上消化道大量出血上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage

上消化道大量出血上消化道大量出血upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage

中国医大一院消化内科 王炳元中国医大一院消化内科 王炳元Department of Gastroenterology, The FiDepartment of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical Universityrst Hospital, China Medical University

中国医大一院消化内科 王炳元中国医大一院消化内科 王炳元Department of Gastroenterology, The FiDepartment of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical Universityrst Hospital, China Medical University

この患者さんの検査食道中下部

概 念概 念概 念概 念上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz 韧带以上的消化道，包括食道、 韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血上消化道大量出血 短期内失血量超过短期内失血量超过 1000ml1000ml 或循环血容或循环血容 量的量的 20%20% 。。

上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz 韧带以上的消化道，包括食道、 韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血上消化道大量出血 短期内失血量超过短期内失血量超过 1000ml1000ml 或循环血容或循环血容 量的量的 20%20% 。。

病 因病 因病 因病 因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病

一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病四、全身性疾病

病 因病 因病 因病 因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病1.1. 食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（物理性—食管贲门黏膜撕裂（ MollorMollor

y-weissy-weiss ）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂化学性—强酸、强碱、其他化学剂

一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病1.1. 食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（物理性—食管贲门黏膜撕裂（ MollorMollor

y-weissy-weiss ）综合症、器械、异物、放射等）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂化学性—强酸、强碱、其他化学剂

病 因病 因病 因病 因一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病1.1. 食道疾病食道疾病2.2. 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病酸相关：酸相关： PUPU 、、 AGMLAGML 、、 Zolliger-Ellison Zolliger-Ellison

SyndromSyndrom 、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴

瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌

一、上胃肠道疾病一、上胃肠道疾病1.1. 食道疾病食道疾病2.2. 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病酸相关：酸相关： PUPU 、、 AGMLAGML 、、 Zolliger-Ellison Zolliger-Ellison

SyndromSyndrom 、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴

瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌

炎 症：炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、烂性十二指肠炎、血管异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 下恒径动脉破裂 DieulafoyDieulafoy 病病形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝扭转、膈裂孔疝其 他：其 他：钩虫、血吸虫、钩虫、血吸虫、 CrohnCrohn 病、结核、病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺嗜酸性胃肠炎、异位胰腺

炎 症：炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、烂性十二指肠炎、血管异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 下恒径动脉破裂 DieulafoyDieulafoy 病病形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝扭转、膈裂孔疝其 他：其 他：钩虫、血吸虫、钩虫、血吸虫、 CrohnCrohn 病、结核、病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺嗜酸性胃肠炎、异位胰腺

病 因病 因病 因病 因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.1. 胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、

炎症炎症 2.2. 胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.3. 动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管

二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.1. 胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、

炎症炎症 2.2. 胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.3. 动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管

病 因病 因病 因病 因四、全身性疾病四、全身性疾病1.1. 血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血

性毛细血管扩张（性毛细血管扩张（ Rendu-Qsler-WeberRendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（病）、弹性假黄瘤（ Gronblad-StrandbeGronblad-Strandberg Syndromrg Syndrom ）、动脉硬化等）、动脉硬化等

2.2. 血液病—血友病、血小板减少性紫癜、血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、白血病、 DICDIC

四、全身性疾病四、全身性疾病1.1. 血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血

性毛细血管扩张（性毛细血管扩张（ Rendu-Qsler-WeberRendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（病）、弹性假黄瘤（ Gronblad-StrandbeGronblad-Strandberg Syndromrg Syndrom ）、动脉硬化等）、动脉硬化等

2.2. 血液病—血友病、血小板减少性紫癜、血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、白血病、 DICDIC

3.3. 尿毒症尿毒症4.4. 结缔组织病—结节性多动脉炎、结缔组织病—结节性多动脉炎、 SLSL

EE 、血管炎等、血管炎等5.5. 急性感染—流行性出血热、钩体病急性感染—流行性出血热、钩体病6.6. 应激性溃疡应激性溃疡

3.3. 尿毒症尿毒症4.4. 结缔组织病—结节性多动脉炎、结缔组织病—结节性多动脉炎、 SLSL

EE 、血管炎等、血管炎等5.5. 急性感染—流行性出血热、钩体病急性感染—流行性出血热、钩体病6.6. 应激性溃疡应激性溃疡

临床表现临床表现临床表现临床表现

临床表现的轻重取决于出血的速度和量临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、血象变化三、血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症

