บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ การศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด ในหอผปวยหนกอายรกรรมโรงพยาบาลล าพน ซงผศกษาไดศกษาคนควาจากต ารา บทความ เอกสาร วารสาร และงานวจยตาง ๆ ทเกยวของโดยครอบคลมเนอหาดงตอไปน 1. ตนทนกจกรรม 1.1 ความหมายของตนทนกจกรรม 1.2 ประเภทของตนทน 1.3 การวเคราะหตนทน 1.4 ประโยชนของตนทนกจกรรม 1.5 ขนตอนของตนทนกจกรรม 1.6 งานวจยทเกยวของกบการวเคราะหตนทนกจกรรม 2. การศกษาเวลา 2.1 ความหมายการศกษาเวลา 2.2 ขนตอนการศกษาเวลา 2.3 วธการจบเวลาและการบนทกเวลา 2.4 การสมงานและการสมเวลาสงเกต 3. การด าเนนงานและกจกรรมการพยาบาลของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน 3.1 การด าเนนงานในหอผปวยหนก 3.2 กจกรรมการพยาบาลในหอผปวยหนก 3.3 การประยกตใชระบบการคดตนทนกจกรรม ในหอผปวยหนกอายรกรรมโรงพยาบาลล าพน 4. อตราคาบรการสาธารณสข

8

ตนทนกจกรรม ในปจจบน ตนทนกจกรรม เปนการบรหารตนทนแบบใหม ทไดรบการยอมรบอยางแพรหลาย ซง แคปแพลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998) เปนผรเรมน ามาใชเปนครงแรกในชวงตอนกลางถงตอนปลาย ค.ศ. 1980 ซงตนทนกจกรรม เปนการบรหารตนทนทเชอมโยงขอมลตนทนกจกรรมตางๆ ขององคกรเขาดวยกน ซงจะเปนประโยชนตอผบรหารในการตดสนใจเกยวกบการบรหารงาน โดยมการระบตนทนทรพยากรทใชในการปฏบตกจกรรมตางๆ ความหมายตนทนกจกรรม มผศกษาความหมายของตนทนกจกรรม ไวหลากหลาย ดงน ส านกงานงบประมาณ และภาควชาการบญช คณะพาณชศาสตรและการบญช จฬาลงกรณมหาวทยาลย (2544) ใหความหมายของตนทนกจกรรมวาเปน การวดคาตนทนและผลการปฏบตงานอนเกดจากการใชทรพยากร ไปในกจกรรมตางๆ ของธรกจ เพอใหบรรลเปาหมายในรปสงทตองการคดตนทน (cost objects) วรศกด ทมมานนท (2544) กลาวถงความหมายของตนทนกจกรรมวาเปน ตนทนทรพยากรทงหมดทใชไปในการประกอบกจการนนๆ ทรพยากรดงกลาวประกอบดวย แรงงาน วสดสนเปลอง เครองจกร พาหนะเดนทาง และระบบคอมพวเตอร แคปแลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998) กลาววาตนทนกจกรรมเปนการลดตนทนจากการใชทรพยากร ในกระบวนการผลตขององคกร เพอใหไดผลผลต โดยเกดจากการปฏบตกจกรรมตางๆในองคกร ในการศกษาครงน ตนทนกจกรรม หมายถง มลคาของทรพยากรทใชในการปฏบตกจกรรมการพยาบาล ตามกระบวนการหลกของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน ประกอบดวย ตนทนคาแรง และตนทนวสดสนเปลอง ในการใหการพยาบาลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน ในการพกรกษาตวในโรงพยาบาล 1ครง โดยการใชการวเคราะหตนทน กจกรรมตามกรอบแนวคดของ แคปแพลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998)

9

ประเภทของตนทน การแบงประเภทของตนทน มการแบงประเภทไวหลากหลาย ขนอยกบวตถประสงคของการน าไปใชประโยชน เพอใหครอบคลมทงตนทนทมองเหนไดและมองไมเหน อาทร รวไพบลย (2544) ไดแบงประเภทของตนทนตามลกษณะงาน ทจะค านวณตนทนดงน 1. แบงตามหนาทหรอกจกรรม 2. แบงตามทรพยากรทใช ( function or activity) ซงแบงเปน 2.1 ตนทนลงทน(inputs ) 2.2 ตนทนด าเนนการ (operating or recurrent cost) เกดขนและเปลยนแปลงตามปรมาณการผลต 2.2.1 ตนทนคาแรง (labor cost) 2.2.2 ตนทนคาวสด (material cost) 3. แบงตามความสมพนธกบการแพทย 3.1 ตนทนทางการแพทย(medical cost ) 3.2 ตนทนทไมเกยวกบการแพทย (non medical cost ) 4. แบงตามความสมพนธกบวตถประสงค ของสงทตองการทราบตนทน (cost ) 4.1 ตนทนทางตรง (direct cost ) 4.2 ตนทนทางออม (indirect cost) 5. แบงตามลกษณะของการจาย 5.1 ตนทนทสมผสได (tangible cost) คอตนทนทจายจรง รวมทงตนทนคาเสยโอกาส 5.2 ตนทนทสมผสไมได (intangible cost) คอตนทนทไมไดจายไปจรง ไมมราคาปรากฏอยโดยทวไป ตองรวบรวมจากการประเมนคาของกลมตวอยาง(subjective) 6. แบงตามความสมพนธกบการผลตคงท (fixed cost) คอตนทนทไมเปลยนแปลงไปตามปรมาณผลผลต เชน ทดน อาคาร เครองจกรขนาดใหญ เปนตน 6.1 ตนทนกงคงท (semi fixed cost) คอตนทนทไมสมพนธกบจ านวนการผลต โดยตรงแตอาจเปลยนแปลงไปตามจ านวนผลผลต ได เชน เงนเดอน เปนตน 6.2 ตนทนทเปลยนแปลง (variable) คอตนทนทผนแปรเปลยนแปลง ไปตามปรมาณผลการผลต เชนคาแรง คาวสด เปนตน

10

สวณ ววฒนวานช (2552) ไดน าตนทนทจ าแนกไดและมการใชในเศรษฐศาสตรคลนกมาจดกลม ดงน 1. ตนทนคาแรง (labor cost) หมายถง รายจายทจายใหกบเจาหนาทพนกงานหรอลกจาง เพอเปนคาตอบแทนในการปฏบตงาน เชน เงนเดอน คาจาง คาลวงเวลา คารกษาพยาบาลเปนตน 2. ตนทนคาวสด (material cost) หมายถง คาวสดทกประเภททเบกจากหนวยจายหลกของโรงพยาบาลรวมทงคาซอมแซม บ ารงรกษา วสดงานบาน คายา และเวชภณฑ 3. ตนทนคาลงทน (capital cost) หมายถง ตนทนคาเสอมราคาประจ าป (depreciation cost) ของครภณฑและสงกอสรางในโรงพยาบาลเปนการแยกระหวางวสดและครภณฑนอกจากอายการใชงานเปนหลกแลว ยงตองค านงถงมลคาของสงของนนดวย เชน ทดน อาคาร ครภณฑ 4. ตนทนคงท (fixed cost) เปนตนทนทไมเปลยนไปตามสนคาหรอบรการทผลต แมวาจะเพมปรมาณการใชบรการจนถงระดบหนง เชน ตนทนตกอาคาร เครองฉาย x-ray 5. ตนทนผนแปร (variable cost) เปนตนทนทเปลยนแปลงได และจะเปลยนเมอมการเพมจ านวนหรอปรมาณของบรการ เชน จ านวนครงของการใหการพยาบาลตามความตองการของผปวยแตละประเภท ในการศกษาครงน ศกษาเฉพาะตนทนทใชทรพยากรในการปฏบตกจกรรมดานพยาบาล ซงประกอบดวย ตนทนคาแรง ของบคลากรทเกดจากการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม และตนทนคาวสดสนเปลอง และใชปรมาณเวลาในการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด ทเขาพกรกษาตวใน หอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน การวเคราะหตนทน การวเคราะหตนทน เปนการวเคราะหคาใชจาย หรองบประมาณ เพอใชเปนแนวทางในการตดสนใจในการด าเนนงานกจกรรมตางๆ ภายใตทรพยากรทมอยอยางจ ากด ใหเกดประโยชนสงสด ซงการวเคราะหตนทนขนอยกบมมมองและวตถประสงคของการน าไปใช สมคด แกวสนธ และ ภรมย กมลรตนกล (2536) ไดกลาวถง วธการวเคราะหตนทน ไว 2 วธ คอ การวเคราะหตนทนทางบญช และการวเคราะหตนทนทางเศรษฐศาสตร 1. การวเคราะหตนทนทางบญช หมายถง คาใชจายตางๆ ทเกดขน เนองจากการผลตซงคดเฉพาะรายจายทเหนชดเจน มการจายเกดขนจรงๆ การคดตนทนแบบนมขอดคอ สามารถ

