แนวทำงกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำ

ภำวะแทรกซอนทำงไตในผเปนเบำหวำนและควำมดนโลหตสง

ชอหนงสอ แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไต ในผเปนเบาหวานและความดนโลหตสง

ISBN 978-616-11-2612-4

ทปรกษา นำยแพทยโสภณเมฆธน อธบดกรมควบคมโรคกระทรวงสำธำรณสข ดร.นำยแพทยภำนวฒนปำนเกต ผอ�ำนวยกำรส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค นำยแพทยสมเกยรตโพธสตย ส�ำนกวชำกำรแพทยกรมกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข ผศ.สรศกดกนตชเวชศร ประธำนอนกรรมกำรปองกนโรคไตเรอรงสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย นำยแพทยวฒเดชโอภำศเจรญสข เลขำธกำรสมำคมโรคไตแหงประเทศไทยสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

คณะบรรณาธการ แพทยหญงจรพรคงประเสรฐ นำยแพทยเชยวชำญ แพทยหญงสมนวชรสนธ นำยแพทยช�ำนำญกำรพเศษ นำยแพทยววฒนจนเจรญฐำนะ อำจำรยประจ�ำสำขำวชำอำยรศำสตรโรคไต ภำคอำยรศำสตรคณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด มหำวทยำลยมหดล นำงสำวธดำรตนอภญญำ นกวชำกำรสำธำรณสข

จดท�าโดย ควำมรวมมอระหวำง -สถำบนวจยและประเมนเทคโนโลยทำงกำรแพทย กรมกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข -ส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรคกระทรวงสำธำรณสข -สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

จดพมพและเผยแพร ส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรคกระทรวงสำธำรณสขพมพครงท 1 กรกฎำคม2558จ�านวนพมพ 10,000เลมพมพท โรงพมพชมนมสหกรณกำรเกษตรแหงประเทศไทยจ�ำกด

ค�ำน�ำ

โรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง เปนโรคไมตดตอเรอรงทพบมำก ซงเปนปญหำสำธำรณสขส�ำคญ ถำไมไดรบกำรดแลรกษำทเหมำะสม จะสงผลใหเกดภำวะแทรกซอนตำมมำมำกมำย โดยเฉพำะโรคไตเรอรง (chronic kidney disease) ซงในปจจบนพบวำมผปวยไตวำยเรอรงมำกถงรอยละ17.5ของประชำกรทเป นโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง ทง นเนองจำกโรคไตเรอรงในระยะแรกมกไมมอำกำรผดปกตจงท�ำใหตรวจพบชำ โดยมกจะตรวจพบเมออำกำรของโรคเปนมำกแลวดงนน หำกผปวยไดรบกำรคดกรอง คนหำตงแตระยะเรมตน จะท�ำใหสำมำรถใหกำรดแลรกษำ ควบคมปจจยเสยง ชะลอ กำรด�ำเนนโรค เพอปองกนควำมรนแรง ลดภำระของระบบบรกำรคำใชจำยและกำรสญเสยทจะเกดขนได

ทงน กระทรวงสำธำรณสข ไดตระหนกถงกำรปองกนและกำรจดกำรดแลรกษำใหถกตอง สอดคลองกบสภำพปญหำจงไดจดท�ำแนวทำงกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำภำวะแทรกซอนทำงไตในผปวยเบำหวำนและควำมดนโลหตสงขนเพอสรำงควำมเขำใจและสำมำรถจดบรกำร ส�ำหรบเจำหนำทในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล(รพ.สต.)และเครอขำยบรกำรสขภำพในทกระดบไดถกตอง สงผลดตอผปวย และลดอบตกำรณกำรเกดโรคไตเรอรงในอนำคตตอไป

คณะผจดท�ำส�ำนกโรคไมตดตอ

กรมควบคมโรค

หนำ

หลกกำรของค�ำแนะน�ำกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำ 2

ภำวะแทรกซอนทำงไตในผปวยเบำหวำน

และควำมดนโลหตสง

ค�ำจ�ำกดควำมของโรคไตเรอรง 4

กำรแบงระยะของโรคไตเรอรง 6

คำกำรท�ำงำนของไต(glomerularfiltrationrate;GFR) 8

การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรง

- กำรตรวจคดกรองภำวะไตเรอรงดวยกำรตรวจ 9

คำกำรท�ำงำนของไต

- กำรตรวจคดกรองภำวะไตเรอรงจำกกำรตรวจหำ 13

อลบมนหรอโปรตนในปสสำวะ

- กำรตรวจคดกรองภำวะไตเรอรงจำกกำรตรวจ 14

ทำงหองปฏบตกำรอนๆ

กำรประเมนผปวยโรคไตเรอรง 15

กำรดแลรกษำผปวยเบำหวำนและ/หรอควำมดนโลหตสง 16

ทมภำวะไตเรอรงรวม

กำรสงตอผปวยเบำหวำนและ/หรอควำมดนโลหตสง 28

ทมภำวะไตเรอรงรวม

เอกสำรอำงอง 33

คณะผจดท�ำ 35

สำรบญ

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

1

ค�ำยอ

ACEIs Angiotensin-converting enzyme inhibitorsACR Albumin-to-creatinine ratioAER Albumin excretion rateARBs Angiotensin II receptor blockersBMI Body mass indexCBC Complete blood counteGFR EstimatedglomerularfiltrationrateESA Erythropoietin stimulating agentESRD End stage kidney diseaseCKD Chronic kidney diseaseCKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationGFR GlomerularfiltrationrateHb HemoglobinHbA1C Hemoglobin A1CHDL High-density lipoproteinLDL Low-density lipoproteinNSAIDs Non-steroidalanti-inflammatorydrugsKUB Kidney urinary bladderPCR Protein-to-creatinine ratioPCU Primary care unitSCr Serum creatinineSLE Systemic lupus erythematosusTSAT Transferrin saturation

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

2

หลกการของค�าแนะน�าการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ค�ำแนะน�ำกำรตรวจคดกรองและดแลรกษำภำวะ

