急性肾功能衰竭（ ARF ）

Acute Renal Failure

上海市第六人民医院泌尿外科 撒应龙

历史的回顾 战伤 第 1 次世界大战 循环衰竭而死亡 30 年代起，休克研究取得进展， 补充容量建立血库 第 2 次世界大战，全血和血浆进行 复苏治疗 继发死于急性肾功能衰竭

维持血压不容忽视，保证组织灌注 更为重要早期进行输液治疗 , 记录尿量 / 小时， 组织灌注的指标 急性肾功能衰竭的发生率降低

越南战争时期，出现创伤后 急性呼吸功能衰竭（ ARDS ）急性低氧血症及组织缺氧机械通气与血气分析技术的应用注意力在于单个器官功能衰竭的 诊断与治疗

1973 年， Tilney 首先描述一组主动脉瘤 破裂患者在术后并发 肺和肾功能衰竭

在严重的生理损伤情况下，最初并未被累及的器官或称远距离器官可以发生功能衰竭。

当出现严重感染、创伤或大出血的初期打击而存活下来，很快发生急性呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭或 DIC 等。

患者可因不同疾病入院，却遵循某种 “ 共同途径”而发展。多器官功能衰竭综合征（ MOFS ）避免“只见树木，不见森林”

急性肾功能衰竭

急性——肾——功能 ——衰竭——事物发展转向微弱只致用尽。

急 性 肾 功 能 衰 竭（ acute renal flilure, ARF ）是指由于各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（ MOFS ）。

肾脏的生理功能 肾脏的排泌功能 1 ．  肾小球的滤过作用 2 ．  肾小管的转运功能 3 ．  肾脏与各种溶质排泄 4 ．   肾脏与酸碱平衡

达到排出代谢产物，主要是蛋白质代谢终末产物，外源性毒物与药物等；

调控和保持内环境理化因素相对稳定，从而保证机体的正常生命活动。

肾脏的内分泌功能肾素——调节血压前列腺素——炎症介质促红细胞生成素，血管舒缓素，活性维

生素 D 等。

几个概念尿量明显减少是最突出的表现少尿（ oliguria ） —— <400ml/24 小时无尿（ anuria ） —— <100ml/24 小时非少尿型急性肾衰 >800ml/24 小时

病因 1 ． 肾前性 血容量减少，有效血容量减少，肾灌注 减 少，肾小球滤过滤减少。 功能性改变 肾实 质性损害 2 ．肾后性 双侧输尿管梗阻 结石、盆腔肿瘤、孤立 肾多为可复性，解除病因即可恢复。  肾缺血（大出血、感染、过敏等） 3. 肾性 肾中毒 (抗生素、重金属、生物性毒素、 有机 溶剂 ) 急性肾小管坏死 混合性（大面积烧伤、挤压、感染性休克）

ARF 发病机制示意图 循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高    再灌注损伤 肾缺血  

肾小球滤过率 肾中毒 降低  

肾小管损伤 肾小管堵塞

ARF

几点解释： 1 ． 肾缺血。肾血流减少，灌注不足，起始 因 素。 2 ． 肾小管上皮细胞变性坏死。 ARF 持续 存在的主要因素。 3 ．肾小管机械性堵塞。 ARF 持续存在的 主要因素。 4 ．缺血 -再灌注损伤。 加重器官的损害。 5 ．非少尿型肾衰。肾单位损伤的量和 程度与液体动力学变化不一。 

临床表现：（少尿期和多尿期）

少尿期     水电、酸碱失调 代谢产物积聚 出血倾向  

水中毒 血小板 高 K+ 、低 Na+ 、 低 Cl- 氮质血症 凝血因子 高 Mg++ 、 P+++ 、低 ca++

酸中毒

多尿期 几个特点： 1 ．  尿量 >400ml/24 小时，可达 3000ml 以上 2 ．  血 Bun, Cr 及血 K+ 下降 3 ．  尿量大量增加，出现低 K+ 、 Ca++ 、 Mg++ 及脱水 4 ．  容易发生感染 5 ．  多尿期后，体质虚弱、消瘦、乏力、贫血等

非少尿型肾衰 尿量 >800ml, Bun 、 Cr升高较低，症状轻， 进展缓慢，预后较好。

诊断

1. 病史询问及体检十分重要。 肾前、后性因素，颈静脉充盈 估计中心静脉压，心肺听诊了解 心力衰竭，额前及肢体水肿。

诊断

2. 尿量及尿液检查。 留置导尿，记录尿量。注意尿液物理性状， 酱油色提示溶血。尿比重或渗透压测定， 肾前性尿液浓缩；肾性为等渗， 比重 1.010~1.014 。尿液显微镜，急性肾

小管坏死（宽大颗粒管型），肾小球肾炎（蛋白和红细胞管型），肾盂肾炎（白细胞管型）

诊断 3. 血液检查。⑴嗜酸性细胞明显增多， 急性间质性肾炎。⑵Bun 、 Cr 。⑶血 K+

肾前性 AFR 与肾性 AFR 的鉴别 项目 肾前性 AFR 肾性 AFR 尿比重 >1.020 1.010~1.014 尿渗透压（mmol/L ） >500 <400 尿常规 正常 肾衰管型 尿钠（mmol/L ） <20 >40 尿肌酐 / 血肌酐 >30： 1 <20： 1 FENa(%) <1 >1 RFI <1 >1 血细胞比容 升高 下降 自由水清楚率 <-20 <-1