11

ค านวณออกมาเปนตวเงนซงไดจายจรง และมหลกฐานทางบญช การวเคราะหไมซบซอน มองเหนชดเจนและใชเวลานอย ขอเสย คอ ไมใชตนทนทแทจรง เพราะไมไดคดตนทนทมองไมเหนหรอตนทนทไมมคาใชจายเปนตวเงน ท าใหน ามารวมค านวณไมได 2. การวเคราะหตนทนทางเศรษฐศาสตร เปนการคดตนทนคาใชจายทงหมดทเกดขนเนองจากการผลตทงรายจายทเหนชดเจนวามการจายจรง และรายจายทมองไมเหนชดเจน หรอไมตองจายจรง (implicit cost) ขอด คอ ท าใหทราบตนทนทแทจรงของการลงทน หรอการผลตการบรการไดอยางถกตอง ขอเสย คอ ตองใชเวลามาก และยงยากในการวเคราะห เนองจากทรพยากรทใชมทงทรพยากรทมองเหน และมองไมเหน อาจมความผดพลาดได สมจตต วงศสวรรณศร (2547) ไดกลาวถงแนวคดเกยวกบการวเคราะหตนทน ในการบรการสขภาพ ตองใชหลกการทางเศรษฐศาสตรเปนแนวทางส าคญ ในการวเคราะหโดยใชการอรรถาธบาย วเคราะห และเปรยบเทยบการด าเนนงาน กจกรรมหรอโครงการ ซงมความจ าเปนทจะตองเขาใจการจดระบบบรการและระบบขององคกร 1. การวเคราะหเฉพาะตนทนหรอการวเคราะหตนทนต าสด (Cost Identification Analysis: CIA หรอ Cost Minimizing Analysis: CMA) เปนการวเคราะหตนทนเพอหาทางเลอกหลายๆ ทางทน าไปสผลทเหมอนกนทกประการ (identical outcome) เพอเลอกดวาทางใดตนทนต าทสด การวเคราะหน ผวเคราะหไมตองประเมนดานผลประโยชนของโครงงาน หรอกจกรรมทจะบรการเนองจากทกโครงการหรอกจกรรมใหผลประโยชนเหมอนกบทกประการ จงศกษาเฉพาะดานตนทน 2. การวเคราะหตนทน-ประสทธผล (Cost-Effectiveness Analysis: CEA) เปนการวเคราะหโครงการทมผลอนเปนเปาหมายรวมอนเดยวกน (a single common effect) เปนการวดผลทางคลนก (clinical outcomes) โดยไมมการประเมนคาผลทไดตอป ไมมผลขางเคยงอนๆ มาเกยวของผลทไดเปนเปาหมายของโครงการทน ามาเปรยบเทยบ ตองสามารถระบหรอวดขนาดได 3. การวเคราะหตนทน-ผลประโยชน (Cost-Benefit Analysis: CBA) เปนการวเคราะหเปรยบเทยบโครงการ โดยน าทงดานตนทนและผลของโครงการมาคดใหอยในหนวยของเงน เพอเปรยบเทยบผลประโยชนและตนทนของโครงการหนงๆ วธนเหมาะทจะใชกบโครงการทใหผลหลายๆ ดาน หรอใชเปรยบเทยบระหวางโครงการทผลของโครงการอาจมลกษณะใกลเคยงกน แตไมเหมอนกนทกประการ ทงดานปรมาณ และ/หรอคณภาพ รวมทงอาจมผลขางเคยงทแตกตางกน ทงนสามารถจะกระท าได เพราะทงตนทนและผลตางๆ จะถกแปลงใหอยในหนวยวดอนเดยวกน คอหนวยของเงนเหมอนตนทน (บาท) นอกจากน แตละวธยงสามารถทจะเกดผลขางเคยงทแตกตาง

12

กนดวย ดงนนการวเคราะหดวยวธน จะตองน าเอาผลทงทตงใจใหเกดและผลขางเคยงของแตละวธเขารวมไวในการวเคราะห 4. การวเคราะหตนทน-อรรถประโยชน (Cost-Utility Analysis: CUA) เปนการวเคราะหดวยหลกการเดยวกนกบรปแบบท 3 เพยงแตวธคดมลคาของผลประโยชนนน แทนทจะคดมลคา ในหนวยของเงน มาเปนการใชหนวยวดอรรถประโยชน หรอความพงพอใจ คอวดผลประโยชนของโครงการในรปความพงพอใจทเพมขนหรอลดลง เมอเกดการเปลยนแปลงในระดบสขภาพรปแบบนจงเปนวธทคอนขางใหม และเปนวธเดยวทสามารถรวมเอาความเปลยนแปลงในคณภาพชวต (quality of life) เขามาไวในการวเคราะห อกทงยงสามารถใชหนวยวดรวม เปนหนวยกลางในการเปรยบเทยบตนทนและผลตางๆ ระหวางโครงการตางๆ ทเปนทางเลอกในการตดสนใจ ซงหนวยรวมมกอยในหนวยของจ านวนวนทมสขภาพสมบรณด (health days) หรอเทยบเทาจ านวนปทมสขภาพสมบรณ (Quality-Adjusted Life-Year: QALY) รธร พนมยงค, นจร สพฒน, และ ศรวรรณ ไชยสรยกานต (2548) ไดท าการวเคราะหตนทนโลจสตกสแบบ ABC โดยมขนตอนในการวเคราะหตนทน คอ การก าหนดกจกรรมการท างานกอนวาในกระบวนการท างานงานหนง ตองมกจกรรมใดบางเปนสวนประกอบ แลวจงวเคราะหตนทนตามขนตอน ผลจากการจ าแนกเนองานออกเปนกจกรรมยอยๆ ท าใหผวเคราะหสามารถเหนภาพรวมของการท างานวากจกรรมใดเปนกจกรรมทจ าเปนตอการท างาน และกจกรรมใดไมมความจ าเปนตอการท างาน โดยหากไมท ากจกรรมนนกระบวนการท างานหรอผลของการท างานกยงคงเดม ซงกจกรรมนกคอกจกรรมทสญเปลานนเอง โดยสามารถตดออกจากกระบวนการท างานได เพอท าใหประสทธภาพของการท างานเพมขน การศกษาในครงน ใชการวเคราะหตนทนกจกรรม เนองจากตนทนกจกรรมจะสามารถชวยใหผบรหารเขาใจถงตนทนทเกดขนในองคกร โดยเฉพาะความสมพนธระหวางกจกรรมตางๆ แตละกระบวนการในการปฏบตกจกรรมวา ประกอบดวยกจกรรมอะไรบาง และใชเวลาในแตละกจกรรมเทาใด โดยค านวณปรมาณเวลาทใชในการปฏบตกจกรรม ประโยชนของตนทนกจกรรม

ตนทนกจกรรมเปนวธการทชวยการค านวณ ตนทนผลผลตถกตองมากขน โดยตนทนกจกรรม จะระบกจกรรมทเกยวของ เกยวกบการผลตผลผลต แตละประเภท จากการวเคราะหทรพยากรทใช ในแตละกจกรรม จะผลกดนกจกรรม (activity driver) ของแตละกจกรรม จะท าใหสามารถระบ การใชทรพยากรของผลผลต แตละประเภทได ตนทนกจกรรม จะแตกตางจากการคด

13

ตนทน แบบเดมตรงท ตนทนกจกรรม จะใชกจกรรมแทน ศนยตนทน (cost center) และการใชทรพยากร ของผลผลตแตละประเภทไมไดเกดขนเนองจากปรมาณการผลตเทานน นอกจากนตนทนกจกรรม ยงหาวธการปนสวนคาใชจายการผลตใหแมนย ามากยงขนโดยใชเกณฑในการปนสวน หลายเกณฑ แทนทการใชเกณฑทเกยวของกบปรมาณการผลตเทานน แตเกณฑการปนสวนจะใชตวผลกดนกจกรรมซงมความสมพนธอยางเปนเหตเปนผลกบตนทนทเกดขน วรศกด ทมมานนท (2544) ไดกลาววา ระบบ ABC มบทบาทส าคญอยางยงในการเสรมสรางความเปนเลศของกจการ โดยการใหขอมลตนทนผลตภณฑทใกลเคยงความเปนจรง อนเปนประโยชนแกผบรหารคอ 1. การปรบปรงโครงสรางตนทนและพฒนาการปฏบตงานใหมประสทธภาพยงขน 2. การประเมนสวนผสมของสนคาและบรการ การเขาใจความสมพนธกนในระหวางกจกรรมตางๆ ทถกตองจะชวยเพมขดความสามารถในการท าก าไรในระยะยาวของกจการ 3. การลดความสญเปลาใหหมดไปจะชวยใหผบรหารมองเหนถงศกยภาพขององคกรในการลดตนทนไดชดเจนยงขน สวณ ววฒนวานช (2552) ไดกลาวถง ประโยชนของตนทนกจกรรมตอผบรหารทางการพยาบาลไววา ตนทนกจกรรมการพยาบาล สามารถน าขอมลไปพฒนา จดระบบบรหารทรพยากรบคคลให เกดประโยชนสงสด คอ ตนทนกจกรรมการพยาบาลทมราคาสงจะตองเปนกจกรรมการพยาบาลทมคณคา สวนการบรหารจดการตนทนตอหนวยควรใหตนทนตอหนวยต า และคณภาพสง บรมสน (Brimson, 1991) กลาววา ตนทนกจกรรมมประโยชนดงน 1. การค านวณตนทนผลตภณฑ ผบรหารควรไดรบขอมลตนทนผลตภณฑทมความถกตอง แมนย า จงจะเปนประโยชนในการตดสนใจเกยวกบการยกเลกการผลต ตลอดจนการตงราคาผลผลต 2. การบรหารเงนสดและสภาพคลองทางการเงน ซงนบเปนปจจยทส าคญยงในการท าใหกจการสามารถอยได 3. การควบคมตนทน ขอมลทถกตองของผลตภณฑจะชวยผบรหาร ในการก าหนด กลยทธเพอความเปนเลศของกจการ ซงผบรหารจะตองใหความส าคญกบการบรหารกจการ เพอลดความสญเปลาใหเหลอนอยทสดหรอหมดไป 4. ผบรหารตองใชขอมลตนทนผลตภณฑ เพอชวยในการตดสนใจเกยวกบการตงราคาผลตภณฑ การออกแบบผลตภณฑ การยกเลกผลตภณฑ 5. การเปลยนแปลงเชงพฤตกรรมเพอเพมประสทธภาพ ผบรหารสามารถใชขอมลตนทนกจกรรมเปนเครองมอในการเปลยนแปลงพฤตกรรมของพนกงาน เชน การออกแบบผลตภณฑใหม เพอลดตนทนการผลตแตมคณภาพเทาเดม