临床表现的轻重取决于出血的速度和量临床表现的轻重取决于出血的速度和量一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭三、血象变化三、血象变化四、发热四、发热五、氮质血症五、氮质血症

临床表现临床表现临床表现临床表现一、呕血与黑粪 一、呕血与黑粪 UGHUGH 的特征性表现的特征性表现 呕血呕血1.1. 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作

用形成正铁血红素所致。用形成正铁血红素所致。2.2. 量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红或血块。3.3. 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量出血部位在幽门以上者均有呕血，但量

少速度慢可无；反之，量达速度快的幽少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。门以下的出血也可出现呕血。

一、呕血与黑粪 一、呕血与黑粪 UGHUGH 的特征性表现的特征性表现 呕血呕血1.1. 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作

用形成正铁血红素所致。用形成正铁血红素所致。2.2. 量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红或血块。3.3. 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量出血部位在幽门以上者均有呕血，但量

少速度慢可无；反之，量达速度快的幽少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。门以下的出血也可出现呕血。

黑粪黑粪

1.1. 便呈柏油样，粘稠而发亮，为便呈柏油样，粘稠而发亮，为 HbHb

的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。所致。

2.2. 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。量出血、速度慢也可呈黑粪。

黑粪黑粪

1.1. 便呈柏油样，粘稠而发亮，为便呈柏油样，粘稠而发亮，为 HbHb

的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。所致。

2.2. 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。量出血、速度慢也可呈黑粪。

临床表现临床表现临床表现临床表现 二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 失血的表现：失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷

感、心率加快、血压偏低。感、心率加快、血压偏低。 休克的表现：休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。唇发绀、呼吸急促。 BpBp 下降（收缩压下降（收缩压 <<80mmH80mmHgg ）、脉压差小）、脉压差小 <<25-30mmHg25-30mmHg 、心率加快、心率加快 >>120120次次 /min/min 、尿量减少。、尿量减少。

充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。

二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 失血的表现：失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷

感、心率加快、血压偏低。感、心率加快、血压偏低。 休克的表现：休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。唇发绀、呼吸急促。 BpBp 下降（收缩压下降（收缩压 <<80mmH80mmHgg ）、脉压差小）、脉压差小 <<25-30mmHg25-30mmHg 、心率加快、心率加快 >>120120次次 /min/min 、尿量减少。、尿量减少。

充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。

临床表现临床表现临床表现临床表现 三、血象变化三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据察的依据

贫血在贫血在 3-43-4 小时后才出现，其程度取决小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。体平衡状况。

一般为正细胞正色素性，可暂时出现大一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血细胞性贫血

三、血象变化三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据察的依据

贫血在贫血在 3-43-4 小时后才出现，其程度取决小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。体平衡状况。

一般为正细胞正色素性，可暂时出现大一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血细胞性贫血

临床表现临床表现临床表现临床表现 三、血象变化三、血象变化网织红（网织红（ RCRC ）出血后）出血后 2424 小时升高，小时升高， 4-4-

77 天高达天高达 5-15%5-15% ，以后渐降至正常。，以后渐降至正常。RCRC 持续增高提示继续出血。持续增高提示继续出血。 WBCWBC 出血后出血后 2-52-5 小时升达小时升达 10-20X109/ 10-20X109/

LL ，， 2-3d2-3d 恢复正常恢复正常

三、血象变化三、血象变化网织红（网织红（ RCRC ）出血后）出血后 2424 小时升高，小时升高， 4-4-

77 天高达天高达 5-15%5-15% ，以后渐降至正常。，以后渐降至正常。RCRC 持续增高提示继续出血。持续增高提示继续出血。 WBCWBC 出血后出血后 2-52-5 小时升达小时升达 10-20X109/ 10-20X109/

LL ，， 2-3d2-3d 恢复正常恢复正常

临床表现临床表现临床表现临床表现 四、发热四、发热 2424 小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般 <38.5℃<38.5℃ ，，持续持续 3-53-5 天降至正常。天降至正常。

可能与循环血容量减少、周围循环可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。功能衰竭有关。

四、发热四、发热 2424 小时内出现低热、一般小时内出现低热、一般 <38.5℃<38.5℃ ，，持续持续 3-53-5 天降至正常。天降至正常。

可能与循环血容量减少、周围循环可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。功能衰竭有关。

临床表现临床表现临床表现临床表现五、氮质血症五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，肠性氮质血症—出血后数小时上升， 24-4824-48