FE（滤过钠排泄分数） =（尿钠 /血钠） X（血肌酐 /尿肌酐） X100 RFI（肾衰指数） =尿钠 X（血肌酐 /尿肌酐）

补液试验

         ▲  * 继续补液 继续应用 继续应用 按 AFR 5%甘露醇 利尿剂

尿少、血 Cr 升高

中心静脉压

低 正常 高 输液 无反应 甘露醇 无反应 利尿剂 有反应 有反应 有反应 有反应

肾性与肾后性 AFR 的鉴别

肾后性 AFR 的特点：1 ．突然无尿2 ． B超可见肾输尿管积水3 ．平片可见阳性结石4 ．输尿管插管既可确定梗阻又可治疗 

预防1 ．注意高危因素 及时处理引起低血压的因素 及肾毒性物质2 ．纠正水、电解质和酸碱平衡，抗休克， 避免肾性 AFR 发生 3 ．软组织损伤及误输异型血， 5%NaHCO3 250ml 来碱化尿液， 应用甘露醇防止肾小管阻塞。 4 ．在影响肾血流手术前，扩容，并应用 甘露醇或速尿 5 ．出现少尿时，应用补液试验，可防止 转化为肾性 AFR 。

治疗（少尿期和多尿期）

基本原则：计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染

少尿期的治疗   限制水分和电解质 记 24 小时出入量 “ 量出为入，宁少勿多” 补液量 = 显形失水 +非显形失水—内生水 显形失水：尿量，消化道排出或其他的引流量 非显形失水：皮肤及呼吸道挥发的水分 600~1000ml

内生水 ：体内代谢所产生的水分 400~500ml

严禁钾的摄入，注意纠正酸中毒

少尿期的治疗 维持营养供给热量 补充适量的碳水化合

物能减少蛋白分解代谢，

减缓尿素氮和肌酐升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。

少尿期的治疗   预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期最主

要死亡原因控制钾的摄入，足够的热量，控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒，

不输库血。

少尿期的治疗 K > 5.5mmol/L 10%Ca （ HCO3） 2 20ml ；

5% NaHCO3 100ml;5% GS 500ml+RI6U K > 6.5mmol/L 或心电图有高血钾图形时，有透

析指征口服钠型或钙型离子交换树脂 20~60g/d, 1g树脂交换钾 0.8~1.0mmol

树脂 +25%山梨醇 或葡萄糖液 150ml 中保留灌肠。

少尿期的治疗纠正酸中毒 一般发展较慢，不需紧急处

理，通过呼吸可代偿血浆 [HCO3

-] < 15mmol/L 应用碳酸氢钠

严 重 酸 中 毒 时 ， 血 液 滤 过（ CAVH/CVVH ）是最佳方法

少尿期的治疗严格控制感染 减缓 ARF 发展的重要措施加强护理静脉通路，导尿管；抗生素避免肾毒性及含钾药物

血液净化 : 血液净化是救治 ARF有效的手段

指征：血肌酐 > 442μmol/L血钾 > 6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒症状加重，出现水中毒

血液透析 通过血泵将血液输送至透析器。适用于高分解

代谢的 ARF ，病情危重，心功能尚稳定，不宜腹膜透析者。

优点：能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物

缺点：特殊设备，血管通路，抗凝会加 重出血，血液动力学

腹膜透析 通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜

作为透析膜，清除体内积聚的水分、电解质和代谢产物。适用于非高分解代谢型 ARF 、有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌及老年患者。不适用近期腹部手术史、腹腔黏连、肺功能不全和置管有困难者。

腹膜具有弥散、渗透、吸收和分泌功能 优点：不需特殊设备、抗凝剂、血管通路，不影响循环动力。

缺点：清除水、电解质和代谢产物相对较慢，腹腔感染和漏液，蛋白丢失较多。

 

CAVH 或 CAVHD; CVVH 或 CVVHD

  是利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输入体内。适用于 ARF伴血液动力不稳定、感染、多器官功能衰竭。

优点：血液动力学稳定性好，不需昂贵设备，快速清除水分。

缺点：需动脉通道，持续应用抗凝剂， K+ 、 Cr 、 BUN效果不佳。

多尿期的治疗

治疗原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。补液量 = 尿量的 1/2 或 2/3

小结 急性肾功能衰竭的定义 按病因临床上分为三类 肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因 水电解质、酸碱平衡失调，代谢产物积聚 诊断需鉴别肾前性、肾性、肾后性肾衰。 计出入水量、防止高钾、维持营养和热量，控制感染

测试

女， 53岁，因双下肢Ⅱ ~Ⅲ 。烫伤入院， 3天来24h 尿量依次为 1000ml 、 800ml 、 350ml ，体温 37.5 。 C ，血压 14/8kPa ，脉博 92 次 / 分。

1. 该病人最可能的诊断是： A . 血容量不足 B . 肾后性肾衰 C . 肾性肾衰 D . 感染性休克代偿期

2. 此时作尿液常规检查最可能发现 : A . 尿比重在 1.024 以上 B . 尿比重在 1.008 以上 C . 尿含钠降低 D . 尿中无氯化物

3. 接下去的治疗方案是 : A. 大量输液以纠正低血容量 B. 按急性肾衰少尿期处理 C. 给予氨基糖甙类型抗生素 C. 鼓励进食含钾丰富食物