14

6. สรางความเปนเลศแกกจการ บญชตนทนกจกรรมจะใหขอมลทมความถกตอง ใกลเคยงความเปนจรง ซงจะใหประโยชนแกผบรหาร ตนทนกจกรรมมประโยชนตอองคกรและผบรหาร ท าใหผบรหารมองเหนความสมพนธระหวางกจกรรมตางๆ ทเกดขนภายในองคกร การเชอมโยงกจกรรมตางๆ เขาดวยกนจะชวยใหผบรหารสามารถระบสาเหตของการเกดตนทนกจกรรมทแทจรงได และใชเปนขอมลชวยในการตดสนใจเพอพฒนาและจดระบบบรหารทรพยากรใหเกดประโยชนสงสด ขนตอนของกระบวนการตนทนกจกรรม แคปแพลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998) ซงเปนผรเรมการน าระบบตนทนกจกรรมมาใช ไดกลาวถงหลกการขนพนฐานของการพฒนาระบบตนทนกจกรรม ประกอบดวย 4 ขนตอนดงน ขนตอนท 1 การจดท าพจนานกรมกจกรรม ระบบตนทนกจกรรม ไดน ามาใชครงแรกในชวงตอนกลางถงตอนปลาย ค.ศ. 1980 คณะท างานทน าโครงการตนทนกจกรรมมาใชมการสรางพจนานกรมกจกรรมซงหลายองคกรมการน ามาใช และมการพฒนาอยางตอเนอง อยางเปนรปแบบ ใหสามารถเลอกน าไปประยกตใชอยางเหมาะสม พจนานกรมกจกรรมเปนสงแรกทองคกรจดท าคอตองจ าแนกกจกรรม ซงอาจกระท าโดยทางออม หรอกจกรรมดานสนบสนน การจ าแนกกจกรรมตางๆ จะถกน ามาบรรยายในรปแบบกรยาโดยท าบญชรายการ และใหค าจ ากดความของทกๆกจกรรมหลก ในผลผลตนน โดยทจะไมนบ กจกรรมซงใชเวลานอยกวารอยละ 5 ของการปฏบตงานหรอการใชทรพยากร ดงนนพจนานกรมกจกรรมสามารถรวบรวมกจกรรมทเกยวของกน สรปเปน 10-30 กจกรรม โดยเฉพาะอยางยงเมอ ตองการใชระบบตนทนกจกรรมในการประมาณผลผลตและตนทน ขนตอนท 2 การระบปรมาณของทรพยากรทใชไปในแตละกจกรรม (ตวผลกดนทรพยากร) ระบบตนทนกจกรรม ในปจจบนใชเปนแผนในการวางแผนคาใชจาย ทรพยากรทใชไปกบกจกรรม เรมจากการก าหนดการใชทรพยากรในแตละกจกรรม โดยการใชตวผลกดนตนทนทรพยากรทเชอมโยงกบการใชเวลาและคาใชจาย ซงสามารถท าไดโดย การจ าแนกคาใชจายในทรพยากร ใชขอมลจากแผนกของการเงนในองคกรทจายในรปของเงนเดอน คาตอบแทน คาลวงเวลา คาบ ารงรกษา คาตดตอสอสาร คาเสอมราคา ตวผลกดนทรพยากรจะรวมคาใชจายในระบบน และปนสวนสกจกรรมทไดกระท า ลงไปโดยก าหนดตนทนทรพยากรทงหมดทใชในการประกอบกจกรรมโดยใหบคลากรปนสวนของเวลาทใชในการปฏบตกจกรรม

15

ขนตอนท 3 การระบผลผลต และบรการลกคาขององคกร จากขนตอนท 1 และ 2 ของการพฒนาระบบตนทนกจกรรมทตองระบกจกรรมและตนทน ของการปฏบตกจกรรม องคกรยงตองการกจกรรม ทใชในการสราง ออกแบบ และใหผลผลตหรอบรการแกผบรโภค ดงนน การท างานของระบบตนทนกจกรรม จงตองมการระบผลผลต หรอบรการและลกคาขององคกรทงหมด ในขนตอนนมความส าคญมากซงคนสวนใหญมกจะมองขาม และใหความส าคญเฉพาะวาท าอยางไร ทจะปฏบตกจกรรมและกระบวนการมากกวาประสทธภาพ โดยไมค านงถงวา กจกรรมหรอกระบวนการเหลาน มการด าเนนการ และองคการ ไดรบผลกระทบจากการปฏบตกจกรรมนนคมคาหรอไม ตนทนกจกรรมจะเชอมโยงถงผลผลตและบรการ ลกคาซงเปนคนสดทาย ทไดระบผลประโยชนจากกจกรรมขององคกร ขนตอนท 4 การเลอกตวผลกดนของกจกรรม ตวผลกดนกจกรรมทเชอมโยงในตนทนประกอบกจกรรมของหนวยงาน กบผลผลต บรการ และลกคา การเชอมโยงระหวางกจกรรมและผลลพธของตนทน ไดแกผลผลตบรการและลกคา บรรลผลส าเรจโดยการใชตวผลกดนกจกรรม เปนการวดปรมาณของผลผลตผลของกจกรรม การเลอกตวผลกดนของกจกรรมจะสะทอนอทธพลทสงผลระหวางความถกตอง และตนทนทไดจากการวด เพราะกจกรรมจ านวนมากทเชอมโยงกบผลผลตจะถกออกแบบเพอใหใช ตวผลกดนของกจกรรม รวมกบการออกแบบกระบวนการ ตนทนกจกรรมสามารถเลอกตวผลกดนของกจกรรมทแตกตางได 3 ประเภท ไดแก การจดการ (transaction) ระยะเวลา (duration) และภาระงานตรง (direct charging) 1. ตวผลกดนการจดการ (transaction drivers) ไดแกจ านวนของการจดการ ใบเสรจและผลตภณฑสนบสนน ตวผลกดนการจดการ สามารถใชเมอผลผลต มความตองการในกจกรรม เดยวกนทงหมด ตวผลกดนการจดการ เปนตวผลกดนตนทนต า แตจะมความถกตองนอย 2. ตวผลกดนระยะเวลา (duration drivers) จะใชจ านวนเวลา (ชวโมง) ในการท าใหเกดผลการปฏบตงานในกจกรรมตวผลกดนระยะเวลา การใชเครองเมอมความหลากหลาย ในจ านวนกจกรรม และส าหรบผลผลตทมความแตกตางเชนชวโมงการจดการ ชวโมงการตรวจสอบ และชวโมงคาแรงโดยตรง ตวผลกดนระยะเวลา จะไดความถกตองมากกวาตวผลกดนการจดการ แตใชคาใชจายในการปฏบตมากกวา 3. ตวผลกดนภาระงานตรง (intensity drivers หรอ direct charging) เปนตวผลกดนตนทนกจกรรมทถกตองทสด แตใชคาใชจายมากทสดในการปฏบต ซงควรเลอกใชเฉพาะเมอทรพยากรทใชในการปฏบตงานในกจกรรมทมลคาสง และมความหลากหลายของการใชเวลา ในการปฏบตงานแตละกจกรรม

16

วรศกด ทมมานนท (2544) ไดแบงขนตอนของกระบวนการของระบบการคดตนทนกจกรรมม 7 ขนตอนดงน 1. ก าหนดตวผลตภณฑ และบรการขององคกร หรอหนวยธรกจ 2. วเคราะหกจกรรมเพอทจะก าหนดชดกจกรรม ทจ าเปนตองใชเพอใหเกดตวบรการหรอผลผลต 3. ก าหนดตวผลกดนกจกรรม (activity drivers) หรอวดผลไดจากการปฏบตกจกรรม (activity output measure) ซงจะเปนตวก าหนดตนทนทเกดขนจากการปฏบตกจกรรมในระดบนนๆ 4. ระบตนทนทางตรงและปนสวนตนทนทางออม เขาสกจกรรมตางๆ โดยพจารณาการใชตวผลกดนกจกรรมของแตละบรการ 5. เชอมโยงกจกรรมตางๆ ทเกดขนกบบรการและปนสวนตนทนทรพยากร ทใชไปในกจกรรมตางๆ เขาสบรการนนๆ 6. ก าหนดเปาหมายทงระยะสนและระยะยาวตลอดจนปจจยส าคญ ๆ ทท าใหองคกรประสบความส าเรจ (critical success factors) 7. บรหารและควบคมกจกรรมตางๆ ทเกดขนในกระบวนการท างาน ซงเปนตวกอใหเกดบรการนนๆ ขนตลอดจนประเมนความมประสทธผลของกจกรรมทงหมดทเกดขน ในการศกษาในครงน ผศกษาใชขนตอนของ แคปแพลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998) มาประยกตใชในการวเคราะหตนทนกจกรรมการพยาบาลในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด หอผปวยหนกอายรกรรมโรงพยาบาลล าพน เพราะมความครอบคลมองคประกอบทส าคญของการวเคราะหตนทนกจกรรม 4 ขนตอนคอ 1) การจดท าพจนานกรมกจกรรม 2) การก าหนดปรมาณทรพยากรทใชในแตละกจกรรม 3) การระบผลผลตและบรการลกคาขององคกร และ 4) การเลอกตวผลกดนกจกรรม ซงสามารถน ามาประยกตใชไดงาย งานวจยทเกยวของกบการวเคราะหตนทนกจกรรม ในประเทศไทย มการวเคราะหตนทนกจกรรม (Activity Based Cost: ABC) จากการศกษาพบวามงานวจยทใชการคดตนทนกจกรรมในหอผปวยหนก ซงสามารถบอกตนทนของแตละกจกรรมทมคณคาตอผรบบรการ ดงรายงานตอไปน โสมรศม จนะ (2549) ไดท าการศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลในหนวยอภบาลทารกแรกเกด โรงพยาบาลศรสงวาลย จงหวดแมฮองสอน พบวาตนทนตอหนวยกจกรรมการพยาบาล

