深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PTE) 静脈血 …...深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PTE) (静脈血栓塞栓症:VTE) 現時点での予防・診断・治療トレンド、脳神経外科病棟管理
消化道出血患者中断全身抗凝后血栓栓塞与再出血风险比较...地 址:...
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导 读
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消化道出血患者中断全身抗凝后血栓栓塞与再出血风险比较
8版
6版
7版
4版
2版
胰 腺 ESWL 相 关 并 发 症
分类分度及其危险因素
内镜下鼻胆囊管或支架
置入治疗急性胆囊炎
结直肠超过10cm的巨大
侧向发育肿瘤:ESD是否
可行?
超声内镜在胰腺神经内
分泌肿瘤早期筛查中的
作用
消化内镜诊疗中预防性
应用抗生素指南
【据《Am J Gastroenterol》
2014年12月报道】题:在院的
消化道出血患者中断全身抗凝
后血栓栓塞与再出血风险的比
较 : 一 项 前 瞻 性 研 究 ( 作 者
Sengupta N等)
消化道出血(GIB)是全
身抗凝治疗公认的并发症,常
导致严重后果甚至死亡。抗凝
剂作为导致GIB的危险因素,每
年导致4%~6%的抗凝治疗患者
发生消化道出血,而与抗凝治
疗有关的大出血病例死亡率高
达8%~10%。然而,关于抗凝
治疗在发生GIB后应该继续还是
终止的数据还十分有限。少部
分研究对抗凝剂(华法林)增
加出血风险与降低血栓栓塞风
险的作用各执一词,部分相关
研究又受限于样本偏小和选择
偏差而可信度不高。由于目前
尚未出台临床指南来指导明确
GIB后重新开始使用抗凝剂的合
理时间,美国贝斯以色列女执
事临床医学中心(BIDMC)的
Sengupta N等进行了相关研究,
力求权衡在GIB后持续进行抗凝
治疗的安全与风险情况。
研究组设计一项单中心、
前 瞻 性 、 连 续 的 队 列 观 察 研
2015年1月,新年伊始,
富士胶片(中国)投资有限公
司在上海隆重发布面向中国市
场的高端医疗内窥镜新品,以
“LASEREO蓝激光内窥镜系
统”和“600系列CMOS高清内窥
镜”开辟凝聚富士胶片独创技术
的“高清数字化医疗影像新视
界”,探索医疗器械对于医疗诊
治和生命康复的技术贡献新路。
此次发布会吸引了数百名中外知
名专家前来展开学术交流、探讨
以及使用心得分享。
此次发布的LASEREO蓝激
光内窥镜系统搭载“白光观察用
激光”和“窄波段观察用激光”
两种波长不同的激光,是富士胶
片运用多年在影像、医疗领域所
究,纳入病例为接受全身抗凝
治疗后发生GIB的患者。资料
均来自波士顿BIDMC,样本采
集时间是2013年4月至2014年3
月。GIB患者治疗出院后被分成
两组:恢复抗凝治疗组和终止
抗凝治疗组。两组患者出院后
90天进行电话随访,对照比较
以下资料结果:①是否发生血
栓栓塞;②是否有GIB复发再入
院;③复发GIB的死亡率。统计
方法:应用单变量和多变量COX
回归模型来评定血栓发生、再
出血和死亡的风险因子。
结果显示,在197例纳入
随访、抗凝治疗后发生GIB的
患者中(其中145例,即74%
使用华法林),出院后不再使
用抗凝剂组的76例(39%)。
在随访期间,共有7例(4%)
发生血栓事件,27例(14%)
复发GIB再入院,两组患者在
院时的输血情况、收入重症监
护治疗病房情况、GIB病因情
况都类似。对90天内样本数据
的多变量回归分析表明,继续
接受抗凝治疗是血栓发生的独
立保护性因素(HR =0.121,
95%CI 0.006~0.812,P=0.03)。
