8 операции на печени и желчном пузыре 2014
Transcript of 8 операции на печени и желчном пузыре 2014
![Page 1: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/1.jpg)
Операции на печени
![Page 2: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/2.jpg)
Морфофункциональные особенности печени
1. Это самый крупный паренхиматозный орган для депо крови;
2. Орган, имеющий не две, а три ситемы кровообращения –
артериальную, венозную и портальную, что сопряжено с
большой кровоточивостью ткани печени и иногда
неожиданным появлением послеоперационных некрозов;
3. Орган, через который проходят все вещества, попадающие в
желудочно-кишечный тракт из внешней среды;
4. Паренхима органа крайне чувствительна к любой даже
незначительной травме и особенно к нарушению
кровообращения.
![Page 3: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/4.jpg)
Оперативные доступы к печени (стерно-медиастино-лапаротомия)
Используется верхне-срединная лапаротомия, которую можно расширить за счет срединной стернотомии и дополнительной поперечной торакотомии
Показания: применяется для удаления левой портальной доли.
![Page 5: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/5.jpg)
Оперативные доступы к печени (торако-френо-абдоминальные доступы)
Показания: резекция печени
Доступ Куино Доступ Петровского - Почечуева
![Page 6: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/6.jpg)
Способы остановки паренхиматозного кровотечения из печени
![Page 7: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/7.jpg)
Особенности наложения швов на печень
1. Швы на печень накладывают на круглой игле;
2. Швы накладывают перпендикулярно к проекции сосудов;
3. Лучше использовать П-образные швы для предупреждения
прорезывания паренхимы печени;
4. Для достижения гемостаза из раны печени используют
биологическую тампонаду сальником или мышцей.
![Page 8: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/8.jpg)
Классификация методов остановки кровотечения из раны печени по Г.Ф. Николаеву
1. Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов);
2. Физические (электрокоагуляция);
3. Химические и биологические (перекись водорода,
гемостатическая губка, сухой тромбин, фибринные пленки,
сальник на питающей ножке, мышечная ткань и др.);
4. Резекция печени.
![Page 9: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/9.jpg)
Способы остановки кровотечения из печени
Временная остановка
кровотечения
Окончательная остановка
кровотечения
![Page 10: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/10.jpg)
Способы временной остановки кровотечения из печени
Сдавление печеночной ткани en masse ручным способом
Сдавление печеночной ткани en masse с помощью
эластических зажимов
![Page 11: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/11.jpg)
Способы временной остановки кровотечения из печени
Временное пережатие (не более 20 минут) магистральных сосудов печени, как в области портальных, так и в области
кавальных ворот, пережатие аорты под диафрагмой.
А – сдавление lig. hepatoduodenale
пальцами
Б – сдавление lig. hepatoduodenale зажимом Гефнера
![Page 12: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/12.jpg)
Способы окончательной остановки кровотечения из печени
В самой ране На протяжении
![Page 13: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/13.jpg)
Способы окончательной остановки кровотечения из печени
Как правило гемостаз достигается путем гепатизации раневых поверхностей печени отдельными узловыми швами
![Page 14: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/14.jpg)
Способы окончательной остановки кровотечения из печени
При гепатизации перед накладыванием швов целесообразно уложить на дно раны выкроенный лоскут сальника на питающей ножке
![Page 15: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/15.jpg)
Гемостатические швы в хирургии печени
Обычные Специальные
Простой узловой шов
Шов Кузнецова-Пенского
Гирляндный шов Брегадзе
Шов Джордано
Шов Оппеля
![Page 16: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/16.jpg)
Простой узловой шов
Игла вкалывается в паренхиму печени отступя на 2-3 см от края раны. Шов захватывает всю глубину раны до дна.
![Page 17: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/17.jpg)
Гемостатический матрацный шов Кузнецова - Пенского
Образовавшиеся П-образные швы с концами лигатур на верхней и нижней поверхности печени поочередно завязывают.
Вся ткань печени по линии резекции прошивается двойной нитью. Нить при этом не затягивают, а оставляют длинные петли, которые затем рассекают.
![Page 18: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/18.jpg)
Гирляндный шов Брегадзе
Шовный материал готовят из толстого кетгута и металлических пуговчатых зондов с ушками. Нить проводят через отверстия в ушках зонда и фиксируют лигатурами.