17

ในการดแลทารกประเภทท 1 เทากบ 1,054.91 บาท เมอพจารณากจกรรมหลกการดแลตอเนองพบวา ตนทนกจกรรมการพยาบาลมคาเทากบ 516.29 บาท ตอครง ทพวลย บญญะศานต (2549) ไดท าการศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลอตรดตถ พบวาตนทนตอหนวยกจกรรมการพยาบาลตอการนอน 1 วน ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลอตรดตถ เทากบ 1,568.50 บาท ประกอบดวยสดสวนตนทนคาแรง : ตนทนคาลงทน: ตนทนคาวสดสนเปลอง เทากบ 768.69 : 566.40 : 233.41 บาทตามล าดบ นอกจากนยงพบวาตนทนกจกรรมการพยาบาลตอ 1 วนนอนในหอผปวยหนก อายรกรรม สงกวาคาบรการพยาบาลทวไปในหอผปวยหนก ตามอตราการเบกจายของกรมบญชกลางเทากบ 868.50 บาท ในตางประเทศไทย มการวเคราะหตนทนกจกรรมของหอผปวยหนกดงน เพยเซนตโน และคณะ (Piacentino et al., 2000) ท าการวเคราะหคาใชจายในหอผปวยหนก (Intensive Care Unit) โดยท าการศกษายอนหลงในป 1996-1997 เกยวกบขอมลคาใชจายทเกยวของกบการใหบรการในหออภบาลแหงหนงในประเทศอตาล ซงประกอบดวย เงนเดอน คาใชจายครภณฑ และการบ ารงรกษา คายาและเวชภณฑ คาใชจายของหองปฏบตการ และแผนกรงส พบวาคาใชจายมากกวารอยละ 50 ของคาใชจายหออภบาลทงหมดเปนคาแรงของบคลากร เนองจากการศกษาครงนเปนการวเคราะหตนทนในภาพรวมจงไดใหขอเสนอแนะวาควรจะน าวธการวเคราะหตนทนกจกรรมมาท าการศกษา เนองจากเปนวธทจะใหขอมลทนาเชอถอ มากยงขน การศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลทกลาวมาทงหมด พบวาเปนการศกษาในบรบททตางท าใหเกดความแตกตางกนท งในดานผปวย ระดบความรนแรงของโรค บคลากรทางการพยาบาล สถานท ความจ าเปนในการใชครภณฑทซบซอนและการใชทรพยากรทแตกตางกน ดงนนผศกษาจงมความสนใจทจะน าระบบการคดตนทนกจกรรมมาใชในการวเคราะหตนทนกจกรรมการพยาบาล ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด ของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน

18

การศกษาเวลา ในการศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาล การศกษาเวลา เปนการเนนหาปรมาณเวลาทบคลากรทางการพยาบาลใชในการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในแตละกจกรรม เพอน ามาใชในการปรบปรงกระบวนการท างาน โดยมรายละเอยดของการศกษาเวลาดงน ความหมายของการศกษาเวลา มผศกษาความหมายของการศกษาเวลา ไวหลากหลาย ดงน วนชย รจรวนช (2553) การศกษาเวลา หมายถง การวดผลงาน ทมกระบวนการเพอก าหนดเวลาในการท างาน โดยผปฏบตงานทเหมาะสม ท างานในอตราทปกต ภายใตเงอนไขมาตรฐานในการวดผลงานโดยมผลลพธของการวดผลงาน เรยกวา เวลามาตรฐาน คมสน จระภทรศลปะ (ม.ป.ป.) การศกษาเวลา คอการหาเวลาทเปนมาตรฐานในการท างาน ใชในการวดผลงานเปนเวลาทท างานไดผลของการศกษาเวลาคอ เราได เวลามาตรฐาน (standard time ) วชรนทร สทธเจรญ (2547) การศกษาเวลา คอ การหาเวลาการท างานโดยคนงานทเหมาะสม ซงผานการฝกอบรมวธการท างานนนมาอยางด สามารถท างานแลวเสรจดวยอตราการท างานปกตตามวธการทก าหนดให เวลานเรยกวา เวลามาตรฐาน เปนเทคนคการวดผลงานอยางหนงโดยผทท าการวดผลงานไปดการปฏบตงานของคนงาน และจบเวลาในการท างานนนดวยนาฬกาจบเวลา ในการศกษาครงน การศกษาเวลา หมายถง การวดผลงานเปนเวลาทท างานได ในสภาพการท างานตามปกต โดยใชนาฬกาเปนเครองวดเวลา ผลทไดเปนหนวยของเวลา คอ เปนนาท ขนตอนการศกษาเวลา มผศกษาขนตอนการศกษาเวลา ดงน วนชย รจรวนช (2553) กลาววาขนตอนของการศกษาเวลาประกอบดวย 8 ขนตอนดงน 1. การเลอกงาน จะใชหลกเกณฑดานเศรษฐกจหรอความคมทนดานเทคนค หรอความเปนไปได ดานปฏกรยาแรงงาน และดานผลกระทบอนๆ มาพจารณาเพอชวยในการตดสนใจ 2. บนทกขอมลทเกยวของทงการบนทกเวลาท างาน และขอมลซงแสดงรายละเอยดอนๆ ทเกยวของกบเงอนไขมาตรฐานของการศกษาเวลา

19

3. แบงแยกงานยอย เปนขนตอนทส าคญของการศกษาเวลา เพราะจะชวยใหสามารถวเคราะหสงเกตสวนประกอบของงานและสะดวกในการจบวดเวลา 4. วดและบนทกเวลา จะตองใชเครองมอ ซงประกอบดวย เครองมอจบเวลา แบบฟอรมบนทกและวเคราะหเวลา/แผนไมกระดาน และอปกรณส านกงานอนๆ 5. ก าหนดจ านวนวฏจกรทจะจบเวลา คอการหาขนาดของกลมตวอยางในการบนทกเวลา พบวา โอกาสทจะบนทกเวลาใหสามารถจบเวลาของงานยอยแตละงานใหมคาเวลาเดยวกนในทกๆ วฏจกรของงานทจบไดเปนเรองยาก เนองจากความผดพลาดในการจบเวลา หรอความไมสม าเสมอในการท างานของคนงานหรอเพราะมความผนแปรดานอนๆ ของงาน ดงนนจงจ าเปนตองเกบบนทกขอมลเวลาหลายๆ รอบหรอหลายๆ วฏจกร จากนนจะเลอกใชเวลาทเปนตวแทนเวลาของงานยอยแตละงาน โดยจะเลอกใชคาเฉลย (mean) หรอฐานนยม (mode) เปนคาเวลาทใชงาน ในการก าหนดหาขนาดของตวอยางทจะสรางความเชอมนตอขอมลทวดได โดยมระดบความเชอมนและความผดพลาดตามตองการ มวธการ 3 วธ คอ 1) วธใชสตรค านวณ การเปรยบเทยบคาระดบความเชอมนเทากบคาระดบความผดพลาด 2) ใชตารางส าเรจรป และ 3) ใชวธประมาณการจากการใชคาพสย 6. ประเมนอตราการท างาน เปนกระบวนการเปรยบเทยบอตราการท างานของคนงาน โดยท าการศกษาเวลากบอตราการท างานตามมาตรฐานปกตของการท างานนน 7. ก าหนดเวลาเผอ เปนเวลาทเพมใหเวลาปกตของคนงานทเหมาะสม เพอกจธระสวนตว ความเมอยลา และความลาชาของกจกรรมการรอตางๆ เมอมการประเมนเวลาเผอจะรวมกนเปนเปอรเซนตเวลาเผอและใชปรบคาเวลาปกตใหเปนคาเวลามาตรฐาน 8. หาเวลามาตรฐาน ไดจากคาเวลาปกตปรบคาเวลาเผอ ท าได 2 วธ คอ เวลามาตรฐาน = เวลาปกต + (เวลาปกต x % เวลาเผอ) เวลามาตรฐาน = เวลาปกต x 100 100 - % เวลาเผอ คมสน จระภทรศลป (ม.ป.ป.) ไดศกษาขนตอนการศกษาเวลาโดยตรง ดงน 1. หาขอมลเบองตนของการท างานทจะศกษาเวลา เชน ขอมลของสถานทท างานเครองมออปกรณ คนทเลอกมาใชจบเวลาตองท างานไมชาหรอเรวเกนไป เปนตน 2. แบงงานเปนงานยอย และบนทก ในการท างานควรมการแบงงานออกเปนงานยอยๆ ซงการแบงงานยอยควรเปนงานทมการท างานทแยกกนอยางชดเจน และเปนงานยอยทสามารถจบเวลาไดทน คอ ไมนอยเกนไป และควรอยระหวางชวง 0.07 ถง 0.2 นาท และถางานยอยนนมระยะเวลาสนมากเกนไปใหรวมงานยอยเหลานนเขาดวยกน

