບຄອບຄວ FPL ສ ໃນຫກເທ ອ ໄດຖ ກຈ າກດກບຜປວຍທ ມ ທ ຢອາໄສໃນລດອ ລ ນອຍ ແລະ ຄາໃຊຈາຍທ ຈ າເປນທາງການແພດເກນກວາ 300ໂດລາ. ນອກນນ, ໂດຍການປະຕບດຕາມກດໝາຍນ , AHC ໄດສມທຽບສວນຫດ 135% ຂອງຄາໃຊຈາຍໂຮງໝຕກບອດຕາສວນຄາໃຊຈາຍ ໃນມນຄາຕາມທ ໄດອອກໃບບ ນເກບເງ ນທວໄປ ແລະ ໄດບງຄບໃຊກບສວນຫດທ ຫາຍກວາສ າລບຜປວຍ.

D. ການມສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງຜປວຍທ ໄດປະກນຕນ:

ໂດຍອ ງຕາມ FPLs, ຕາຕະລາງຕໄປນ ຈະຖກນ າໃຊເພອຕດສ ນສວນຫດທ ໄດສະເໜໃຫແກຜປວຍທ ໄດປະກນຕນທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ຜປວຍອາດຮອງຂ ການພຈາລະນາການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນສ າລບຍອດທ ກາລງຄງຄາງ (ຕວຢາງ: ໜສ ນທ ຕອງຈາ◌ ຍເອງ) ພາຍຫງທ ປະກນສຂະພາບ ຂອງເຂາເຈ າໄດຊ າລະຄາການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດ. ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນສ າລບຜປວຍທ ໄດປະກນຕນແມນໄດຖ ກຈ າກດຕກບຜປວຍທ ມ ຍອດທ ກາລງຄງຄາງ ຂອງຄອບຄວຢ 300 ໂດ ຫ ຫາຍກວາ. ສວນຫດທ ໃຫແກຜປວຍທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງນຈະຖ ກທບທວນຄ ນຕກບຂ ດຈ າກນອດຕາສວນຮອຍ AGB ເພອຮບປະກນວາຜປວຍບ ໄດຖ ກເກບຄາເພມຕ ມຫາຍກວາ AGB. ຄອບຄວທ ມ ລາຍຮບຄອບຄວເກ ນກວາທ ແນະນນ າຂາງລມນ ອາດຖ ກກວດຄດເລ ອກສ າລບການພຈາລະນາແຜນການຊ າລະໄດ.

13

FPL Tier FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4

ການຊ າລະ ຂອງຜປວຍທ

ຄາດໄວ

$0 PMT / 100%

ຄາຫດຍອນພາສ

ເທ ອອດຕາສວນຮອຍ AGB ໜສ ນ OOP ເບ ອງຕນ

ເທ ອອດຕາສວນຮອຍ AGB ໜສ ນ OOP ເບ ອງຕນ

ການໃຊຈາຍ ຂອງຜປວຍທ ຄາດໄວສ

ງສດ

$0 PMT / 100%

ຄາຫດຍອນພາສ

5% of ລາຍຮບປະຈ າປ ຂອງຄອບຄວ

10% of ລາຍຮບປະຈ າປ ຂອງຄອບຄວ

1. ລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ (FPL) ສາມາດເຫນໄດໃນ ບດຊອນທາຍ [#3] ຂອງ FAP ນ ແລະອດຕາສວນຮອຍ AGB ສ າລບແຕລະໂຮງໝສາມາດເບ ງໄດໃນບດຊອນທາຍ [#2].

E. ການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານ:

ຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນອາດຖ ກຕດສ ນໃຫມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນອ ງໃສການມ ຢໜງໃນມາດຖານທ ໄດລະບໄວຂາງລມນ . ພາຍຫງທ ຢາງໜອຍໜງມາດຖານໄດຮບການສະແດງອອກ, ຈະບ ຕອງການການຢງຢ ນລາຍຮບອ ນໆຕອງການເພມອ ກ. ລາຍການຂາງລມນ ແມນຕວແທນ ຂອງສະຖານະການທ ລາຍຮບຄອບຄວ ຂອງຜປວຍໜອຍກວາສອງເທ າ FPL ແລະ ຜປວຍມ ສ ດໄດຮບສວນຫດ 100% ຂອງຄາປ ນປວທາງການແພດທ ຈ າເປນ. ການກວດຄດເລ ອກການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານສ າລບຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນຄວນຖ ກດ າເນ ນການໃຫສ າເລດໄວເທ າທ ຈະໄວໄດ ຫງຈາກທ ໄດຮບການບ ລ ການທາງການແພດທ ຈ າເປນ ແລະ ກອນການອອກໃບບ ນຮຽກເກບເງ ນສ າລບການບ ລ ການດງກາວເຫານນ. ໃນເວລາທ ທ ໄດແຈງສະຖານະການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານທ ຈ າເປນ, AHC ຈະຖ ຄອງງບຜປວຍ (Patient Statement) ເປນເວລາ 60 ວນໃນລະຫວາງການດ າເນ ນຂນຕອນການທບທວນຄ ນສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານໃຫສ າເລດ. ນອກຈາກນນ, ຄະນະກາມະການບ ລ ຫານງນ ຫ ການຊວຍເຫ ອການເງ ນພາກສະໜາມສາມາດເຮດວຽກກບອງກອນການກສນ ແລະ ອງການຈດຕງທ ບ ຫວງຜນກາໄລພາຍນອກເພອອະນມດບກຄນສ າລບສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານລວງໜາໃນບນເທາສະຖານະການລງ. ຕວຢາງ ຂອງອງກອນເຫານ ລວມເອ າທງຄລ ນ ກສຂະພາບທ ໄດມາດຖານ ຂອງລດ ຫ ອງການຈດຕງທາງສາສະໜາທ ບ ຫວງຜນກາໄລ.

1. ມາດຖານການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານໄດຖ ກສະແດງໃຫເຫນໂດຍການຈດທະບຽນໜງໃນໂຄງການຕໄປນ : a) ໂຄງການໂພຊະນາການເພອແມຍ ງ, ເດກແດງ ແລະເດກນອຍ (WIC);

14

b) ໂຄງການຊວຍເຫ ອດານໂພຊະນາການເສ ມ (SNAP); c) ໂຄງການອາຫານເຊ າ ແລະ ອາຫານທຽງລາໆ ຂອງລດອ ລ ນອຍ; d) ໂຄງການຊວຍເຫ ອດານພະລງງານສ າລບຄວເຮ ອນທ ມ ລາຍໄດຕາ

(LIHEAP); e) ໂຄງການຊວຍເຫ ອຄອບຄວທ ມ ຄວາມຈ າເປນແບບຊວຄາວ (TANF); f) ໂຄງການສະໜບສະໜນບານເຊ າ

ຂອງອງການພດທະນາເຄຫາສະຖານແຫງລດອ ລ ນອຍ; g) ໂຄງການຈດຕງຊມຊນ ຫ

ໂຄງການການກສນເພອສຂະພາບທ ໃຫການປ ນປວສຂະພາບທ ປະເມ ນ ແລະ ສະໜບສະໜນດວຍເອກະສານສະຖານະການເງ ນລາຍໄດຕາຕາມມາດຖານ; ແລະ

h) ການມສ ດໄດຮບ Medicaid, ແຕບ ມ ສ ດໄດຮບໃນວນທ ການບ ລ ການ ຫ ສ າລບການບ ລ ການທ ບ ຖ ກຄມຄອງ.

2. ມາດຖານການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານຍງສາມາດສະແດງໃຫເຫນໂ

ດຍສະຖານະການຊ ວ ດຕໄປນ : a) ໃບຮບເງ ນການຊວຍເຫ ອລາສ າລບການບ ລ ການທາງການແພດ, b) ການໄຮບານຢ, c) ເສຍຊ ວ ດໂດຍທ ບ ມ ຊບສ ນ, d) ການສນເສຍຄວາມສາມາດທາງຈ ດໃຈທ ບ ມ ໃຜເຮດໜາທ ແທນຜປວຍ, e) ການລມລະລາຍສວນຕວເມ ອບ ດນມານ , f) ການກກຂງໃນສະຖານດດສາງ, g) ການເຂາຮວມເປນສະມາຊ ກທາງອງການທາງສາສະໜາ ແລະ

ການໃຫສດຕະສາບານຕຄວາມທກຍາກ ແລະ h) ພະຍານຫກຖານຈາກອງການລາຍງານອ ດສະຫະບກຄນທ ສາມທ ລະບລາຍຮ

ບຄອບຄວໜອຍກວາ FPL ສອງເທ າ.

3. ວ ທ ທາງສະແດງການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານລວມມ: a) ການຢ ນຢນການຈດທະບຽນໂຄງການທາງອ ເລກໂຕນ ກ ຫ

ມາດຖານການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານ. b) ເຊ ງການຢ ນຢນທາງອ ເລກໂຕນ ກແບບອ ດສະຫະທ ເປນໄປບ ໄດ,

ຫກຖານຢງຢ ນການຈດທະບຽນ ຫ ມາດຖານສ ດໄດຮບອ ນຈະໄດຖ ກຮອງຂ . ໜງໃນຫກຖານຢງຢ ນໃດໆຕໄປນ ຈະເປນການຢງຢ ນທ ໜາເພງພໃຈ: (1) ໃບຮບ WIC; (2) ບດ SNAP, ຫກຖານການກວດຄດເລ ອກການລງທະບຽນພມອອກ,