แทรกซอนทำงไตในผปวยเบำหวำนและควำมดนโลหตสงนเปน

เครองมอสงเสรมคณภำพกำรบรกำรผปวย มกำรปรบเปลยน

บรบทตำงๆ ใหเหมำะสมกบทรพยำกรดำนสำธำรณสขของ

สงคมไทย โดยมงหวงเพอกำรสงเสรมและพฒนำระบบกำรดแล

ผปวยมประสทธภำพยงขน ค�ำแนะน�ำตำงๆ ในเอกสำรฉบบน

ไมใชขอบงคบของกำรปฏบต ผใชสำมำรถปฏบตแตกตำงจำก

ขอแนะน�ำนไดในกรณทสถำนกำรณแตกตำงออกไป หรอม

ขอจ�ำกดของสถำนบรกำรและทรพยำกร หรอมเหตผลทสมควร

อนๆ โดยใชวจำรณญำณซงเปนทยอมรบอย ในพนฐำนหลก

วชำกำรและจรรยำบรรณ

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) เปน

ปญหำสำธำรณสขทส�ำคญทวโลก สำเหตของโรคไตเรอรงทพบ

บอยเกดจำกโรคเบำหวำนและภำวะควำมดนโลหตสง โรคไต

เรอรงในระยะแรกมกไมพบอำกำรผดปกต ท�ำใหผปวยสวนใหญ

ไมทรำบวำตนเองปวยเปนโรคไต โดยมกตรวจพบเมอโรคด�ำเนน

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

3

ไปมำกแลว หรอเมอโรคด�ำเนนเขำสระยะไตวำยเรอรงระยะ

สดทำย (end stage renal disease, ESRD) ซงเปนระยะ

ทผ ป วยจ�ำเปนตองไดรบกำรรกษำบ�ำบดทนแทนไต ไดแก

กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม กำรลำงไตทำงชองทอง หรอ

กำรผำตดปลกถำยไต ซงส งผลตอคณภำพชวตของผ ป วย

อยำงหลกเลยงไมได และประเทศจะตองสญเสยงบประมำณ

ดำนสำธำรณสขเปนเงนจ�ำนวนมหำศำล จำกกำรศกษำใน

ประเทศไทย พบวำควำมชกของโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3

ขนไปมประมำณรอยละ 2.9-13 จำกประชำกรทงประเทศ

ประมำณ70ลำนคน(1-5)

อยำงไรกตำม ส�ำหรบผปวยเบำหวำน พบควำมชกของ

โรคไตวำยเรอรง ประมำณรอยละ 40 ของผปวยทงหมด และ

พบวำ ผ ปวยเบำหวำนและควำมดนโลหตสงมควำมเสยงตอ

กำรเกดโรคไตเรอรงตงแตระยะทสำมขนไปประมำณ1.9 และ

1.6 เทำตำมล�ำดบ(3)ยงไปกวำนนจำกกำรศกษำพบวำมผปวย

เพยงรอยละ 1.9 ททรำบวำตนเองปวยเปนโรคไตวำยเรอรง(4)

เปำหมำยทส�ำคญในกำรรกษำโรคไตเรอรง คอกำรปองกน

กำรเสอมของไตไมใหเขำส ภำวะไตวำยเรอรงระยะสดทำย

ดงนน กำรตรวจคดกรองและวนจฉยโรคตงแตระยะเรมแรก

เพอควบคมปจจยเสยงและใหกำรดแลรกษำจงมควำมส�ำคญ

อยำงยง กำรตรวจคดกรองภำวะแทรกซอนทำงไตในผ ปวย

เบำหวำนและควำมดนโลหตสงท�ำไดโดยกำรตรวจโปรตน

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

4

ในปสสำวะรวมกบกำรตรวจเลอดวดคำครเอตนนในเลอด และ

ค�ำนวณคำกำรท�ำงำนของไตดงแสดงในแผนภำพท1

1. ค�าจ�ากดความของโรคไตเรอรง

ผปวยโรคไตเรอรง หมำยถง ผปวยทมลกษณะอยำงใด

อยำงหนงในสองขอตอไปน

1.1 ผ ป วยทมภำวะไตผดปกตนำนตดต อกนเกน

3 เดอน ทงนผ ปวยอำจจะมอตรำกรองของไต (estimated

glomerularfiltrationrate,eGFR)ผดปกตหรอไมกได

ภำวะไตผดปกต หมำยถง มลกษณะตำมขอใด

ขอหนงดงตอไปน

1.1.1 ตรวจพบควำมผดปกตดงตอไปนอยำงนอย

2ครงในระยะเวลำ3เดอนไดแก

(1) ตรวจพบอลบมนในปสสำวะ(albuminuria)

โดยใชคำalbuminexcretionrate (AER)มำกกวำ30มก./

24 ชม. หรอ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มำกกวำ

30มก./กรม

(หมำยเหต: ในสถำนบรกำรทไม สำมำรถตรวจเชงปรมำณ

(quantitative) ใหใชแถบกระดำษจมตรวจโปรตนในปสสำวะ)

(รำยละเอยดเพมเตมขอ5.1)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

5

(2) ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสำวะ

(hematuria)

(3) มควำมผดปกตของเกลอแร(electrolyte)

ทเกดจำกทอไตผดปกต

1.1.2 ตรวจพบควำมผดปกตทำงรงสวทยำ

1.1.3 ตรวจพบควำมผดปกตทำงโครงสรำงหรอ

พยำธสภำพ

1.1.4 มประวตกำรไดรบผำตดปลกถำยไต

1.2 ผปวยทม eGFR นอยกวำ 60 มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตร ตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอำจจะตรวจพบหรอไม

พบวำมภำวะไตผดปกตกได

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

6

2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง

กำรแบงระยะตำมระดบของeGFRสำมำรถแบงไดดงน

(ตำรำงท1)

ตารางท 1 ระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไต

เรอรง

eGFR(มล./นาท/1.73

ตารางเมตร)

ค�านยาม

ระยะท1 >90 ปกตหรอสง

ระยะท2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท3a 45-59 ลดลงเลกนอย

ถงปำนกลำง

ระยะท3b 30-44 ลดลงปำนกลำง

ถงมำก

ระยะท4 15-29 ลดลงมำก

ระยะท5 <15 ไตวำยระยะสดทำย

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

7

หมายเหต

(1)ถำไมมหลกฐำนของภำวะไตผดปกตระยะท1และ

2จะไมเขำเกณฑกำรวนจฉยโรคไตเรอรง

(2)กำรรำยงำนผลกำรค�ำนวนคำeGFRหำกมทศนยม

ใหปดตวเลขเปนจ�ำนวนเตมกอนแลวจงบอกระยะของโรคไต

เรอรง ตวอยำงเชน บคคลผหนงไดรบกำรตรวจวด eGFR =

59.64มล./นำท/1.73ตำรำงเมตรจะเทำกบ60มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตร ซงถำบคคลผนมควำมผดปกตของไตอยำงอนรวม

ดวยจะเปนโรคไตเรอรงระยะท2แตถำไมมควำมผดปกตของไต

อยำงอนรวมดวยบคคลนจะไมไดเปนโรคไตเรอรง

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

8

3. คาการท�างานของไต (glomerular filtration rate; GFR) คออะไร?