После выбора предполагаемой линии резекции, вдоль нее через промежутки 2-3 см проводят частоколом сквозь всю толщу печени пуговчатые зонды, которые затем отсекают от нити и выбрасывают.
После этого на поверхности печени завязывают нити, которые сдавливают сосуды и желчные протоки.
![Page 19: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/19.jpg)
П – образный шов печени
Показания: поверхностные разрывы печени
![Page 20: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/20.jpg)
Шов Джордано
Поверхность печени насквозь прошивается сверху вниз иглой с двойной кетгутовой лигатурой
Лигатуры пересекают и связывают один сверху, второй - снизу, получая П-образный шов
![Page 21: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/21.jpg)
Шов Оппеля
1. Печень прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до проведения следующего стежка.
2. Следующий шов накладывают таким образом, чтобы захватить часть предыдущего стежка.
3. Первый шов затягивают, прошитую часть печени отсекают
4. Затягивают следующий шов и т.д.
![Page 22: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/22.jpg)
Резекция печени
![Page 23: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/23.jpg)
Типичные (или анатомические) резекции
1 – правосторонняя гемигепатэктомия 2 – левосторонняя гемигепатэктомия 3 – правосторонняя латеральная лобэктомия 4 – правосторонняя парамедианная лобэктомия 5 – левосторонняя латеральная лобэктомия 6 – левосторонняя парамедианная лобэктомия 7 – сегментэктомия
Классификация резекций печени
Атипичные (или периферические) резекции
1 – клиновидные резекции
2 – краевые резекции
3 – плоскостные резекции
4 – поперечные резекции
![Page 24: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/24.jpg)
Требования к проведению атипичных резекций печени
1. Атипичные резекции должны выполняться с учетом
внутриорганной архитектоники сосудов и желчных
протоков печени.
2. Атипичные резекции печени возможны в том случае, когда
удаляется часть печени с конечными ветвями
внутриорганных структур.
3. При атипичных резекциях нельзя накладывать прошивные
гемостатические швы в области соединения долей, так
как при этом могут захватываться в шов сосудисто-
секреторные элементы соседней доли.
4. Швы можно накладывать только с одной стороны от
линии разреза параллельно междолевой щели, отступив на
1-1,5 см в сторону удаляемой части.
![Page 25: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/25.jpg)
Допустимые зоны при атипичной резекции
Недопустимые зоны при атипичной резекции
![Page 26: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/26.jpg)
Клиновидная резекция печени
1. Предварительно по намечаемой линии резекции накладывают П-образные швы.
2. Отступя кнутри на 0,5 см от наложенных швов, отсекают участок печени.
3. После иссечения печени края подтягивают друг к другу П-образными швами.
Показания: проводится у края печени, либо на ее диафрагмальной поверхности, вне проекции основных сосудисто-секреторных ножек
![Page 27: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/27.jpg)
Краевая резекция печени
Раневому дефекту придают корытообразную форму и подшивают к ней сальник на ножке
Показания: производится при краевом расположении патологического процесса
![Page 28: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/28.jpg)
Требования к проведению типичных резекций печени
1. Типичные резекции печени выполняют преимуществен-
но из торако-абдоминальных доступов.
2. Типичные резекции печени проводят с учетом
распределения сосудов и желчных протоков в долях и
сегментах органа.
3. Типичной резекцией печени считают разделение
паренхимы по анатомическим щелям с
предварительной перевязкой сосудисто-экскреторных
элементов в воротах печени.
![Page 29: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/29.jpg)
Этапы типичной резекции печени
1. Выделение и перевязка глиссоновой ножки в воротах печени.
2. Перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени
при разделении печени по портальной щели.
3. Рассечение печени по портальным щелям.
4. Резекция и перитонизация раневой поверхности печени.
