ทบทวนระบบคณภาพ...

อยางไรใหครอบคลม

ทนพญ. นยนา วฒนศร 2015

สาระส าคญ

• เหตผล...ท าไมตองทบทวนระบบคณภาพ

• ใครเปนคนทบทวน

• ทบทวน หวขออะไร

• วธการทบทวนอยางไร

• แนวคดการทบทวนระบบคณภาพ

• แผนทบทวน

• ผลจากการทบทวนไดอะไร

• ใชผลการทบทวนวางแผนปฏบตการเพอการพฒนา

คณภาพอยางตอเนอง

วางแผน

ด าเนนการ

ทบทวนผล

พฒนางาน

วงจรพฒนาระบบคณภาพ

วงจรพฒนาคณภาพ

แผนปฏบตการ

ด าเนนการ

ทบทวน

พฒนา

เหลยวไปดวาไดท างานตามแผนปฏบตการแลวหรอยง

ใชขอมลเปนบทเรยนในการกาวไปขางหนา

เตรยมความพรอม

เราตอง...กาวไปขางหนาเสมอ

แขงกบตวเอง กอนไปแขงกบคนอน

คณภาพพรงน ...ตองดกวาวนน

เหตผล...ในการทบทวนระบบคณภาพ

• ใครเปนคนทบทวน

ผบรหาร

ผจดการคณภาพ

หวหนา ผจดการวชาการ

ผจดการความ

ปลอดภย

ผปฏบตงาน

ผเกยวของ

ใคร? ทบทวนระบบคณภาพ ตามขอก าหนด มาตรฐานงานเทคนคการแพทย 2555

• ขอ 1.1.2 การบรหารจดการหองปฏบตการ หมายถง ความรบผดชอบ

ในการวางแผนคณภาพ จดระบบ บ ารงรกษาและพฒนาคณภาพ

• ขอ 1.1.2.1 ก าหนดหวหนาหองปฏบตการ ทมคณวฒ ทกษะ และ

ประสบการณในการบรหารงานหองปฏบตการ

• ขอ 1.1.2.2 ก าหนดผจดการคณภาพ หรอกลมจดการคณภาพ ใหมอ านาจ

และหนาทในการดแล ก ากบงาน ใหปฏบตตามขอก าหนดในระบบคณภาพ

ทระบไวในคมอคณภาพฉบบทเปนปจจบน ผจดการคณภาพรายงานตรง

ตอผบรหารซงมอ านาจในการก าหนดนโยบายและทรพยากร รวมทงระบ

ผท าหนาทรบผดชอบดานเทคนควชาการ ท าหนาทพฒนาเชงวชาการและ

เทคโนโลย ในหองปฏบตการ

หวหนาหองปฏบตการ ผจดการคณภาพ ผจดการวชาการ ผจดการ

ความปลอดภย

คณวฒ 2.2.1 เทคนคการแพทย ม

ทกษะ- บรหารจดการ

หองปฏบตการ มประสบการณ

การท างาน

นกเทคนคการแพทย ทม

ทกษะ-ระบบคณภาพ

นกเทคนคการแพทย ทม

ทกษะ-เทคโนโลยวชาการ

เจาหนาท ทมทกษะ-บรหาร

จดการความปลอดภย

หนาท 2.2.2 บรหารจดการ วางแผน

ก าหนดเปาหมาย และพฒนา

งาน

1.1.2.2 ดแล ก ากบงาน ให

ปฏบตตามขอก าหนดในระบบ

คณภาพ

1.1.1.2 พฒนาเชงวชาการ

และเทคโนโลย ใน

หองปฏบตการ

1.1.2.9 ก าหนดระบบ

ควบคม ปองกนและตดตาม

ความปลอดภย

