1

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ โรคเบาหวานเปนปญหาสาธารณสขทส าคญของประเทศตาง ๆ ทวโลก ในป พ.ศ. 2554 ประชากรโลกมจ านวนผเปนเบาหวานถง 366 ลานคน และคาดการณวาในป พ.ศ. 2573 จ านวนผทเปนเบาหวานจะเพมถง 552 ลานคน ในป พ.ศ. 2554 มผปวยทเสยชวตจากโรคเบาหวานถง 4.6 ลานคน คาใชจายในการรกษาพยาบาลเกยวกบโรคเบาหวานสงถง 465 พนลานดอลลารสหรฐตอป (International Diabetes Federation [IDF], 2012) ส าหรบประเทศไทยพบการเขารกษาในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสขดวยโรคเบาหวาน ในป พ.ศ. 2539 มจ านวน 127.49 คนตอประชากรแสนคน และในป พ.ศ. 2553 เพมขนเปน 954.18 ตอประชากรแสนคน (ส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2554) นอกจากนยงพบวา ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานกอใหเกดผลกระทบตอระบบตาง ๆ ของรางกายหลายระบบ โดยเฉพาะท าใหเกด การเสอมของระบบประสาทสวนปลายทท าใหเปนสาเหตของการเกดแผลทเทาไดถงรอยละ 9 (ฉายศร สพรศลปชย, นตยา จนทรเรองมหาผล และอรพนท มกดาดลก, 2550) ผปวยเบาหวานมโอกาสเกดแผลทเทาไดงายเนองจากระดบน าตาลในเลอดสง ท าให หลอดเลอดตบแคบ และการเสอมของระบบประสาทสวนปลาย โดยการเสอมของระบบประสาท สวนปลายจะท าใหการรบความรสกทเทาลดลง เกดอาการชา โครงสรางของเทาเปลยนแปลง เกดเทาผดรป ท าใหการลงน าหนกผดปกตไป เกดการเสยดสกบพน หรอรองเทาจนเกดแผล และการหลงเหงอทเทาลดลงท าใหผวแหงแตก ผเปนเบาหวานถามแผลทเทา และเลอดมาเลยงบรเวณเทาลดลงจะท าใหเนอเยอบรเวณทเปนแผลอาจกลายเปนเนอตาย และถาระบบภมตานทานของรางกายต าลง จะท าใหแผลตดเชอลกลามอยางรวดเรว (Frykberg et al., 2006) ผปวยจงมโอกาสถกตดขาได จากการศกษาของ Tantisiriwat and Janchai (2008) เกยวกบปญหาทเทาในผปวยเบาหวานทคลนกเทาของโรงพยาบาลจฬาลงกรณจ านวน 150 ราย พบความผดปกตทเทา ไดแก มประวตถกตดขา เทา หรอนวเทารอยละ 32 ระบบประสาทสวนปลายเสอมรอยละ 79.3 ความผดปกตของระบบกระดก และกลามเนอรอยละ 74 ระบบผวหนงรอยละ 67.3 ระบบหลอดเลอดรอยละ 39.3 โดยความผดปกตทพบไดแก ผปวยสญเสยความรสกในการปองกนอนตรายทเทารอยละ 75.3 มผวหนงทหนาขนจากแรงกดทผดปกตบรเวณฝาเทารอยละ 56 การเคลอนไหวของขอเทาลดลงรอยละ 44 นวเทาผดรปรอยละ 32 มแผลเรอรงทเทารอยละ 18 เทาผดรปแบบ Bunion รอยละ 12 Chacot foot รอยละ 6 เทาแบน (Flat foot) รอยละ 5.3 นอกจากปจจยดานความผดปกตของเทายงมปจจยอนทมความสมพนธกบการเกดแผลทเทา ไดแก อาย ระยะเวลาการเปนเบาหวาน ระดบน าตาลในเลอดสง การสบบหร การขาดความร และพฤตกรรมในการดแลเทาทไมเหมาะสม (ศรพร จนทรฉาย, 2548)

