上消化道大出血• 消化道出血的病因分析， 80 ％以上出血

疾病位于上消化道， 20 ％位于下消化道。• 定义：部位 数小时内失血量超过循环血容量的 20

％，其主要临床表现为呕血、黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，病死率高达 8 ％－ 13.7 ％。

病因

• 炎症和溃疡• 机械因素• 血管因素• 全身性疾病• 药物

炎症和溃疡

• 食管、胃、十二指肠炎、溃疡，急性胃粘膜病变，胃粘膜脱垂，上消化道息肉等。

机械因素

• 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管喷门粘膜撕裂症。

• 有门脉高压的病人撕裂时，其出血要重于无门脉高压的病人。

• 呕血前先有恶性、呕吐或干呕，有饮酒、化疗或服药史。

血管因素

• 食管或胃底经脉曲张，粘膜受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使粘膜损伤，导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。

全身性疾病

1. 急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。

2. 血液病：血友病、再障、白血病、 ITP 等3. 尿毒症4. 结缔组织病： SLE 、结节性多动脉炎、白塞病5. 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细

血管扩张症。6. 应激性溃疡：胃粘膜急性糜烂和浅表溃疡

高危因素

• MOF 、机械通气时间过长、低血压、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤（面积 >35 ％）。

药物• 引起溃疡：阿司匹林、非甾体类抗炎药

和类固醇激素、多西环素、克林霉素等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁剂等。

不同年龄组常见病因1. 新生儿：咽下综合症、应激性溃疡、胃炎、

新生儿自然出血病、 PLT 减少；2. 婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、

出血性疾病；3.1 岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃粘膜病

变、反流性食管炎、胃底食管静脉曲张。

临床症状1. 呕血：幽门以上呕血（胃内积血 >250ml ）2. 黑便：幽门以下，粪 OB （＋）：失血量 >5ml/d ；

黑便：失血量 >60ml/d ；柏油便：失血量 >100ml/d ；3. 腹痛：积血刺激，胃肠蠕动增加；4. 发热：休克控制后持续 3 － 5d ；5.氮质血症：肠源性、肾前性、肾性；6. 血象：早期：血管、脾脏代偿收缩，血象不变，

4 － 10h ：正细胞正色素性贫血；

出血量的估计1.<10% 血容量，无明显症状体征。2.10 － 20 ％，脉搏加快，肢端偏凉， BP正

常或降低，脉压降低。3.20 － 25 ％，口渴、脉搏明显加快，肢端凉、尿少、 BP降低、脉压降低。即将产生失血性休克。卧位至坐位，脉率增加大于等于 20次 / 分，血压降低大于等于 10mmHg ，有紧急输血指征。

4.25 － 40 ％：口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细数、明显尿少、血压下降。

5.>40% ，机体失代偿，脑灌注降低，患儿由嗜睡到神智不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。

• 判断上消化道出血量的血液指标

失血量（％）

HGB （ g /L ）

红细胞（ ×1012/L ）

血细胞比容

10 － 15 >100 >4 >0.4

20 70-100 3-4 0.35-0.4

>30 <70 <3 <0.3

大出血的诊断标准

1. 循环血量减少 30 － 40 ％；2. 收缩压 <70mmHg ；3. 全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。

继续出血迹象

1. 反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。

2.补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。

3.RBC 、 HGB 及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。

4.补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。

辅助检查：

1. 急诊内镜检查：多主张在出血 24 － 48h内进行，准确率常 >90 ％。

2.X线钡餐检查：主张在出血停止 10 － 14d进行，准确率常 <50 ％。

3.放射性核素扫描：非创伤性，可重复检查。

4.选择性动脉造影：

急诊内镜检查

• 及时指出活动性出血的部位，可发现多源性出血，对多数上消化道出血的病因，准确率高于其他检查方法。直视后进行活检及时采取内镜下止血措施。

X线钡餐检查

• 不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂出血性胃炎等，不能同时进行活检。但对某些出血性疾病如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。

选择性动脉造影

• 适用于：内镜检查无阳性发现的上消化道出血、内镜检查尚不能达到的病变部位、慢性复发性或隐匿性出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。