นโยบาย 1.2 ระบบบรหารคณภาพ ก าหนดวตถประสงค เปาหมาย

ระบบคณภาพ

2.1นโยบายและแผนดาน

การพฒนาบคลากร

1.3.2 มนโยบายในการตรวจ

ตดตามระบบความปลอดภย

แผนและ กลยทธ

1.1.2.3 วางแผนและด าเนนการ

- ทรพยากรน าเขา

- กระบวนการ

- ผลลพธ

- ผลกระทบ

1.1.2.5 ก าหนดกจกรรม

พฒนาคณภาพ

2.3 พฒนาบคลากร

-แผนการศกษาตอเนอง และ/หรอแผนฝกอบรม

-ประเมนสมรรถนะในการ

ปฏบตงานและผลการ

ปฏบตงาน

2.2.2.8 จดใหมระบบความ

ปลอดภยในหองปฏบตการ

ทบทวน 1.3 ตรวจตดตามระบบ

1.4.1 ทบทวนระบบบรหาร

ทบทวนทรพยากร

ทบทวนนโยบาย

ทบทวนความตองการ

ผใชบรการ

1.3.1 มนโยบายในการ

ตรวจตดตามภายใน

1.4.1 มนโยบายทบทวนระบบ

บรหารคณภาพ

ผลการตรวจตดตามภายใน

ทบทวนความครอบคลม

ครบถวนของ จ านวน

สมรรถนะ ความปลอดภย

ของบคลากร

ทบทวนเทคโนโลย

5.1.9 คมอหรอแนว

ปฏบต ความปลอดภยตรวจ

ตดตามและอบรมดานความ

ปลอดภย

9

1. องคกรและการบรหาร

ระบบคณภาพ

นโยบาย วางระบบ บ ารงรกษาและพฒนาคณภาพ

ทบทวนคมอคณภาพ ระบนโยบายและแนวปฏบต ครอบคลมทกปจจยหลก และ

ระบบความปลอดภย

นโยบายของหองปฏบตการ สอดคลองกบ นโยบายหลกขององคกร

วตถประสงคคณภาพ สอดคลองกบนโยบายของหองปฏบตการ

รายละเอยดนโยบาย สอดคลองกบงานทปฏบต

แผนคณภาพ ก าหนดกจกรรม พฒนาคณภาพ

ทบทวนตวช วดหลก (KPI) แสดงประสทธภาพ ประสทธผล ตามวตถประสงค

แตงตงผจดการคณภาพ ผจดการวชาการ และต าแหนงส าคญ ขอมลเปนปจจบน

•ทบทวน หวขออะไร

หนา 42 – 44 การทบทวนระบบคณภาพ

หวขอ / ปจจยคณภาพ (ตามขอก าหนด MT)

ทรพยากรน าเขา

• โครงสรางและการ

บรหาร

• บคลากร

• เครองมอ

• จดซอและใชบรการ

ภายนอก

กระบวนการ

• กระบวนการ

• เอกสารและบนทก

ผลลพธ

• หลงวเคราะห

• รายงานผล

• ผลจาก

หองปฏบตการ

สงตอ

ผลกระทบตอ

ผใชบรการ

• ควบคมสงทไม

สอดคลองกบ

ขอก าหนด

• การตรวจตดตาม

ภายใน

• การพฒนาคณภาพ

อยางตอเนอง

• การตอบสนองความ

พงพอใจผใชบรการ

วธการทบทวนระบบคณภาพ

วธการทบทวน

ผลด าเนนการ แผนปฏบตการ

ผลลพธ เปาหมาย

ปญหา อปสรรค สาเหตจาก

ดขนอก...

