肾功能不全

Wang siying

安徽省级精品课程 ------- 汪思应主持

概述 肾的生理功能1. 泌尿功能 : 主要包括滤过、排泌、重吸

收2. 内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、红

细胞生成素、 1 ， 25- 二羟维生素 D3 ；并使某些激素，如胃泌素、甲状旁腺素灭活。

概念 指肾内和肾外疾病引起肾泌尿功

能严重障碍，代谢产物不能充分排出而蓄积体内，并有水、电解质和酸碱平衡失调以及肾内分泌功能障碍的病理过程。

分类 根据发生速度分急性、慢性两类，出

现明显中毒症状者称尿毒症。

急性肾功能不全 由于双侧肾在短时间内其排泄

功能同时急剧降低，以致不能维持机体内环境稳定，从而引起水、电解质紊乱及代谢产物蓄积的一种综合症。

一、病因

1. 肾前性：多为肾血流量减 少引起，如休克、心衰、 DIC 等疾病导致，为功能性肾功能不全；

2. 肾性：肾缺血缺氧、中毒、免疫性损伤等因素引起肾小管上皮、肾间质、肾滤过膜等损伤；

3. 肾后性：结石、肿瘤、结核等引起肾及尿道阻塞。

二 、发病机制（一）肾血流灌注降低① 有效循环血量↓ , 血压降低 , 肾灌注压下

降 ;② 交感 - 肾上腺系统兴奋 ;③ 肾素 - 血管紧张素作用 ;④ 肾内舒血管物质减少 ;⑤ 肾毛细血管内皮细胞肿胀 ;⑥ 肾局部 DIC 。

（二）肾缺血缺氧、 肾中毒、 肾免疫因素 等导致肾组织细胞损伤

损伤的机制1. ATP 减少及 Na+-K+-ATPase 活性降低；2. 自由基产生增多及清除减少；缺血、中毒、

免疫损伤均可引起。3. 磷脂酶活性增高及 GSH 减少。

（三）肌红蛋白、血红蛋白、结石 等导致肾小管、尿道阻塞

损伤的后果 1. 肾小管阻塞； 缺血、缺氧、中毒→小管坏死→细胞碎片阻塞肾

小管→囊内压↑→滤过↓ 2. 原尿返漏； 肾间质水肿 3. 肾小球滤过膜受损。

（一）少尿期 病情最危重的阶段，持 续时间与预后有关。

1. 尿的变化： 1 ）尿量素 少或无。2 ）尿成分 糖尿、氨基酸尿、蛋白 尿、出现细胞和管型。3 ）尿比重 比重低、渗透压低。

三、机体机能代谢变化

2. 水中毒 钠水潴留、 ADH 分泌增多及内生水生成→稀释

性低钠血症→细胞水肿3. 氮质血症 肾泌尿排泄功能障碍→ NPN↑ （蛋白质代谢产

物 - 肌酐、尿素、尿酸、多肽、胍类）4. 代谢性酸中毒 肾小球酸性物质滤过下降；肾小管泌氢、泌铵功

能下降；高钾等。

5. 电解质变化

1 ）高钾血症：肾排泌 K+ 减少；组织 分解；酸中毒；输库血。

2 ）低钠血症：钠摄入减少；稀释性低钠

（二） . 多尿期 1. 尿量进行性增多是肾功能逐渐恢复的信号。当尿量增加到大于 400ml/d ，标志着病人已进入多尿期。

A 肾血流量增加→肾小球滤过功能恢复→肾小管浓缩功能尚未恢复→多尿

B 原尿漏回减少C 肾间质水肿减轻D 渗透性利尿

2. 高血钾、酸中毒、氮质血症→脱水、低钠、低钾；

3.氮质血症逐渐减轻。

（三）恢复期 多数病人恢复正常，少数转为慢性肾衰。

非少尿型急性肾功能衰竭 不少急性肾小管坏死患者少尿期尿量在400ml/d-1000 ml/d 。1. 药物性肾损伤，多损伤肾小管；2. 已经过治疗；3. 医疗诊治水平的提高。

四、防治原则

1.去病因：解除尿路梗阻，解除肾血管阻塞，纠正血容量不足，抗休克。

2. 阻断发病环节：①补液②甘露醇和利尿剂应用③纠正酸中毒和电解质紊乱④抗感染⑤透析治疗

慢性肾功能不全 由于各种疾患使肾实质逐步遭到严重破坏，有功能的肾单位日趋减少，以致肾脏不能维持机体内环境的稳定，代谢产物不能充分排出，并出现肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