患 者 在 发 生 G I B 时 伴 有 任 何
恶 性 疾 病 都 会 增 加 随 访 中 血
栓事件发生风险(HR =6.1,
95%CI 1.18~28.3,P=0.03)。
同样90天内的资料分析提示,
出院患者继续接受抗凝治疗并
不会明显增加GIB复发的风险
(HR=2.17,95%CI 0.861~6.67,
P = 0 . 1 0 ) , 对 死 亡 率 的 影 响
亦 然 (H R = 0 . 6 3 2 , 9 5 %C I
0.216~1.89,P=0.40)(表1)。
综上,GIB患者出院后,重
新开始抗凝治疗可以降低血栓
发生风险,但不会显著增加90
天内GIB复发的风险。由图1可
见,GIB后恢复抗凝治疗在预防
血栓发生方面带来的收益要大
于引发GIB复发的潜在风险。
(张菂 报道)
结果
血栓事件
GIB复发
死亡
表1 继续接受抗凝治疗 vs 终止治疗的校正/未校正风险比
未校正风险比
(95%CI)
0.073(0.004~0.434)
2.28(0.929~6.38)
0.471(0.172~1.28)
P值
0.003
0.07
0.138
校正后风险比
(95%CI)
0.121(0.006~0.812)
2.17(0.861~6.67)
0.632(0.216~1.89)
P值
0.03
0.10
0.40
CI:置信区间;GIB:消化道出血
图1 重新接受抗凝治疗情况的时间-结果分析。A:血栓发生(P=0.002,对数秩检验);B:消化道出
血复发(GIB,P=0.09,对数秩检验)。灰线:重新开始抗凝治疗。黑线:终止抗凝治疗。
Digestive EndoscopyNumber 01
富士胶片(中国)专注使命激启内窥镜新纪元 ——LASEREO蓝激光内窥镜系统及600系列CMOS高清内窥镜发布
积累的激光控制技术,将两种不
同激光灵活运用的结果。白色观
察用激光照射荧光体,发出适合
于常规检查的光谱较宽、明亮度
较高的白光,可以让颜色自然的
图像呈现在监视器上;窄波段观
察用激光的光波短、光谱窄,对
于粘膜表层的微细血管、粘膜的
细微凹凸状况,通过突出其对比
使得图像清晰地呈现,适合于微
小的病态观察。根据临床、诊断
的不同需求选择不同的观察模
式,LASEREO蓝激光内窥系统
可提供四种观察模式(白光、
BLI、BLI-bright、FICE),为消
化道疾病的诊疗提供全面的观
察方法。其中,“LASEREO”
搭载的“Blue LASER Imaging
(BLI)功能”可以调整白色用
激光和窄波段观察用激光的发光
比率,从而使得针对不同观察目
的、观察部位的照明瞬间切换成
为可能,突出显示粘膜表层微细
血管。
6 0 0 系 列 C M O S 高 清 内 窥
镜采用了新型的图像传感元件
CMOS,取代了目前行业内普遍
使用的CCD,在分辨率、感光
度、微距等方面有了前所未有的
提升;业界创新的CMOS图像传
感原件和新设计的光学系统使
600系列内窥镜具有了更加锐利
的“视觉”,能够更清晰、更明
亮、更近距离地观察消化道内壁
的病灶,帮助医生准确、迅速地
发现早癌病变部位。除此之外,
其他的附送水功能和外形设计的
改善,也为内窥镜的操作体验和
患者舒适度带来了更大的提升。
发布仪式上,富士胶片(中
国)投资有限公司总经理太田雅
弘先生、医疗事业本部本部长大
谷隆司、上海长海医院消化内科
主任李兆申先生和北京友谊医院
院长张澍田先生共同触动了象征
新品面世给内窥镜行业带来绚丽
技术之光的BLI荧光板,也显示
了厂商与医疗机构为不断提高诊
断水平而共同努力的坚强信念。
两款新品的引入,将进一步
丰富、强化富士胶片先进的内窥
镜影像设备和系统产品线,并为
中国内窥镜医师带来更具操作性
和精确性的医疗检测工具。
D2 2015.01.22
责任编辑:王洛伟
医学参考报