2

การเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานเปนภาวะแทรกซอนทเปนสาเหตส าคญทท าใหตองเขารกษาในโรงพยาบาล พบวาผปวยเบาหวานหนงคน มโอกาสเกดแผลทเทาไดรอยละ 15 – 40 (International Working Group on the Diabetic Foot [IWGDF], 2012) ซงมากกวาคนปกตถง 5 เทา (Krittiyawong et al., 2006) และผปวยทมแผลทเทา มโอกาสถกตดขาหรอเทาถงรอยละ 85 โดยในป พ.ศ. 2554 มผปวยเบาหวานถกตดขา หรอเทามากกวา 1 ลานคน (IWGDF, 2012) และผปวยทเคยเปนแผลมโอกาสทจะกลบมาเปนแผลซ าภายใน 5 ปถงรอยละ 50 – 70 (Apelqvist, & Tennvall, 2005) ส าหรบประเทศไทยจากการศกษาภาคตดขวางในหนวยบรการปฐมภม พบความชกของผปวยเบาหวานทมแผล ทเทารอยละ 8.1 (Nittiyanant et al., 2007) และถกตดขา หรอเทารอยละ 1.5 (Kittiyawong et al., 2006) จากสถตของโรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชเทว ณ ศรราชา พบวาผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเขารกษาในโรงพยาบาลมอตราการถกตดขา เทา และนวเทาเพมขนจากรอยละ 33.8 ในป พ.ศ. 2550 เปน รอยละ 46.43 ในป พ.ศ. 2554 โดยอตราความรนแรงของการถกตดขาระดบเหนอเขาเพมจากรอยละ 6.56 เปนรอยละ 9.30 และระดบใตเขาเพมจากรอยละ 1.32 เปนรอยละ 6.98 ตามล าดบ จากสถตทพบท าให เหนวา นอกจากผปวยเบาหวานทมแผลทเทาจะมอตราการถกตดขา และเทาเพมขนแลว ยงพบวาระดบความรนแรงของการถกตดขาระดบเหนอเขากเพมขนดวย ซงการเกดแผลทเทาท าใหเกดผลกระทบตอการด าเนนชวตของผปวยเบาหวานในดานตาง ๆ มากมาย การเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานมผลกระทบตอผปวย และครอบครว ทงดานรางกาย จตใจ สงคม และเศรษฐกจ จากการศกษาพบวาผปวยเบาหวานทมแผลทเทาเมอถกตดขา มโอกาสเสยชวตมากกวา 2 เทา เมอเทยบกบคนทเปนเบาหวานแตไมมแผล ซงผปวยเบาหวานหลงถกตดขา หรอเทา มอตราการเสยชวตภายใน 1 ป รอยละ 30 ภายใน 3 ป รอยละ 50 และภายใน 5 ปรอยละ 70 นอกจากนแผลจะหายชากวาคนปกต โดยกวาแผลจะหายใชเวลาเฉลย 11 – 14 สปดาห (IWGDF, 2012) เมอแผลมการลกลาม ท าใหผปวยตองนอนโรงพยาบาลนานเกนกวา 1 เดอน (Reiber, Boyko, & Smith, 2001) ผปวยเกดความทกขทรมานจากอาการปวดแผล (Bradbury & Price, 2011) ไมสามารถชวยเหลอตนเองในการท ากจวตรประจ าวนตาง ๆ ได ไมมนใจในตนเองเมอเขาสสงคม ท าใหแยกตวอยตามล าพง (Ribu & Wahl, 2004) ตองเปลยนบทบาทหนาทในสงคม และเปลยนบทบาทในครอบครว (นชพร ตนตวฒนไพศาล, 2545) นอกจากนอาจท าใหมผลตอการประกอบอาชพ หรอลาออกจากงาน ท าใหรายไดลดลง และยงตองมภาระคาใชจายจากการไปท าแผล หรอไปพบแพทย และเมอเกดความพการกตองเปนภาระของครอบครว และสงคมในการใหความชวยเหลอ พบวาเมอมแผลทเทาตองสญเสยคาใชจายเปนเงนถง 16,000 - 27,000 ดอลลารสหรฐตอราย ถาผปวยตองถกตดขาจะตองมคาใชจายถง 30,000 - 60,000 ดอลลารสหรฐ และเมอตองดแลตอเนองทบานตองสญเสยคาใชจายถง 43,000 - 63,000 ดอลลารสหรฐ ในการจดบรการทางสงคมใหกบผทถกตดขา (Hinkes, 2009) ซงพฤตกรรมในการดแลเทาเปนปจจยส าคญประการหนงทท าใหเกดแผลทเทา จากการศกษาทผานมา พบวาผปวยเบาหวานทมแผลทเทามความร และพฤตกรรมในการดแลเทาต ากวาผทไมมแผล (อรนช ศรสารคาม, 2550) ซงผปวยเบาหวานสวนใหญมพฤตกรรมการดแลเทาท

