6 операции на желудке 2014

Операции на желудке

Доступы к желудкуДоступы к желудку

1. Верхне-срединная лапаротомия.

2. Трансректальная лапаротомия.

Ушивание прободной язвы желудкаУшивание прободной язвы желудка

Показания: перфорация язвы желудка на фоне диффузного перитонита.


2. Ревизия передней и задней стенки желудка.

3. Ушивание места прободения узловыми швами, наложенными в направлении поперечном оси желудка.

1-й ряд – наложение сквозных швов;

2-й ряд – наложение швов Ламбера с подшиванием большого сальника на ножке.

Виды гастротомииВиды гастротомииПоказания: проводят с диагностической целью

Позволяет осмотреть антральный отдел желудка и начальную часть двенадцати-перстной кишки

Продольный разрез через привратник

Поперечный разрез через кардиальную

часть

Позволяет осмотреть слизистую тела желудка, область кардии и пищеводного отверстия.

Этапы гастротомииЭтапы гастротомии


2. Проведение продольного разреза привратника или поперечного разреза кардии.

3. Ушивание стенки желудка двухрядным швом в поперечном направлении по отношению к продольной оси:

1-й ряд – непрерывный обвивной вворачивающий шов Шмидена;

2-й ряд – узловой серозно-мышечный шов Ламбера

ГастростомияГастростомияПоказания: искусственное кормление больных при иноперабельных

опухолях и рубцовых сужениях глотки, пищевода и кардии.

Трубчатый свищ (временная гастростома)

Губовидный свищ (постоянная гастростома)

Виды

Способ Витцеля

Способ Штамма – Кадера - Сенна

Способ Гернер – Ху-Дак-Ди

Способ Г.С.Топровера

Этапы гастростомии по ВитцелюЭтапы гастростомии по Витцелю

1. Верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Извлечение в рану передней стенки желудка.

3. Укладывание резиновой трубки вдоль оси желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной, отступя на 10 см от привратника.

4. Наложение серозно-мышечных узловых швов по бокам от трубки, при затягивании которых трубка погружается в желоб передней стенки желудка.


5. Наложение кисетного шва у дистального конца трубки.

6. Рассечение стенки желудка в центре кисетного шва.


7. Погружение дистального конца трубки в просвет желудка и затягивание кисетного шва.

8. Наложение дополнительных узловых серозно-мышечных швов поверх кисетного шва.


9. Выведение дистального конца трубки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку.

10. “Ключом” операции является гастропексия – подшивание серозной оболочки желудка вокруг трубки к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Гастростомия по ВитцелюГастростомия по Витцелю

Схема расположения трубки в просвете желудка

Недостатки: 1 - постоянное ношение резиновой трубки

2 - нередкое выпадение трубки из свищевого хода с последующим истечением желудочного содержимого наружу

Этапы гастростомии по Г.С. ТопроверуЭтапы гастростомии по Г.С. Топроверу

1. Левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Формирование конуса в кардиальной части желудка тремя кисетными швами.

3. Вшивание желудочного конуса в разрез брюшной стенки так, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожи.

4. Рассечение стенки желудка в области верхушки конуса.

5. Введение резиновой трубки в просвет желудка.

6. Поочередное затягивание кисетных швов начиная с первого.

Показания: иноперабельный рак пищевода и кардии

Этапы гастростомии по Г.С. ТопроверуЭтапы гастростомии по Г.С. Топроверу

7. Гастропексия на уровне нижнего кисетного шва.

8. Подшивание передней стенки желудка к влагалищу прямой мышцы на уровне среднего кисетного шва.

9. Подшивание конуса к краям передней брюшной стенки на уровне верхнего кисетного шва.

10. Наложение кожных швов и удаление трубки из просвета желудка.

Преимущества: трубка вставляется только на время кормления

Недостатки: свищевое отверстие самостоятельно не закрывается

ГастроэнтеростомияГастроэнтеростомияПоказания: иноперабельный рак антрального отдела желудка

С п о с о б ы

1. Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз

2. Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз

3. Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз

4. Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз

Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз Передний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Вельфлера-Николадони)(операция Вельфлера-Николадони)

1. Верхняя срединная лапаротомия.