小时达高峰，一般小时达高峰，一般 <6.7mmol/L<6.7mmol/L ，， 3-43-4 天天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。

肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。

若肾功正常若肾功正常 BUNBUN 仍持续增高，提示继续出仍持续增高，提示继续出血或再出血。血或再出血。

五、氮质血症五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，肠性氮质血症—出血后数小时上升， 24-4824-48

小时达高峰，一般小时达高峰，一般 <6.7mmol/L<6.7mmol/L ，， 3-43-4 天天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。

肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。

若肾功正常若肾功正常 BUNBUN 仍持续增高，提示继续出仍持续增高，提示继续出血或再出血。血或再出血。

诊 断诊 断诊 断诊 断

一、一、 UGHUGH诊断的确立诊断的确立二、出血量的估计二、出血量的估计三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

一、一、 UGHUGH诊断的确立诊断的确立二、出血量的估计二、出血量的估计三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

诊断诊断一、一、 UGHUGH 诊断的确立诊断的确立

诊断诊断一、一、 UGHUGH 诊断的确立诊断的确立

1.1.诊断依据：诊断依据：1.1. 呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的

表现；表现；2.2. 呕吐物和粪隐血试验强阳性；呕吐物和粪隐血试验强阳性；3.3. HbHb 、、 RBCRBC 、红细胞比容下降的证、红细胞比容下降的证据。据。

1.1.诊断依据：诊断依据：1.1. 呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的

表现；表现；2.2. 呕吐物和粪隐血试验强阳性；呕吐物和粪隐血试验强阳性；3.3. HbHb 、、 RBCRBC 、红细胞比容下降的证、红细胞比容下降的证据。据。

诊断诊断一、一、 UGHUGH 诊断的确立诊断的确立

诊断诊断一、一、 UGHUGH 诊断的确立诊断的确立

2.UGH2.UGH 的早期识别 的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和休克早于呕血黑粪：应与内出血和

其他休克鉴别，直肠指检很重要。其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.3. 消化道外的出血因素消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等物等

2.UGH2.UGH 的早期识别 的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和休克早于呕血黑粪：应与内出血和

其他休克鉴别，直肠指检很重要。其他休克鉴别，直肠指检很重要。3.3. 消化道外的出血因素消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等物等

诊断诊断二、出血量的估计二、出血量的估计

诊断诊断二、出血量的估计二、出血量的估计

最有价值的标准是血容量减少导致最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现的周围循环衰竭的临床表现

粪便隐血试验阳性——粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d>5-10ml/d 黑粪——黑粪——50-100ml/d50-100ml/d 呕血——胃内潴留呕血——胃内潴留 250-300ml250-300ml

最有价值的标准是血容量减少导致最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现的周围循环衰竭的临床表现

粪便隐血试验阳性——粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d>5-10ml/d 黑粪——黑粪——50-100ml/d50-100ml/d 呕血——胃内潴留呕血——胃内潴留 250-300ml250-300ml

诊断诊断二、出血量的估计二、出血量的估计

诊断诊断二、出血量的估计二、出血量的估计

粪便隐血试验阳性——粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d>5-10ml/d 黑粪——黑粪——50-100ml/d50-100ml/d 呕血——胃内潴留呕血——胃内潴留 250-300ml250-300ml 出现症状——出现症状——>400-500ml>400-500ml 周围循环衰竭——周围循环衰竭——>1000ml>1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压 <80mmHg<80mmHg，心率，心率 >120>120 次次 //分分

紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降 >15-20mmHg>15-20mmHg、心、心率加快率加快 >10>10 次次 // 分。分。

粪便隐血试验阳性——粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d>5-10ml/d 黑粪——黑粪——50-100ml/d50-100ml/d 呕血——胃内潴留呕血——胃内潴留 250-300ml250-300ml 出现症状——出现症状——>400-500ml>400-500ml 周围循环衰竭——周围循环衰竭——>1000ml>1000ml休克状态：收缩压休克状态：收缩压 <80mmHg<80mmHg，心率，心率 >120>120 次次 //分分

紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降 >15-20mmHg>15-20mmHg、心、心率加快率加快 >10>10 次次 // 分。分。

