Acidosis metablic

Acidosis Acidosis MetabólicaMetabólica

Dr. Víctor Cercado VásquezDr. Víctor Cercado VásquezMedicina InternaMedicina Interna

HNGAIHNGAI

Parámetros normalesParámetros normales

pH : 7.36 – 7.44pH : 7.36 – 7.44 PCO2 : 36-44 mmHgPCO2 : 36-44 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/LHCO3 : 22-26 mEq/L BE : -2 a +2BE : -2 a +2

Consideraciones acerca del Consideraciones acerca del pH en líquidos fisiológicospH en líquidos fisiológicos

El pHe se mantiene entre 7.36-7.44El pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2El pHi se mantiene en 7.2 El pHe no siempre refleja el pHiEl pHe no siempre refleja el pHi El pH mitocondrial no se altera al variar el El pH mitocondrial no se altera al variar el

pHe de 7.4 a 6.9pHe de 7.4 a 6.9 Existen razones para mantener pHi en 7.2 :Existen razones para mantener pHi en 7.2 :

La mayoría de intermediarios metabólicos actúan La mayoría de intermediarios metabólicos actúan en estado iónico.en estado iónico.

La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a La mayoría de enzimas intracelulares trabaja a este pH.este pH.

La síntesis de ADN, ARN es altamente La síntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.dependiente del pH.

Producción Endógena Producción Endógena de Acidode Acido

Precursores Precursores neutrosneutros

MetabolismMetabolismo celularo celular

AcidosAcidos““endógenos”endógenos”

-SH-SH HH22 SO SO44

R O P OR O P O HH33 PO PO44

OHOH

OHOH

CarbohidratoCarbohidratoGrasaGrasaProteínasProteínas

Acidos Acidos orgánicosorgánicos

11

22

33

Producción de AcidoProducción de Acido Acidos VolátilesAcidos Volátiles

Acidos No VolátilesAcidos No Volátiles Aniones metabolizablesAniones metabolizables Aniones inusuales, metabolizablesAniones inusuales, metabolizables Aniones no metabolizablesAniones no metabolizables Desaparición de cationesDesaparición de cationes

Producción de Acido Fijo Producción de Acido Fijo DiarioDiario

ProteínasProteínas : :

Carbohidratos :Carbohidratos :GrasasGrasas : :

Producción de HProducción de H++

Met/Cys (SOMet/Cys (SO44HH22))LisinaLisinaHistidinaHistidinaArgininaArgininaAcido LácticoAcido LácticoCuerpos CetónicosCuerpos Cetónicos

200-220 mmoles/día200-220 mmoles/día

Producción de OHProducción de OH--

Acido GlutámicoAcido GlutámicoAcido AspárticoAcido Aspártico

Aniones OrgánicosAniones Orgánicos

150 mmoles/día150 mmoles/día

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

15%15%

36%36%

6%6%

42%42%

1%1%

KK++ HH++

Pr Pr -- + H + H++ HPr HPr

HH++NaNa++57% de57% detampóntampóncelularcelular

43% de43% detampóntampón

extracelularextracelular

Carga ácidaCarga ácida Mecanismos de tampón (buffer)Mecanismos de tampón (buffer)

HH+ + , Cl, Cl--

HCOHCO33- - + H+ H++

HH22COCO33

COCO22

ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICAMETABÓLICA

Causas de Acidosis Causas de Acidosis MetabólicaMetabólica

Incapacidad de excretar carga diaria de HIncapacidad de excretar carga diaria de H++

Baja producción de NHBaja producción de NH33

Secreción disminuida de HSecreción disminuida de H++

Carga aumentada de HCarga aumentada de H++ o pérdida de HCO o pérdida de HCO33--

Acidosis lácticaAcidosis láctica CetoacidosisCetoacidosis IngestionesIngestiones Rabdomiolisis masivaRabdomiolisis masiva Pérdida gastrointestinal de HCOPérdida gastrointestinal de HCO33

--

Pérdida renal de HCOPérdida renal de HCO33--

Acidosis MetabólicaAcidosis MetabólicaCLINICACLINICA

Efecto sobre el metabolismo del potasioEfecto sobre el metabolismo del potasio Hipopotasemia por intercambio celular KHipopotasemia por intercambio celular K++ x H x H++

Hiperpotasemia por alteración de excreción Hiperpotasemia por alteración de excreción urinariaurinaria

Efectos sobre el metabolismo proteicoEfectos sobre el metabolismo proteico HipercatabolismoHipercatabolismo ProteolisisProteolisis

Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y Efectos sobre el metabolismo del calcio, fósforo y magnesiomagnesio Aumento de la reabsorción óseaAumento de la reabsorción ósea HipercalciuriaHipercalciuria HipermagnesiuriaHipermagnesiuria HiperfosfaturiaHiperfosfaturia

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica CLINICA CLINICA

Efectos sobre el Efectos sobre el metabolismo del sodiometabolismo del sodio NatriuresisNatriuresis Contracción de Contracción de

volumenvolumen Efectos sobre sistemas Efectos sobre sistemas

exocrinosexocrinos DiaforesisDiaforesis Hipersecreción pépticaHipersecreción péptica

Efectos sobre el S.N.C.Efectos sobre el S.N.C. EstuporEstupor ComaComa

Efectos sobre la Efectos sobre la ventilaciónventilación TaquipneaTaquipnea HiperepneaHiperepnea Respiración de Respiración de

KussmaulKussmaul Efectos sobre el riñónEfectos sobre el riñón

Reducción de la FGReducción de la FG Activación del sistema Activación del sistema

RAASRAAS Estímulo de la Estímulo de la

amoniogénesisamoniogénesis

Acidosis Acidosis MetabólicaMetabólica

CARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS Contractilidad miocárdica deprimidaContractilidad miocárdica deprimida Resistencia vascular periférica disminuidaResistencia vascular periférica disminuida Venoconstricción esplácnicaVenoconstricción esplácnica Respiración de KussmaulRespiración de Kussmaul Alteraciones de la concienciaAlteraciones de la conciencia

Paciente con AcidemiaPaciente con Acidemia

pH < 7.36

AcidosisMetabólica

AcidosisRespiratoria

ANION GAP NO ANION GAP Aguda Crónica

ANION GAPANION GAP Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los Existe un equilibrio exacto de cargas, entre los

cationes y los aniones, tanto en el intracelular cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular.como en el extracelular.

Si al catión más importante (Na), le restamos los Si al catión más importante (Na), le restamos los aniones más importantes (Cl + HCOaniones más importantes (Cl + HCO33), el ), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, corresponde a las sustancias ácidas: fosfato, sulfato y ácidos orgánicos.sulfato y ácidos orgánicos.

Anion-Gap= Na – (Cl + HCOAnion-Gap= Na – (Cl + HCO33) = 8-12 ) = 8-12 mEqmEq

Clasificación etiológicaClasificación etiológica ANION GAP ElevadoANION GAP Elevado

Insuficiencia renal.Insuficiencia renal. Cetoacidosis.Cetoacidosis.

AyunoAyuno Diabetes MellitusDiabetes Mellitus AlcohólicaAlcohólica

Acidosis láctica.Acidosis láctica. Toxinas:Toxinas:

MetanolMetanol SalicilatosSalicilatos EtilenglicolEtilenglicol

ANION GAP NormalANION GAP Normal Acidosis hipokalémicaAcidosis hipokalémica

Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal DiarreaDiarrea Acidosis posthipocápnicaAcidosis posthipocápnica Inhibidores de anhidrasa Inhibidores de anhidrasa

carbónicacarbónica Desvío ureteralDesvío ureteral

Acidosis normo-Acidosis normo-hiperkalémicahiperkalémica

Insuficiencia renal Insuficiencia renal temprana.temprana.

Hidronefrosis.Hidronefrosis. Adición de HClAdición de HCl Toxicidad por sulfuroToxicidad por sulfuro

¿ Pérdida o consumo de ¿ Pérdida o consumo de HCO3 ?HCO3 ?

AcidosisMetabólica

ANION GAP normal ANION GAP alto

Pérdida GIde HCO3

Pérdida Renal de HCO3

•Cetoácidos•Acidosis láctica•Ácidos orgánicos•Drogas

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica ANION GAP Normal:ANION GAP Normal:

Reposición de bicarbonato, si no se Reposición de bicarbonato, si no se resuelve causa de fondo y pH < 7.20resuelve causa de fondo y pH < 7.20

ANION GAP elevado:ANION GAP elevado: Tratamiento de la causa de fondo.Tratamiento de la causa de fondo. Terapia álcali, si:Terapia álcali, si:

pH < 7.10 en acidosis láctica o tóxicapH < 7.10 en acidosis láctica o tóxica pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por

acidemia en casos de cetoacidosis diabética o acidemia en casos de cetoacidosis diabética o alcohólica.alcohólica.