ຫ ສ າເນ າໜງສ ອະນມດ SNAP; (3) ໜງສ ຈາກໂຮງຮຽນ ຫ ແຈງການອາຫານຟ /ຫດລາຄາ ຫ

ຍກເວນຄາພອມລາຍເ◌ນ; (4) LIHEAP ອະວອດ ຫ ໜງສ ອະນມດ; (5) ໜງສ ອະນມດ TANF ຈາກອງການກາແດງ, DHS, ຫ HFS;

15

(6) ໃບຮບເງ ນຄາເຊ າໃນກລະນ ທ ເປນໂຄງການທ ຢອາໄສຂອງລດ (7) ໜງສ ປບຄາເ◌ ◌ າຈາກຜໃຫເຊ າ ຫ ບດ ຫ ໜງສ HUD; (8) ງບດນບດ ຫ

ສ ງຕອບແທນທ ສະແດງການມສ ດໄດຮບໂຄງການຂອງລດອ ລ ນອຍໃນປະຈບນ;

(9) ໜງສ ກຈາກອງກອນຜໃຫທ ນ ຫ ໜງສ ໃຫທ ນ; (10) ເອກະສານຢງຢ ນສວນບກຄນ ຫ ໜງສ ຈາກໂບດ ຫ

ທ ພກອາໄສຢ ນຢນການໄຮບານຢ; (11) ໜງສ ຈາກທະນາຍຄວາມ, ກມບານ, ທ ພກອາໄສ,

ອງກອນທາງສາສະໜາ, ຫ ໂບດ; ແລະ (12) ແຈງການ ຂອງການປດປອຍ ຂອງລກໜທ ການດ AHC

ເປນເຈ າໜໄດລວມເຂ າໄວໃນການຟອງລມລະລາຍ.

F. ກອບເວລາການມສ ດໄດຮບ: 1. ສ າລບຜປວຍທ ບ ໄດປະກນຕນ, ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ

ການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານຈະມ ຜນບງຄບໃຊຍອນຫງສ າລບທກງບດນທ ຈາຍເອງແບບເປ ດທງໝດ ແລະ ຍອນຫງເປນເວລາຫກເດ ອນໂດຍປາສະຈາກການດ າເນ ນການຕໂດຍຜປວຍ. ຜປວຍຕອງສ ສານກບ AHC ກຽວກບທກໆການປຽນແປງທາງດານວດຖໃນສະຖານະການທາງການເງ ນ ຂອງຜປວຍທ ເກ ດຂ ນໃນລະຫວາງໄລຍະເວລາຫກເດ ອນທ ອາດສງຜນຕການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຫ ການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານພາຍໃນສາມສ ບ (30) ວນ ຂອງການປຽນແປງດງກາວ. ຄວາມລມເຫວ ຂອງຜປວຍໃນການເປ ດເຜ ຍການປບປງວດຖໃນລາຍຮບຄອບຄວອາດຖກເປນໂມຄະໃນຂ ໃດຂ ໜງ ຂອງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໂດຍ AHC ພາຍຫງທ ການປບປງວດຖນນເກ ດຂ ນ.

2. ສ າລບຜປວຍທ ໄດປະກນຕນ, ຄວາມຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ແລະ

ການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານຈະມ ຜນບງຄບໃຊສ າລບງບດນການຈາຍເອງແບບເປ ດທງໝດ. ຜປວຍທ ໄດປະກນຕນສາມາດສະໝກເອ າການຊວຍເຫອຄ ນໃໝໄດສ າລບກລະນ ສກເສ ນ ຫ ການປ ນປວທ ຈ າເປນທາງການແພດທ ກາລງຈະເກດຂ ນໃນອະນາຄດ.

G. ການກວດຄດເລ ອກການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຮອບສ

ດທາຍ: ມ ບນດາຕວຢາງທ ໃນເວລາຜປວຍອາດພບວາມ ສ ດໄດຮບການຊວຍເຫ ອດານການເງນ, ແຕບ ມ ຄ າຮອງສະໝກຢໃນບນທ ກ ຫ ເອກະສານສະໜບສະໜນບ ຄບຖວນ. ໃນກລະນ ນ , ຂ ມນ ຂອງອງກອນພາຍນອກ ແລະ/ຫ