3

ท าใหเสยงตอการเกดแผล เชน ไมไดลางเทา หรอฟอกสบตามซอกนวเทา และสวนตาง ๆ ของเทาอยางทวถง ไมมการตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต ไมไดทาครมทผวหนงเพอปองกนผวแหงแตก (กนกวรรณ ปนทรพย, 2552) ทายาหมองทเทา และวางกระเปาน ารอนเมอมอาการเทาชา ตดเลบปลายมน สนชดเนอ ใชมด ไมแคะซอกเลบ ไมไดบรหารเทาเพอสงเสรมการไหลเวยนเลอดมาเลยงปลายเทา (จรรยา คนใหญ, 2550) ชอบนงพบเพยบ ไขวหาง ขดสมาธ เมอเกดแผลจะใชไฮโดรเจนเปอรออกไซด หรอสมนไพรใสแผล และจะมาพบแพทยเมอแผลอกเสบรนแรง ลกลามมากขน (สมาล เชอพนธ, 2550) ซงพฤตกรรมเหลาน มสาเหตมาจากการขาดความร และทกษะในการดแลเทา (วชรญาณ การเกษ, 2553) ขาดความตระหนก จงไมไดดแลเอาใจใสเทาเปนพเศษ (ชอผกา จระกาล, 2550) และเปนปจจยส าคญทท าใหเกดแผลทเทา ดงนนการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในการปองกนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานจงเปนสงส าคญอยางยง จากการทบทวนงานวจยเกยวกบโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมในการปองกนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานทผานมา มรปแบบของกจกรรมทแตกตางกนทงรายบคคล และรายกลม ดวยการใหความร และการสรางทกษะเกยวกบการดแลเทา มการโทรศพทตดตาม และการเยยมบาน การสนบสนนดานตาง ๆ เชน ดานขอมลการดแลเทา การสนบสนนดานอารมณดวยการชมเชย ใหก าลงใจ เพอการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานชนดท 2 (ล ายอง ทบทมศร, 2541) ใหการสนบสนนดานบรการเชน เงนทอง คมอ และอปกรณดแลเทา (วารณ สวรรณศรกล, 2550) การเสรมสรางพลงอ านาจในผปวยสงอายทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 ดวยการใหผปวยไดเรยนรปญหา และระสบการณของผอน รวมกนแกไขปญหา และก าหนดเปาหมายการดแลเทารวมกน (สรกาญจน กระจางโพธ, 2549) การปรบเปลยนความเชอทเปนอปสรรคตอการดแลเทา และสงเสรมความเชอทเออตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานชนดท 2 และครอบครว (นลบล วนจสร, 2554) และการสงเสรมใหครอบครวไดมสวนรวมในการดแลเทาผสงอายทเปนเบาหวาน (จงจตต บญอนทร, 2551) พบวาผปวยกลมทดลองมพฤตกรรมในการดแลเทาดกวากลมควบคม จากการศกษาโปรแกรมการใหความรในการดแลเทาของ Rettig, Shrauger, Recker, Gallagher, and Wiltse (1986) ในผปวยโรคเบาหวาน โดยผปวยกลมทดลองไดรบความรเกยวกบการจดการตนเองเกยวกบโรคเบาหวาน และการดแลเทาทบาน พบวาผปวยกลมทดลองมความรดกวากลมควบคม แตพฤตกรรมการดแลเทา และภาวะ แทรกซอนทเทาไมแตกตางกน จากการศกษาของ Kruger and Guthrie (1992) ในผปวยโรคเบาหวานโดยกลมทดลองไดรบความรเกยวกบการดแลเทาดวยการใช วดทศนในการใหความร และสาธตเพอสรางทกษะในการดแลเทา มอบคมอการดแลเทา พบวาผปวย กลมทดลองมความร พฤตกรรมการดแลเทา และสภาพเทา ไมแตกตางจากกลมควบคม จากการศกษาของ Frank (2003) ทเปนการใหความรกบผปวยเบาหวานชนดท 2 ดวยการใหความร สาธตการดแลเทาจาก ตวแบบทเปนบคคล มการสนบสนนดานตาง ๆ ทงดานจตใจดวยการใหก าลงใจ ดานอปกรณ และคมอการดแลเทา พบวาผปวยกลมทดลองมความรเพมขน แตพฤตกรรมการท าความสะอาดเทา การตรวจเทาไมแตกตางจากกลมควบคม และจากการศกษาของ Kurniwawan, Sae-Sai, Maneewat, and Petpichetchian

