ACIDOSIS TUBULAR RENAL

ACIDOSIS TUBULAR ACIDOSIS TUBULAR RENALRENAL

CESAR GARCIA CASALLAS CESAR GARCIA CASALLAS

MI/UCIMI/UCI

20102010

Caso ClinicoCaso Clinico

Mujer 35 años, asistente en una unidad de Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 118, BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, HCO3 15 , paO2 100. P de O pCO2 31, HCO3 15 , paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150. Cual enfermedad caracteriza el 5 y Cl 150. Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte.sindrome de la pte.


A.A. Abuso de diureticosAbuso de diureticos

B.B. Abuso de LaxantesAbuso de Laxantes

C.C. ATR distalATR distal

D.D. ATR proximalATR proximal

E.E. ATR tipo 4ATR tipo 4

IntroduccionIntroduccion

ATR se aplica a un grupo de defectos en ATR se aplica a un grupo de defectos en el transporte ocurridos en la reabsorcion el transporte ocurridos en la reabsorcion del bicarbonato (HCO3-), la excrecion de del bicarbonato (HCO3-), la excrecion de hidrogeniones (H+), o ambos.hidrogeniones (H+), o ambos.

ATR se caracteriza por ATR se caracteriza por una TFG una TFG relativamente normalrelativamente normal y acidosis y acidosis metabolica acompañada de hipercloremia metabolica acompañada de hipercloremia y Anion Gap normal. y Anion Gap normal.

ObjetivosObjetivosFisiologia de la acidificacion renal Fisiologia de la acidificacion renal

Clases de ATR Clases de ATR

Diagnostico ATRDiagnostico ATR

AbordajeAbordaje

TratamientoTratamiento

Fisiologia de la Acidificacion RenalFisiologia de la Acidificacion RenalLos riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no Los riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no carbonicos diariamente carbonicos diariamente Se logra por la secrecion de H+ en diferentes niveles Se logra por la secrecion de H+ en diferentes niveles de la nefrona de la nefrona La carga de acidos diaria no puede ser excretada La carga de acidos diaria no puede ser excretada como H+ libre como H+ libre Los H+ se excretan al unirse con buffers, como Los H+ se excretan al unirse con buffers, como HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4+. HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4+. El pH extrecelular es el regulador fisiologico El pH extrecelular es el regulador fisiologico primario de la excrecion neta de acidosprimario de la excrecion neta de acidos

Homeostasis Acidobase RenalHomeostasis Acidobase Renal

Procesos:Procesos:

1.1. Absorcion tubular proximal de HCOAbsorcion tubular proximal de HCO33--

(Acidificacion Proximal)(Acidificacion Proximal)

2.2. Acidificacion urinaria distal Acidificacion urinaria distal

3.3. Reabsorcion del Reabsorcion del HCOHCO33- - remanente remanente

Excrecion de acidos fijos a traves de Excrecion de acidos fijos a traves de buffers: Reciclaje de amonio y excrecion de buffers: Reciclaje de amonio y excrecion de NH4+NH4+

Fisiologia del Tubulo ProximalFisiologia del Tubulo Proximal

El tubulo proximal contribuye a la acidificacion El tubulo proximal contribuye a la acidificacion renal por la secrecion de H+ dentro del lumen renal por la secrecion de H+ dentro del lumen tubular a traves del transportador NH3 y por la tubular a traves del transportador NH3 y por la reabsorcion de reabsorcion de HCO3-HCO3-

Aprox. 85% del HCOAprox. 85% del HCO33- - filtrado es absorbido en el filtrado es absorbido en el

tubulo proximal tubulo proximal

El 15 % restante del HCO3- filtrado es El 15 % restante del HCO3- filtrado es reabsorbido en la porcion delgada del ASA y en reabsorbido en la porcion delgada del ASA y en la porcion medular del tubulo colectorla porcion medular del tubulo colector

Factores en la reabsorcion de bicarbonatoFactores en la reabsorcion de bicarbonato El intercambiador sodio-hidrogeno en la El intercambiador sodio-hidrogeno en la

membrana luminal (NH3).membrana luminal (NH3). La bomba Na-K-ATPasaLa bomba Na-K-ATPasa Anhidrasa carbonica II & IV Anhidrasa carbonica II & IV El cotransportador sodio-bicarbonato El cotransportador sodio-bicarbonato

electrogenico (NBC-1).electrogenico (NBC-1).

