A mellkas vizsgálataA mellkas vizsgálata

I. részI. rész

Nagy EndreNagy Endre

SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA,

SZEGEDSZEGED

Indikáció

panasz vagy tünet esetén:

• a mellkasi szervek elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor, illetve

• a panaszok, klinikai jelek, laboratóriumi leletek alapján

Indikációpanaszmentesen:

• távoli szervek olyan megbetegedéseiben, amelyek – akár tünetek nélkül is – mellkasi elváltozásokat (pl. metastasis) okozhatnak

Indikáció

megelőzési célzattal:

• tüdő- és szívbetegség kizárására,nagy műtét és komolyabb anaesthesia előtt,

• eszméletlen állapotban vagypolytraumatizációban.

Indikáció

egészségesekben:szűrővizsgálat, vagyalkalmassági megítélése céljából,letelepedés vagymunkavállalás előtt.

Korlátozott indikáció

• már kimutatott folyamatok (pl.pneumonia) nyomon követése

• tompulatot adó mellűri folyamatok(helyette: UH)

• feltételezhetően mediastinalis folyamatok(helyette: MR)

Kontraindikáció

• csak a folyamatban lévő cardiopulmonalis resuscitatio

• (→ fekvő, sőt eszméletlen betegen is elvégezhető!)

Röntgen felvétel

• a csontokon kívül a tüdők légtartalmát, érrajzolatát, a tüdőkaput és a középárnyékot (szívet és aortát) vizsgáljuk

Röntgen felvétel

• a vékony ereket azért látjuk, mert levegő veszi körül őket

A kép értelmezésében segít

• életkor• nem• fizikai aktivitás• foglalkozás• dohányzás, alkohol, kábítószer• klinikai adatok

A klinikai kép valószínűsítnagy árnyék a tüdőben

+ láz → pneumonia+ idegentest aspiratio → atelectasia+ légszomj és thrombophlebitis → infarctus+ köhögés, dohányzás → hörgőrák+ eszméletlenség, hányás → aspiratio+ áthatoló sérülés → vérömleny a tüdőben…

A mellkas alapvizsgálata

• a kétirányú mellkas felvétel: az oldal irányún olyan elváltozást is találhatunk, ami szemből nem látszik

Kiegészítő röntgeneljárások• mellkas átvilágítás• ferde felvételek• felvétel oldalfekvésben• felvétel kilégzésben• ernyőkép felvétel• (hagyományos rétegfelvétel)• digitális radiográfia• „dual energy” technika

Mellkas átvilágítás

mozgásélményt, térbeli információt ad

Ferde felvétel

takart vagy bonyolult térformák elemzésére szolgál

Kilégzés

pneumothorax vagy bronchostenosis kimutatása

Ernyőkép felvétel

fluoreszkáló ernyőről készített, kis méretű, analóg vagy digitális fényképfelvétel – szűrővizsgálat céljára

(Hagyományos rétegfelvétel)

• a zavaró részleteket ki tudjuk iktatni

Digitális radiogram

• kiegyenlítettebb képet kapunk – kisebb sugárterhelés árán• lehetőség nyílik a posztprocesszálásra, egyszerű mérésekre

„Dual energy”-technika

• a tüdőmezők 75%-át fedő, zavaró csontárnyékok kiküszöbölése a mellkasban, eltérő energiájú, kettős expozícióval és kivonással

szummációs kép átfordított csont-kép

„Dual energy” technika

a csontok kivonása után a tüdő alkotóelemeit zavartalanul tanulmányozhatjuk

Kontrasztanyag alkalmazás

• vízoldékony, jódos kontrasztanyagot használunk• hörgőkben:

– bronchográfia• erekben:

– artériákba: pulmonalis vagy bronchialis– vénákba: kisvérköri vagy szisztémás

Bronchográfia(pulmonológiában)• eszközös beavatkozást

és kontrasztanyagot igényel• bronchoszkóppal

el nem érhetőszakaszok ábrázolására

• HRCT hiányában

Pulmonalis arteriográfia

fejlődési rendellenességek, pulmonalis embolia igazolása

Cavográfia

digitális szubtrakciós angiográfia: VCS − szindróma

Natív és kontrasztos CT

• első közelítésben:

– harántmetszeti képek

– kontrasztanyag alkalmazása nélkül

• pontosítás:

– eltérő síkú rekonstrukciók

– iv. vízoldékony jódos kontrasztanyag adásával

Incrementalis vagy szekvenciális (Szeletelő) CT

nagy sugárterhelés:1 expozíció = 1 réteg

rekonstrukció: eltérő síkokban is

HRCT*

nagy felbontásnagyobb

sugárterheléshosszabb expozíciójó leképezés:

tüdő perifériainterstitium

*/ high resolution computed tomography

1 expozíció = több réteg

teljes mellkas egy légzésvisszatartás alatt

2D rekonstrukciók bármely síkban

Spirál, multi slice (Térfogat) CT

Spirál CT

rekonstrukciók térben is

Spirál CT

rekonstrukciók afelesleges részek

kivágásával,színezéssel,forgatható módon

CT-angio

i. v. jódos kontrasztanyag

érlumen ábrázolása + parenchymás

festődés

3D rekonstrukció bármely síkban

Funkcionális CT

i. v. jódos kontrasztanyag

perfúzió (átáramlás erőssége)

halmozás (interstitialis telődés időbeli lefolyása)