4

(2011) เกยวกบการสงเสรมการจดการตนเองในผปวยเบาหวานชนดท 2 ดวยการใหความร และการสรางทกษะการดแลเทาเปนรายบคคล ใหผปวยตงเปาหมายการดแลเทาดวยตนเอง มการสนบสนนดานจตใจ ดานอปกรณดแลเทา และโทรศพทตดตามใหก าลงใจทกสปดาห พบวามผปวยเพยงรอยละ 42.9 ทสามารถบรรลเปาหมายการดแลเทาทวางไว จากการศกษาขางตนแสดงวาโปรแกรมการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาทผานมา ทประกอบดวย การใหความร การสรางทกษะการดแลเทา การเรยนรจากตวแบบทเปนบคคล การสงเสรมสมรรถนะแหงตน การจดการตนเอง การสนบสนนทางสงคม ทงดานจตใจดวยการใหก าลงใจ และใหการสนบสนนดานตาง ๆ เชน อปกรณ และคมอการดแลเทา การปรบเปลยนความเชอตอการดแลเทา การเสรมสรางพลงอ านาจ สามารถเพมความร และสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาไดเพยงบางสวน แตยงไมเพยงพอตอการปฏบตพฤตกรรมการดแลเทาในการปองกนการเกดแผลทเทา นอกจากนน จากการทบทวนงานวจยพบวา โปรแกรมการใหความรทผานมา ไมมการเนนในเรองความเสยงตอการเกดแผล ทเทาของผปวย ท าใหผปวยไมทราบความเสยงตอการเกดแผลทเทาของตน จงไมตระหนกถงความเสยงตอการเกดปญหาทเทา ดงนนหลงจากผปวยเขารวมโปรแกรมการสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในลกษณะตาง ๆ จงเปนการเพมพนความร แตไมน าไปสการปฏบต เพราะคดวาปญหาทเทายงไมเกดขน กบตน สอดคลองกบการศกษาของรงเรอง ปณณราช (2552) ทพบวามผปวยเบาหวานเพยงรอยละ 10 ททราบถงความเสยงตอการเกดแผลทเทาของตน นอกจากนนการใหความรสวนใหญเปนเรองการดแลเทาทวไป ไมเฉพาะเจาะจงกบปญหา และความเสยงทเทาของผปวย ท าใหผปวยไมเกดความกระตอรอรนในการเรยนร เนองจากการทบคคลจะดแลตนเองไดด กจกรรมการดแลตนเองจะตองเฉพาะกบปญหา ทเทาของตน และจากการทบทวนวรรณกรรมพบวาโปรแกรมสงเสรมพฤตกรรมการดแลเทาในประเทศไทยสวนใหญศกษาในผปวยเบาหวานทวไป (ล ายอง ทบทมศร, 2541; สมาล เชอพนธ, 2553; ดวงปรดา เรองทพย, 2552) ผสงอายทเปนเบาหวาน (จงจต บญอนทร, 2551) ทมความเสยงระดบต า และผปวยเบาหวานทมประวตมแผลทเทา (วารณ สวรรณศรกล, 2550; สมจนตนา ขนเศรษฐ, 2552) มความเสยง ระดบ 3 ยงไมมการจดการทเปนรปแบบทชดเจนในผปวยกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 ผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาจะมอตราการเกดแผลทสงกวาผปวยเบาหวานทมสภาพเทาปกต โดยอตราการเกดแผลทเทาในผปวยกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 เทากบรอยละ 14.3 และรอยละ 18.8 ตามล าดบเมอเทยบกบผปวยเบาหวานทมสภาพเทาปกต ทมอตราการเกดแผลเพยงรอยละ 5.1 (Peter & Lavery, 2001) ซงผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา จะมความผดปกตทเกดขนกบเทาแลว การดแลจงมงเนนเพอลดความรนแรงของโรค และปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทเทาไมใหรนแรงมากขน ดวยการตรวจเทาเพอคดกรองความเสยงตอการเกดแผลตงแตระยะเรมแรก มการใหความร และสรางทกษะการดแลเทาใหเหมาะสมกบความเสยงทเทา รวมทงการตดตามพฤตกรรมการดแลเทาอยางสม าเสมอ (American Diabetes Association, 2004) เพอใหผปวยมความสามารถในการดแลเทาไดอยางถกตอง ซงจะชวยปองกนการเกดภาวะ แทรกซอนทเทา โดยเฉพาะ

5

การเกดแผลทเทา และลดการถกตดขา หรอเทาไดถงรอยละ 50 – 85 (Berry & Ruleigh, 2004 อางถงใน สมาล เชอพนธ, 2550) การแบงความเสยงของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานแบงไดเปน 4 ระดบ (IWGDF, 2001 cited in Peter & Lavery, 2001) ไดแก ผปวยกลมทมความเสยงต า (ระดบ 0) คอ ผปวยเบาหวานทมลกษณะเทาปกต ผปวยกลมทมความเสยงระดบ 1 คอ ผปวยเบาหวานทสญเสยความรสกในการปองกนอนตรายทเทา ผปวยกลมทมความเสยงระดบ 2 คอ ผปวยเบาหวานทมการสญเสยการรบความรสกในการปองกนอนตรายทเทา และนวเทา หรอเทาผดรป และ/ หรอการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทาผดปกต ผปวยกลมทมความเสยงระดบ 3 คอ ผปวยเบาหวานทมประวตมแผลทเทา ถกตดนว เทา หรอขา ดงนนการดแลตนเองเพอปองกนการเกดแผล หรอภาวะ แทรกซอนทเทาในระดบความเสยงทตางกน จงมสงทจะตองระมดระวง และการดแลทแตกตางกน (ศรพร จนทรฉาย, 2548) จากการศกษาเกยวกบการปองกนการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา ประกอบดวยการตรวจเทาเพอคนหาความเสยง (Fujiwara et al., 2011) ใหผปวยรบร เพอใหเกดความตระหนก และเหนความส าคญของการดแลเทา (Viswanathan, Madhavan, Rajasekar, Chamukuttan, & Ambady, 2005) รวมทงการใหความรเกยวกบการดแลเทา และฝกทกษะ (Liang, Dai, Zuojie, Zhou, & Meijuan, 2011) ตามความเสยงทเทาของผปวย เพอใหผปวยสามารถปฏบตไดถกตอง การสงเกตอาการผดปกต และการจดการปญหา ใหคมอ และอปกรณในการดแลเทา มการใหค าปรกษา ตดตามพฤตกรรม และความผดปกตทเทาอยางสม าเสมอตามความเสยงทเทาของผปวย (Fujiwara et al., 2011) พบวาผปวย มความร และพฤตกรรมการดแลเทาเพมขน (Liang et al., 2011) ความรนแรงของการเกดภาวะแทรกซอน ทเทาลดลง (Fujiwara et al., 2011) อบตการณการเกดแผล การไดรบผาตด และอตราการหายของแผล ดขน (Viswanathan et al., 2005) อบตการณการถกตดขา หรอเทาลดลง วนนอนรกษาในโรงพยาบาลลดลง (Lavery, Wunderlich, & Tredwell, 2005) จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของพบวา การใหผปวยรบรถงความเสยง ตอการเกดแผลทเทาของตนจะท าใหผปวยเกดความเขาใจในเหตการณตาง ๆ ทเกดขนกบตน เกดความตระหนก และเหนความส าคญของการดแลเทา สนใจดแลเทาอยางถกตอง การใหความร และการพฒนาทกษะในการดแลเทาใหเหมาะสมกบปญหา และความเสยง จะท าใหผปวยเกดการรบรในความสามารถของตนเองวาจะสามารถดแลเทา และจดการปญหาเพอปองกนการเกดแผลทเทาได เกดการคด พจารณาตดสนใจ และน าไปสการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาตามความเสยงทเทาของตนไดอยางมประสทธภาพ ซงจากการศกษาพบวาความสามารถในการดแลตนเอง สามารถท านายพฤตกรรมการดแลเทาได (พรทพย กาญจนโชต, 2548; สมาล เชอพนธ, 2550) และพฤตกรรมการดแลเทาทดจะสงผลใหมสภาพเทาทด (บปผา ลาภทว, 2547) ซงจะเปนการปองกนการเกดแผลทเทาไดในอนาคต การพฒนาความสามารถในการดแลตนเองในผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา จะชวยปองกนการเกดแผลและภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทอาจเกดขนทเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงได ซง Orem (2001) ไดกลาวถงการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรวาเปนระบบการพยาบาลทจะชวย