ไดไหม

ปรบเปาหผล

ด าเนนการ

มาย

ปง...ไอเดย นวตกรรม

ผลการทบทวน

ครอบคลม

ครบถวน ใน

เวลาทก าหนด

เปนไปตามแผน

ส าเรจแลว ยกเลก

แกไขปญหา วางแนวทาง

ปองกนปญหา

พฒนา กจกรรมพฒนา

ปง...ไอเดย นวตกรรม

กจกรรมทจะท า

ด าเนนการ งานประจ า /

โครงการ

เปลยนกจกรรม ก าหนดกจกรรม

และเปาหมาย

ตดตามเฝาระวง ตวชวด

ท าเอง / รวมกบ

พนธมตร

ก าหนดกจกรรม

และเปาหมาย

หาขอมล เสนอ../ ขอ

ทรพยากรเพม

แผน

ปฏบตการ

ปถดไป

• วเคราะหองคประกอบการทบทวน

ขอมล

ขอมล

ขอมล

แผนปฏบตการ

• กลยทธ

• กจกรรม

• เปาหมาย

• ผรบผดชอบ

• เงอนเวลา

• งบประมาณ

ด าเนนการ

• ปฏบตตามแผน

• ภายในเงอนเวลา

ทก าหนด

ผลลพธ

• ตวชวด

• ผลสมฤทธ

• วเคราะหขอมล

• ประเมนความ

ครบถวน

ผลกระทบตอ

ผใชบรการ

• ความพงพอใจ

• ขอรองเรยน

• ขอเสนอแนะ

• ผลกระทบตองาน

อน

ทบทวน

แผนทบทวน

ตวอยางแผนทบทวนระบบคณภาพ หวขอ /

เรอง รายละเอยด

ทน ามา

ทบทวน

เปาหมาย /

ตวชวด ระยะเวลา

ด าเนนการ ผรบผดชอบ ผลการ

ทบทวน

แผน... ขอมลจาก.....

ปฏทนทบทวนคณภาพ

ในแตละเดอน

• แนวคด..การทบทวนนโยบาย พนธกจ วสยทศน แผน กลยทธ

ทบทวน “คมอคณภาพ” – นโยบาย พนธกจ วสยทศน วตถประสงค

เปรยบเทยบงานทท า ในรอบปทผานมา

เทยบกบแผน / ทศทางพฒนา / กระแส / การเปลยนแปลง

ก าหนด นโยบาย พนธกจ วสยทศน แผน กลยทธ ปถดไป

ท ากจกรรมเพม

แกไข ปญหา อปสรรค

แผน เปาหมาย ใหม

ยกเลกกจกรรมทไมเหมาะสม

ก าหนดกจกรรมใหม

เสนอ แผน กจกรรม

ทรพยากร และสงแวดลอม

ตวชวด

ตวชวดหลก

Key Performance Index – KPI ใชตดตาม ก ากบ ภาพรวม ใหเปนไปตามแผนคณภาพ แสดงประสทธภาพ ประสทธผลของหองปฏบตการ

ตวชวดรอง

Quality Indicators – QI ใชตดตาม ก ากบงานใหเปนไปตามขนตอนการปฏบตงาน แสดงผลการปฏบตงานเปนไปตามเปาหมายงาน

18

วตถประสงค ตวชวดคณภาพทใชตดตามประสทธผล

การท างาน

ตวชวดคณภาพ เปาหมาย การตดตาม ตวชวด

การประกน

คณภาพ

IQC ครบถวน

IQC ถกตอง

EQA ครบถวน

EQA ถกตอง

แผน Interlab

อตราการท า IQC 100% รายเดอน

อตราการท า EQA

100% รายเดอน

ตวอยาง ตวชวดหลก (KPI)

วรรณกา มโนรมณ

ตวชวด KPI - QI

วตถประสงค ตวชวดหลก (KPI) ตวชวดรอง(QI)

ผลวเคราะห

ถกตอง

• อตรารบตวอยางทถกตอง

• (อตราปฏเสธ ตวอยาง อตราท

ไมถกตอง)

• การจดเกบตวอยางถกตอง (Lab.)

• อตราการจดเกบตวอยางถกตอง (ward)

• อตราการจดเกบตวอยางถกตอง (รพ.สต.)