2. Определяют петлю тонкой кишки на уровне L-II и отходят в дистальном направлении на 40-60 см от plica duodenojejunalis.

3. Проводят петлю тонкой кишки впереди colon transversum и укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически (отводящий конец направлен в сторону привратника, а приводящий ко дну желудка).


4. Накладывают швы-держалки по краям будущего анастомоза и между ними проводят первый ряд узловых серозно-мышечных швов.


5. Рассекают стенки кишки и желудка, отступя на 0,5 см в стороны от линии наложенного шва.

6. Накладывают непрерывный шов взахлестку Ривердена-Мультановского на задние губы анастомоза.

7. Сшивают передние губы анастомоза вворачивающим швом Шмидена.


8. Поверх шва Шмидена накладывают серозно-мышечные швы.

9. Проверяют проходимость анастомоза.

10. Накладывают межкишечный анастомоз по Брауну между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза.

Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний впереди-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Монастырского-Бальфруа)(операция Монастырского-Бальфруа)

Отличие от операции Вельфлера-Николадони в том, что анастомоз

накладывают на заднюю стенку желудка

Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Передний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Бильрота)(операция Бильрота)

Используют тощую кишку на короткой петле (8-10 см от связки Трейца). Петлю проводят в окно брыжейки поперечноободочной

кишки. Анастомоз накладывают по вышеописанной технике.

Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Гаккера-Петерсена)(операция Гаккера-Петерсена)

Суть операции Гаккера - наложение заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза в продольном направлении

Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз Задний позади-ободочный гастроэнтероанастомоз (операция Гаккера-Петерсена)(операция Гаккера-Петерсена)

Суть операции Петерсена – наложение заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза в поперечном к оси желудка направлении,

когда приводящую петлю тощей кишки фиксируют к малой кривизне желудка, а отводящую – к большой.

Преимущества: благодаря вертикальному расположению соустья реже развивается “порочный круг”

Резекция желудкаРезекция желудка

Уровни резекции желудкаУровни резекции желудка

1. При резекции ¾ желудка уровень рассечения начинают от малой кривизны на 2-3 см дистальнее пищевода, на уровне 1-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне заканчивают на уровне нижнего полюса селезенки, где отходит 1-ая ветвь а. gastrica brevis.

2. При резекции ½ желудка рассечение малой кривизны проводят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra, а на большой кривизне в месте анастомозирования обеих аa. gastroepiploicae.

3. При высоко расположенной язве желудка проводят антрумэктомию по ломанной линии.

Выбор объема резекции желудкаВыбор объема резекции желудка

1. Учитывая, что при язвенной болезни желудка удаляют зону продукции гастрина, которая приводит к устранению гуморальной фазы желудочной секреции, уменьшению кислотности и количества желудочного сока, как правило резецируют 2/3 – 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом.

2. При раке желудка удаляют 3/4- 4/5 желудка или проводят гастрэктомию с малым и большим сальником.


3. При низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки проводят резекцию для выключения по Финстереру (резекция 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки)


4. При локализации язвы у кардии и невозможности мобилизовать этот отдел желудка проводят резекцию для выключения по Мадлененеру (резекция ¾ желудка ниже язвы с формированием гастроэнтероанастомоза)

Резекции желудкаРезекции желудка

II этап - восстановление

непрерывности ЖКТ

I этап - иссечение части

желудка

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от локализации язвенного процессав зависимости от локализации язвенного процесса

а-г – дистальные (удаление 2/3 дистального отдела желудка

вместе с пилорическим отделом)

г-е – проксимальные (удаление проксимального отдела желудка

вместе с кардией)

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от размеров резекциив зависимости от размеров резекции

а-б или а-в – экономные (удаление 1/3 – 1/2 желудка)

а-г – обширные (удаление 2/3 желудка)

а-д – субтотальные (удаление 4/5 желудка)

а-е – тотальные (удаление 90% желудка)

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от иссекаемых отделовв зависимости от иссекаемых отделов