6

ใหผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทามความสามารถในการดแลตนเองเพมขนและเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมในการดแลเทาไดอยางมประสทธภาพ จากการ ศกษาในผปวยเบาหวานทไดรบโปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร พบวาเกดผลลพธทด โดยท าใหผปวยมความร ในการดแลตนเองและมการควบคมโรคดขน (อญชล แสนอวน, 2542) มการรบรความสามารถในการดแลตนเองเพมขน (พรทวา อนทรพรหม, 2539) และมพฤตกรรมการดแลตนเองดขน (ชอผกา จระกาล, 2550) ระดบน าตาลในเลอดลดลง (ปยมาลย อาชาสนตสข, 2551) จากการทบทวนวรรณกรรมดงกลาวขางตน ผวจยจงสนใจทจะศกษาผลของโปรแกรม การพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรตอการรบรความสามารถในการดแลเทา และพฤตกรรม การดแลเทาในผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 โดยผวจยใชการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรตามแนวคดทฤษฎความพรองในการดแลตนเองของ Orem (2001) เปนกรอบแนวคดรวมกบการทบทวนวรรณกรรม ซงโปรแกรมดงกลาวประกอบดวย การสอน การชแนะ การสนบสนน และการสรางสงแวดลอม เพอพฒนาความสามารถในการดแลเทาของผปวย ดวยการสรางความตระหนกถงปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาของผปวย มการเรยนรและฝกปฏบตเกยวกบการดแลเทาตามปญหา และความเสยงทเทา มการสรางแรงจงใจในการดแลเทาดวยการประเมนเทาใหเหนการเปลยนแปลงทดขน และจดกจกรรมประกวดเทา ใหผปวยไดมสวนรวมในการดแลตนเองดวยกจกรรมกลมแลกเปลยนประสบการณ ใหตงเปาหมาย และวางแผนการดแลเทาของตนเอง รวมทงผวจย ใหการสนบสนน ดวยการโทรศพทกระตนเตอน ใหก าลงใจ ใหค าปรกษา รวมกบการแจกอปกรณ และคมอการดแลเทา ซงจะท าใหผปวยมความสามารถในการดแลเทาเพมขน และมพฤตกรรมการดเทาอยางตอเนอง จากผลการวจยครงน พยาบาลทดแลผปวยเบาหวานสามารถน าโปรแกรม ฯ ไปประยกตใชในการใหการพยาบาลผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา และผบรหารทางการพยาบาลสามารถน าไปใชเปนแนวทางส าหรบจดระบบบรการ เพอสงเสรมความสามารถในการดแลเทาและพฤตกรรมการดแลเทาใหกบผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา ซงจะสามารถปองกนการเกดแผลและภาวะแทรกซอนทเทาไดในอนาคต

ค ำถำมกำรวจย โปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร มผลตอการรบรความสามารถในการดแลเทาและพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 หรอไม

วตถประสงคกำรวจย

1. เพอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยการรบรความสามารถในการดแลเทา และพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทากลมทดลองกอนการทดลอง และหลงการทดลอง

7

2. เพอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยการรบรความสามารถในการดแลเทา และพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาหลงการทดลอง ระหวางกลมทดลอง และกลมควบคม