การประกน

คณภาพ

• ประกนคณภาพ – IQC

• ประกนคณภาพ – EQA

• ประกนคณภาพ – Inter

laboratory comparison

• อตรา IQCครบถวน 6 สาขา

• อตรา IQCถกตอง 6 สาขา

• อตรา EQAครบถวน 6 สาขา

• อตรา EQAถกตอง 6 สาขา

• อตรา Inter lab ครบถวน 6 สาขา

• อตรา Inter lab ถกตอง 6 สาขา

การรายงานผล • รายงานผลถกตอง • อตรา อบตการณ miss

• อตรา อบตการณ near miss

แนวคด..การตดตาม ทบทวนขอมลจากตวชวด

ท าไดตามเปาหมาย

พฒนาใหดขนกวาเดม

เฝาระวงไมใหลดลง

ท าไมไดตามเปาหมาย

ทบทวนปจจยทเกยวของ

ปญหา อปสรรค

ทบทวนเปาหมาย

เปาหมายตองทาทาย

• แนวคด..การทบทวนคาวกฤตกบทม PCT

ปรมาณการใชใน

รอบปทผานมา

รายการ

ปรมาณ

กระบวนการ

รายงาน

ขนตอน

ครบถวน

ระยะเวลา

ทนการณ

ประโยชนจาก

การรายงาน

Case /

สภาวะ

ผปวย

ปรบคาวกฤต

ใหเหมาะสม

คาเกอบ

วกฤต

ตด / เพม

รายการ

• แนวคด..การทบทวนบคลากร

workload

ใชขอมลบรหารคน

จดสรรคนใหเพยงพอ

หาเครองมอทดแทน

Competency

สมมรรถนะเหมาะกบ

งาน

ก าหนดความจ าเปน

ในการอบรม

แผนพฒนาบคลากร

แผนพฒนารายบคคล

แผนพฒนาภาพรวม

ความปลอดภย

ลดอบตการณ

ตดตามสขภาพ วคซน ภมคมกน

ตรวจประเมนความปลอดภย

ทบทวนขอมลวเคราะห workload 3 ป ตอเนอง

ผลประเมน Competency ก าหนด ความจ าเปนในการอบรม

แผนพฒนาบคลากร ท าได ครอบคลม ครบถวน

ระบบความปลอดภย บคลากร

ตวอยาง ..การใชประโยชนขอมล workload

• ขอมล ปรมาณงานทเพมขน

• ขอมล workload ทแสดง จดขาด =คนทควรม - คนทมจรง

• ขอมล GAP ชวยในการเตรยมทรพยากรบคคลในอนาคตใหเหมาะสม / หาเครองมอทดแทน

• ขอมล workload รายเดอน เพอบรหารเกลยงานไมให load มากไปในแตละเดอน แตละชวงเวลา

• ขอมลรายเดอน / วน / ชวโมง ชวยในการจดสรรคนมาลงหนางานใหพอเพยง

GAP

• แนวคด..การทบทวนเครองมอ - เทคโนโลย

ความพรอม

ขอมลซอม

ไมเหมาะทาง

วชาการ

หาเครองมอ

ทดแทน

สอบเทยบ

ประสทธภาพ

เครองมอ

ซอมบ ารงใน

รายการทไมผาน

บ ารงรกษา

ยดอายการ

ใชงาน

เครอง

เตรยมการ

ส าหรบ

จดหา

อะหล ย

เครองมอทดแทน / ใหม

ศกษาขอมล รายละเอยด

วางแผน จดซอ / จดหา

ความพรอมเครองมอ – พอเพยง - เหมาะสม

สอบเทยบ ไดครบตามแผน

บ ารงรกษา ไดสม าเสมอ ครบตามแผน

เครองมอ / เทคโนโลย มาทดแทน / เพมเตม / ใหม

• แนวคด..การทบทวนระบบจดซอ / สงตอ

คดเลอก

คณภาพ

มาตรฐาน

บรการ

ราคา

ประเมน

คณภาพ

มาตรฐาน

บรการ

ราคา

แจงผล

โอกาส

พฒนา

ขอเสนอแนะ

ระบบควบคมวสดคงคลง

FEFO

ใชขอมลจากปทผานมา

วางแผน จดซอ / สงตอ

พฒนาระบบคมคลง / เบกจาย

พฒนาระบบสงตอ / ขอมล

ขอมลคดเลอกผขาย / หองปฏบตการสงตอ

ประเมนผขาย / หองปฏบตการสงตอ

แจงผลการประเมนกลบ

บรหารระบบวสดคงคลง หลกการ “เพยงพอ แตไมเหลอทง”