Dinamikus 3D CT• eltérő sugárelnyelésű képletek fizikai

határfelületét jeleníti meg• bejárható, forgatható 3D modell formájában

• virtuális bronchoszkópia:előnye: sérülés, fertőzés nincshátránya: nem a tényleges nyálkahártyát vagy vérzést stb. mutatja

Virtuális bronchoszkópia

A CT indikációjához tudni kell:

• A lakossági sugárterhelés döntő része az orvosi alkalmazásból adódik,

• egy CT-vizsgálat kb. 400 mellkas felvétel dózisterhelésével ér fel

Hibrid eljárások

• a morfológia és funkció együttes megjelenítésére:

– CT-SPECT (Single Photon Emission Tomography)

– CT-PET (Positron Emission Tomography)

SPECTCT

tumor anyagcsere lokalizálása

PETCT

tumor anyagcsere lokalizálása

MR-vizsgálat• a protonok (H-magok) sűrűségét és környezeti viszonylataikat

jeleníti meg• ezzel a módszerrel a víz és zsír ábrázolódik legjobban• gyulladás, oedema, illetve a szerveket körülvevő zsír-vonalak

leképezése mellett • a megfelelő kontrasztanyagok eloszlását mutatja• mozgásérzékenysége miatt a keringő vér is elemezhető

MR-felvétel

a tüdő rosszul ábrázolódik: kevés a hidrogén, sok a mozgás

MR-angio – kontrasztanyag nélkül

„fekete vér” technika: a nem excitált vérből nem érkezik jel

MR-angio - kontrasztanyaggal

i. v. gadolíniumos kontraszt-anyag a keringő vért jeleníti meg

nem szelektív

Funkcionális MR

vérátáramlás időbeli változása, kontrasztanyag: a haemoglobinban lévő vas

Funkcionális MR

légcsere megítélése, kontrasztanyag: 3He-izotóp

A betegségek radiológiai megnyilvánulása

nincs semmilyen, mert az elváltozás• túl kicsi vagy túl kevés• nem eléggé sugárfogó, reflektív vagy H-tartalmú• nem képez elegendő kontrasztot a környezettel• túlságosan vagy túl kevéssé mozog• az adott módszerrel nem érzékelhető

A betegségek radiológiai megnyilvánulása

• sugár abszorpció alapján:– fokozott sugárelnyelés = árnyék– csökkent sugárelnyelés = transzparencia-fokozódás, felvilágosodás,

negatív árnyék• szöveti jelleg alapján:

– levegő (felszaporodás vagy megfogyatkozás)– lágyrész (felszaporodás vagy megfogyatkozás)– folyadék (interstitiumban, alveolusban, pleura-űrben)

Árnyékok a mellkas felvételen

intrapulmonalis:• alveolaris • interstitialis• érárnyék• hörgőárnyékextrapulmonalis• pleuralis• extrathoracalis

Jellegzetes árnyékféleségek

• ahogy a leletekben említik:

– gócárnyék, kerekárnyék

– beszűrődéses árnyék

– vonalas árnyék

– fedettség

Gócárnyékok

pár mm vagy néhány cm-es nagyságú, jól körülírt árnyékok

Gócárnyékokbenignus:

kerek vagy karéjozott,

éles szélű,

a meszesedés centrális, jól definiált

malignus:szabálytalan vagy nyúlványos,

elmosódott kontúrú,

a meszesedés excentrikus

Beszűrődéses árnyékok

több cm-es, bizonytalanul határolt, homogén vagy inhomogén árnyék

Beszűrődéses árnyékok

lobaris pneumonia:

lebenyhatárt tiszteli, levegő

bronchogram

broncho-pneumonia: foltos szerkezet, több gócú

Vonalas árnyékok

köteg

csík

kötegérárnyék

hörgőárnyék

További jellegzetes árnyékféleségek

légtartó cystareticulogranularis

rajzolatpleura kettőzet

(„interlobaris rés”)folyadéktartalmú cystaKerley-vonalak

hilusi tömegárnyék

lépesméz-tüdő

További jellegzetes árnyékféleségek

meszes gócok és

nyirokcsomóküstökös-csóvasúlyzósínpárgyűrű

lemezes atelectasia

füles-kosár

Negatív árnyékok (felvilágosodás)

levegő bronchogram:

ha nincs levegő az alveolusokban,

kirajzolódik a hörgők

lumene

Westermark-tünet:

érelzáródás mögött, vagy szelepes hörgőszűkületben a mögöttes tüdőrész világosabb

Fedettség, homály

az extrapulmonalis árnyékok nem tüntetik el az érrajzolatot

Szokásos megtelepedés

(ventiláció )

(perfúzió )

TBC: csúcsban

metastasis:

bázison

Térfogat változás

• az intrapulmonalis gyulladás, bevérzés, illetve a pleuralis folyadékgyülem vagy vérömleny, ptx a szokásosnál nagyobb helyet igényel

• az atelectasia, zsugorodó folyamat kevesebb helyet foglal

Gyulladás és atelectasia

térfogat nő térfogat csökken

Átnyomás és vongálás

a folyadékgyülem áttol az atelectasia maga felé vongál

Jellegzetes alaki megjelenésszabad pleuralis folyadékgyülem

hydro- pneumothorax

Az Ellis−Damoiseau-vonal belgyógyászati fogalom

kopogtatással: domború

röntgenképen: homorú

VÉGEVÉGEA z e l s őA z e l s ő

r é s z n er é s z n ekk