สมมตฐำนของกำรวจยและเหตผลสนบสนน

สมมตฐำนของกำรวจย 1. คะแนนเฉลยการรบรความสามารถในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการ เกดแผลทเทากลมทดลองหลงการทดลอง สงกวากอนการทดลอง 2. คะแนนเฉลยการรบรความสามารถในการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการ เกดแผลทเทากลมทดลองหลงการทดลอง สงกวากลมควบคม 3. คะแนนเฉลยพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา กลมทดลองหลงการทดลอง สงกวากอนการทดลอง 4. คะแนนเฉลยพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา กลมทดลองหลงการทดลอง สงกวากลมควบคม เหตผลสนบสนน ผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาจะมความเสยงตอการเกดแผลทเทามากกวาผปวยเบาหวานทมสภาพเทาปกตเนองจากพยาธสภาพทเทา (Peters & Lavery, 2001) ดงนนผปวยจงมความตองการการดแลตนเองมากขน และตองการการพฒนาความสามารถในการดแลเทาเพมขน เพอปองกนการเกดแผล ซงการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรตามทฤษฎความพรองในการดแลตนเองของ Orem (2001) ทประกอบดวย การสอนและชแนะ การสนบสนนและการสงเสรมสงแวดลอมในการพฒนาความสามารถ จะชวยใหผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทามความสามารถในการดแลเทาเพมขน และเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาอยางถกตอง โปรแกรมการพยาบาลสนบสนนและใหความรทผวจยพฒนาขน ประกอบดวย การสอน และการชแนะ ซงเปนการใหผปวยไดรบทราบขอมลเกยวกบปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาของตน และไดเรยนรวธการดแลเทาทถกตอง เพอน าไปสการคดและตดสนใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาของตนเองไดอยางเหมาะสม นอกจากนนยงใหการสนบสนนดานตาง ๆ ทงดานจตใจ ดวยการใหก าลงใจและสนบสนนอปกรณเกยวกบการดแลเทา ท าใหผปวยสามารถคงไวซงความพยายามในการดแลเทา แมจะตกอยในภาวะเครยดหรอทกขทรมานจากความผดปกตทเทาทตนเองประสบอย สงผลใหผปวยมก าลงใจและมแรงจงใจทจะดแลเทาของตนอยางตอเนอง เพอใหมสภาพเทาทด ซงจะปองกนการเกดแผลและภาวะแทรกซอนทเทาได รวมทงมการสงเสรมสงแวดลอมในการพฒนาความสามารถ ดวยการจดกจกรรมกลมแลกเปลยนเรยนร ท าใหผปวยมโอกาสไดรบค าแนะน าและทางเลอกทเหมาะสมเกยวกบการดแลเทา เพอน าไปปรบใชกบตนเอง และเกดการปรบเปลยนทศนคตเกยวกบการดแลเทา สงผลใหผปวยมความสามารถในการดแลเทาและพฤตกรรมการดแลเทาเพมขน สอดคลองกบการศกษาของ

8

ปยมาลย อาชาสนตสข (2551) ทศกษาผลของโปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรพบวา สามารถท าใหผปวยเบาหวานกลมทดลอง เกดการปรบเปลยนพฤตกรรมในการดแลตนเองและระดบฮโมโกลบนเอวนซดกวากลมควบคม ดงนนโปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรทผวจย พฒนาขน จะชวยใหผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 มความสามารถ ในการดแลเทาเพมขน และเกดการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาอยางถกตอง

กรอบแนวคดในกำรวจย

กรอบแนวคดทใชเปนแนวทางในการศกษาครงน คอ ทฤษฎความพรองในการดแลตนเอง (Self – care deficit theory) ของ Orem (2001) ทกลาววา บคคลมการเปลยนแปลงอยเสมอทงโครงสราง การท าหนาท และพฒนาการ การเปลยนแปลงนท าใหเกดปญหาทางดานสขภาพ (Health deviation) และท าใหบคคลเกดความพรองในการดแลตนเอง (Self – care deficit) ดงนนบคคลจงตองการพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง (Self – care agency) เพอใหสามารถตอบสนองความตองการการดแลตนเองทจ าเปนเมอมปญหาทางดานสขภาพ (Health deviation self – care requisites) เหลานน ซงระบบการพยาบาลทเหมาะสมกบผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา คอ การพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร (Supportive – educative nursing system) โดยระบบนพยาบาลชวยพฒนาความสามารถในการดแลเทาของผปวย เพอใหเกดการรบร สามารถคด พจารณา ตดสนใจและปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาไปตามการรบร สามารถดแลตนเองเมอมปญหาทางดานสขภาพเพอปองกนการเกดแผลทเทาไดอยางมประสทธภาพ ผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาจะมความผดปกตของหลอดเลอด หรอปลายประสาททเทาเสอม ท าใหเกดปญหาทางดานสขภาพขน จงมความตองการการดแลเทาทมากกวาผปวยเบาหวานทวไป เพอลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะการเกดแผลทเทา ผปวยจะตองมการเรยนรทจะพฒนาความสามารถของตนเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เมอมพยาธสภาพเกดขนทเทาแลวไดอยางมประสทธภาพ โดยผปวยจะตองรบร และตระหนกถงความเสยงตอการเกดแผลทเทาของตน เหนความส าคญ และมแรงจงใจทจะดเทาของตนเอง สนใจทจะเรยนร และพฒนาทกษะในการดแลเทา ดวยการแสวงหาความชวยเหลอจากบคคลทเชอถอได เชน แพทย พยาบาล และน าความรทไดมาปรบใชในชวตประจ าวน มการตงเปาหมายการดแลเทา และปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลเทาใหเหมาะสม ใหความรวมมอในการปฏบตตนตามแผนการรกษาอยางสม าเสมอ ซงจะชวยลดความเสยงตอการเกดแผล ทเทาได พยาบาลเปนผมบทบาทส าคญในการสงเสรมความสามารถในการดแลเทาของผปวย เพอใหสามารถตอบสนองความตองการการดแลตนเองทงหมดทเพมขนจากการมพยาธสภาพทเทา เพอลดความพรองในการดแลตนเอง โดยผวจยใชโปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรมาพฒนาความสามารถ และพฤตกรรมการดแลเทา ประกอบดวย การสอน การชแนะ การสนบสนน และการสรางสงแวดลอมในการพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง โดยเนนการมสวนรวมของผปวย ดงน