20

3. สงเกตและจบเวลาการท างานของพนกงาน การจบเวลาในการศกษาเวลานยมใชนาฬกาจบเวลา โดยใชมาตรเวลาทแตกตางจากเวลาปกตกลาว คอ มาตรเวลาทใชในการศกษาเวลา ไดแก มาตรเวลา 1/100 นาท หรอมความละเอยด เทากบ 0.01 นาท 4. หาจ านวนครงในการจบเวลา โดยการใช คาพสย (range) เปนการประมาณคาจ านวนครงในการจบเวลาโดยใชคาสงสดและต าสด มาใชวธการคอ 4.1 จบเวลาเบองตน 5 ครงส าหรบงานท มากกวา 2 นาทและ 10 ครง ส าหรบงานทนอยกวา 2 นาท 4.2 หาพสย ของเวลาทจบได พสย = คาสงสด - คาต าสด 4.3 หาคาเฉลย ของเวลาทจบได 4.4 หาคาของ พสยหารคาเฉลย 4.5 น าคาพสยหารคาเฉลย ไปเปดตารางจ านวนครงในการศกษาเวลาส าหรบการหาคาจากวธการพสยทระดบความเชอมน 95% คาผดพลาด5% ดงรายละเอยดในตารางท ค6 ในภาคผนวก 5. หาอตราสมรรถนะการท างาน (performance rating) เปนการวเคราะหหาคาเวลาทพจารณาถงปจจยทางดานทกษะ (skill) ความพยายามในการท างาน (effort) สภาพแวดลอม (condition) และความสม าเสมอ (consistency) อาจค านวณตวเลขเปนเทาใดนนขนอยกบผประเมนโดยทวไป ถาคนท างานอตราเรวเทากนคดอตราเปน 100% 6. หาเวลาการท างานปกต (normal time) คอเวลาทรวมเอาปจจยตางๆ ทมผลตอการท างานไวแลวในการวเคราะหเพอความเหมาะสมตอการหาเวลามาตรฐาน ค านวณไดจากสตร เวลาในการท างานปกต = เวลาเฉลย x อตราสมรรถนะ (โดยเวลาเฉลยเปนคาเวลาเฉลยจากการจบเวลาในงานยอยนนๆ) 7. หาเวลาเผอการท างาน (allowances) เวลาเผอของการท างานจะมผลตอการค านวณเวลามาตรฐาน โดยทวไปคดเวลาเผอ 5% ของงานนนๆ 8. หาเวลามาตรฐานส าหรบการท างานนน คอ เวลาทถกน าไปคดเพอใชในการวางแผน การท างานหรอการบรการตางๆ คดค านวณไดจาก เวลามาตรฐาน = เวลาปกต + (เวลาปกต x เวลาเผอ) ในการศกษาครงน ผศกษาหาจ านวนครงในการจบเวลา จากการหาเวลาการท างานของผปฏบตงานทเหมาะสม ดวยอตราการท างานปกตตามวธการทก าหนดเพอใหได เวลามาตรฐานและสงเกตบนทกการจบเวลาในการปฏบตกจกรรมยอยทกกจกรรม โดยเรมจาก การจบเวลาเบองตนเพอหาคาเวลาตอรอบในการก าหนดขนาดตวอยาง หลงจากไดรอบเวลาเพอก าหนดจ านวนครงของ

21

การจบเวลาแลว จบเวลาจากการปฏบตกจกรรมการพยาบาลตามจ านวนครงทก าหนด น าเวลาทไดมาค านวณตนทนตอหนวยของกจกรรมนนๆ และเชอมโยงตนทนกจกรรม วธการจบเวลาและการบนทกเวลา ส านกการพยาบาล (2553) ไดกลาวถงวธการจบเวลา การบนทกเวลาในการศกษาเวลามาตรฐานการจ าแนกประเภทผปวยวา ม 2 แบบ คอ 1. แบบตอเนองหรอแบบสะสมเวลา เปนการจบเวลาอยางตอเนองของกจกรรมหลก ทประกอบดวยหลายกจกรรมยอย โดยเรมจบเวลาทจด เรมตนของกจกรรม/งานยอยหนง และไมหยดนาฬกา แมกจกรรม/งานยอยจะสนสดไปแลว และเรมกจกรรม/งานยอยใหมแลว แตจะบนทกเวลาของการเรมตน และสนสดของแตละกจกรรม/งานยอยไว และจะหยดนาฬกาเมอสนสดกจกรรม/งานหลก หรอเมอเลกปฏบตงาน (ในกรณทงานมความตอเนอง) ปรมาณงานของแตละกจกรรม/งานยอย ไดจากการหกลบเวลาทสนสดของแตละกจกรรม/งานยอย จากเวลาทเรมตนของแตละกจกรรม/งานยอยนน 2. แบบวดจบเวลาโดยตรง จะเรมตนท 0 ใหม ทกครงทมการเรมงานยอยใหม การจบเวลาของแตละกจกรรมตองไดจ านวนขอมลของแตละกจกรรมเพยงพอ นาเชอถอ (ขนาดตวอยาง) โดยทผลตางของเวลาทจบไดแตละรอบของแตละงาน/ปรมาณเวลาของแตละกจกรรม ไมควรตางกนเกน รอยละ 2 คมสน จระภทรศลปะ (ม.ป.ป.) ไดแบงการจบเวลาเพอศกษาเวลาการท างานเปน 3 แบบใหญ คอ 1. การจบเวลาแบบตอเนอง (continuous timing) เปนการจบเวลาโดยทไมมการหยดนาฬกาเพอบนทกคาเวลา แตจะปลอยใหนาฬกาเดนจบเวลาไปเรอย โดยผบนทกเวลาจะสงเกตเวลา ณ จดสนสดงานยอยนน ตรงกบเวลาในนาฬกาคาใด กบนทกคานนลงไป ดงนนการบนทก เวลาของงานยอยตางๆ จะเปนการบนทกเวลาทตอเนองกน ซงเรยกวาเวลา R จากนนถา ตองการเวลาทแทจรงของแตละงานยอย จ าเปนตองมการค านวณ โดยน าคาเวลา R ของงานยอยนน ลบดวยคาเวลา R ของงานยอยกอนหนามา 1 งาน เราจะไดเวลาของงานยอยนน เรยกวาเวลา T 2. การจบเวลาแบบจบซ า (repetitive timing) เปนการจบเวลาทตองหยดเวลาเพออานคาและตงกลบไปทคาศนยใหมเพอจบเวลางานยอยถดไป ดงนน เวลาทเราจบได จะเปนเวลาของงานยอยนนเลย หรอกคอเวลา T นนเอง ขอเสยของวธการแบบน คอผบนทกจบเวลาตองมความช านาญในการจบ บนทกคา และตงคาศนย ซงใชเวลาทคอนขางรวดเรวมาก

22

3. การจบเวลาแบบสะสม (accumulative timing) เปนการจบเวลาโดยการใชนาฬกาสองเรอนทตอปมพวงกน เพอเวลากดใหนาฬกาตวหนงเดนจบเวลา นาฬกาอกตวจะหยด เมอนาฬกาตวแรกถกกดใหหยดจบเวลา นาฬกาตวทสอง เขมของมนจะหมนกลบมาตงทศนยแลวเดนจบเวลาทนท ท าใหเกดลกษณะการจบเวลาสลบกนระหวางนาฬกาสองเรอนขอดคอผศกษาเวลา สามารถอานคาเวลาท างานของงานยอยนนไดเลยและไมตองพะวงวาจะจบเวลางานยอยตอไปไมทน วชรนทร สทธเจรญ (2547) ไดกลาวถงการจบเวลาม 3 วธ ดงน 1. การจบเวลาแบบตอเนอง คอ การจบเวลาแบบตอเนอง โดยเรมตนจบเวลาของนาฬกาจบเวลาเรมท 0 เมอสนสดงานยอยทหนง ใหอานเวลาจากนาฬกาจบเวลาแลวบนทกลงในแบบฟอรมโดยไมตองหยดเวลาไว เมอสนสดงานยอยถดไปกอานเวลาจากนาฬกาอก เวลาทไดจะตอเนองไปเรอยๆ จนกระทงสนสดการจบเวลา เวลาทใชในการท างานแตละงานตองมาค านวณภายหลง โดยเอาเวลางานทจดบนทกไดลบออกดวยเวลากอนหนานกจะไดเวลางานยอยนนๆ 2. การจบเวลาแบบยอนกลบ คอ การจบเวลาของแตละงานยอย โดยเรมตนเวลาของแตละงานยอยท 0 เมอสนสดงานยอยจะอานเวลาแลวบนทกลงในแบบฟอรม ตงเวลาไวท 0 อกเมอเรมงานยอยถดไป การจบเวลาโดยวธนจะไดเวลาท างานของแตละงานยอยเลย การบนทกในแบบฟอรมจงมแตในชอง T เทานน มขอด คอ ไมตองมาค านวณเวลาของงานยอย แตมขอเสย คอ เวลาทจดบนทกไดมการผดพลาดไปบางเนองจากตองมาตงเวลาใหเปน 0 ทกครงทเรมงานยอยใหม จงนยมใชวธเฉพาะงานยอยทมเวลายาว เพราะท าใหคาผดพลาดมนอย 3. การจบเวลาแบบสะสม คอ เปนการจบเวลาคลายกบวธท 2 เพยงแตใชนาฬกา 2 เรอน หรอ 3 เรอน ทมกลไกเชอมโยงถงกน ในขณะทนาฬกาเรอนท 1 เรมเดน นาฬกาเรอนท 2 จะหยด ถานาฬกาเรอนท 2 เรมเดน นาฬกาเรอนท 1 จะหยด ดงนน ท าใหเราสามารถอานเวลาของงานยอยแตละงานยอยไดไมตองเสยเวลาในการกดนาฬกาใหกลบไปเรมท 0 ใหม และบนทกเวลาเสรจแลวจงกดใหเขมกลบไปท 0 ในการศกษาครงน ผศกษาเลอกใชการจบเวลาแบบจบซ า (repetitive timing) หรอการจบเวลาแบบยอนกลบ เพราะท าใหคาผดพลาดมนอย งายในการท าความเขาใจและการน าไปใชในการจบเวลาจรง