คำกำรท�ำงำนของไตGFRคออตรำกำรกรองของเลอด

ทผำนไตออกมำเปนน�ำปสสำวะ และใชเปนคำวดกำรท�ำงำน

ของไต ในปจจบนคำนถกประมำณจำกกำรค�ำนวณตวแปรตำงๆ

ไดแกระดบคำครเอตนนในเลอดเพศและอำยของผปวยโรคไต

เรอรง โดยใชสตร CKD-EPI เรยกวำกำรประเมนคำอตรำกำร

กรองไต (estimated GFR; eGFR) โดยคำปกตอยทประมำณ

100มล./นำท

ดงนนค ำท ได จำกค�ำนวณออกมำจะใกล เคยงกบ

เปอรเซนตกำรท�ำงำนของไตอยำงไรกดคำนไมสำมำรถค�ำนวณ

และน�ำมำใชในภำวะไตวำยเฉยบพลน หรอในเดก (อำยต�ำกวำ

18 ป) ขณะเดยวกนในผปวยทมภำวะกลำมเนอลบ หรอไดรบ

กำรตดแขนขำ กำรค�ำนวณคำกำรท�ำงำนของไตดวยวธน อำจ

ท�ำใหประเมนควำมรนแรงไมแมนย�ำโดยบอกระยะของโรคไต

ต�ำกวำควำมเปนจรง

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

9

4. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงดวยการตรวจคา การท�างานของไต

เนองจำกระดบคำครเอตนนในเลอดเพยงอยำงเดยว

ไมไวพอทจะใชในกำรเฝำระวงภำวะกำรท�ำงำนของไตทมควำม

บกพรองในระดบเลกนอยได และไมไดสมพนธโดยตรงกบคำ

กำรท�ำงำนของไต (GFR) ดงนนจงใชคำ eGFR เปนมำตรฐำน

ในกำรจ�ำแนกระยะ และกำรก�ำหนดแนวทำงกำรดแลรกษำ

ผปวยโรคไตเรอรง รวมทง กำรใช eGFR ชวยในกำรคดกรอง

ผ ป วยทสมควรได รบกำรส งต อเพอพบผ เชยวชำญตอไป

(แผนภำพท1)

ทงนแนะน�ำใหมกำรตรวจประเมนคำeGFRอยำงนอย

ปละ 1 ครง ดวยกำรตรวจระดบครอะตนนในเลอด และ

ค�ำนวณดวยสมกำร “CKD-EPI (Chronic Kidney Disease

EpidemiologyCollaboration)equation”(ตำรำงท2)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

10

แผนภ

าพท

1 แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งเบอ

งตนภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไตใ

นผป

วยทม

โรคเ

บาหว

าน

และ/

หรอภ

าวะค

วามด

นโลห

ตสง

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

11

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

12

ตารางท 2 สมการ CKD-EPI จ�าแนกตามเพศและระดบ

ครอะตนนในเลอด

เพศ ระดบ

ครอะตนน

ในเลอด

(มก./ดล.)

สมการ

หญง ≤0.7 eGFR=144x(SCr/0.7)-0.329x(0.993)Age

>0.7 eGFR=144x(SCr/0.7)-1.209x(0.993)Age

ชำย ≤0.9 eGFR=141x(SCr/0.9)-0.411x(0.993)Age

>0.9 eGFR=141x(SCr/0.9)-1.209x(0.993)Age

กำรค�ำนวณคำ eGFR สำมำรถค�ำนวณออนไลนผำนเวบไซตของ

NationalKidneyFoundationทhttp://goo.gl/NPexnnหรอ

ดำวนโหลดapplicationทhttp://goo.gl/nPRcoS

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

13

5. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงจากการตรวจหา อลบมนหรอโปรตนในปสสาวะ

5.1 ตรวจหำโปรตนจำกตวอยำงปสสำวะโดยใชแถบ

กระดำษจม(dipstick)

5.1.1 ถำตรวจพบมโปรตนรวทำงปสสำวะตงแต

ระดบ 1+ ขนไป และไมมสำเหตอนทสำมำรถท�ำใหเกดผลบวก

ลวงถอไดวำมควำมผดปกต

5.1.2 ถำตรวจไมพบโปรตนรวทำงปสสำวะ ใน

สถำนพยำบำลทท�ำกำรตรวจระดบอลบมนในปสสำวะได ควร

พจำรณำตรวจเพมดวยวธใดวธหนงดงน

(1)ตรวจปสสำวะเพอหำอลบมนและค�ำนวณ

คำสดสวนอลบมนตอครเอตนน (albumin-to-creatinine

ratio,ACR)จำกกำรเกบปสสำวะตอนเชำ(spotmorningurine)

ถำมคำ30-300มก./กรมแสดงวำมภำวะmicroalbuminuria

(ปจจบนใชค�ำวำmoderatelyincreasedalbuminuria)

(2)ตรวจปสสำวะแบบจมดวยแถบสส�ำหรบ

microalbumin(cut-offlevel:20มก./ลตร)ถำผลเปนบวก

แสดงวำมภำวะalbuminuria

โดยแนะน�ำใหสงตรวจซ�ำอก 1-2 ครงใน

3เดอนหำกพบมระดบอลบมนในปสสำวะผดปกต(albuminuria)

2ใน3ครงถอวำมภำวะไตมควำมผดปกต

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

14

5.1.3 ในสถำนพยำบำลทไมสำมำรถตรวจACRได

สำมำรถใชกำรตรวจปสสำวะเพอหำโปรตนและค�ำนวณคำ

สดสวนโปรตนตอครเอตนน (protein-to-creatinine ratio,

PCR)ทดแทนโดยถำหำกตรวจพบมคำPCRมำกกวำ150มก./

กรม และไมมสำเหตอนทสำมำรถท�ำใหเกดผลบวกลวง ถอวำไต

มควำมผดปกต

6. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงจากการตรวจทาง หองปฏบตการอนๆ

6.1 กำรตรวจหำเมดเลอดแดงในปสสำวะดวยแถบสจม

ถำไดผลบวก ใหท�ำกำรตรวจmicroscopic examination

โดยละเอยด ถำหำกพบเมดเลอดแดงมำกกวำ 5 cells/HPF

ในปสสำวะทไดรบกำรปน และไมมสำเหตทสำมำรถท�ำใหเกด

ผลบวกปลอมถอไดวำมควำมผดปกต

6.2 ในกรณทตรวจพบควำมผดปกตตำมขอ 4, 5.1.1,

5.1.2,5.1.3และ6.1ควรไดรบกำรตรวจซ�ำอกครงในระยะเวลำ

3 เดอนหำกยนยนควำมผดปกตสำมำรถใหกำรวนจฉยวำผปวย

เปนโรคไตเรอรง หำกผลกำรตรวจซ�ำไมยนยนควำมผดปกต

ใหท�ำกำรตรวจคดกรองผปวยในปถดไป

6.3 กำรตรวจอนๆเชนกำรตรวจทำงรงส(plainKUB)

และ/หรอกำรตรวจอลตรำซำวนด(ultrasonographyofKUB)

ขนอยกบขอบงชในผปวยแตละรำย

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

15

7. การประเมนผปวยโรคไตเรอรง

7.1 ผ ปวยทม eGFR มำกกวำ 60 มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตร

ถำไมมอำกำรหรอไตผดปกตอนๆไมถอเปนขอบงช

ในกำรสงตรวจเพมเตมและไมถอเปนผปวยโรคไตเรอรง

7.2 ผปวยทม eGFR นอยกวำ 60 มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตรใหประเมนดงน

7.2.1 สบคนคำครเอตนนในเลอด หรอ eGFR

ในอดตเปนเวลำยอนหลงอยำงนอย 3 เดอน เพอดอตรำกำร

เสอมของไต

7.2.2 ทบทวนประวตกำรใชยำ โดยเฉพำะยำ

ใหมๆ ทเพงเรมใช เชน ยำตำนกำรอบเสบทไมใชเสตรยรอยด

(non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)

ยำปฏชวนะยำขบปสสำวะยำกลม angiotensinconverting

enzyme inhibitors (ACEIs) และ ยำกลม angiotensin II

receptorblockers(ARBs)เปนตน

7.2.3 ตรวจปสสำวะเพอหำภำวะเมดเลอดแดง

หรอโปรตนรวในปสสำวะ หำกพบโปรตนรวมกบเมดเลอดขำว

อำจมสำเหตจำกกำรตดเชอในทำงเดนปสสำวะ จงควรสง

ปสสำวะเพอเพำะเชอ และรกษำโรคตดเชอกอนแลวจงสง

ปสสำวะเพอค�ำนวณคำACRหรอPCRอกครง

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

16

7.2.4 ประเมนลกษณะทำงคล นกของผ ป วย

ถำมอำกำรของระบบทำงเดนปสสำวะ ภำวะหวใจลมเหลว

ภำวะตดเชอในกระแสเลอด ภำวะขำดสำรน�ำ วดควำมดนโลหต

และคล�ำกระเพำะปสสำวะ

8. การดแลรกษาผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดนโลหตสงทมภาวะไตเรอรงรวม

กำรดแลผ ปวยโรคไตเรอรงอยำงถกตอง โดยเฉพำะ

ในระยะตนของโรคสำมำรถชะลอควำมเสอมของโรคไตและ

ปองกนภำวะไตวำยระยะสดทำยได ซงผ ปวยสวนใหญไมม

อำกำรในระยะตนและอยในควำมดแลของแพทยทวไป ดงนน

กำรรกษำผปวยแบบองครวมโดยเฉพำะโรคเบำหวำน ควำมดน

โลหตสง และไขมนในเลอดสง รวมทงกำรควบคมปจจยเสยง

ตำงๆจงมควำมส�ำคญดำนกำรชะลอควำมเสอมของไตอยำงมำก

8.1 การรกษาโรคเบาหวาน

เปำหมำยของระดบน�ำตำลในเลอดในผปวยเบำ

หวำนทมโรคไตเรอรง ควรพจำรณำใหเหมำะสมส�ำหรบผปวย

แตละรำย โดยพจำรณำจำกระยะเวลำทเปนเบำหวำน อำยของ

ผปวย ระยะเวลำทคำดวำจะมชวตอย (life expectancy)

หรออำยขย โรครวมตำงๆรวมถงโรคหวใจและหลอดเลอด และ

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

17

ควำมเสยงทจะเกดภำวะน�ำตำลในเลอดต�ำ โดยมหลกเกณฑ

ทวไปดงน

8.1.1 ระดบน�ำตำลกอนอำหำร (pre-prandial

capillaryplasmaglucose)ควรอยทระดบ80-130มก./ดล.

ในผปวยเบำหวำนทมโรคไตเรอรงระยะ1-3และไมมควำมเสยง

ของกำรเกดภำวะน�ำตำลในเลอดต�ำ แตในผปวยเบำหวำนทม

โรคไตเรอรงระยะ 4-5 หรอมควำมเสยงทจะเกดภำวะน�ำตำลใน

เลอดต�ำ ควรควบคมระดบน�ำตำลใหคอนมำทำงคำสงของระดบ

ทแนะน�ำ

8.1.2 ระดบน�ำตำลสงสดหลงอำหำร (peak

postprandial capillary plasma glucose) นอยกวำ 180

มก./ดล.

8.1.3 เป ำหมำยระดบน� ำตำลสะสมในเลอด

(HbA1C) รอยละ 7.0 โดยผปวยบำงรำยควรลดควำมเขมงวด

ของกำรคมระดบน�ำตำล(เปำหมำยHbA1Cรอยละ7-8)ไดแก

ผ ทเคยมประวตระดบน�ำตำลในเลอดต�ำรนแรง หรอไมมกำร

เฝำระวงภำวะน�ำตำลในเลอดต�ำทดพอ ผ ทคำดวำมอำยขย

ไมนำนหรอมโรคอนๆทรนแรงรวมดวย

8.1.4 กำรใชยำลดระดบน�ำตำลในเลอด

(1)กลมbiguanidesไดแกmetformin

สำมำรถใชยำ metformin ไดเมอ

eGFR มำกกวำหรอเทำกบ 45 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

18

แตควรทบทวนหรอระวงกำรใชยำเมอ eGFR อยในชวง 30-44

มล./นำท/1.73ตำรำงเมตรและไมควรใชยำหรอควรหยดกำรใช

ยำmetforminเมอeGFRนอยกวำ30มล./นำท/1.73ตำรำง

เมตรโดยใหพจำรณำควำมเหมำะสมเปนรำยๆ

(2)กลม sulfonylureas ไดแก gliben-

clamideและglipizide

สำมำรถใชได แตควรเฝำระวงภำวะ

น�ำตำลในเลอดต�ำเนองจำกกำรก�ำจดยำลดลงในผปวยโรคไต

เรอรงระยะ 3-5 จงควรเรมยำทขนำดต�ำ ทงน ไมแนะน�ำใหใช

glibenclamide ในผปวยทม eGFR นอยกวำ 30 มล./นำท/

1.73ตำรำงเมตรในขณะทสำมำรถใชglipizideไดแตตองระวง

ในผปวยทeGFRนอยกวำ10มล./นำท/1.73ตำรำงเมตร

(3)กลมthiazolidinediones

สำมำรถใชไดในผปวยโรคไตเรอรงโดย

ไมตองปรบขนำดยำ แตตองระวงภำวะบวมและหวใจวำยจำก

กำรทมเกลอและน�ำคง และมรำยงำนควำมสมพนธกบอตรำ

กระดกหกเพมขน จงอำจตองระมดระวงในผปวยทมปญหำเรอง

ควำมแขงแรงของกระดก

(4)กลมอนซลน(insulins)