9

1. การสอนและการชแนะ โดยผวจยสอนใหผปวยประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และประเมนสภาพเทาดวยตนเอง ใหเกดการรบร และตระหนกถงความเสยงตอการเกดแผลทเทาของตน ผวจยใหความร และสรางทกษะการดแลเทาตามความเสยงทเทาของผปวย และใหผปวยไดแลกเปลยนเรยนร แสดงความคดเหน ผวจยสาธตการดแลเทา และใหผปวยฝกปฏบต ผวจยใหขอมลปอนกลบ เพอใหผปวยปฏบตไดอยางมนใจ ใหผปวยฝกทกษะการแกปญหา โดยรวมกนวเคราะหสถานการณจ าลองเกยวกบการเกดแผลทเทา ผวจยจดกจกรรมประกวดเทา และประเมนสภาพเทาใหเหนการเปลยนแปลงสภาพเทาทดขน เพอสรางแรงจงใจในการดแลเทาใหกบผปวย 2. การสนบสนน โดยผวจยแจกอปกรณ และคมอการดแลเทา เพอความสะดวกในการดแลเทาของผปวย มการโทรศพทตดตาม กระตนเตอน ใหก าลงใจ และใหค าปรกษากบผปวยในการดแลเทาอยางตอเนอง มการสงตอผปวยใหกบแพทยทดแลเรองเทา กรณทจ าเปนตองใชรองเทาหรออปกรณทเหมาะสมในการปองกนการเกดแผลทเทา 3. การสรางสงแวดลอมในการพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง โดยการใชกจกรรมกลม มการสรางสมพนธภาพทดระหวางกน โดยใหผปวยไดแสดงความคดเหน และแลกเปลยนเรยนรประสบการณซงกนและกน ตงเปาหมาย และวางแผนการดแลเทาดวยตนเอง โปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร จะท าใหผปวยมการรบรความสามารถในการดแลเทา และพฤตกรรมการดแลเทาเพมขน ดงแสดงในภาพท 1

10

ภาพท 1 กรอบแนวคดในการวจย

การรบรความสามารถ ในการดแลเทา

พฤตกรรม การดแลเทา

โปรแกรมกำรพยำบำลระบบสนบสนน และใหควำมร ในผปวยเบำหวำนกลมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำ ระดบ 1 และระดบ 2 1. กำรสอน และกำรชแนะ 1.1 ใหผปวยประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และสภาพเทาดวยตนเอง 1.2 ผวจยใหความร และใหผปวยแลกเปลยนเรยนรเรองการเกดแผลทเทา และการดแลเทา ตามความเสยงตอการเกดแผลทเทา 1.3 ผวจยสาธตการดแลเทา และใหผปวยฝกปฏบต และสาธตยอนกลบการดแลเทา ผวจยใหขอมลปอนกลบ 1.4 ใหผปวยฝกทกษะการแกปญหา โดยใชสถานการณจ าลอง 1.5 ประเมนเทาและประกวดเทา ใหผปวยเกดแรงจงใจในการดแลเทา 2. กำรสนบสนน 2.1 แจกอปกรณ และคมอการดแลเทา 2.2 ผวจยโทรศพทตดตาม กระตนเตอน ใหก าลงใจ ใหค าปรกษา 2.3 ผวจยสงตอผปวยพบแพทย เมอตองใชอปกรณดแลเทาเปนพเศษ 3. กำรสรำงสงแวดลอมในกำรพฒนำควำมสำมำรถ 3.1 จดกจกรรมกลมแลกเปลยนเรยนรเรองการเกดแผล ทเทา และประสบการณการดแลเทา ดวยสมพนธภาพทด 3.2 ใหผปวยตงเปาหมาย และวางแผนการดแลเทาดวยตนเอง