1. Пилорэктомии

2. Антрумэктомии

3. Кардэктомии

4. Фундэктомии

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от способов восстановления в зависимости от способов восстановления

непрерывности желудочно-кишечного трактанепрерывности желудочно-кишечного тракта

1. Способ Бильрот-I - cоздание прямого гастродуоденального анастомоза

Классификация резекций желудка Классификация резекций желудка в зависимости от способов восстановления в зависимости от способов восстановления

непрерывности желудочно-кишечного трактанепрерывности желудочно-кишечного тракта

2. Способ Бильрот-II - создание обходного гастроэнтероанастомоза с выключением двенадцатиперстной кишки

Основные принципы резекции желудка Основные принципы резекции желудка


2. Мобилизация желудка по большой кривизне путем рассечения lig. gastrocolicum.

3. Мобилизация желудка по малой кривизне путем рассечения lig. hepatogastricum.

4. Иссечение удаляемой части желудка.

5. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

Мобилизация желудка по большой кривизне Мобилизация желудка по большой кривизне

1. Отсечение lig. gastrocolicum от желудка начинают на уровне средней трети большой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к нижнему полюсу селезенки, где переаязывают и пересекают vasa gastroepiploica sin. , а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastroepiploica dex.

2. При мобилизации lig. gastrocolicum в области привратника возможно повреждение a. colica media, которая прилежит здесь к данной связке.

Мобилизация желудка по малой кривизне Мобилизация желудка по малой кривизне

1. Мобилизацию проводят изогнутым зажимом в бессосудистой зоне lig. hepatogastricum.

2. Отсечение lig. hepatogasrticum от желудка начинают на уровне средней трети малой кривизны, накладывая зажимы вначале по направлению к кардии, где переаязывают и пересекают vasa gastrica sin. , а затем к привратнику, где перевязывают и пересекают vasa gastrica dex.

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот II

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2. Резекция мобилизованного отдела желудка.

3. Обработка культи желудка.

4. Наложение прямого гастродуоденального анастомоза.

Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап резекции мобилизованного желудка)(этап резекции мобилизованного желудка)

1. Находят привратник по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему привратниковой вене (v.pylorica Mayo), проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка.

2. Накладывают раздавливающие зажимы ниже привратника и пересекают двенадцатиперстную кишку между ними.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II

3. Культю желудка отводят влево, обнажая его заднюю стенку.

4. На уровне планируемой резекции накладывают два мягких жома Пайера со стороны большой и малой кривизны перпендикулярно оси желудка.

5. Накладывают раздавливающий зажим Пайера дистальнее мягких зажимов.

6. Пересекают желудок между мягким и раздавливающим зажимом.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап обработки культи желудка)(этап обработки культи желудка)

7. Накладывают непрерывный шов под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны желудка. Сняв зажим, лигатуру затягивают.

8. Накладывают краевой обвивной шов этой же нитью в обратном направлении.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап формирования гастродуоденального анастомоза)(этап формирования гастродуоденального анастомоза)

9. На верхний край накладывают полукисетный шов, формируя малую кривизну, которую затем перитонизируют и погружают узловыми серозно-мышечными швами.

11. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на задние стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

12. Рассекают желудок и двенадцатиперстную кишку под зажимами.

13. Накладывают непрерывный шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот II (этап формирования гастродуоденального анастомоза)(этап формирования гастродуоденального анастомоза)

11. Накладывают шов Шмидена на передние губы анастомоза, который закрывают вторым рядом серозно-мышечных швов.

12. Ушивают дефект в толще lig. gastrocolicum.

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот IIII



3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.


5. Мобилизация петли тощей кишки.

6. Наложение обходного гастроэнтероанастомоза.

Показания: язва пилорического или антрального отдела желудка

Основные этапы резекции желудка Основные этапы резекции желудка по типу Бильрот по типу Бильрот IIII в модификации в модификации

Гофмейстера - ФинстерераГофмейстера - Финстерера


2. Резекция 2/3 мобилизованного желудка.

3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.