• 准确率可达 70 － 95 ％，只要出血率大于0.5ml/min就可发现出血部位。

治疗原则• 积极抢救的同时进一步查明病因；尽可能以非手术方法控制出血，纠正休克，争取条件确定病因诊断并为必要的手术做好准备。

首先确定出血的严重程度；第 2步建立静脉通道及时补充血容量；第 3步确定出血灶；第 4步制定特殊治疗方法。

一般急救措施

1.绝对卧床休息：去枕平卧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物呛入引起窒息。

2.控制饮食：消化性溃疡无出血时，尽早进食；如有剧烈呕吐或呕血，待呕血停止后 12 － 24h进食流质；食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后 2 － 3d予低蛋白流质饮食。

3.留置胃管：抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法，但对十二指肠及其以下出血意义不大。

4. 严密观察病情：生命体征、尿量；有否继续呕血、黑便，次数、量；神态变化；肢温、皮肤与甲床色泽；外周静脉充盈情况；必要时测中心静脉压，测血常规，血型、血细胞比容、凝血功能；肝肾功能、电解质。

5. 积极补充血容量：活动性大出血时，应立即补充血容量和吸氧。

血浆代用品：首先 0.5h 内输入生理盐水或 5 ％糖盐 20ml/kg ，胶体液：中分子右旋糖酐，每次 15 － 20ml/kg 。

紧急输血指征1. 体位改变时出现晕厥、血压下降和心率

加快；2. 收缩压 <90mmHg 或较其基础压下降 25

％；3. HGB <70g/L ，或红细胞压积 <0.25 。

注意事项：1. 肝硬化患儿：应输入新鲜血，库血含氮较

多，可诱发感性脑病；2. 门静脉高压患儿：防止输血过急过多，增

加门脉压力，激发再出血。3. 输血输液量不宜过多，最好根据 CVP 调

整，如 <5cmH2O 可加快补液， 12 － 14 cmH2O 为输液量过多， 15 － 20cmH2O 以上可引起急性肺水肿或诱发再次出血。

降低门脉压的药物• 通过减低，门脉压，使出血处血流量减

少，为凝血过程创造了良好的条件，从而达到止血的目的，不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡、糜烂性胃炎、喷门粘膜撕裂症等所致的大出血同样有效。

血管收缩药1. 血管加压素及其衍生物： 垂体加压素：该药直接收缩内脏小动脉

和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力，但该药可增加门脉阻力，所以部分抵消了其降低门脉压的效果，此时并用血管扩张药（如硝酸甘油）可使门脉压进一步下降，呈协同作用。

2. 生长抑素及其衍生物：生长抑素具有广泛的生理功能，目前已广泛

应用于胃肠道疾病的治疗；衍生物：施他宁 250ug ＋ NS5ml缓慢静推，即以 250ug/h连续静滴维持 12h ，止血后继续治疗 24 － 48h

奥曲肽： 0.1mg/次 IV 或 IH ， tid

血管扩张药：1.硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，

因其扩张静脉系统作用较强，对小动脉有一定的舒张作用，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压下降；

2.酚妥拉明：门脉血管系以 a1 受体调节为主，故该药可直接使门脉血管扩张，一般也于垂体后叶素同时使用。

局部给药• 去甲肾上腺素：口服法： 1 － 2mg加入氢氧化铝凝胶 20ml口服或 4 － 8ml加入冰盐水 100ml中分次口服。胃内灌注法： 4 － 8ml加入冰盐水 100ml 中， 30min后吸出。

• 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，促进血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块，堵塞出血点。

• 云南白药、三七糊等• 胃内降温法：冰盐水洗胃，目前已少用。

纠正出凝血机制障碍• 立止血：只在血管破损处局部发挥作用，促进出

血部位的 PLT聚合，释放一系列凝血因子，特别是能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，而不发生血管内凝血。

用法：静脉和肌注各注射 1U ，严重病例 6h后可再肌注 1U ，约 2 － 3天，临床止血率 80 ％以上。

• 冻干凝血酶原复合物：某些肝病或其他出凝血机制障碍的患儿，一般药物无效，可用本品：每次 200 － 400U （ 10 － 20U/kg ）， iv ， 1 － 2/d 。

抑制胃酸分泌和保护胃粘膜药物• 体液及血小板诱导的止血作用只在 PH>6.