16

ການຊ າລະ/ການບ ລ ຈາກການກສນ/ປະຫວດໜເສຍທ ໄດຮບຜານບນຊ AHC ນນອາດຖ ກນ າໃຊເພອຕດສ ນສະຖານະການປະກນໄພ ແລະ ການຈາງງານ ແລະ ເພອຄາດຄະເນລາຍຮບສ າລບການຕດສ ນການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. AHC ຈະອະນມດການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນສ າລບຜປວຍທ ສະຖານະການເງ ນໄດຮບການກວດສອບແລວວາຖ ກຕອງໂດຍບກຄນທ ສາມ(ຕວຢາງ: ການໃຫຄະແນນຄວາມໜາເຊ ອຖ ). ໃນສະຖານະການເຫານ , ການປບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນອາດຖ ກແຈງເຂ າບນຊ ຜປວຍ ແລະ ຈະບ ຕອງການໃຫຜປວຍຍ ນຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ການຢ ນຢນສະຖານະທາງການເງ ນຜານບກຄນທ ສາມອາດຖ ກດ າເນ ນການໂດຍໃຊເຄອງມ eCareNext (ເປນວນໜງຂອງໜງສ ຜານແດນແບບແຫງດຽວ(Passport OneSource), ລະບບຂ ມນກອງສຽງ(VCIS), ເວບໄຊທພະແນກປບປງແກໄຂແຫງລດອ ລ ນອຍ (IDOC) ຫ ຜານເວບໄຊທຄນຫາຄກເມ ອງສະເພາະ ຫ ເວບໄຊທບດ Illinois Link EBT.

H. ການບ ລ ການທ ຈ າເປນທາງການແພດ ຫ ຮ ບດວນ: ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໄດຖ ກຈ າກດກບການບ ລ ການຮ ບດວນ ແລະທ ຈ າເປນທາງການແພດທ ໃຫບ ລ ການໃນໂຮງໝ. ບ ມ ສ ງໃດໃນພາກສວນນ ມ ເຈດຕະນາທ ຈະປຽນພນທະ ແລະ ການປະຕບດ ຂອງ AHC ອ ງຕາມລະບຽກດໝາຍຂອງລດຖະບານກາງ ຫ ລດກຽວກບການປ ນປວອາການສກເສ ນທາງການແພດໂດຍບ ຄ ານ ງເຖງຄວາມສາມາດໃນການຈາຍ ຂອງຜປວຍ.

I. ຂນຕອນການສະໝກ 1. ວ ທ ສະໝກ:

ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຄວນຖກປະກອບໃຫຄບຖວນ ແລະ ຍ ນ, ພອມກບເອກະສານສະໜບສະໜນ. ສ າເນາຄ າຮອງແມນມ ໃຫດາວໂຫດໄດໃນເວບໄຊທ ຂອງ AHC ທ www.advocatehealth.com/financialassistance ໂດຍບ ເສຍຄາ. ສ າເນ າເອກະສານແບບບ ເສຍຄາຍງມ ໃຫຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນຜປວຍ ຂອງໂຮງໝ. ສ າເນ າເອກະສານແບບບ ເສຍຄາຍງມ ໃຫຜານທາງໄປສະນ ໂດຍການໂທໄປທ ເບ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆທງໝດ ຂອງ Advocate .

2. ຜສະໝກອາດສງຄ າຮອງທ ປະກອບຄບຖວນແລວ ແລະ

ເອກະສານສະໜບສະໜນຕາງໆຫາຕາມທ ຢຂອງໂຮງໝທ ໄດລະບໄວຂາງລມນ ຫ ນ າມນມາໃຫແກຜໃຫຄ າແນະນ າທາງດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝ. ຜປວຍສາມາດຊອກຫາຜໃຫຄ າແນະນ າທາງດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝໄດໂດຍການເຂ າໄປທ ໂຕຕອນຮບ ແລະ ເວ າວາຂ ລມກບຜໃຫຄ າແນະນ າທາງດານການເງ ນ.

17

ສ າລບຄ າຖາມກຽວກບຂນຕອນການສະໝກ, ຄ າຮອງປະກອບຂ ການຊວຍເຫອ, ເພອດກວດເຊກສະຖານະຄ າຮອງທ ໄດຍ ນ, ຜໃຫຄ າແນະນ າທາງດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝພອມທ ຈະຊວຍເຫ ອທານດວຍຕວເອງຢທ ໂຮງໝ ຫ ທານສາມາດໂທຫາໄດທ (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆທງໝດ ຂອງ Advocate.

3. ສະຖານທ ສ າລບສງຄ າຮອງທ ປະກອບຄບຖວນແລວ: 1. ສ າລບການປ ນປວຢທ Advocate BroMenn Medical Center ຫ Advocate

Eureka Hospital: ສງໄປສະນ ຫາ: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; or ຫ ນ າມາໃຫຜໃຫຄ າແນະນ າທງາດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝ

2. ສ າລບການປ ນປວຢທ ໂຮງໝອ ນໆ ຂອງ Advocate: ສງໄປສະນ ຫາ: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039; Fax: (630) 645-4691; Email: SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com;ຫ ນ າມາໃຫຜໃຫຄ າແນະນ າທງາດານການເງ ນ ຂອງໂຮງໝ

4. ການຮອງຂ ການພຈາລະນາການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຫ

ການມສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານອາດຖ ກເລ ມຕນໂດຍບກຄນໃດໜງຕໄປນ ພາຍໃນໄລຍະເວລາຂອງການສະໝກ ກ) ຜປວຍ ຫ ຜຄ າປະກນ, ຂ) ຕວແທນຂອງຜປວຍ ຫ ຜຄ າປະກນ, ຄ) ຕວແທນ AHC ຕາງໜາໃຫຜປວຍ/ຄ າຮອງ, ຫ ງ) ແພດເຂ າຮວມ ຂອງຜປວຍ.