เปนยำทใชเรมตนในผ ปวยเบำหวำน

ชนดท1หรออำจใชในเบำหวำนชนดท2โดยเฉพำะเมอมระดบ

น�ำตำลในเลอดสงมำก (HbA1Cมำกกวำรอยละ10หรอระดบ

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

19

น�ำตำลในพลำสมำกอนอำหำรเชำมำกกวำ 250 มก./ดล. หรอ

ระดบน�ำตำลในพลำสมำจำกกำรสมตรวจ (random) มำกกวำ

300 มก./ดล.) หรอสำมำรถใชอนซลนรวมกบยำรบประทำน

ในกรณทไมสำมำรถควบคมระดบน�ำตำลในเลอดใหไดตำม

เปำหมำยดวยยำรบประทำน2ชนดนอกจำกนอนซลนเปนยำ

ทเหมำะส�ำหรบผ ปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพำะเมอกำรท�ำงำน

ของไตลดลงอยำงมำก (eGFR นอยกวำ 30 มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตร) อยำงไรกตำม ควรมกำรปรบลดขนำดของยำจำก

ปรมำณเดมทใชเมอกำรท�ำงำนของไตลดลง โดยค�ำแนะน�ำทวไป

ไดแก ควรลดขนำดยำอนซลนรอยละ 25 เมอ GFR อยในชวง

10-50มล./นำท/1.73ตำรำงเมตรและลดขนำดลงรอยละ50

เมอGFRนอยกวำ10มล./นำท/1.73ตำรำงเมตรรวมทงควร

เฝำระวงภำวะน�ำตำลในเลอดต�ำโดยกำรตดตำมระดบน�ำตำลใน

เลอดเปนระยะ

8.2 การรกษาภาวะความดนโลหตสง

8.2.1 แนะน�ำปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดควำม

ดนโลหตและปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด โดยสนบสนน

ใหผปวยโรคไตเรอรงออกก�ำลงกำยทเหมำะสมกบสภำวะของ

หวใจ และโรครวมของผปวย ควบคมน�ำหนกใหคำดชนมวลกำย

(bodymassindex,BMI)อยระหวำง20-25กก./ตำรำงเมตร

จ�ำกดกำรรบประทำนโซเดยมใหนอยกวำ 2,000 มก./วน และ

ใหหยดสบบหร

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

20

8.2.2 เปำหมำยของระดบควำมดนโลหตทหวงผล

ชะลอกำรเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทม AER นอยกวำ

30 มก./วน หรอ PCR นอยกวำ 150 มก./กรม คอ นอยกวำ

140/90มม.ปรอท

8.2.3 เปำหมำยของระดบควำมดนโลหตทหวงผล

ชะลอกำรเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงทม AER มำกกวำ

30 มก./วน หรอ PCR มำกกวำ 150 มก./กรม คอ นอยกวำ

130/80มม.ปรอท

8.2.4 ผ ป วยโรคไตเรอรงทงท เป นและไมเป น

เบำหวำนทมอลบมนหรอโปรตนในปสสำวะ ควรไดรบยำกลม

ACEIs หรอ ARBs เปนยำตวแรก ถำไมมขอหำมในกำรใช ทงน

ยงไมมขอมลทำงกำรแพทยสนบสนนกำรใชยำกล ม ACEIs

รวมกบARBsในกำรชะลอกำรเสอมของไต

8.2.5 ผ ปวยโรคไตเรอรงทไดรบยำกลม ACEIs

หรอ ARBs ควรไดรบกำรตดตำมระดบครเอตนน และระดบ

โปแตสเซยมในเลอดเปนระยะตำมควำมเหมำะสม (ตำรำงท 3)

โดยยงสำมำรถใชยำดงกลำวตอไปไดในกรณทมกำรเพมขนของ

ระดบครเอตนนในเลอดไมเกนรอยละ 30 จำกคำตงตน หรอ

ระดบโปแตสเซยมในเลอดนอยกวำ5.5มลลโมล/ลตร

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

21

ตารางท 3 ระยะเวลาการตรวจตดตามความดนโลหต GFR

หรอโปแตสเซยมในเลอด เพอเฝาระวงผลแทรกซอนจากการ

ใชยากลม ACEIs หรอ ARBs ในผปวยโรคไตเรอรง

คาทวดได

คำควำมดนโลหตซสโตลค

(มม.ปรอท)

>120 110–119 <110

GFR (มล./นำท/1.73

ตำรำงเมตร)

>60 30-59 <30

GFR ทลดลงในชวงแรก

(รอยละ)

<15 15-30 >30

ระดบโปแตสเซยมในเลอด

(มลลโมล/ลตร)

<4.5 4.6-5.0 >5

ชวงเวลาทแนะน�าในการ

ตดตาม

หลงจำกเรมใช ยำ หรอ

เพมขนำดยำ

4-12

สปดำห

2-4

สปดำห

<2

สปดำห

หลงจำกคำควำมดนโลหต

ถงเปำหมำย และขนำด

ยำคงท

6-12

เดอน

3-6เดอน 1-3

เดอน

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

22

8.3 การรกษาภาวะไขมนในเลอดสง

8.3.1 ผปวยโรคไตเรอรงรำยใหมทกรำยควรไดรบ

กำรตรวจระดบไขมนในเลอด (lipid profiles) ไดแก total

cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol และ

triglyceride

8.3.2 ควรพจำรณำใหยำลดไขมน ในผ ปวยทม

ภำวะดงตอไปน

(1)ผปวยทมอำยตงแต 50 ปขนไป และ

มeGFRนอยกวำ60มล./นำท/1.73ตำรำงเมตร(รวมระยะท

3aถงระยะท5)ทยงไมไดรบกำรบ�ำบดทดแทนไต

(2)ผปวยทมอำยตงแต 50 ปขนไป และ

มeGFRตงแต60มล./นำท/1.73ตำรำงเมตร (ระยะท1ถง

ระยะท2)ทมปจจยเสยงอนๆตอภำวะโรคหลอดเลอดหวใจ

(3)ผปวยทมอำยระหวำง 18–49 ป ทยง

ไมไดรบกำรบ�ำบดทดแทนไต พจำรณำใหยำลดไขมนในกรณ

ดงตอไปน

(ก)ม ภ ำ ว ะ โร คหลอด เ ล อ ดห ว ใจ

(myocardialinfarctionorcoronaryrevascularization)