0 时才能发挥，在少量酸的情况下， PLT的聚集及凝血块的形成就会受到抑制。新形成的凝血块在 PH<5.0 时迅速被消化，制酸药的应用对控制消化性溃疡出血有效。

其他止血药• 如安络血、止血敏、维生素 k 等可据病情选用，但这些药物在上消化道大出血时其止血作用是可疑的。

气囊填塞• 双囊三腔管压迫止血是目前治疗食管、

胃底静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一。

胃镜直视下局部止血法1. 喷洒止血药物：去甲肾上腺素、凝血酶；2.电凝止血：对急性胃粘膜病变，食管喷门撕裂

症及溃疡病可起止血效果，但对大血管破裂出血无效；

3.硬化剂和组织黏合剂：是目前应用较广泛的内镜治疗方法，尤其适用于食管静脉曲张破裂出血，是目前已建立的最好的治疗方法；

4. 激光光凝止血；5.微波止血。

血管栓塞治疗 • 动脉造影确诊后，可经动脉导管注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的。

• 动脉栓塞可使供血器官梗死甚至坏死的严重后果，故应严格掌握指征。

外科手术• 输血 40ml/kg仍不能止血或暂时止血后再度出血；

• 反复多次输血 BP仍不能稳定， HGB进行性下降；

• 持续 3日以上的出血者；• 发生急性胃肠穿孔、腹膜炎者（下消：

肠穿孔）；• 内镜发现暴露血管并出血者。

出血性休克• 急性消化道大出血，急骤血容量减少，

回心血量减少，导致组织血液灌流不足，当血容量丢失〉 20% 而又得不到及时补充时可引起低血压或休克。

治疗

一：止血剂的应用：如上述。二：抗休克：1.输血2. 扩容3.增压药的应用

输血疗法1.成人输血量：收缩压 输血量 (ml/h)90mmHg 50080mmHg 100060mmHg 150040mmHg 30min 内 1500血压测不到 30min 内 2000

2. 等量快速输血：为抢救大出血的根本措施。可安公式计算：浓缩 RBC(ml)= 体重（ kg ） ×75ml×欲提高 Hb/ （ 22/dL － Hbw （ g ））

Hbw = （初始 Hb ＋欲达到 Hb （ g ）） / 2 。*抢救时往往以半小时内每公斤体重 30 － 50ml速度输入。输完第一份后如血压不升，可再重复半量为第二份血，以后可再重复半量，直至血压平稳。

3. 动脉输血：一般输血 2 － 3份均可纠正休克，如仍不能升压，则应改行动脉输血或考虑必要的止血手术。

注意事项1.恢复血管外液、细胞外液单靠输血是不够的。

2.输入大量库存血将引起凝血因子的稀释，易发生Ⅴ与Ⅶ因子缺乏。一旦发生，输入新鲜血浆可以纠正，大量输血可能引起枸橼酸中毒。为了维持体温，需加温。3.大量输血时，微凝血块和 RBC碎片进入肺循环，可以发生栓塞。

扩容治疗• 先多后少，先快后慢，先盐后糖的原则，

通常先给予低右或平衡液， 10 － 20ml/kg ，最初 1 － 2h 内输入。注意：晶体 :胶体为 2:1 或 3:1 ，晶体液补充需要量为失血量的 3倍。

• 休克指数（脉搏 / 收缩压）： 0.5 表示血容量正常， 1 表示血容量丧失 20 － 30 ％，>1丧失 30 － 50 ％。

扩容适宜、血容量已补足的指征

1. 脉搏由快、弱转为正常有力；2. 四肢末梢转温红润；3. 收缩压正常或接近正常；4. 脉压差 >30mmHg ；5. 尿量在 >25ml/h 以上；6.CVP 恢复正常。

增压药的应用• 出血性休克属冷休克，不主张应用血管

收缩药，若补充血容量后休克仍不能纠正，可用多巴胺、异丙肾上腺素等血管扩张药。但其疗效目前仍有争论。

纠酸• 检验结果未复： 5 ％碳酸氢钠 3 － 5ml/kg ，

或 11.2 ％乳酸钠 2 － 3ml/kg给予。• 二氧化碳结合力： (40 － X ） ×0.5× 体重

（ kg ）＝ 5 ％碳酸氢钠毫升数。• 剩余碱： (BE － 3 ） ×0.3× 体重（ kg ）＝ 应补碱性溶液的 mmol 数。（ 5 ％碳酸氢钠 1ml＝ 0.6mmol ）

其它• 必须注意心力衰竭、心律紊乱、肝性脑

病、急性呼吸窘迫综合症、感染及败血症的发生。

谢谢！