5. ເຖງແມນວາການພຈາລະນາໄດຖ ກອະທ ບາຍໄວໃນບອນໃດໜງ ໃນນະໂຍບາຍນ ດ ແຕມນແມນຄວາມຮບຜດຊອບຂອງຜປວຍໃນການຮວມມ ແລະ ມ ສວນຮວມຢາງເຕມທ ໃນຂນຕອນການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ນ ລວມມຂ ມນທ ໃຫມາກຽວກບການຄມຄອງສຂະພາບທ ມ ຢຂອງບກຄນທ ສາມ; ສະໜອງເອກະສານ ແລະ ການຢງຢ ນທງໝດທ ຈ າເປນຕໃນການສະໝກຂ ທ ນຜານໂຄງກາ ຂອງລດຖະບານ ຫ ໂຄງການອ ນໆຢາງທນການ ແລະ ກງໄປກງມາ (ຕວຢາງ: Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, ໜສ ນບກຄນທ ສາມ, ການໃຫທ ນຜຖ ກເຄາະຮາຍທາງອາຊະຍາກາ ແລະອ ນໆ.) ຫ ໃນການຕດສ ນການມສ ດໄດຮບ ຂອງຜປວຍສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນອ ນໆ. ຄວາມລມເຫວໃນການເຮດເຊ ນນນອາດສງຜນຕການພຈາລະນາຄ າຮອງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງຜປວຍຢາງຮາຍແຮງ.

18

ຜປວຍຈະໄດຖ ກຮອງຂ ໃຫສະໜອງຂ ມນ, ການຢງຢ ນ ແລະ ເອກະສານພາຍໃນ ສາມສ ບ (30) ວນ ຂອງການຮອງຂ ຂອງ AHC ເວນແຕວາສະຖານະການທ ໜາສນໃຈໄດຖ ກນ າໄປສຄວາມສນໃຈຂອງ AHC. ຍກເວນໃນກລະນ ທ ການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານ, ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຕອງຖກປະກອບໃຫຄບຖວນ ແລະ ລງລາຍເຊນໂດຍຜປວຍ (ຫ ຜຄ າປະກນ/ຕວແທນ).

6. ຜໃຫຄ າແນະນ າທາງດານການເງ ນສາມາດຊວຍຜສະໝກໃນຂນຕອນການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ. ຖາຫາກຜປວຍໄດເສຍຊ ວ ດ ແລະ ຝາຍຜຮບຜດຊອບບ ໄດຖ ກລະບກ ຫ ການດໄວ, ຕວແທນ AHC ອາດດ າເນ ນການຮອງຂ ແລະ ປະກອບຄ າຮອງໂດຍໃຊຂ ມນ ແລະ ເອກະສານທ ມ ຢ (ຕວຢາງ:ແບບຟອມຄາໃຊຈາຍ Medicaid , ເອກະສານຊບສ ນ ແລະອ ນໆ.)

J. ລາຍຮບຄອບຄວ:

1. ຜປວຍອາດສະໜອງໜງ ຫ ຫາຍຢາງໃນເອກະສານຕໄປນ ເພອສາງລາຍຮບຄອບຄວ, ຖາຫາກມ ເອກະສານຢ. ຖາຫາກວາເອກະສານດງກາວມ ຢ. ຖາຫາກວາໃນຄອບຄວ ຂອງຜປວຍມ ຫາຍກວາໜງຄນທ ເຮດວຽກ, ແຕລະຄນຕອງຍ ນໜງ ຫ ຫາຍຢາງໃນເອກະສານລມນ : a) ການຂ ຄ ນພາສ ລາຍໄດຂອງລດຖະບານກາງທ ໄດຍ ນຫາສດ, b) ແບບຟອມ W-2 ແລະ 1099 ຫາສດ, c) ໃບເບ ກຈາຍເງ ນເດ ອນຫາສດ (ຫ , ຖາມ , ສ າເນ າຄ າສງຫວາງງານ,

ໜງສ ປະກນສງຄມ ແລະ ອ ນໆ, d) ໜງສ ຈາກນາຍຈາງ ຖາຫາກວາຈາຍເປນເງ ນສດ, e) ເອກະສານຢງຢ ນອ ນໆໃດໜງຈາກບກຄນທ ສາມກຽວກບລາຍຮບຄອບຄວ

ແລະ f) ຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະບ ຖ ວາບ ຄບຖວນໂດຍອ ງ