23

การสมงานและการสมเวลาสงเกต การสมงาน เปนเทคนคการเกบขอมลแบบสม เพอใชขอมลทไดสอถงขอมลทเปนจรง ตวอยางการสมงาน เชน การประเมนประสทธภาพของการท างานบรการ การวเคราะหหาความบกพรองในการท างาน โดยมหลกการของการสมงาน คอ ถายงสมเกบขอมลมากเทาใด ความแมนย าจะเพมสงมากขน บญใจ ศรสถตยนรากร (2550) ไดกลาววา การสมเวลาสงเกต หมายถง การสมเวลาทจะสงเกตมาสวนหนงแทนการสงเกตโดยตลอดระยะเวลาของเหตการณทสงเกต การสมเวลาสงเกต เหมาะส าหรบใชในกรณทเหตการณทสงเกตเปนเหตการณซงปรากฏขนบอยหรอคอนขางบอย คมสน จระภทรศลปะ (ม.ป.ป) กลาววา การก าหนดขนาดกลมตวอยางคดจากมาตรฐานเวลา โดยหาจ านวนครงของกจกรรมทตองศกษาเวลาโดยใชคาพสย วธการคอการจบเวลาเบองตน 5 ครง ในกจกรรมทใชเวลามากกวา 2 นาทหรอ 10 ครงในกจกรรมทใชเวลานอยกวา 2 นาท หาคาพสยของเวลาทจบได หาคาเฉลยของเวลาทจบไดแลวน าคาพสยหารดวยคาเฉลย น าคาทไดไปเทยบตารางมาตรฐานทระดบความเชอมนรอยละ 95 คาผดพลาดรอยละ 5 วนชย รจรวนช (2553) ไดกลาวถง การสมงานวาเปนเทคนคการวดผลงานและวเคราะหงานทเขาใจงายและใชประโยชนไดอยางหลากหลาย โดยใชวธการศกษาการเคลอนทและเวลา (motion and time study) เรมจากการจบเวลาเบองตนเพอหาคาเวลาตอรอบ (เวลา/วฏจกร) ในการก าหนดขนาดตวอยาง โดยประมาณเปนตารางส าเรจรป เพองายแกการใชงาย ซงคาเวลาตอรอบสนกจะตองใชการจบเวลาทมจ านวนตวอยางมาก แตถาคาเวลาตอรอบยาวการจบเวลาจ านวนตวอยางกจะนอยลง ในการศกษาครงน เปนการสมจบเวลาของจ านวนตวอยางกจกรรมหลายๆ รอบจาก การปฏบตกจกรรมการพยาบาลทกวน การก าหนดขนาดกลมตวอยางคดจากมาตรฐานเวลา ของ คมสน จระภทรศลปะ (ม.ป.ป) ตามพจนานกรมกจกรรมการพยาบาลของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน

24

การด าเนนงานและกจกรรมการพยาบาลของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน การด าเนนงานในหอผปวยหนก หอผปวยหนกอายกรรม กลมการพยาบาล โรงพยาบาลล าพน เปนหนวยงานทใหบรการผปวยวกฤตอายรกรรม ทมอายตงแต 15 ปขนไป มเตยงบรการ 8 เตยง และหองแยก 1 หอง มหนาทในการดแลผปวยวกฤตอายกรรมทเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล โดยอาศยการดแลสขภาพแบบองครวมครอบคลมทง 4 มต คอการรกษา ฟนฟสภาพ ปองกนโรค และสงเสรมสขภาพ โดยมเปาหมายของการใหการบรการเพอใหผปวยพนจากภาวะวกฤต ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทเลาจากภาวะเจบปวย และสามารถด ารงชวตอยางปกตสข ตามมาตรฐานวชาชพ มขอบเขตการใหบรการแกผปวยอยางตอเนองตลอด 24 ชวโมง ตงแตรบใหมจนกระทงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ยดผปวยเปนศนยกลางในการใหการพยาบาล เพอแกปญหาและตอบสนองความตองการของผปวยทงทางดานรางกายและจตใจ อารมณ สงคม และจตวญญาณเพอด ารงไวซงภาวะสขภาพ มรปแบบการมอบหมายงานโดยใหรบผดชอบผปวยเปนรายบคคล และใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอในการปฏบตงาน โดยบคลากรทมความรความสามารถเฉพาะทาง และสามารถใชเครองมอพเศษไดอยางช านาญ มบคลากรทปฏบตงานในหอผปวยหนก อายรกรรม 21 คน ประกอบดวย พยาบาลวชาชพ 17 คน พนกงานชวยเหลอคนไข 4 คน การจดตารางการปฏบตงานแบบการหมนเวยน (rotaing shift scheduling) เปนรอบเวร เวรละ 8 ชวโมง มพยาบาลวชาชพเปนหวหนาเวร บคลากรทขนปฏบตงานในอตราสวน พยาบาลวชาชพ: พนกงานชวยเหลอคนไข เวรเชา บาย ดก เทากบ 7 : 2, 6 : 1 และ 6 : 1 ตามล าดบ กจกรรมการพยาบาลในหอผปวยหนก กจกรรมการพยาบาล ทบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตอผปวยตามกระบวนการหลกของหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน โดยยดตามมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล(ส านกการพยาบาล, 2550) ซงใชระบบการมอบหมายงานใหรบผดชอบผปวยเปนรายบคคล (case method) โดยพยาบาลจะตองใชความรความสามารถ ประสบการณทางการพยาบาล และกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอในการปฏบตงานโดยใหการบรการตามกระบวนการหลก ซงน ามาเรยบเรยงเปนพจนานกรมกจกรรมการพยาบาลผปวยหนกอายรกรรม ประกอบดวย 5 กจกรรมหลก ไดแก

25

การเตรยมความพรอม การดแลแรกรบ การดแลตอเนอง การจ าหนาย การบรหารจดการเพอการดแล (หอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน, 2554) มรายละเอยด คอ กจกรรมหลกท 1 การเตรยมความพรอม ประกอบดวย 1.1 การประสานการรบผปวยเมอไดรบการประสานงานการรบใหม/รบยายผปวยทางโทรศพท ซกถามขอมลเพมเตม อาการ อาการแสดงรวมถงเครองมอหรอครภณฑทางการแพทยทผปวยจ าเปนตองใช เชน เครองชวยหายใจ เปนตน 1.2 การเตรยมสถานท เปนการเตรยมเตยง ปผาปทนอน หมอน ผาหม เตรยมอปกรณของใชใหแกผปวย เชน น ายาบวนปาก แกวน า เปนตน 1.3 การเตรยมอปกรณ และเครองมอแพทย เปนการเตรยมอปกรณในการชวยหายใจ เครองชวยหายใจทผานการทดสอบความพรอมใชงานเรยบรอยแลว เครองตดตามการท างานของหวใจอยางตอเนอง อปกรณทใชส าหรบดดเสมหะ ไดแก ขวดรองรบเสมหะ สายตอขวดรองรบเสมหะ สายดดเสมหะ กระปกส าลแอลกอฮอล เพอใหพรอมใชงาน กจกรรมท 2 การดแลแรกรบ ประกอบดวย 2.1 การรบ-สงขอมลผปวยพยาบาลหอผ ปวยหนกอายรกรรมรบขอมลผปวยจากพยาบาลวชาชพทมาสงผปวยเกยวกบปญหา อาการ และอาการแสดงของผปวยกอนยายเขามาในหอผปวยหนกอายรกรรม อยางละเอยด รวมถงการรกษาทยงไมไดรบใหพยาบาลวชาชพของหอผปวยหนกอายรกรรมรบทราบ รวมถงการสงมอบเครองใชสวนตว ของมคาของผปวย เวชระเบยน และยา ใหพยาบาลวชาชพหอผปวยหนกอายรกรรม 2.2 การเคลอนยายผปวย เมอพนกงานเปลเขนผปวยมาถงเตยง บคลากรพยาบาลเขาไปพบผปวยและชวยเหลอผปวยโดยการพยง หรอน าแผนกระดาน (pad slide) เคลอนยายผปวยจากเปลนอนมาอยบนเตยง และจดทาผปวยใหอยในทาทสขสบาย 2.3 การปฐมนเทศผปวย และหรอญาต เรมจากทพยาบาลวชาชพเขาไปพบผปวย และหรอญาต กลาวทกทาย พรอมตรวจสอบความถกตองของเอกสารและปายขอมอตรงกบผปวย อธบายผปวยและหรอญาต แจงเหตผลของการรบไวในโรงพยาบาลและแผนการรกษาพยาบาลเบองตน ชอแพทยเจาของไขและปฐมนเทศเกยวกบกฎระเบยบของหอผปวย การปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาลเบอรโทรศพทของโรงพยาบาลและหอผปวยทสามารถตดตอได การเตรยมของใชจ าเปนส าหรบผปวย การเตรยมเอกสารสทธการรกษา และญาตลงนามยนยอมรบการรกษา 2.4 การประเมนอาการแรกรบและการใหการพยาบาลผปวย การทพยาบาลวชาชพไดท ากจกรรมการวดสญญาณชพ วดความอมตวของออกซเจนในเลอด ซกประวต ประเมนสภาพรางกายและคนหาภาวะวกฤตฉกเฉน ประเมนอาการ และอาการแสดงรวมถงการจดการบ าบดการ