11

ขอบเขตของกำรวจย

การศกษาครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi experimental research) แบบสองกลม วดกอน และหลงการทดลอง (Two group pretest – posttest design) โดยศกษาผลของโปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร ตอการรบรความสามารถในการดแลเทา และพฤตกรรมการดแลเทาในผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา ประชากรทศกษา คอ ผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนเบาหวานชนดท 2 ทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 ประเมนความเสยงทเทาโดยผวจย ตามเกณฑของ IWGDF (2001 cited in Lavery et al., 2008) มอาย 30 – 65 ป มารบบรการตรวจรกษาทแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชเทว ณ ศรราชา จงหวดชลบรในป พ. ศ. 2556 – 2557 กลมตวอยาง คอ ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 ทสมจากประชากรทศกษา แบงเปนกลมทดลองจ านวน 30 คน และกลมควบคมจ านวน 30 คน ระยะเวลาทท าการศกษา คอ เดอนกนยายน พ.ศ. 2556 – มกราคม พ.ศ. 2557 ตวแปรทศกษา ประกอบดวย ตวแปรตน คอ โปรแกรมการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความร และตวแปรตาม คอ การรบรความสามารถในการดแลเทาและพฤตกรรมการดแลเทา นยำมศพทเฉพำะ

โปรแกรมกำรพยำบำลระบบสนบสนนและใหควำมร หมายถง กจกรรมการพยาบาล ทผวจย พฒนาขนส าหรบใชในการดแลผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 ตามกรอบแนวคดการพยาบาลระบบสนบสนนและใหความรของ Orem (2001) โดยเนนการมสวนรวมของผปวยในทกขนตอน ซงประกอบดวยการสอน การชแนะ การสนบสนน และการสรางสงแวดลอมเพอพฒนาความสามารถในการดแลเทา โปรแกรมใชเวลา 5 สปดาห มกจกรรมทงหมด 4 ครง เปนกจกรรมกลม 2 ครงในสปดาหท 1 และ 4 การโทรศพทตดตาม 2 ครงในสปดาหท 2 และ 5 ประกอบดวย กจกรรมกลมครงท 1 ประเมนความเสยง สรางความตระหนก และพฒนาทกษะการดแลเทา กจกรรมกลมครงท 2 แลกเปลยนประสบการณ และสรางความมนใจในการดแลเทา กจกรรมโทรศพทตดตามครงท 1 และ 2 กระตนเตอน ใหก าลงใจ ใหค าปรกษา เพอสงเสรมความสามารถ และพฤตกรรมการดแลเทาอยางตอเนอง ผปวยเบำหวำนกลมเสยงตอกำรเกดแผลทเทำ หมายถง ผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 1 และระดบ 2 โดยระดบ 1 ไดแก ผปวยเบาหวานทมปลายประสาทรบความรสกทเทาเสอม ซงมการสญเสยความรสกในการปองกนอนตรายทเทา (Loss of protective sensation) ผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาระดบ 2 ไดแก ผปวยเบาหวานทมปลายประสาทรบความรสกทเทาเสอม และมเทาผดรป และ/ หรอมความผดปกตของหลอดเลอดทมาเลยงปลายเทา โดยการคล าชพจรทเทาใตตาตมดานใน (Posterior tibial pulses) หรอท

12

หลงเทา (Dorsalis pedis pulses) ไมได หรอม ABI < 0.9 ประเมนตามเกณฑของ IWGDF (2001 cited in Peter & Lavery, 2001) กำรรบรควำมสำมำรถในกำรดแลเทำ หมายถง การรบรถงระดบความสามารถของตนเองของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทาในการปฏบตกจกรรมการดแลเทา 5 ดาน ไดแก ดานการดแลรกษาความสะอาดของผวหนง ดานการตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต ดานการปองกนการเกดแผลทเทา ดานการสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา และดานการดแลรกษาบาดแผล ประเมนโดยใช แบบประเมนการรบรความสามารถในการดแลเทา ทผวจยดดแปลงจากแบบประเมนการรบรสมรรถนะในการดแลเทาของผปวยเบาหวานของดวงปรดา เรองทพย (2552) พฤตกรรมกำรดแลเทำ หมายถง การกระท า หรอการปฏบตกจกรรมตาง ๆ ทเกยวของกบการดแลเทาของผปวยเบาหวานกลมเสยงตอการเกดแผลทเทา เพอคงไวซงโครงสราง การท าหนาท และปองกนการเกดแผลทเทา ประเมนจากคะแนนความถของการปฏบตในการดแลเทา 4 ดาน ไดแก ดานการรกษาความสะอาดของผวหนง ดานการตรวจเทาเพอคนหาความผดปกต ดานการปองกนการเกดแผล ทเทา และดานการสงเสรมการไหลเวยนของเลอดบรเวณเทา ประเมนดวย แบบประเมนพฤตกรรมการดแลเทา ทผวจยดดแปลงจากแบบประเมนพฤตกรรมการดแลสขภาพเทา ของนลบล วนจสร (2554)