ຕາມຄວາມລມເຫວໃນການສະໜອງເອກະສານ ຖາຫາກວາຜປວຍໄດສະໜອງໃຫແລວຢາງໜອຍໜງໃນບນດາເອກະສານທສະແດງໃຫເຫນເຖງລາຍຮບ ຂອງແຕລະສະມາຊ ກໃນຄອບຄວ (ລວມທງຜປວຍ) ທ ໄດລະບໄວຂາງເທ ງ ແລະ ໄດລງລາຍເຊນໃນເອກະສານຢງຢ ນດງກາວແລວ ຫ ໃນກລະນ ທ ຜປວຍບ ສາມາດສະໜອງເອກະສານດງກາວ, ຜທ ໄດລງທະບຽນເອກະສານຢງຢ ນດງກາວແລວ.

2. ຍກເວນໃນກລະນ ທ ການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານ,

ຜສະໝກຕອງລງລາຍເຊນເອກະສານຢງຢ ນການສະໝກ. AHC ອາດລບລາງຄ າສງ ຫ ປບປງແກໄຂການຕດສ ນໃຈ

19

ຖາຫາກວາພາຍຫງພບວາເອກະສານສະແດງໃຫເຫນວາຜສະໝກໄດໃຫຂ ມນອນເປນເທດທ ສ າຄນ.

K. ເອກະສານເພມຕມ: ນະໂຍບາຍການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ ຂອງ AHC

ບ ຕອງການເອກະສານກຽວກບຊບສ ນ ຫ ລາຍຈາຍ. ເຖງແມນວາຜສະໝກອາດເລ ອກທ ຈະໃຫເອກະສານເພມຕມກຽກບຊບສ ນດ ລາຍຈາຍ, ລາຍຮບ, ໜຄງຄາງ ຫ ສະຖານະການອ ນໆທ ຈະສະແດງໃຫເຫນເຖງຄວາມຫຍງຍາກທາງດານການເງ ນເພອສະໜບສະໜນການຮອງຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນເທ າກບ ຫ ຫາຍກວາມນຄາທ ເຂ າເຈ າມ ສ ດໄດຮບຕາມ FAP ນ . AHC ອາດຮອງຂ ໃຫຜສະໝກຍ ນເອກະສານເພມຕ ມ ຖາຫາກວາສະຖານະການເງ ນຂອງຜສະໝກສະແດງໃຫເຫນວາບ ພຽງພໃນເອກະສານລາຍຮບດງກາວ.

L. ການແຈງການສ ດໄດຮບ ແລະ ການອທອນ: AHC

ຈະໃຊຄວາມພະຍາຍາມໃຫເຖງທ ສດໃນການແຈງໃຫຜສະໝກຊາບເປນລາຍລກອກສອນກຽວກບການຕດສ ນໃຈການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນພາຍໃນ 45 ວນພາຍຫງທ AHC ໄດຮບຄ າຮອງສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຢາງຄບຖວນ ຫ ພາຍຫງທ AHC ໄດຮບເອກະສານທງໝດທ ຈ າເປນຕການຕດສ ນໃຈການມ ສ ດໄດຮບແບບສມມດຕຖານດງທ ໄດອະທບາຍໄວຂາງເທ ງນນ. ແຈງການນ ຍງຈະລວມເອ າມນຄາອດຕາສວນການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ (ສ າລບຄ າຮອງທ ໄດຮບອະນມດ) ແລະ ການຊ າລະທ ຄາດຄະເນໄວຈາກຜປວຍ ແລະ/ຫ ຄອບຄວທ ມ ຜນບງຄບໃ◌ . ຜປວຍ ແລະ/ຫ ຄອບຄວຈະສ ບຕໄດຮບໜງສ ແຈງໃນລະຫວາງການປະເມ ນຜນຄ າຮອງສະໝກທ ຄບຖວນນນ. ຖຫາກວາການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຖ ກປະຕເສດ, ທງໝດ ຫ ບາງສວນ, AHC ຈະແຈງໃຫຜສະໝກຮບຊາບເຖງເຫດຜນສ າລບການຕດສ ນໃຈ ແລະ ກອບເວລາ ແລະ ຂນຕອນໃນການຍ ນຂ ອທອນ.

M. ຄ າຮອງທ ບ ຄບຖວນ: ຖາຫາກວາຜປວຍ ແລະ/ຫ ຄອບຄວຍ ນຄ າຮອງທ ບ ຄບຖວນ,

AHC ຈະແຈງການເປນລາຍລກອກສອນທ ອະທບາຍຂ ມນ ແລະ ເອກະສານເພມຕ ມທ ຕອງການ.