26

รกษาเบองตน ตรวจสอบแผนการรกษาของแพทย และใหการพยาบาลทสอดคลองกบแผนการรกษาเชน การปรบตงเครองชวยหายใจเปนตน 2.5 การรายงานแพทย การทพยาบาลวชาชพรวบรวมขอมลตางๆจากการประเมนและการตรวจรางกาย อาการ อาการแสดงและประวตการเจบปวย การรกษาพยาบาลตามแผนการรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการและ/หรอผลตรวจรงสวนจฉย และรายงานอายรแพทยผเกยวของ 2.6 การลงทะเบยนและการจดท าเวชระเบยนผปวย การตรวจสอบความครบถวนของ เวชระเบยนผปวย ลงบนทกการรบผปวยในสมดทะเบยน และในคอมพวเตอร การบนทกขอมลอาการน าสง ประวตการเจบปวยและอาการแรกรบ การเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาลและแผนการพยาบาล อาการผปวยหลงการใหพยาบาลในระยะแรกรบ จะสนสดเมอมการบนทกขอมลผปวยในแฟมประวตครบตามมาตรฐานการบนทกเวชระเบยนเรยบรอย กจกรรมหลกท 3 การดแลตอเนอง ประกอบดวย 3.1 การประเมนสภาพตอเนอง เปนการประเมนสภาพผปวยโดยใชกระบวนการพยาบาล (nursing process) ท าการประเมน วางแผน และปฏบตการพยาบาลแกผปวย อยางตอเนองทงทางดานรางกาย จต อารมณ และสงคม ตามความตองการทางการพยาบาลพรอมใหการพยาบาลโดยเนนการประเมนตามระบบทมปญหา (focus assessment) และหรอ ความเสยงทอาจเกดขนพรอมทงปฏบตกจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบปญหาและความตองการของผปวยอยางตอเนอง พรอมตดตาม ประเมนผลการปฏบตการพยาบาล 3.2 การดแลดานจตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ เปนการเปดโอกาสใหผปวยและญาตพดระบายความรสก รบฟงและพดใหก าลงใจ ใหการชวยเหลอและอ านวยความสะดวก ประสานทมสหสาขาวชาชพทเกยวของรบทราบขอมล ประเมนอาการและปฏบตการพยาบาลแกผปวย อยางตอเนองทงทางดาน จตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ 3.3 การใหขอมลและความรดานสขภาพ เปนการประเมนการรบร ความเขาใจและความคาดหวงเกยวกบภาวะสขภาพและการเจบปวยของผปวยและญาต ใหขอมลและความรดานสขภาพในเรองภาวะความเจบปวย การด าเนนการของโรค ผลการตรวจประเมนรางกายและแผนการรกษาพยาบาล ตามขอบเขตความรบผดชอบของวชาชพ รวมถงการปฏบตตวขณะทรกษาตวอยในโรงพยาบาลเพอชวยสงเสรมการหายของโรค เปดโอกาสใหผปวยและญาต ไดแสดงความคดเหนหรอซกถามขอสงสยตางๆ 3.4 การดแลความสขสบาย การดแลความสขสบายและความปลอดภยของชวต เปนการประเมนความไมสขสบาย และหรอ ความเสยงทอาจเกดขนพรอมทงใหการพยาบาลบรรเทาอาการตางๆ เชน อาการเหนอยหอบ อาการไข การดแลสขอนามย เปนตน

27

3.5 การปฏบต กจกรรมทางการพยาบาล เปนการทพยาบาลวชาชพตรวจสอบแผนการรกษาของแพทยและรบค าสงการรกษาอยางรอบคอบ ปฏบตตามแผนการรกษา เชน การบรหารยากน การบรหารยาฉด การใหสารน าทางหลอดเลอดด า การใหสวนประกอบของเลอด การใหออกซเจน การดดเสมหะ การเจาะเลอด การเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ การเจาะระดบน าตาลในเลอดทปลายนว (DTX) การพนยา ขยายหลอดลม การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การดแล/ตรวจสอบการปรบตงเครองชวยหายใจ การดแลการไดรบอาหาร การบนทกจ านวนน า เขา-ออก การชวยแพทยท าหตถการ เปนตน 3.6 การพยาบาลในภาวะวกฤต เปนการประเมนสภาพผปวยรวมกบการใหการพยาบาล เพอใหผปวยพนจากภาวะวกฤต โดยใชกระบวนการพยาบาล เรมตงแตพยาบาลวชาชพรายงานอาการผดปกต/ปญหาของผปวยใหแพทยทราบ แพทยสงการรกษา พยาบาลวชาชพไดปฏบตกจกรรมการพยาบาลตามแผนการรกษาของแพทยเชน การชวยฟนคนชพ การพยาบาลผปวยขณะใสทอชวยหายใจ เปนตน กจกรรมหลกท 4 การจ าหนาย ประกอบดวย 4.1 การพยาบาลเพอยายกลบหอผปวยสามญ พยาบาลวชาชพรบค าสงแผนการรกษา การเขยนสรปบนทกทางการพยาบาลอยางถกตองและครบถวนประเมนอาการผปวย เตรยมความพรอมและดแลกอนยายกลบหอผปวย ประสานงานกบพยาบาลหอผปวยทจะยายผปวยไปรกษาตอ รายงานอาการของผปวย สงผปวยกลบหอผปวยสามญโดยมพยาบาลไปกบผปวยดวยเพอใหการดแลระหวางการเคลอนยาย สงมอบเครองใชสวนตว ของมคาของผปวย เวชระเบยนของผปวยและสงเวรใหพยาบาลทหอผปวยทราบลงทะเบยนจ าหนายในสมดทะเบยนและบนทกลงในคอมพวเตอร 4.2 การพยาบาลเพอสงตอ พยาบาลวชาชพรบค าสงแผนการรกษาเพอการสงตอ การวางแผนการจ าหนาย การเขยนสรปบนทกทางการพยาบาลอยางถกตองและครบถวน ประเมนอาการผปวย เตรยมขอมลของผปวย เชนประวตการรกษา ผลการตรวจทางรงสหรอผลการตรวจพเศษ ผลการตรวจทางหองปฏบตการและการลงทะเบยนเลขทใบสงตว เปนตน ประสานงานหนวยงานทเกยวของในการสงตอขอมล การตดตอรถพยาบาลเพอน าสงผปวย สนสดเมอพยาบาลวชาชพน าสงมารบผปวยและลงทะเบยนจ าหนายในสมดทะเบยนและบนทกลงในคอมพวเตอร 4.3 การพยาบาลผปวยถงแกกรรม พยาบาลวชาชพใหค าแนะน า ปลอบโยน และใหก าลงใจแกญาต พรอมทงอ านวยความสะดวกในดานเอกสาร ขนตอนการรบศพ รวมถงการดแลความสะอาดรางกายของผปวยทถงแกกรรมใหเรยบรอย ญาตลงนามขอรบศพในเอกสารทเกยวของ สนสดเมอ ลงทะเบยนจ าหนายในสมดทะเบยนและบนทกลงในคอมพวเตอร

28

กจกรรมหลกท 5 การบรหารจดการเพอการดแล ประกอบดวย 5.1 การรบ-สงเวร เรมตงแตพยาบาลวชาชพอานสงเวร และสนสดกจกรรมเมอพยาบาลวชาชพทรบเวรแจงการวางแผนใหการพยาบาล (pre - conference) แกผปวยในแตละรายเรยบรอย 5.2 การตรวจเยยมผปวยรวมกบแพทย การทพยาบาลวชาชพใหขอมลเกยวกบผปวยแกแพทยในการดแลผปวยรวมกน และรวมแสดงความคดเหนในการวางแผนการรกษาพยาบาลอยางตอเนอง สนสดกจกรรมทการตรวจเยยมผปวยของแพทยในผปวยแตละรายเรยบรอยแลว 5.3 การประสาน สหสาขาวชาชพเรมจากพยาบาลรบค าสงจากแพทยผรกษา เตรยมขอมลหรอเอกสารทเกยวของกบเรองทตองการขอค าปรกษา กรอกขอมลในใบขอค าปรกษาโทรศพทตดตอประสานงานกบแผนกหรอแพทยทตองการขอค าปรกษา 5.4 การบนทกทางการพยาบาล เรมจากการเขยนบนทกอาการ อาการแสดง ปญหาทางการพยาบาลของผปวยแตละราย การวางแผนการพยาบาล การปฏบตกจกรรมการพยาบาล การประเมนผลการปฏบตกจกรรมการพยาบาล อยางถกตองและครบถวน 5.5 การรบค าสงแผนการรกษา เรมจากการตรวจสอบค าสงแพทยและคดลอกค าสงแผนการรกษาแพทยในเอกสารทเกยวของ อยางครบถวน 5.6 การเบกยาและเวชภณฑทางการแพทย เรมจากการสงขอมลไปยงหองยา โดยเครองโทรสาร ของผปวยแตละรายเมอไดรบยาและเวชภณฑพยาบาลวชาชพตรวจสอบยาและเวชภณฑของผปวยใหถกตองตามแผนการรกษา 5.7 การตรวจสอบใบแจงการใหยา เรมจากพยาบาลอานค าสงการใชยาของแพทยในผปวยแตละรายเพอตรวจสอบใบแจงการใหยากบค าสงของแพทยใหถกตองตามแผนการรกษา และเกบใบแจงการใหยาเขาทใหเรยบรอย 5.8 การคดคารกษาพยาบาลรายวน เรมจากพยาบาลวชาชพท าการบนทกกจกรรมคารกษาพยาบาลของผปวย แตละรายในคอมพวเตอร จนเสรจสนกจกรรม