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

黑粪不能作为继续出血的指标黑粪不能作为继续出血的指标（（ 33 天才天才排尽积血）排尽积血）

但出血后但出血后 48h48h 以上未再出血，再出血的以上未再出血，再出血的可能性较小。可能性较小。

黑粪不能作为继续出血的指标黑粪不能作为继续出血的指标（（ 33 天才天才排尽积血）排尽积血）

但出血后但出血后 48h48h 以上未再出血，再出血的以上未再出血，再出血的可能性较小。可能性较小。

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：①① 呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血

鲜红，肠鸣亢进；鲜红，肠鸣亢进；②② 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，积极抢救周围循环衰竭无明显改善，

或暂时好转又恶化；或暂时好转又恶化；③③ 经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；④④ HbHb 、、 RBCRBC 、血细胞比容继续下降，、血细胞比容继续下降，

RCRC 持续上升；持续上升；⑤⑤ 在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血 BUNBUN持续或再次升高持续或再次升高

下列情况考虑继续出血或再出血：下列情况考虑继续出血或再出血：①① 呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血

鲜红，肠鸣亢进；鲜红，肠鸣亢进；②② 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，积极抢救周围循环衰竭无明显改善，

或暂时好转又恶化；或暂时好转又恶化；③③ 经快速补液输血中心静脉压不稳；经快速补液输血中心静脉压不稳；④④ HbHb 、、 RBCRBC 、血细胞比容继续下降，、血细胞比容继续下降，

RCRC 持续上升；持续上升；⑤⑤ 在补液与尿量足够的情况下，血在补液与尿量足够的情况下，血 BUNBUN持续或再次升高持续或再次升高

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

诊断诊断三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断

下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大①① 多次大出血史多次大出血史②② 本次量大本次量大③③ 24h24h 内反复大出血内反复大出血④④ 食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血⑤⑤ 有高血压或明显动脉硬化者有高血压或明显动脉硬化者

下列情况出血的可能性较大下列情况出血的可能性较大①① 多次大出血史多次大出血史②② 本次量大本次量大③③ 24h24h 内反复大出血内反复大出血④④ 食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血⑤⑤ 有高血压或明显动脉硬化者有高血压或明显动脉硬化者

诊断诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

诊断诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

病史和临床表现提供线索，病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械确诊原因和部位靠器械病史和临床表现提供线索，病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械确诊原因和部位靠器械

诊断诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

诊断诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断

①① 常见病因：常见病因： PCPC 、、 AGMLAGML 、肝硬化、胃癌、肝硬化、胃癌②② 常规实验室检查常规实验室检查③③ 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查——出血后急诊胃镜检查——出血后 24-4824-48 小时内进行小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。④④ XX线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大⑤⑤ 4.4. 其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验

①① 常见病因：常见病因： PCPC 、、 AGMLAGML 、肝硬化、胃癌、肝硬化、胃癌②② 常规实验室检查常规实验室检查③③ 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查——出血后急诊胃镜检查——出血后 24-4824-48 小时内进行小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。④④ XX线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大⑤⑤ 4.4. 其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验

治 疗治 疗治 疗治 疗抗休克、迅速补充血容量放在首位抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施一、一般紧急措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量三、止血措施三、止血措施

抗休克、迅速补充血容量放在首位抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施一、一般紧急措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量三、止血措施三、止血措施

治疗治疗一、一般紧急措施一、一般紧急措施

治疗治疗一、一般紧急措施一、一般紧急措施

1. 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2. 2. 血交错血交错3. 3. 严密监测生命体征，必要时心电监 严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定护、吸氧、中心静脉压测定

5. 5. 定期检查定期检查 HbHb 、、 RBCRBC 、比容、尿素、比容、尿素氮氮

6. 6. 活动性出血期间禁食活动性出血期间禁食

1. 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2. 2. 血交错血交错3. 3. 严密监测生命体征，必要时心电监 严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定护、吸氧、中心静脉压测定