N. ຂ ມນເທດ ຫ ເຮດໃຫເກດຄວາມເຂ າໃຈຜດ:

ຖາຫາກວາມນໄດຖ ກຕດສ ນວາຜສະໝກມ ເຈດຕະນາໃຫຂ ມນອນເປນເທດ ຫ ຂ ມນທ ເຮດໃຫເກ ດການເຂາໃຈຜດກຽວກບຄວາມສາມາດໃນການຈາຍຄາປ ນປວ ຂອງເຂ າເຈ າ, AHC ອາດປະຕເສດຄ າຮອງປະຈບນ ຫ ໃນອະນາຄດ ຂອງຜສະໝກ. ໃນກລະນ ທ ຂ ມນອນເປນເທດທ ໄດສະໜອງໃຫທ ບ ມ ຄວາມໜາເຊ ອຖ ພຽງພ, AHC ຈະອ ງໃສການຕດສ ນໃຈ ຂອງຕນຕກບຂ ມນທ ຖ ກຕອງ.

20

ຖາຫາກວາການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນໄດຮບການອະນຍາດແລວໂດຍອ ງຕາມບດບນຍດສາກນ ກຽວກບຂ ມນອດເປນເທດທ ສ າຄນ, AHC ອາດລບລາງກອນການອະນມດໃຫການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ, ໃນກລະນ ທ AHC ສະຫງວນສ ດທາງກດໝາຍທງໝດໃນການຮອງຂ ການຊ າລະຈາກຜປວຍໃນມນຄາໃດໜງ ທ ອາດເກ ນ. ຖາຫາກວາບດບນຍດກຽວກບການແຈງຂ ມນອນເປນເທດໂດຍທ ບ ໄດຕງໃຈ, AHC ຈະປບປງແກໄຂການຕດສ ນໃຈອ ງຕາມຂ ມນທ

ຖ ກຕອງ .

V. ລາຍການອາງອ ງ

A. ນະໂຍບາຍລະບບ AHC: ການປ ນປວສກເສ ນຢຕາມໂຮງໝ ຂອງAdvocate B. ນະໂຍບາຍລະບບ AHC: ນະໂຍບາຍການອອກໃບບ ນ ແລະ ການເກບໜ C. ບດສະຫບພາສາທາມະດາ ຂອງການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ D. ການສະໝກຂ ການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນ

VI. ການອາງອ ງ

VII. ເອກະສານ/ບດບນທກທ ກຽວຂອງ A. ບດຊອນທາຍ 1 - ລາຍຊ ຜໃຫບ ລ ການ FAP /ແພດ B. ບດຊອນທາຍ 2 - ອດຕາສວນຮອຍມນຄາທ ອອກບ ນທວໄປໂດຍໂຮງໝ C. ບດຊອນທາຍ 3 - ຕວຊ ວດລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ

21

ບດຊອນທາຍ 1 ລາຍຊ ຜໃຫບ ລ ການ FAP/ແພດ

ຍອນຄວາມຍາວ ຂອງບດຊອນທາຍນ , ລາຍຊ ນ ຈະມຢເປນເອກະສານແຍກຕາງຫາກທາງອອນລາຍທ www.advocatehealth.com/financialassistance. ສ າເນ າເອກະສານແບບບ ເສຍຄາ ຂອງບດຊອນທາຍ [#1] ຍງມ ໃຫຕາມການຮອງຂ ຢທ ພະແນກສກເສ ນ ແລະ ບອນລງທະບຽນຜປວຍ ຂອງໂຮງໝ ແລະ ທາງໄປສະນ ໂດຍການໂທໄປທ ເບ (224) 783-8715 ສ າລບ Sherman Hospital, (309) 268-2279 ສ າລບ Eureka Hospital ແລະ BroMenn Medical Center, ຫ (630) 645-2400 ສ າລບໂຮງໝອ ນໆທງໝດ ຂອງ Advocate.

ບດຊອນທາຍ 2 ອດຕາສວນຮອຍມນຄາທ ອອກໃບບ ນ (AGB) ທວໄປ

ຜປວຍຜທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະບ ຖ ກເກບຄາເພມສ າລບການປ ນປວສກເສ ນ ຫ ທ ຈະເປນທາງການແພດຫາຍກວາມນຄາທ ອອກໃບບ ນທວໄປ (AGB)