(ข) เปนโรคเบำหวำนรวมดวย

(ค)มโรคหลอดเลอดสมองชนดทเปน

สมองขำดเลอด(ischemicstroke)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

23

(ง) ประเมนควำมเสยงต อภำวะโรค

หลอดเลอดหวใจในระยะเวลำ10ป(6)แลวมควำมเสยงมำกกวำ

รอยละ10

8.3.3 พจำรณำให simvastatin เปนยำลดไขมน

ตวแรก ถำไมมขอหำมกำรใชยำ โดยขนำดยำสงสดไมควรเกน

40มก./วน

8.3.4 ในกรณทตรวจพบระดบfastingtriglyceride

มำกกวำ 1,000 มก./ดล. หรอ LDL cholesterol มำกกวำ

190มก./ดล.)ควรสงตอผปวยไปยงสถำนพยำบำลระดบสงกวำ

เพอปรกษำผเชยวชำญ

8.4 การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนอนๆ จาก

โรคไตเรอรง

8.4.1 แนะน�ำใหผปวยงดสบบหรเพอชะลอกำรเสอม

ของไตและลดปจจยเสยงในกำรเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

8.4.2 ผ ป วยโรคไตเรอรงควรได รบอำหำรทม

โปรตนต�ำเพอชะลอกำรเสอมของไต โดยก�ำหนดระดบอำหำร

โปรตนทผปวยควรไดรบตอวนดงน

(1)ผปวยทeGFRนอยกวำ30มล./นำท/

1.73ตำรำงเมตร(ระยะท4ถงระยะท5)ควรไดรบโปรตน0.8

กรม/กโลกรมของน�ำหนกตวทควรเปน

(2)ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบโปรตนทม

คณภำพสง (highbiologicalvalueprotein)หรอโปรตนทม

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

24

กรดอะมโนจ�ำเปนครบถวน ไดแก โปรตนจำกเนอสตวจ�ำพวก

ปลำหรอไขขำวเปนตนอยำงนอยรอยละ60

8.4.3 ผปวยโรคไตเรอรงทมควำมดนโลหตสงหรอ

มอำกำรบวม ควรไดรบค�ำแนะน�ำใหรบประทำนอำหำรทม

องคประกอบของโซเดยมนอยกวำ 90 มลลโมล/วน (2,000

มก.ของโซเดยม)

8.4.4 ผปวยโรคไตเรอรงทมคำ eGFR นอยกวำ

45 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร (ระยะท 3b ถงระยะท 5)

ควรวดระดบแคลเซยมฟอสเฟตฮอรโมนพำรำไทรอยด(intact

parathyroidhormone,iPTH)และalkalinephosphatase

ในเลอดเพอเปนคำพนฐำนและตดตำมกำรเปลยนแปลงเปน

ระยะตำมควำมเหมำะสม โดยควรไดรบกำรดแลใหระดบ

แคลเซยมและฟอสเฟตในเลอดอยในเกณฑปกตดงน

(1)ค ำแคลเซยมในเลอด (corrected

serumcalcium)อยระหวำง9.0-10.2มก./ดล.

(2)คำฟอสเฟตในเลอดอยระหวำง 2.7-4.6

มก./ดล.

ผ ป วยโรคไตเรอรงทมระดบฟอสเฟตใน

เลอดสง ควรไดรบกำรแนะน�ำใหงดอำหำรทมฟอสเฟตสง เชน

เมลดพช นม เนย กำแฟผง เปนตน และใหยำลดกำรดดซม

ฟอสเฟตกล มแคลเซยม (calcium-based phosphate

binders)โดยใหพจำรณำระดบของแคลเซยมในเลอดรวมดวย

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

25

8.4.5 ควรตรวจเลอดวดระดบควำมเขมขนของ

ฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) เมอสงสยภำวะโลหตจำง

(จำกกำรซกประวตและตรวจรำงกำย) หรอตรวจอยำงนอยทก

1 ปในผทไมมภำวะโลหตจำงทมโรคไตเรอรงระยะท 3 และ

ควรตรวจอยำงนอยทก 6 เดอนในผทไมมภำวะโลหตจำงทม

โรคไตเรอรงระยะท 4 ถงระยะท 5 โดยมค�ำแนะน�ำในกำรดแล

ผปวยดงน

(1)ในผปวยโรคไตเรอรงทมภำวะโลหตจำง

แตยงไมเคยไดรบธำตเหลกหรอ erythropoietin stimulating

agent (ESA) มำกอน พจำรณำใหธำตเหลกเมอตรวจพบคำ

transferrinsaturation(TSAT)นอยกวำหรอเทำกบรอยละ30

และคำ ferritin นอยกวำหรอเทำกบ 500 ไมโครกรม/ลตร

ดวยวธรบประทำนเปนเวลำ 1-3 เดอน ทงน ในกรณทไมตอบ

สนองตอชนดรบประทำน พจำรณำใหธำตเหลกแบบฉดเขำ

หลอดเลอดด�ำโดยยงไมตองใชESA

(2)ในผปวยโรคไตเรอรงทไดรบยำ ESA

แตยงไมเคยไดรบยำธำตเหลก พจำรณำใหธำตเหลกชนด

รบประทำนเปนเวลำ 1-3เดอนเมอตรวจพบคำ TSAT นอยกวำ

หรอเทำกบรอยละ 30 และคำ ferritin นอยกวำหรอเทำกบ

500 ไมโครกรม/ลตร ทงน ในกรณทไมตอบสนองตอชนด

รบประทำนพจำรณำใหธำตเหลกแบบฉดเขำหลอดเลอดด�ำ

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

26

(3)ควรตรวจวดระดบ TSAT และ serum

ferritin กอนตดสนใจใหธำตเหลก และทก 3-6 เดอนระหวำง

กำรให ESA แตควรมกำรตรวจบอยกวำน ในกรณทมกำรปรบ

ขนำดยำESAหรอมประวตกำรเสยเลอด

(4)กอนเรมใหESAควรหำสำเหตอนๆของ

ภำวะโลหตจำงกอน และระมดระวงกำรให ESA ในบำงภำวะ

เชนStrokeและmalignancyเปนตน

(5)ควรเรมให ESA ในผปวยโรคไตเรอรง

ระยะท3ถงระยะท5เมอระดบHbนอยกวำ9-10กรม/ดล.

โดยควรใหกำรพจำรณำผปวยเปนรำยๆ

(6)กำรใหESAมเปำหมำยคอใหระดบHb

ไมเกน 11.5 กรม/ดล. โดยวธฉดเขำใตผวหนง เมอระดบ Hb

สงกวำเปำหมำยไมควรหยดยำทนท แตพจำรณำใหลดขนำดยำ

ลงแทนและควรหยดยำเมอระดบHbเกน13กรม/ดล.