Acidosis metabólica ANION Acidosis metabólica ANION GAP NormalGAP Normal

pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:pH < 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L: Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30 Reponer 50% del déficit de HCO3 en 30

minutos.minutos. El 50% restante, reponerlo en 4-6 El 50% restante, reponerlo en 4-6

horas, según resultados de nuevos horas, según resultados de nuevos controles de gases arteriales.controles de gases arteriales.

Acidosis Metabólica ANION Acidosis Metabólica ANION GAP NormalGAP Normal

Cálculo del déficit de bicarbonato:Cálculo del déficit de bicarbonato: Déficit de HCO3 = Déficit de HCO3 = déficit base x peso (Kg.)déficit base x peso (Kg.)

44

Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-Déficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)HCO3 m)

En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6En caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/LHCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGAHCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA


Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos según déficit de HCO3:al 8.4% requeridos según déficit de HCO3: Nº Ampollas de HCO3Na = Nº Ampollas de HCO3Na = Déficit BicarbonatoDéficit Bicarbonato

2020 Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30

min.min. Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas.Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas. Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como

diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.diluyente 125 ml de dextrosa al 5%.


Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y Para pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y pCO2 < 20 mmHg:pCO2 < 20 mmHg: Riesgo de agotamiento ventilatorio.Riesgo de agotamiento ventilatorio. Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8 Reponer déficit total goteo a goteo en 6 a 8

horas, sin bolo inicial.horas, sin bolo inicial. Solicitar controles posteriores de AGA.Solicitar controles posteriores de AGA.

Acidosis metabólica crónica:Acidosis metabólica crónica: Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando

bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir bicarbonato sérico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia.la osteomalacia.

Acidosis metabólica ANION Acidosis metabólica ANION GAP AltoGAP Alto

Tratamiento de la enfermedad de Tratamiento de la enfermedad de fondo.fondo.

Acidosis láctica:Acidosis láctica: Si acidemia metabólica es severa:Si acidemia metabólica es severa:

pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces:pH<7.15, HCO3 < ó = 8 mmol/L, entonces:o Solo reponer el 50% del déficit.Solo reponer el 50% del déficit.o NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusión.

Consecuencias adversas de una Consecuencias adversas de una acidemia severaacidemia severa

Complicaciones del Complicaciones del tratamiento con tratamiento con

bicarbonatobicarbonato La rápida corrección puede causar La rápida corrección puede causar

alcalemia transitoria.alcalemia transitoria. Hipokalemia.Hipokalemia. Hipernatremia-hiperosmolaridad.Hipernatremia-hiperosmolaridad. Sobrecarga de volumen.Sobrecarga de volumen. Tetania.Tetania. Alteración de conciencia.Alteración de conciencia. Convulsiones.Convulsiones. Generación de COGeneración de CO22 Inactiva a las catecolaminas.Inactiva a las catecolaminas.

PrácticaPráctica Ejemplo 1:Ejemplo 1:

pH=7.31pH=7.31 PCOPCO22=20=20 HCOHCO33=5=5 Na=123Na=123 Cl=99Cl=99

Ejemplo 2:Ejemplo 2: pH=7.2pH=7.2 PCOPCO22=25=25 HCOHCO33=10=10 Na=130Na=130 Cl=80Cl=80

ReglaRegla(Cálculo del PCO(Cálculo del PCO22 compensatorio)compensatorio)

Acidosis Metabólica:Acidosis Metabólica:

PCOPCO22 = = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2[( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

SoluciónSoluciónEjemplo 1Ejemplo 1


Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Anion-Gap: Anion-Gap:

Na-(Cl+HCONa-(Cl+HCO33)) 123-(99+5)=19123-(99+5)=19

Anion-Gap altoAnion-Gap alto PCOPCO22 compensatorio compensatorio

[(HCO[(HCO33x1.5)+8] +/-2x1.5)+8] +/-2 15.5 +/-2=17.5 y 13.515.5 +/-2=17.5 y 13.5 Acidosis respiratoriaAcidosis respiratoria

THE final: Acidosis THE final: Acidosis mixta.mixta.

SoluciónSoluciónEjemplo 2Ejemplo 2


Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Anion-Gap: Anion-Gap:

Na-(Cl+HCONa-(Cl+HCO33)) 130-(80+10)=40130-(80+10)=40

Anion-Gap altoAnion-Gap alto PCO2 compensatorioPCO2 compensatorio

[(HCO[(HCO33x1.5)+8] +/-2x1.5)+8] +/-2 23+/-2=25 y 2123+/-2=25 y 21 PCOPCO22 compensa trastorno. compensa trastorno.

THE final: Acidosis THE final: Acidosis metabólica Anion-Gap metabólica Anion-Gap altoalto

Acidosis metablic

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