29

การประยกตใชระบบการคดตนทนกจกรรม ในหอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน ในการประยกตการศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม เรมจากการศกษาโครงสรางของหนวยงาน และกจกรรมหลก ซงหนวยงานไดก าหนดไวแลว จากการจดท าขอมลของหนวยงานตามการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล โดยมขนตอนดงน ขนตอนท 1 การจดท าพจนานกรมกจกรรม 1. เรมจากการจดประชมบคลากรทางการพยาบาลในหนวยงาน ก าหนดกจกรรมการพยาบาลทปฏบตในกระบวนหลกในการใหบรการผปวย โดยทบทวนจากการจดท าขอมลของหนวยงานตามแบบประเมนตนเองของหอผปวยหนกอายกรรม ซงมกจกรรมหลก 5 กจกรรมคอ การเตรยมความพรอมการดแลแรกรบ การดแลตอเนอง การจ าหนาย และการบรหารจดการเพอการดแล 2. ใหบคลากรทางการพยาบาลมสวนรวมในการเขยนพจนานกรมกจกรรม โดยการเขยนบรรยายลกษณะการปฏบตกจกรรมในกจกรรมยอยอยางเปนขนตอน เขาใจงาย ตงแตเรมตนจนกระทงสนสดกจกรรม ขนตอนท 2 ก าหนดปรมาณทรพยากรในแตละกจกรรม ก าหนดปรมาณของทรพยากรทใชในในแตละกจกรรม ไดแก ตนทนคาแรง ตนทนคาวสด สนเปลอง ตนทนคาลงทนทใชในการใหบรการพยาบาลในหอผปวยหนกอายรกรรม ขนตอนท 3 ระบผลผลตและบรการขององคกร ระบผลผลตและบรการขององคกร คอ กจกรรมการพยาบาลหอผปวยหนกอายรกรรม ประกอบดวยกจกรรมตามกจกรรมหลกของหนวยงาน 5 กจกรรม และกจกรรมยอยตางๆ ขนตอนท 4 เลอกตวผลกดนกจกรรมเชอมโยงกจกรรมตางๆ ทเกดขนกบผใชบรการก าหนดตวผลกดนกจกรรมหรอปรมาณเวลาทใชในการปฏบตกจกรรมการพยาบาล ตามกจกรรมหลกของหอผปวยหนกอายรกรรม ปนสวนตนทนกจกรรมสผลผลตหรอบรการหอผปวยหนก อายรกรรมโดยการปนสวนทางตรง คอ การจบเวลาจรงทใชในการปฏบตกจกรรมการพยาบาลในแตละกจกรรมใชพจนานกรมกจกรรมทสรางขน สงเกตบนทกการจบเวลาในการปฏบตกจกรรมยอยทกกจกรรม เรมจากการจบเวลาเบองตนเพอหาคาเวลาตอรอบในการก าหนดขนาดตวอยางโดยสมกลมตวอยางแบบเจาะจง จากการใหการพยาบาลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด การก าหนดขนาดกลมตวอยางคดจากมาตรฐานเวลาโดยหาจ านวนครงของกจกรรมทตองศกษาเวลาโดยใชคาพสย วธการคอการจบเวลาเบองตน 5 ครง ในกจกรรมทใชเวลามากกวา 2 นาทหรอ 10 ครงในกจกรรมทใชเวลานอยกวา 2 นาท หาคาพสย

30

ของเวลาทจบได หาคาเฉลยของเวลาทจบไดแลวน าคาพสยหารดวยคาเฉลย น าคาทไดไปเทยบตารางมาตรฐานทระดบความเชอมนรอยละ 95 คาความเทยงตรงรอยละ 5 (คมสน จรภทรศลปะ, ม.ป.ป.) หลงจากไดรอบเวลาเพอก าหนดจ านวนครงของการจบเวลาแลว จบเวลาจากการปฏบตกจกรรมการพยาบาลตามจ านวนครงทก าหนด น าเวลาทไดมาค านวณตนทนตอหนวยของกจกรรมนนๆ และเชอมโยงตนทนกจกรรม

อตราคาบรการสาธารณสข ในการจดท าอตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ กระทรวงการคลงโดยกรมบญชกลางไดจดท าโดยอาศยขอมลทกระทรวงสาธารณสขใชในการก าหนดอตราคาบรการของสถานบรการสาธารณสขในสงกดกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2547 เปนฐานในการค านวณ เนองจากมความครอบคลม และไดเชญผแทนจากสถานพยาบาลในสงกดตางๆ ซงไดแก สถานพยาบาลในสงกดโรงเรยนแพทย กระทรวงกลาโหม กระทรวงสาธารณสข เขารวมพจารณาดวย อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าหรบการเบกจายคารกษาพยาบาลในสถานพยาบาลของทางราชการ แบงออกเปน 16 หมวด ตามการจ าแนกหมวดรายจายประเภทผปวยใน ซงไดแก 1) คาหองและคาอาหาร 2) คาอวยวะเทยมและอปกรณในการบ าบดรกษาโรค 3) คายาและสารอาหารทางเสนเลอด 4) คายากลบบาน 5) คาเวชภณฑทมใชยา 6) คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหต 7) คาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทยและพยาธวทยา 8) คาตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา 9) คาตรวจวนจฉยโดยวธพเศษอนๆ 10) คาอปกรณของใชและเครองมอทางการแพทย 11) คาท าหตถการและวสญญ 12) คาบรการทางการพยาบาล 13) คาบรการทางทนตกรรม 14) คาบรการทางกายภาพบ าบดและทางเวชกรรมฟนฟ 15) คาบรการฝงเขมและคาบรการการใหการบ าบดของผ ประกอบโรคศลปะอน 16) คาบรการอนๆ ทไมเกยวกบการรกษาพยาบาลโดยตรง ในการศกษาครง ไดศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลผปวยดวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด หอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน และเปรยบเทยบกบคาบรการทางการพยาบาลทกรมบญชกลางก าหนดอตราคาบรการทางพยาบาลไวดงน (กรมบญชกลาง, 2549) หมวดท 12. คาบรการทางการพยาบาล กรมบญชกลางไดก าหนดอตราคาบรการทางการพยาบาล แบงเปน 2 สวน ดงน

31

1. คาบรการพยาบาลทวไป และ คาบรการพยาบาลทวไป ICU คอ การพยาบาลพนฐานทคดเหมาจายเปนรายวน ซงครอบคลมการพยาบาลมาตรฐานในสวนทเกยวของ เชน การวดสญญาณชพ การจดยา การใหยา การฉดยา การพนยา การเรมสายน าเกลอ การเจาะเลอด การใหเลอด การใหสารละลายทางเสนเลอด การดแลทอและสารระบาย การดดเสมหะ การสงตรวจ การดและปรบตงอปกรณการแพทย การเชดตว การอาบน าเดกแรกเกด การใหอาหารผานทางสายยาง การพลกตวผปวยทไมสามารถชวยเหลอตวเองได เปนตน ในการน ราคาทก าหนดไดคดรวมอปกรณ/วสดพนฐานทกอยาง เชน เขม และ Syringes แลว และการคดคาบรการใหคดสอดคลองกบการคดจ านวนวนนอน 2. คาบรการกจกรรมพเศษทนอกเหนอจากคาบรการพนฐาน เชน การท าแผล การสวนปสสาวะ เปนตน ในการคดคาบรการใหรวมถงคาชดเครองมอ คายาพนฐาน และวสดสนเปลองดวย

กรอบแนวคดในการศกษา การศกษาตนทนกจกรรมการพยาบาลในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และโรคตดเชอในกระแสเลอด หอผปวยหนกอายรกรรม โรงพยาบาลล าพน ใชกรอบแนวคดตนทนกจกรรม (activities-based costing) ของ แคปแพลน และ คเปอร (Kaplan & Cooper, 1998) ประกอบดวย 4 ขนตอน ไดแก 1) การจดท าพจนานกรมกจกรรม 2) ก าหนดปรมาณทรพยากรในแตละกจกรรม 3) ระบผลผลตและบรการขององคกร 4) เลอกตวผลกดนกจกรรมทเชอมโยงตนทนกจกรรมสผลผลตบรการ โดยการจดท าพจนานกรมกจกรรมการพยาบาล ระบจ านวนคาใชจายหรอตนทนทเกดจากการประกอบกจกรรมโดยก าหนดตวผลกดนตนทน (cost driver) ซงเปนตวก าหนดตนทนทจะเกดขนจากการประกอบกจกรรม ในระดบนนๆ ซงหมายถงเวลา ในการปฏบตกจกรรมยอยและระบตนทนทางตรงปนสวนตนทนทางออมเขาสกจกรรมตางๆ โดยพจารณาจากปรมาณการใชตวผลกดนกจกรรมของแตละกจกรรม ซงหมายถงตนทนคาแรง และตนทนคาวสด ก าหนดตวผลตภณฑและบรการโดยวเคราะหกจกรรมยอยตามกระบวนการหลก ไดแก กจกรรม การบรหารการเตรยมความพรอม การดแลแรกรบ การดแลตอเนอง การจ าหนาย และการบรหารจดการเพอการดแล จะไดตนทนรวมทงหมดในการใหการพยาบาลในแตละกจกรรม จะท าใหทราบตนทนตอหนวยกจกรรมการพยาบาล ในหอผปวยหนกอายรกรรมโรงพยาบาลล าพน