Fisiologia del Tubulo ProximalFisiologia del Tubulo Proximal

Reciclaje de AmonioReciclaje de Amonio

Sintesis y excrecion de Amonio es una de las Sintesis y excrecion de Amonio es una de las formas mas importantes en que el riñon formas mas importantes en que el riñon elimina los acidos no volatiles elimina los acidos no volatiles

Amonio es producido via el catabolismo de Amonio es producido via el catabolismo de glutamina en la celula tubular renal glutamina en la celula tubular renal

El NH4+ luminal es parcialmente reabsorbido El NH4+ luminal es parcialmente reabsorbido en la porcion ascendente del ASA y el NH3 es en la porcion ascendente del ASA y el NH3 es reciclado dentro de la medula renalreciclado dentro de la medula renal

El NH3 medular intersticial tiene El NH3 medular intersticial tiene altas concentraciones que permite altas concentraciones que permite que el NH3 difundir dentro del lumen que el NH3 difundir dentro del lumen tubular en la medula del tubulo tubular en la medula del tubulo colector, donde es atrapado como colector, donde es atrapado como NH4+ al secretarse el H+. NH4+ al secretarse el H+.


Acidificacion Urinaria DistalAcidificacion Urinaria Distal

La porcion ascendente del ASA La porcion ascendente del ASA reabsorbe cerca del 15% del HCO3- reabsorbe cerca del 15% del HCO3- filtrado por un mecanismo similar al filtrado por un mecanismo similar al ocurrido en el tubulo proximal, ocurrido en el tubulo proximal, p.ejp.ej a a traves del intercambiador apical Na+-traves del intercambiador apical Na+-H+ (NHE3). H+ (NHE3).

Secrecion H+Secrecion H+

El tubulo colector (TC) es el El tubulo colector (TC) es el principal sitio de secrecion de H+principal sitio de secrecion de H+

Las celulas intercladas Alpha y Beta Las celulas intercladas Alpha y Beta realizan el 40% realizan el 40%

La celulas principales y las celulas La celulas principales y las celulas del tubulo colector realiza el restodel tubulo colector realiza el resto

La secrecion del H+ en el TCC esta acoplada La secrecion del H+ en el TCC esta acoplada al transporte de Na. La reabsorcion activa del al transporte de Na. La reabsorcion activa del Na genera en el lumen un potencial negativo Na genera en el lumen un potencial negativo que favorece la secrecion de Hque favorece la secrecion de H++ y K y K++ En cambio el TCM secreta HEn cambio el TCM secreta H++ independiente independiente del Nadel Na++..La porcion Medular del Tubulo Colector es La porcion Medular del Tubulo Colector es el sitio mas importante de la acidificacion el sitio mas importante de la acidificacion de la orina.de la orina.

Celulas PrincipalesCelulas Principales

Aldosterona y Acidificacion RenalAldosterona y Acidificacion Renal

Favorece la secrecion de H+ y K+ a traves Favorece la secrecion de H+ y K+ a traves del aumento del transporte de sodio del aumento del transporte de sodio

Aumenta la actividad de la H+-ATPase en Aumenta la actividad de la H+-ATPase en los tubulos colectores corticales y medulareslos tubulos colectores corticales y medulares

Aldosterona tiene un efecto sobre la excecion Aldosterona tiene un efecto sobre la excecion del NH4+ incrementando la sintesis de NH3del NH4+ incrementando la sintesis de NH3




AbordajeAbordaje


Tipos de ATRTipos de ATR

ATR Proximal (tipo 2)ATR Proximal (tipo 2)Defecto aislado delbicarbonatoDefecto aislado delbicarbonato

Syndrome de FanconySyndrome de Fancony

ATR Distal (tipo 2)ATR Distal (tipo 2)Tipo clasicaTipo clasica

ATR hiperkalemica distalATR hiperkalemica distal

ATR hiperkalemica (Tipo 4)ATR hiperkalemica (Tipo 4)

ATR ProximalATR Proximal

ATR proximal (pATR) conduce a AMHC ATR proximal (pATR) conduce a AMHC secundaria a daño en la reabsorcion del secundaria a daño en la reabsorcion del bicarbonato filtrado bicarbonato filtrado

Perdida de grandes cantidades de HCOPerdida de grandes cantidades de HCO33--

filtradofiltradoConduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida Conduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida de sodiode sodioEstos pacientes pueden presentar hipoK y Estos pacientes pueden presentar hipoK y AMHCAMHC

..ATR ProximalATR Proximal

La mayoria de los pacientes con pATR La mayoria de los pacientes con pATR tendran multiples defectos en la funcion tendran multiples defectos en la funcion del TP con la generacion del Sd de del TP con la generacion del Sd de Fanconi. Fanconi.