• แนวคดการพฒนากระบวนการวเคราะห

สถานท สภาวะ

แวดลอม

ปรบปรงตามหลก

วชาการ ทนสมย

เหมาะสม สะดวกตอ

การปฏบตงาน

ปลอดภย

ประกนคณภาพ

ระบบควบคมคณภาพ

เฝาระวงขอบกพรอง

แกไขปญหา

ปองกนความคลาดเคลอน

กอนวเคราะห

วธจดเกบตวอยาง

ตรวจสอบ-ปฏเสธ

พฒนาระบบจดเกบ

น าสง

• แนวคด..การทบทวนกระบวนการวเคราะห

วเคราะห

ใชวธมาตรฐาน - มการ

รบรองมาตรฐาน

ทบทวน วธ และคาอางอง

เทคโนโลย ทนสมย

สอบกลบได

หลงวเคราะห

ระบบตรวจสอบผล

วธท าลายตวอยาง

ระยะเวลาจดเกบ

เฝาระวง - ผลผด

รายงานผล

ระบบรายงานผล

พฒนาเขาสระบบ

สารสนเทศ

ทบทวน

ระยะเวลารอคอย

ระบบรายงานคาวกฤต

• แนวคด..การทบทวนระบบเอกสาร / บนทก /สารสนเทศ

ระบบ

ระดบเอกสาร

สอดคลองใชงาน

ครบถวน เปนปจจบน

ครบถวนตาม

ความจ าเปน

เปนปจจบน

เชงเทคนค

สบคนงาย

จดเกบ ควบคม

เกบเปน

ระบบ

Back up

ใชงานได

ความลบ

สมใชงาน จดเกบ

ก าหนดระบบสมตรวจ

ใชขอมลพฒนาระบบ

พฒนาไปสระบบสารสนเทศแทนเอกสาร

ทบทวนระบบเอกสาร /บนทก /สารสนเทศ

ทบทวน ความครบถวน เปนปจจบน

ระบบจดเกบ ควบคม ท าลาย

สมใชงาน จดเกบ

• แนวคดการพฒนาจากสงทไมสอดคลองกบขอก าหนด

• โอกาสพฒนา

• ขอรองเรยน

• ขอเสนอแนะ

• ความเสยง

บนทก

• บนทกอบตการณ ใหครบถวน

• ตดตาม สม าเสมอ

• ก าหนดวธการตอบสนองในเบองตน

วเคราะห

• วเคราะห Root Cause Analysis - RCA

• ใชเครองมอทเหมาะสม

แกไข

ปองกน

• ก าหนดปฏบตการแกไข Corrective action

• ก าหนดปฏบตการปองกน Preventive action

ตดตาม • ความถ แนวโนม ผลกระทบ

• แนวคด..การทบทวน

ขอมลความเสยงจากกระบวนการหลก

วเคราะหกระบวนการหลก

ควรเพม / ลด / ปรบ / เปลยน

กจกรรมพฒนา

ถกหลกวชาการ

ครบถวน

ถกตอง

ตามเทคโนโลย

พงพอใจ

ปลอดภย

รวดเรว

ทนเวลา

เชอม นผล

วเคราะห

การตอบสนองความตองการผใชบรการ

ขอรองเรยน ขอเสนอแนะ

ธรรมชาต การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง

Traditional

Time

Qualit

y

LA FORUM 2015

มงไปใหไกล กาวไปใหถง

Thai LA – Onwards to Afar Targets

ก าหนดเปาหมายใหชดเจน

พยายามกาวไปใหถง

พฒนาตอเนอง

วงลอคณภาพตองหมน

• เพอใหการพฒนาคณภาพ ตอเนองไป

วงลอ

คณภาพ

ท าการ

พฒนา