22

ໃຫແກຜປວຍຜທ ມ ປະກນ. ອດຕາສວນຮອຍ ຂອງໂຮງໝ AGB ຖ ກຄ ດໄລໂດຍໃຊວ ທ “ເບ ງຍອນຫງ(look-back)”, ເຊ ງແມນລວມຍອດທງໝດ ຂອງຄາທານຽມການບ ລ ການ ຂອງ Medicare ແລະ ຜປະກນສຂະພາບເອກະຊນອະນຍາດໃຫຮຽກຮອງໄດຫານໃຫຄາໃຊຈາຍລວມສ າລບການຮຽກຮອງເຫານນເປນເວລາໄລຍະ 12 ເດ ອນ. ອດຕາສວນຮອຍ AGB ສ າລບການບ ລ ການ ຂອງແພດຖ ກຄ ດໄລໂດຍໃຊວ ທ “ເບ ງຍອນຄ ນ(look-back)”, ໂດຍໃຊເຊ ງແມນລວມຍອດທງໝດ ຂອງຄາທານຽມການບ ລ ການ ຂອງ Medicare ທ ໄດອະນຍາດໃຫຮຽກຮອງສ າລບກມແພດປ ນປວຫານໃຫຄາໃຊຈາຍລວມສ າລບການຮຽກຮອງເຫານນເປນເວລາໄລຍະ 12 ເດ ອນ. ສວນຫດທ ໃຫແກຜປວຍຜທ ມ ຄນສມບດເໝາະສມສ າລບການຊວຍເຫ ອດານການເງ ນຈະໄດຮບການທບທວນຄ ນໃສກບຂ ດຈ າກດອດຕາສວນຮອຍ AGB ເພອຮບປະກນຜປວຍຈະບ ຖ ກເກບຄາຫາຍກວາ AGB.

ເພອນ າໃຊກບນະໂຍບາຍນ , ອດຕາສວນຮອຍ AGB ສ າລບແຕລະໂຮງໝແມນຖກຄ ດໄລປ ລະເທ ອ ແລະ ບງຄບໃຊກອນວນທ 120 ພາຍຫງວນເລ ມຕນ ຂອງປ .

0ຜໃຫບ ລ ການ AGB %

BroMenn Medical Center ແລະ Eureka Hospital 40.6% Christ Medical Center 36.4% Condell Medical Center 25.8% Good Samaritan Hospital 32.6% Good Shepherd Hospital 38.8% Illinois Masonic Medical Center 32.5% Lutheran General Hospital 39.0 % Sherman Hospital 25.5% South Suburban Hospital 30.1% Trinity Hospital 31.4% 15ການບ ລ ການ ຂອງແພດ 48.0%

23

ບດຊອນທາຍ 3 ຕວຊ ວດລະດບຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ (FPL)

ຕວຊ ວດຄວາມທກຍາກທ ໄດອາງເຖງໃນນະໂຍບາຍນ ແມນຕວຊ ວດທ ໄດອອກໃຫໃນແຕລະປ ໂດຍກະຊວງການສາທາລະນະສກ ແລະ ບ ລ ການມວນມະນດແຫງສະຫະລດອາເມລ ກາທ ໄດຕ ພມອອກໃນທະບຽນ ຂອງລດຖະບານກາງ. ເກນລາຍຮບຢໃນຕວຊ ວດຄວາມທກຍາກປະຈບນໄດຖ ກຕ ພມໃນວນທ 22 ມງກອນ 2015.

16ຂະໜາດຄອບ

ຄວ

17ຕວຊ ວດຄວາມທກຍາກຂອງລດຖະບານ

ກາງ

ລາຍຮບສງສດສ າລບ

FPL 0-2

ລາຍຮບສງສດ FPL 2-3

ລາຍຮບສງສດ FPL 3-4

ລາຍຮບສງສດ FPL 4-6

1 $12,0600 $24,120 $36,180 $48,240 $72,360 2 $16,020 $32,040 $48,060 $64,080 $96,120 3 $20,420 $40,840 $61,260 $81,680 $122,520 4 $24,600 $49,200 $73,800 $98,400 $147,600 5 $28,780 $57,560 $86,340 $115,120 $172,680 6 $32,960 $65,920 $98,880 $131,840 $197,760 7 $37,140 $74,280 $111,420 $148,560 $222,840 8 $41,320 $82,640 $123,960 $165,280 $247,920

ສ າລບຫວໜວຍຄອບຄວທ ມຫາຍກວາ 8 ຄນ, ເພມ$4,160 ສ າລບແຕລະຄນເພມເຂ າໃສເພຕດສ ນຕວຊ ວດຄວາມທກຍາກ ຂອງລດຖະບານກາງ. ເພອຈດປະສງໃນນະໂຍບາຍນ , ລະດບລາຍຮບທ ໄດລະບໄວຂາງເທ ງນ ໄດຮບການເຂ າໃຈວາເປນລາຍຮບມວນລວມ, ເຖງແມນວາບດບນຍດໃດໜງອະນຍາດໃຫມ ການປບເຂ າກບລາຍຮບສ າລບຄາໃຊຈາຍການປ ນປວແບບພເສດ. ເພອນ າໃຊກບນະໂຍບາຍນ , ລະດບລາຍຮບຄວາມທກຍາກຂອງລດຖະບານກາງແມນຈະຖ ກປບປງປ ລະເທ ອພາຍຫງການແກໄຂປບປງ ແລະ ການຕ ພມໂດຍລດຖະບານກາງລງໃນທະບຽນ ຂອງລດຖະບານກາງ.

24