Las principales causas de SF en adultos Las principales causas de SF en adultos son mieloma multiple y el uso de son mieloma multiple y el uso de acetazolamida.acetazolamida.

En niños, la mas comun es la cistinosisEn niños, la mas comun es la cistinosis


La pATR es autolimitada y la disminucion del La pATR es autolimitada y la disminucion del HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es inusual, los mecanismos de acidificacion distal inusual, los mecanismos de acidificacion distal estan intactosestan intactospH urinario permanece acido (<5.5) casi pH urinario permanece acido (<5.5) casi siempre pero es alcalino cuando se corrigen las siempre pero es alcalino cuando se corrigen las perdidas de bicarbonato perdidas de bicarbonato FEHCO3 aumenta (>15%) con la FEHCO3 aumenta (>15%) con la administracion de alkali para la correccion de administracion de alkali para la correccion de la acidosisla acidosis


Causas de HipoK en ATR tipo 2Causas de HipoK en ATR tipo 2

Acidosis metabolica en la pATR disminuye Acidosis metabolica en la pATR disminuye la reabsorcion de Nala reabsorcion de Na++ lo que conduce a la lo que conduce a la secrecion de distalsecrecion de distal

Los defectos en la pATR conducen a la Los defectos en la pATR conducen a la perdida de sal, deplecion de volumen e perdida de sal, deplecion de volumen e hiperaldosteronismo secundario hiperaldosteronismo secundario

La frecuencia de kaliuresis es proporcional La frecuencia de kaliuresis es proporcional a la liberacion de bicarbonato distal. La a la liberacion de bicarbonato distal. La terapia con alkali aumenta la hipoKterapia con alkali aumenta la hipoK

Los pacientes con pATR casi no presentan Los pacientes con pATR casi no presentan nefrosclerosis o nefrolitiasisnefrosclerosis o nefrolitiasis. Se cree que es . Se cree que es por la alta excrecion de citrato por la alta excrecion de citrato

En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC dará lugar a retraso del crecimiento, dará lugar a retraso del crecimiento, raquitismo, osteomalacia y un anormal raquitismo, osteomalacia y un anormal metabolismo de la vitamina D. En adultos se metabolismo de la vitamina D. En adultos se genera osteopenia.genera osteopenia.


ATR DistalATR Distal

ATR distal (dATR) es una enfermedad que ATR distal (dATR) es una enfermedad que conduce a AMHC secundaria a daño en la conduce a AMHC secundaria a daño en la secrecion distal de H+secrecion distal de H+

Se caracteriza por la incapacidad de disminuir Se caracteriza por la incapacidad de disminuir el pH urinario hasta un maximo (<5.5) bajo el el pH urinario hasta un maximo (<5.5) bajo el estimulo de acidemia sistemica. El nivel de estimulo de acidemia sistemica. El nivel de HCO3- en suero es muy bajo <12 meq/lHCO3- en suero es muy bajo <12 meq/l

Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia, Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia, nefrocalcinosis y osteomalacianefrocalcinosis y osteomalacia

El termino ATR distal incompleta se ha El termino ATR distal incompleta se ha propuesto para describir los pacientes con propuesto para describir los pacientes con nefrolitiasis pero sin AM nefrolitiasis pero sin AM Hipocitraturia es la causa habitual subyacente.Hipocitraturia es la causa habitual subyacente.La principal causa en adultos es la enfermedad La principal causa en adultos es la enfermedad autoinmune, como el sindrome de Sjögren's y autoinmune, como el sindrome de Sjögren's y otras condiciones con hiperglobulinemia otras condiciones con hiperglobulinemia cronica cronica En niños, es primariaEn niños, es primaria

ATR DistalATR Distal

dATRdATR

Defectos No secretores de dATRDefectos No secretores de dATR

Defectos de GradienteDefectos de Gradiente: Fugas de H+ : Fugas de H+ Ej. Amphotericin BEj. Amphotericin B

Defectos dependientes de voltaje: Defectos dependientes de voltaje: Alteracion en el transporte distal de Alteracion en el transporte distal de sodio, Ej. Uropatia obstructiva, sickle sodio, Ej. Uropatia obstructiva, sickle cell disease, litio y amiloridecell disease, litio y amiloride