(7)ผปวยควรไดรบเลอดเมอมเหตจ�ำเปน

เทำนน และพจำรณำแลววำกำรไดรบเลอดนนท�ำใหเกดผลด

มำกกวำผลเสยไดแกมกำรเสยเลอดมำกโรคธำลสซเมยภำวะ

ไขกระดกไมท�ำงำนภำวะไมตอบสนองตอESAหรอมโรคหลอด

เลอดหวใจเปนตน

8.4.6 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบกำรรกษำภำวะ

เลอดเปนกรดดวยโซเดยมไบคำรบอเนต ใหควำมเปนกรดดำงใน

เลอดอยในเกณฑปกต

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

27

8.4.7 ผ ปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�ำแนะน�ำให

หลกเลยงกำรไดรบยำกลม NSAIDs หรอกำรใชยำหรอสมนไพร

ใดๆเกนควำมจ�ำเปนเพรำะอำจมผลท�ำใหไตเสอมเรวขนได

8.4.8 ผปวยโรคไตเรอรงควรหลกเลยงกำรไดรบ

radiocontrast agents แตถำไมสำมำรถหลกเลยงไดควรเลอก

ใชradiocontrastagentsชนดทเปนlow-หรอiso-osmolar

non-ionic agents และควรไดรบกำรรกษำเพอปองกนกำร

เสอมของไต ไดแก กำรใหสำรน�ำทำงหลอดเลอดด�ำ และควรม

กำรตดตำมคำ GFR ท 48-96 ชวโมงภำยหลงจำกกำรไดรบ

radiocontrast agents

8.4.9 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบวคซนปองกน

ไขหวดใหญทกป (influenza vaccine) และวคซนปองกนไวรส

ตบอกเสบบ(hepatitisBvaccine)

8.4.10 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�ำแนะน�ำให

เตรยมตวเพอกำรบ�ำบดทดแทนไต เมอเรมเขำส โรคไตเรอรง

ระยะท 4 (eGFR นอยกวำ 30 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร)

โดยควรไดรบค�ำแนะน�ำถงทำงเลอก วธกำรรกษำทง 3 วธ

(กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม กำรลำงไตทำงชองทอง หรอ

กำรผำตดปลกถำยไต) รวมทงขอด และขอดอยของกำรบ�ำบด

ทดแทนไตแตละประเภท ตลอดจนสทธกำรรกษำ ทพงไดจำก

รฐบำล หรอหนวยงำนอนๆ ทงน ผปวยโรคไตเรอรงทตดสนใจ

เลอกกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ควรไดรบกำรเตรยม

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

28

เสนเลอด (vascular access) ส�ำหรบกำรฟอกเลอดกอนกำร

ฟอกเลอดอยำงนอย4เดอน

9. การสงตอผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดน โลหตสงทมภาวะไตเรอรงรวม

9.1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1 ถง 2 และระยะ 3a

(ทมคำกำรท�ำงำนของไตคงทไมนอยกวำ6-12เดอน)

โดยทวไป ผปวยระยะนสำมำรถใหกำรดแลรกษำ

ในคลนกเบำหวำนหรอคลนกควำมดนโลหตสงไดทสถำนบรกำร

รพ.สต./PCUโดยพจำรณำสงตอไปยงรพ.ชมชนเมอมขอบงช

ไดแก

9.1.1 ตรวจพบโปรตนในป สสำวะด วยแถบ

กระดำษจมมคำโปรตนในปสสำวะตงแต1+ขนไป

9.1.2 ปสสำวะเปนเลอดหรอภำวะปสสำวะม

เมดเลอดแดง ทตรวจจำกกลองจลทรรศน (microscopic

hematuria:RC>5/Highpowerfield)

9.1.3 คำครเอตนนในเลอดเพมขนมำกกวำรอยละ

30หรอ eGFRลดลงมำกกวำรอยละ 25 ในสองเดอนแรกของ

กำรเรมยำACEIsหรอARBs

9.2 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 (รวมระยะ3aทมคำ

กำรท�ำงำนของไตไมคงทหรอลดลงตอเนองและระยะ3b)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

29

ผปวยระยะนควรใหกำรดแลรกษำในคลนกโรคไต

เรอรง หรอ อยำงนอยในคลนกเบำหวำน หรอคลนกควำมดน

โลหตสงในสถำนพยำบำลระดบรพ.ชมชนยกเวนแตผปวยระยะ

3b ทมระดบคำกำรท�ำงำนของไตทคงท ไมสะดวกในกำรเดน

ทำง ใหสงเขำมำตรวจประเมนสำเหตอนๆของควำมเสอมไตท

นอกเหนอจำกโรคเบำหวำนและควำมดนโลหตสง แกไขและ

วำงแผนกำรรกษำแลวจงสงกลบไปดแลในสถำนพยำบำลระดบ

รพ.สต./PCUไดทงนควรมกำรใหค�ำปรกษำรวมกนถงแผนกำร

รกษำระหวำงผใหบรกำรและผปวยเรยบรอยแลว โดยพจำรณำ

สงตอไปยงหนวยบรกำรระดบสงขน เชน รพ.จงหวด หรอ

รพ.ศนย เพอพบอำยรแพทย อำยรแพทยโรคไต หรอแพทย

ผเชยวชำญดำนโรคไตเมอมขอบงชไดแก

9.2.1 ภำวะโปรตนรวในปสสำวะ (PCR มำกกวำ

1,000 มก./กรม) โดยไมมอำกำรอน หรอตรวจพบโปรตนใน

ปสสำวะดวยแถบกระดำษจมมคำproteinuriaตงแต3+ขนไป

หลงไดรบกำรควบคมควำมดนโลหตไดตำมเปำหมำยแลว

มำกกวำ3เดอน

9.2.2 ภำวะปสสำวะมเมดเลอดแดง ทตรวจจำก

กลองจลทรรศน (microscopic hematuria: RC>5/High

powerfield)หรอปสสำวะเปนเลอด(grosshematuria)

9.2.3 ภำวะน�ำทวมปอดทเปนซ�ำในภำวะทกำรบบ

ตวของหวใจปกต

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

30

9.2.4 คำครเอตนนในเลอดเพมขนมำกกวำรอยละ

30หรอ eGFRลดลงมำกกวำรอยละ 25 ในสองเดอนแรกของ

กำรเรมยำACEIsหรอARBsทคำครเอตนนในเลอดไมดขนหลง

กำรหยดยำ

9.2.5 มกำรลดลงอยำงตอเนองของGFRมำกกวำ

0.5 มล./นำท/1.73 ตำรำงเมตร/เดอน หรอมำกกวำ 4 มล./

นำท/1.73ตำรำงเมตร/ป

9.2.6 ภำวะโลหตจำงทไมทรำบสำเหต

9.2.7 ควำมผดปกตของระดบโพแทสเซยมในเลอด

อยำงตอเนอง

9.2.8 มอำกำรหรออำกำรแสดงทชวนสงสยวำม

โรคอนๆ รวมดวย เชน systemic lupus erythematosus

(SLE),หลอดเลอดอกเสบ(vasculitis),multiplemyeloma

9.2.9 ควำมดนโลหตสงทไมตอบสนองตอกำรรกษำ

(ควำมดนโลหตมำกกวำ 140/90 มม.ปรอท ในขณะทไดยำลด

ควำมดนโลหตตงแต3ชนดขนไป)