5. 5. 定期检查定期检查 HbHb 、、 RBCRBC 、比容、尿素、比容、尿素氮氮

6. 6. 活动性出血期间禁食活动性出血期间禁食

治疗治疗二、积极补充血容量二、积极补充血容量

治疗治疗二、积极补充血容量二、积极补充血容量

• 改善失血性周围循环衰竭的关键是改善失血性周围循环衰竭的关键是输足输足量全血量全血。。尿量是判断循环衰竭改善尿量是判断循环衰竭改善的有的有价值指标。价值指标。

• 等待输血期间：先输平衡液或糖盐水等待输血期间：先输平衡液或糖盐水•输液输血要注意心脏功能输液输血要注意心脏功能

• 改善失血性周围循环衰竭的关键是改善失血性周围循环衰竭的关键是输足输足量全血量全血。。尿量是判断循环衰竭改善尿量是判断循环衰竭改善的有的有价值指标。价值指标。

• 等待输血期间：先输平衡液或糖盐水等待输血期间：先输平衡液或糖盐水•输液输血要注意心脏功能输液输血要注意心脏功能

治疗治疗二、积极补充血容量二、积极补充血容量

治疗治疗二、积极补充血容量二、积极补充血容量

• 紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加改变体位出现晕厥、血压下降、心率加

快；快；收缩压收缩压 <90mmHg(<90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降 225%)5%)；；

Hb<70g/LHb<70g/L或比容或比容 <25%<25%

• 紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加改变体位出现晕厥、血压下降、心率加

快；快；收缩压收缩压 <90mmHg(<90mmHg(或较基础压下降或较基础压下降 225%)5%)；；

Hb<70g/LHb<70g/L或比容或比容 <25%<25%

治疗治疗三、止血措施三、止血措施治疗治疗

三、止血措施三、止血措施 1. 1. 食道静脉破裂大出血的止血措施食道静脉破裂大出血的止血措施 药物：药物： 血管加压素（血管加压素（ vasopressinvasopressin ）） ,0.2-,0.2-

0.4U/min0.4U/min 持续滴注。同时应用硝酸持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。甘油（视血压而定量）。

1. 1. 食道静脉破裂大出血的止血措施食道静脉破裂大出血的止血措施 药物：药物： 血管加压素（血管加压素（ vasopressinvasopressin ）） ,0.2-,0.2-

0.4U/min0.4U/min 持续滴注。同时应用硝酸持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。甘油（视血压而定量）。

生长抑素（生长抑素（ somatostatinsomatostatin ）） ,14,14肽首先肽首先 22

50ug50ug缓慢推注，继之缓慢推注，继之 250ug/h250ug/h持续滴注，持续滴注，中断中断 5min5min 应重新推；应重新推； 88肽半衰期长，肽半衰期长， 100100

ugug缓慢推注，继之缓慢推注，继之 25-50ug/h25-50ug/h持续滴注。持续滴注。 气囊压迫：压迫时间最长不应超过 气囊压迫：压迫时间最长不应超过 24h24h 。。 内镜：硬化和套扎内镜：硬化和套扎 外科和介入（外科和介入（ TipssTipss ））

生长抑素（生长抑素（ somatostatinsomatostatin ）） ,14,14肽首先肽首先 22

50ug50ug缓慢推注，继之缓慢推注，继之 250ug/h250ug/h持续滴注，持续滴注，中断中断 5min5min 应重新推；应重新推； 88肽半衰期长，肽半衰期长， 100100

ugug缓慢推注，继之缓慢推注，继之 25-50ug/h25-50ug/h持续滴注。持续滴注。 气囊压迫：压迫时间最长不应超过 气囊压迫：压迫时间最长不应超过 24h24h 。。 内镜：硬化和套扎内镜：硬化和套扎 外科和介入（外科和介入（ TipssTipss ））

治疗治疗三、止血措施三、止血措施治疗治疗

三、止血措施三、止血措施2.2. 其他病因所致的出血（非曲张静脉）其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸分泌（抑制胃酸分泌（ H2RA, PPIH2RA, PPI ）） 使胃内使胃内 pHpH>>66 （血小板和血浆凝血功能的（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， 最适酸度值）， pHpH<5<5凝血块迅速消化。凝血块迅速消化。

内镜内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物激光、热探头、高频电灼、微波和药物手术手术介入栓塞治疗 介入栓塞治疗

2.2. 其他病因所致的出血（非曲张静脉）其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸分泌（抑制胃酸分泌（ H2RA, PPIH2RA, PPI ）） 使胃内使胃内 pHpH>>66 （血小板和血浆凝血功能的（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， 最适酸度值）， pHpH<5<5凝血块迅速消化。凝血块迅速消化。

内镜内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物激光、热探头、高频电灼、微波和药物手术手术介入栓塞治疗 介入栓塞治疗