5. Мобилизация петли тонкой кишки.

6. Наложение позадиоободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.

Резекция желудка по типу Бильрот Резекция желудка по типу Бильрот IIII в модификации в модификации Гофмейстера – ФинстерераГофмейстера – Финстерера

1. Границу отсечения желудка по малой кривизне проводят в месте, где 1-я ветвь a. gastrica sinistra входит в стенку желудка, а по большой кривизне в месте анастомозирования аa. gastroepiploica sinistra et dextra.

2. Накладывают два мягких зажима по линии намечаемой резекции. Один – со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой.

3. Дистальнее накладывают раздавливающий зажим Пайера.

4. Пересекают желудок между зажимами.


После проведенной резекции желудка приступают к ушиванию культи двенадцатиперстной кишки

Закрытый способ (накладывая зажим на ДПК)

Открытый способ (не накладывая зажим на ДПК)

Недостаток: создается опасность прошивания, деформации и сдавления фатерова соска инвагинатом

Преимущество: сохраняется возможность обследования начального отдела ДПК и большей части ее культи

Способы обработки культи ДПК

Культю ДПК ушивают по способу Мойнигана-Мушкатина непрерывным обвивным швом, прокалывая стенку кишки под зажимом.

Удаляют зажим, затягивают и завязывают наложенный шов.


Вокруг культи ДПК накладывают кисетный шов.

Погружают культю ДПК в кисетный шов.


Поверх кисетного шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы.


Находят начальную петлю тощей кишки на расстоянии 8-12 см от связки Трейтца.

Рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне слева от a. colica media.

В верхний этаж брюшной полости проводят начальную петлю тощей кишки через образованное отверстие.


Обработку культи желудка проводят наложением непрерывного обвивного шва под зажим от верхней части культи в сторону малой кривизны.

Зажим снимают и затягивают нити.

Этой же нитью накладывают непрерывный шов в сторону большой кривизны до верхней части культи желудка.


Поверх непрерывного обвивного шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы от малой кривизны к большой, оставляя здесь последние швы в качестве держалок.


Культю желудка поворачивают задней стенкой кпереди и подтягивают сюда петлю тощей кишки на короткой петле.

При этом приводящий конец подшивают к малой кривизне, а отводящий – к большой.


Сшивают узловыми серозно-мышечыми швами заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза с боковой поверхностью тощей кишки.

Вскрывают просвет петли кишки отступя от линии швов в сторону на 6-8 мм и паралелльно ей.


Накладывают непрерывный обвивной шов Мультановского-Ривердена на задние губы анастомоза.

Дойдя до угла анастомоза последний стежок захлестывают и той же нитью вворачивающим швом Шмидена сшивают передние губы анастомоза.


Поверх шва Шмидена на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов.

Подшивают анастомоз к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

Накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.


Накладывают межкишечный анастомоз по Брауну.


Резекция желудка по способу РуРезекция желудка по способу Ру

1. Мобилизация желудка по малой и большой кривизне.

2. Пересечение желудка от ДПК.

3. Ушивание культи ДПК.


5. В бессосудистой зоне брыжейки поперечноободочной кишки делают отверстие для проведения тощей кишки.

6. Мобилизация и пересечение начального отдела тощей кшки на расстоянии 20 см от связки Трейтца.

7. Ушивание отводящего отдела тощей кишки и проведение его через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Показания: реконструктивные операции на желудке.

Резекция желудка по способу РуРезекция желудка по способу Ру

8. Наложение анастомоза между культей желудка и тощей кишкой по большой кривизне желудка по типу “конец в бок”.

9. Наложение У-образного анастомоза между приводящим и отводящим отделом тощей кишки на 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза.

10. Подшивание культи желудка к окну в брыжейке поперечной ободочной кишки.