![Page 30: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/30.jpg)
Виды типичных резекций печени
Правосторонняя гемигепатэктомия
Левосторонняя гемигепатэктомия
![Page 31: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/31.jpg)
Виды типичных резекций печени
Правосторонняя латеральная лобэктомия
Правосторонняя парамедианная лобэктомия
![Page 32: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/32.jpg)
Виды типичных резекций печени
Сегментэктомия
![Page 33: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/33.jpg)
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
![Page 34: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/38.jpg)
Холецистостомия (наложение свища на стенку желчного пузыря)
1. Доступ – косая лапаротомия по Федорову.2. Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на
область дна.3. Вскрытие желчного пузыря и удаление камней.4. Введение в полость пузыря дренажной трубки.5. Затягивание над трубкой кисетного шва.6. “Ключом” операции является холецистопексия с подшиванием
стенки желчного пузыря вокруг трубки к париетальной брюшине.
![Page 39: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/41.jpg)
Холецистэктомия
Главным этапом операции при обеих способах является выделение и перевязка пузырной артерии
и пузырного протока в области lig.hepatoduodenale
Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря
Удаление желчного пузыря от шейки
Удаление желчного пузыря от дна
Способы
Лапароскопическая холецистэктомия
![Page 42: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/42.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
1. Больному придают возвышенное положение, подкладывая под спину валик на уровне XI-XII грудных позвонков.
![Page 43: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/43.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
2. Доступы к желчному пузырю и желчным протокам: доступ Федорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля, Прибрама.
Доступ ФедороваДоступ Курвуазье-Кохера Доступ Шпренгеля
3. Ревизия пальцем введенным в Винслово отверстие желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков.
![Page 44: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/44.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
4. Наложение лигатуры на пузырный проток на 0,5 см дистальнее места слияния пузырного и общего печеночного протоков
а) - перевязка пузырного протока ближе к месту слияния протоков может привести к сужению просвета общего желчного протока.
б) - оставление более длинной культи пузырного протока может привести к развитию постхолецистэктомического синдрома.
![Page 45: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/47.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
5. При наличие камня у места слияния протоков производят прямой разрез над камнем и удаляют его. В том случае если камень удален зонд свободно проходит вверх в печеночный проток и вниз в двенадцатиперстную кишку.
![Page 48: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/48.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
6. Перевязка пузырного протока, отступя на 0,5 см от первой лигатуры у места перехода протока в желчный пузырь.
7. Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами.
![Page 49: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/49.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
8. Выделение и перевязка a. cystica в пределах треугольника Кале.
9. Пересечение а.сystica между двумя лигатурами. При этом следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой отходит a.cystica.
8 9
![Page 50: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/50.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
10. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря.
11. Отслаивание стенки пузыря от его ложа тупым путем.
10 11
![Page 51: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/51.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
12. Ушивание листков брюшины над ложем желчного пузыря. Причем швы накладываются так, чтобы оба края брюшины вворачивались внутрь.
10
![Page 52: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/52.jpg)
Этапы холецистэктомии от шейки
13. Культю желчного пузыря брюшиной не покрывают, оставляя ее свободной.
![Page 53: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/53.jpg)
Преимущества холецистэктомии от шейки
Преимущества:
1. Хирург сразу приступает к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями
2. Данный способ обеспечивает осуществление ревизии печеночных протоков и пузырной артерии в почти сухой ране
![Page 54: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/54.jpg)
Холецистэктомия от дна
10Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря при
наличии выраженных спаек в области шейки.
Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность точно определить его элементы.
Недостатки: 1) не могут быть произведены диагностические исследования проходимости желчных путей;
2) возникает значительно большая кровоточивость, т.к. пузырная артерия перевязывается только после выделения желчного пузыря.
![Page 55: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/55.jpg)
Холецистэктомия от дна
1. Косая лапаротомия по Федорову.2. Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря
и его вылущивание из ложа, продвигаясь к пузырному протоку со стороны дна.
3. Ушивание брюшины над ложем желчного пузыря.4. Перевязка и пересечение пузырной артерии у шейки желчного
пузыря.5. Перевязка и пересечение пузырного протока на 0,5 см выше общего
желчного протока.
![Page 56: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: 8 операции на печени и желчном пузыре 2014](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051112/55a098171a28ab35258b47ea/html5/thumbnails/58.jpg)
1. Отрыв или повреждение пузырной артерии.
2. Отрыв или повреждение пузырного протока.
3. Повреждение печеночной артерии.
4. Повреждение воротной вены.
5. Повреждение печеночных желчных протоков.
6. Оставление длиной культи пузырного протока.
7. Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки.
Ошибки, опасности и осложнения при холецистэктомии