9.2.10ผ ปวยทรบกำรวนจฉยวำมโรคนวในทำง

เดนปสสำวะมำกกวำ 1 ครง หรอรวมกบมภำวะอดกนทำงเดน

ปสสำวะ

9.2.11 ผปวยทมโรคไตเรอรงทเกดจำกกำรถำยทอด

ทำงพนธกรรม

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

31

9.3 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท4และ5

ผปวยทกคนควรไดรบกำรสงตอเพอพบอำยรแพทย

โรคไต หรอแพทยผเชยวชำญดำนโรคไต เพอประเมนหำสำเหต

ควำมเสอมของไตและรบขอมลเกยวกบกำรบ�ำบดทดแทนไต

และสำมำรถสงกลบมำรบกำรรกษำตอใน รพ.ระดบทต�ำกวำได

หำกมคำกำรท�ำงำนของไตคงทเปนระยะเวลำไมนอยกวำ 6

เดอน และไดท�ำกำรตรวจครบถวน รวมทงมกำรใหค�ำปรกษำ

รวมกนถงแผนกำรรกษำระหวำงผใหบรกำรและผปวยเรยบรอย

แลว ยกเวนในผปวยโรคไตเรอรงทมโรคอนๆทไมสำมำรถรกษำ

ได หรออย ในระยะสดทำยของโรครวมทเปนอย โดยแพทย

ผใหกำรรกษำไดท�ำควำมเขำใจและตกลงกบผปวยและญำตเปน

ทเรยบรอยแลว

9.4 ขอมลส�ำคญในกำรสงตอผปวย

กำรสงตอผปวยไปยงสถำนพยำบำลระดบสงขน

ควรมกำรสงพรอมประวตกำรรกษำยอนหลงอยำงนอย 3 เดอน

ประกอบดวย

9.4.1 ประวตกำรเจบปวยทงในสวนของโรคไต

และโรครวม โดยเฉพำะอำกำรทำงระบบทำงเดนปสสำวะ และ

ระบบอนๆ ทเกยวของ เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบ

ทำงเดนอำหำรโดยเฉพำะโรคตบ

9.4.2 ประวตยำ (รวมถงวนทเรมใชและหยดใชยำ

ตำงๆยำลดควำมดนโลหตโดยเฉพำะยำกลมACEIsหรอARBs)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

32

9.4.3 ผลกำรตรวจรำงกำย เชน ควำมดนโลหต

ภำวะบวมกำรตรวจโดยกำรคล�ำไตและกระเพำะปสสำวะ

9.4.4 ผลกำรตรวจปสสำวะดวยแถบกระดำษจม

เพอตรวจภำวะโปรตนรวในปสสำวะ คำ PCR และลกษณะทำง

กำยภำพทำงจลทรรศนปสสำวะ

9.4.5 ผลเลอดตำงๆไดแกCBC,ครเอตนน,eGFR

ในอดตและปจจบน,BUN,โปตสเซยม,อลบมน,ไขมน,HbA1C

ในผปวยโรคเบำหวำน

9.4.6 ผลกำรเพำะเชอในปสสำวะ(ถำม)

9.4.7 ผลโปรตนตอครเอตนนจำกปสสำวะ (PCR)

(ถำม)

9.4.8 ผลกำรตรวจอลตรำซำวนดไต(ถำม)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

33

เอกสารอางอง

Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C,

StitchantrakulW,KrittapholV,LolekhaP,etal.

Risk factors for development of decreased

kidney function in a southeast Asian

population:a12-yearcohortstudy.JAmSoc

Nephrol2005;16(3):791-9.

ChittinandanaA,ChailimpamontreeW,ChaloeiphapP.

Prevalence of chronic kidney disease in Thai

adult population. JMedAssoc Thai 2006;89

(Suppl2):S112-20.

Ong-Ajyooth L, Vareesangthip K, Khonputsa P,

AekplakornW. Prevalence of chronic kidney

disease in Thai adults: a national health

survey.BMCNephrol2009;10:35.

IngsathitA,ThakkinstianA,ChaiprasertA,Sangthawan

P, Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et al.

Prevalence and risk factors of chronic kidney

disease in the Thai adult population: Thai

SEEKstudy.NephrolDialTransplant2010;25(5):

1567-75.

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

34

Perkovic V, Cass A, Patel AA, Suriyawongpaisal P,

BarziF,ChadbanS,etal.Highprevalenceof

chronickidneydiseaseinThailand.KidneyInt

2008;73(4):473-9.

Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D et al. Prediction

of coronary heart disease using risk factor

categories.Circulation1998;97:1837–47.

แหลงศกษาขอมลเพมเตม

รำยละเอยดเพมเตมสำมำรถศกษำไดจำก ค�ำแนะน�ำ

ส�ำหรบกำรดแลผ ปวยโรคไตเรอรงกอนกำรบ�ำบดทดแทนไต

พ.ศ. 2558 (ClinicalPracticeRecommendation for the

Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

in Adults 2015) จดท�ำโดย อนกรรมกำรปองกนโรคไตเรอรง

สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย (www.nephrothai.org) หรอ

(รอเพมURLและ/หรอQRcode)

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

35

คณะท�างาน

1. นำยแพทยสมเกยรตโพธสตย ประธำนคณะกรรมกำรพฒนำระบบ บรกำรสขภำพ(Serviceplan) สำขำโรคไมตดตอ2. ผศ.สรศกดกนตชเวชศร ประธำนอนกรรมกำรปองกนโรคไตเรอรง สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย3. ศ.สมชำยเอยมออง นำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย4. นำยวฒเดชโอภำศเจรญสข เลขำธกำรนำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย5. นำยสกำนตบนนำค ประธำนแผนพฒนำระบบบรกำรสขภำพ (Serviceplan)สำขำโรคไต6. ศ.พระบรณะกจเจรญ นำยกสมำคมควำมดนโลหตสงแหงประเทศไทย สมำคมควำมดนโลหตสงแหงประเทศไทย7. นำยเพชรรอดอำรย กรรมกำรสมำคมโรคเบำหวำนแหงประเทศไทย8. นำงจรพรคงประเสรฐ รองผอ�ำนวยกำรส�ำนกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค9. นำยววฒนจนเจรญฐำนะ อำจำรยประจ�ำสำขำวชำอำยรศำสตรโรคไต ภำควชำอำยรศำสตรคณะแพทยศำสตร โรงพยำบำลรำมำธบดมหำวทยำลยมหดล10.แพทยหญงสมนวชรสนธ นำยแพทยช�ำนำญกำรพเศษ ส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค11.นำงสำวธดำรตนอภญญำ นกวชำกำรสำธำรณสข ส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค12.นำงสำวนชรอำบสวรรณ นกวชำกำรสำธำรณสข ส�ำนกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

36

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

37

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

38

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

39

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

40

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

41

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

42

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

43

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

44

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

45

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

46

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

47

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

48

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

49

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

50

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

51

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

52

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

53

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

54

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

55

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

56

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

57

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE

แนวทางการตรว

จคดกรอ

งและดแลรก

ษา

ภาวะแทรก

ซอนทางไตในผเปนเบาห

วาน

และความ

ดนโลหตสง

58

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

NOTE