ВаготомияВаготомия

ВаготомияВаготомия

1. Двухсторонняя стволовая ваготомия

2. Двухсторонняя селективная ваготомия

3. Селективная проксимальная ваготомия

4. Серозно-мышечная ваготомия

Виды ваготомии

Двухсторонняя стволовая ваготомияДвухсторонняя стволовая ваготомия

Суть – пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку, и снизить выработку соляной кислоты

Недостатки – развитие желудочного стаза для профилактики которого выполняют дренирующие операции

(пилоропластика или гастроэнтероанастомоз)

Двухсторонняя селективная ваготомияДвухсторонняя селективная ваготомия

Суть - пересечение всех желудочных ветвей блуждающего нерва, идущих ко всему желудку, при сохранении ветвей идущих к печени

и чревному сплетению

Селективная проксимальная ваготомияСелективная проксимальная ваготомия

Суть – провести частичную денервацию желудка по малой кривизне в пределах тела и фундальной ее части, т.е. отделов обеспечивающих кислотопродуцирующую функцию с сохранением переднего и заднего нервов Летаржье, которые способствуют сохранению моторной функции антрального отдела желудка. Селективность данного вида ваготомии заключается в пересечении ветвей, идущих к париетальным клеткам и сохранении ветвей к клеткам, выделяющим щелочной секрет и иннервирующим другие органы брюшной полости.

Серозно-мышечная ваготомия Серозно-мышечная ваготомия

Суть операции - рассечение серозно-мышечной оболочки до слизистой (серомиотомия), параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее в стороны на 1,5 см, по передней и задней стенке,

начиная от кардии к углу Гисса. При этом сохраняются ветви нерва Летаржье, обеспечивающие моторную функцию желудка.

Требования, предъявлемые к ваготомиямТребования, предъявлемые к ваготомиям

1. Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина.

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела.

3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Операции Операции дренирующие желудокдренирующие желудок

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу


2. Наложение швов – держалок по бокам от намечаемой линии разреза.

3. Продольное рассечение стенок желудка и ДПК, с последующим переводом швами-держалками продольного разреза в поперечный.

4. Наложение непрерывного обвивного шва на рассеченные стенки через все слои.

Показания: стеноз антрального отдела желудка

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

4. Наложение отдельных серозно-мышечных швов поверх непрерывного обвивного шва.

Пилоропластика по Финнею Пилоропластика по Финнею


2. Мобилизация верхнего горизонтального отдела ДПК.

3. Сшивание большой кривизны пилорического отдела желудка с внутренним краем ДПК отдельными узловыми серозно-мышечными швами.

4. Швы накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу “бок в бок”.

5. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний – на расстоянии 7-8 см от привратника.

Показания: рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки


5. Рассекают непрерывным дугообразным разрезом антральный отдел желудка и начальный отдел ДПК.


6. Наложение непрерывного обвивного шва взахлестку Ривердена-Мультановского на заднюю губу анастомоза.

7. Ушивание передней губы анастомоза вворачивающим швом Шмидена от нижнего угла разреза вверх.

8. Наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов поверх шва Шмидена.

Недостатки: образуется широкое гастродуоденальное соустье

Пилоропластика по ЖабулеюПилоропластика по Жабулею

1. Верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация пилорического отдела желудка по большой кривизне и нисходящей части ДПК.

3. Сшивание серозно-мышечные швами передней стенки пилорического отдела желудка по большой кривизне с внутренним краем ДПК.

4. Рассечение передней стенки желудка и ДПК.

Показания: рубцовый стеноз, захватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки


4. Наложение непрерывного обвивного шва взахлестку Ривердена-Мультановского на заднюю губу анастомоза.

5. Наложение непрерывного вворачивающего шва Шмидена на переднюю губу анастомоза.


6. Наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов поверх шва Шмидена на переднюю губу анастомоза.


Окончательный вид операции

Пилоропластика Пилоропластика по способу Фрэде-Вебера-Рамштедта по способу Фрэде-Вебера-Рамштедта


2. Извлечение гипертрофированного привратника.

3. Послойное рассечение в продольном направлении гипертрофированного привратника до слизистой.

4. Отслаивание слизистой оболочки по краям разреза до выбухания ее в рану.

Показания: врожденный пилоростеноз у детей

6 операции на желудке 2014

Education

Transcript of 6 операции на желудке 2014