วดเทยบ

ผล

บนทก

รายงาน วเคราะห

เพมการ

พฒนา

• การมองหาจดทจะพฒนา

ทบทวน นโยบาย แผน กลยทธ

ทบทวนงานทปฏบตไปแลว – ไดตามแผน /เปา

ปญหาอปสรรค - แนวทางแกไข

พฒนาจากงานทปฏบต ท าใหดขน

รบฟง ขอเสนอแนะ โอกาสพฒนา

คดนวตกรรมใหม

ท า

กจกรรม

นตอไป

ยกเลก

เมอส าเรจ

หรอหมด

ความ

จ าเปน

เตรยม

แนวทาง

แกไข

ปญหา

อปสรรค

ท ากจกรรม

เสรม / เพม

จากทเคย

ปฏบต

เสนอขอ

ทรพยากร

สนบสนน

รวบรวมผลจากการทบทวน

กจกรรมงานประจ า

โครงการ

ตวชวด

แผนปฏบตการ

• กลยทธ

• กจกรรม

• เปาหมาย

• ผรบผดชอบ

• เงอนเวลา

• งบประมาณ

ด าเนนการ

• ปฏบตตามแผน

• ภายในเงอนเวลา

ทก าหนด

ผลลพธ

• ตวชวด

• ผลสมฤทธ

• วเคราะหขอมล

• ประเมนความ

ครบถวน

ผลกระทบตอ

ผใชบรการ

• ความพงพอใจ

• ขอรองเรยน

• ขอเสนอแนะ

• ผลกระทบตองาน

อน

เดนหนา

แผนปฏบตการ

ตวอยาง ก าหนดกจกรรมทไดจากการทบทวน น าไปวางแผนปฏบตการ

แผนพฒนาบคลากร

แผนประกนคณภาพ

แผนเครองมอ สารมาตรฐาน วสดอางอง สารควบคม

แผนจดซอ สงตอหองปฏบตการภายนอก

ระบบ เฝาระวง สงทไมสอดคลองกบขอก าหนด

แผนตรวจตดตามภายใน

แผนทบทวนระบบคณภาพ

ระบบคนหา และตอบสนองความตองการผใชบรการ

นโยบาย แผน กจกรรม

บคลากร แผนพฒนาบคลากร วเคราะหภาระงานตอเนอง

ประเมนสมรรถนะ สม าเสมอ เตมเตมในสวนขาด

แผนฝกอบรม

เครองมอ แผนสอบเทยบ

แผนบ ารงรกษา

แผนสอบเทยบครบถวน ประเมนประสทธภาพเครองมอ

บ ารงรกษาตามแผน

จดซอ แผนจดซอ ประเมนผขาย

ทบทวนวสดคงคลง

สงตอ แผนสงตอ ทบทวนรายการสงตอ

ประกน

คณภาพ

IQC ครบถวน

IQC ถกตอง

EQA ครบถวน

EQA ถกตอง

แผน Interlab

รายการท า IQC

ผลการท า IQC ทกเดอน

สมครเขา EQA ใหทนรอบ

ผลการท า EQA ทกรายการ

ท าตามแผน ตดตามผล ประเมน

แผนปฏบตการ

ตวอยางแผนปฏบตการ หวขอ /

เรอง รายละเอยด

กจกรรม

คณภาพ

เปาหมาย /

ตวชวด ระยะเวลา

ด าเนนการ ผรบผดชอบ งบประมาณ

แผน... กจกรรม.....

ปฏทนกจกรรมคณภาพ

ในแตละเดอน

ใชขอมล วนวาน ทผานแลว

มาวางแนว พฒนา ขางหนาตอ

สวนทด ดกาวไป ไมรงรอ

ดไมพอ ขอเพมพน คณทว

หากแมนม อปสรรค ชกทอถอย

จะแกะรอย รากปญหา มาแกไข

ทางขางหนา พฒนา นาเดนไป

โลกจะได ชนชม ผลของงาน

“เทคนคการแพทยไทย”