一、病因 ① 最常见的是慢性肾小球肾炎 ;② 肾血管疾患③ 尿路慢性梗阻④ 其他肾脏疾患

二、发生机制 1. 健存肾单位学说 此学说认为在慢性肾疾病时，很多肾单位不断

遭受破坏而丧失其功能，残存的小部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位。这些健存肾单位都发生代偿性肥大，以增强其功能进行代偿，但疾病继续发展，健存肾单位日益减少，最终不足以代偿肾功能，发生慢性肾衰。

2.矫枉失衡学说 肾疾病晚期，体内出现某些溶质蓄积，

机体通过代偿调节反应，使某种调节因子分泌增多，来提高这些溶质的排泄。但这些调节因子分泌过多本身又可引起另外的不良影响，发生内环境另一方面的失衡。

3. 肾小球过度滤过学说 此学说认为部分肾单位功能丧失后，健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加，导致单个肾单位的过度滤过→长期负荷过重，可导致肾小球纤维化、硬化和功能衰竭。

三、慢性肾衰时机体代谢的变化一）、尿的变化：1. 尿量 早期为多尿，机制为： ①残存肾单位过度滤过； ② 原尿流速快，肾小管重吸收少； ③渗透性利尿； ④ 肾小管上皮受损时，对 ADH敏感性降低； ⑤晚期由于残存肾单位进一步减少→少尿、无尿。

2 ）尿节律 出现夜尿增多，机制不清3 ）尿比重 由于早期肾小管浓缩功能 减少，

而稀释功能正常，出现低比重尿，随着病情进展，肾浓缩和稀释功能均告丧失，终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压。

4 ）尿成分 蛋白尿 、管型尿

2.氮质血症由于肾小球滤过率降低→血浆 NPN 水平升高3. 水、电解质及酸碱平衡失调1 ）水代谢失调2 ）钠代谢失调，对钠调节能力降低3 ）钾代谢障碍4) 酸碱平衡失调：①酸性代谢产物潴留体内②

肾小管泌 H+ 、泌氨功能障碍③甲状旁腺激素增多能抑制近曲小管重吸收 HCO3

-

5 ）钙、磷代谢异常 出现高磷、低钙和肾性骨营养不良 ① 血磷升高 早期因 GFR↓ ，可致血磷升高、血钙降

低→甲状旁腺激素分泌增多→由于 GFR仍降低及溶骨活动→血磷继续升高

② 血钙降低

A. 血磷升高→血钙降低B. 血磷升高→刺激甲状旁腺 C 细胞分泌降钙素

→抑制肠道吸收钙C. 肾功能减退， VitD3 代谢障碍，影响肠道对钙的吸收

D. 毒性物质→损伤小肠黏膜→钙吸收减少

③ 肾性骨营养不良 佝偻病、骨质疏松、骨软化症和纤维素

性骨盐机制： A. 高磷、低钙 ;

B. 继发性甲状旁腺功能亢进 ;

C. 1,25- （ OH ） 2-D3 活性降低 ;

D. 酸中毒→ H+↑→骨质脱钙。

肾性骨质营养不良的发病机制示意图

4. 肾性高血压

①钠水潴留 钠依赖性高血压② 肾素 - 血管紧张素系统 肾素依赖性高血压③ 肾分泌的抗高血压物质减少

5. 贫血和出血倾向 肾性贫血：① 肾实质破坏，促红细胞生成素生成减少② 血液中的毒性物质抑制骨髓红细胞生成并

使红细胞膜碎性增加③ 红细胞破坏速度加快④铁的再利用障碍

肾性出血① 血小板功能障碍；

② 血管脆性增加；

③凝血因子生成及活化障碍。

尿毒症 急性和慢性肾功能衰竭均可导致终末代

谢产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症（ uremia ）。

在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，

（一）神经系统症状 神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在

尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。

（二）消化系统症状 消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；

病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。

（三）心血管系统症状 慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、

高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。

（四）呼吸系统症状 酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性 Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。

（五）皮肤症状 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症

状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。

（六）物质代谢障碍

1．糖耐量降低；2．负氮平衡； 3. 高脂血症 ：尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白（前 β- 脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加。

本章应该掌握的重点1. 肾功能不全的概念。2. 急性肾功能不全的发病机制及机体机能代谢变

化。3. 慢性肾功能不全时发病机制及机体代谢的变化。4. 尿毒症的概念。

思考题1. 结合肾生理功能 , 解释急、慢性肾功能不全患

者机体内环境发生了哪些紊乱？

安徽省级精品课程 ------- 汪思应主持