Esta forma de dATR se asocia con Esta forma de dATR se asocia con hiperkalemiahiperkalemia

pH urinario alto (5.5)pH urinario alto (5.5)La excrecion de amonio es baja como resultado de La excrecion de amonio es baja como resultado de menor captura de NHmenor captura de NH44

++. Esto conduce a un gap . Esto conduce a un gap urinario positivo urinario positivo

El PCOEl PCO2 2 urinario no se incrementa despues de una urinario no se incrementa despues de una carga de bicarbonato reflejando disminucion de la carga de bicarbonato reflejando disminucion de la secrecion de hidrogenion distalsecrecion de hidrogenion distalEl potasio serico esta disminuido en el 50% de El potasio serico esta disminuido en el 50% de lospacientes. of patients. Por disminucion de la lospacientes. of patients. Por disminucion de la actividad de la H-K-ATPasaactividad de la H-K-ATPasa

dATRdATR

ATR tipo 4 (ATR HiperK)ATR tipo 4 (ATR HiperK)

AMHC modesta con AG normal y asociado a AMHC modesta con AG normal y asociado a hiperK hiperK

Ocurre por disminucion de la escrecion del Ocurre por disminucion de la escrecion del amonio urinario amonio urinario

Hipoaldosteronismo es la principal etiologia. Hipoaldosteronismo es la principal etiologia. Otras causas incluyen AINES, IECA, Otras causas incluyen AINES, IECA, insuficiencia adrenalinsuficiencia adrenal

Mecanismo de AccionMecanismo de Accion

AmonioAmonio

Al contrario a la dATR hiperK, se Al contrario a la dATR hiperK, se mantiene la capacidad de bajar el pH mantiene la capacidad de bajar el pH urinario como rta a la acidosis urinario como rta a la acidosis sistemicasistemica

Nephrocalcinosis ausenteNephrocalcinosis ausente

ATR tipo 4 (ATR HiperK)ATR tipo 4 (ATR HiperK)




AbordajeAbordaje


FormulasFormulasUrine AG = Urine (Na + K - Cl).Urine AG = Urine (Na + K - Cl).

UOG=Uosm - 2 x ([Na + K]) + [urea UOG=Uosm - 2 x ([Na + K]) + [urea nitrogen]/2.8 + [glucosa]/18.nitrogen]/2.8 + [glucosa]/18.

UOG >100 representa secrecion NH4 intactaUOG >100 representa secrecion NH4 intacta

Orina-sangre pCO2 es <20 en pATR. Orina-sangre pCO2 es <20 en pATR.

Orina-sangre pCO2 es >20 en dATR refleja Orina-sangre pCO2 es >20 en dATR refleja daño en la secrecion de amoniodaño en la secrecion de amonio




AbordajeAbordaje



pATRpATR

Una mezcla de Na+ y K+, citratosUna mezcla de Na+ y K+, citratos

10 a 15 meq de alkali/kg 10 a 15 meq de alkali/kg

Diuretico tiazidicoDiuretico tiazidico

ddATRATR1 a 2 meq / kg de citrato de sodio 1 a 2 meq / kg de citrato de sodio

Potassium citrate, solo o con sodium citrate Potassium citrate, solo o con sodium citrate indicado para hipokalemia persistente o para indicado para hipokalemia persistente o para calculos de calcio calculos de calcio

Para pacientes con dATR distal, dieta alta en Para pacientes con dATR distal, dieta alta en sodio, baja en potasio mas una tiazida o sodio, baja en potasio mas una tiazida o diuretico de ASAdiuretico de ASA


ATR tipo 4ATR tipo 4Depende de la causa de baseDepende de la causa de baseEvitar ahorradores de potasioEvitar ahorradores de potasioFludrocortisona en Fludrocortisona en hipoaldosteronismo hipoaldosteronismo hiporeninemico, adicionando hiporeninemico, adicionando furosemidafurosemida



Mujer 35 años, asistente en una unidad de Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, HCO3 15 BUN 18, Cr 0.7. Gases 118, HCO3 15 BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, paO2 100. P de O arteriales pH 7.38 pCO2 31, paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150.Cual enfermedad caracteriza el 5 y Cl 150.Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte.sindrome de la pte.


A.A. Abuso de diureticosAbuso de diureticos

B.B. Abuso de LaxantesAbuso de Laxantes

C.C. ATR distalATR distal

D.D. ATR proximalATR proximal

E.E. ATR tipo 4ATR tipo 4

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