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消化内镜学频道
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内镜下鼻胆囊管或支架置入治疗急性胆囊炎
EUS 引导下止血治疗难治性非静脉曲张出血
热点聚焦 Perspective
【 据 《 G a s t r o i n t e s t
E n d o s c 》 2 0 1 5 年 1 月 报 道 】
题:内镜下鼻胆囊管或支架置
入治疗急性胆囊炎:日本的一
项初步前瞻性随机试验(作者
Itoi T等)
消化内镜下经主乳头治疗
急性胆囊炎已有初步报道,但
之 前 尚 未 开 展 前 瞻 性 对 照 试
验。日前,日本东京大学的研
究者Itoi T等在《Gastrointest
E n d o s c 》 发 表 一 项 初 步 前 瞻
性 随 机 试 验 结 果 ( 注 册 号
UMIN000012316)。研究表
明,内镜下鼻胆囊管置入或支
架置入对无法耐受急诊手术的
急性胆囊炎患者均有较好的临
床效果。
研究时间从2012年9月至
2 0 1 3 年 6 月 , 共 有 6 家 大 型 医
疗中心参与(年ERCP量>400
例次)。这些医疗中心对急性
胆囊炎患者首先给予禁食、抗
生 素 和 静 脉 补 液 ( 乳 酸 林 格
【据《Clin Gastroenterol
Hepatol》2014年9月在线报道】
题:超声内镜引导下止血治疗难
治性非静脉曲张出血(作者Law
R等)
有一部分非静脉曲张出血
患者治疗较为困难,内镜、血管
介入、手术治疗均告失败或无
法耐受。超声内镜(endoscopic
ultrasound,EUS)引导下止血可
能对这部分患者有效。日前,
美国梅奥医学中心的Law R等报
液),如适宜接受急诊胆囊切
除术,则按计划行开腹或腹腔
镜胆囊切除术;因临床合并症
等原因无法接受手术者考虑给
予内镜下胆囊减压。
研 究 共 纳 入 7 3 例 患 者 ,
其中37例接受内镜下5F或7F
鼻 胆 囊 管 置 入 ( e n d o s c o p i c
nasoga l lb l adde r d ra inage,
ENGBD),36例接受内镜下
7F胆囊支架置入(endoscopic
gallbladder stenting,EGBS)。
评估技术成功、临床成功、不
良事件和操作相关疼痛评分。
结果显示,ENGBD组和EGBS
组总技术成功率分别为91.9%
和86.1%(P >0.05),平均操
作时间分别为20.3±12.1min
和22.2±14.5min(P >0.05)。
按 方 案 分 析 总 临 床 成 功 率 分
别为94.1%和90.3%,而意向
治疗分析则为86.5%和77.8%
(P >0.05)。ENGBD组发生
2 例 中 度 不 良 事 件 , E G B S 组
为 1 例 。 E N G B D 组 视 觉 模 拟
评 分 平 均 值 显 著 高 于 E G B S
组(1.3±1.1 vs 0 .4±0.8,
P<0.001)。
(辛磊 报道)图1. 内镜下经乳头胆囊减压治疗急性胆囊炎。A. 导丝送入胆囊。B. 向胆囊置入5F鼻胆囊管。C. 向胆囊中置入7F双
猪尾塑料支架。
道了从2003年6月至2014年5月间
经治的17例患者。患者的指征包
括胃肠道间质瘤、结直肠血管
畸形、十二指肠占位或息肉、
Dieulafoy病变、十二指肠溃疡、
前列腺癌浸润直肠、胰腺假性
图1. 1例71岁男性因直肠血管畸形接受治疗。(A)CT提示一处畸形的血管位于直肠左后方。(B)乙状结肠见一
处红斑状病变,与CT所见一致。(C)EUS见一处3mm的血管穿透肠壁止于粘膜浅表处。(D)在EUS和透视引
导下,送入一枚栓塞线圈,血流完全停止。
动脉瘤、食管癌溃疡病变以及
Roux-en-Y旁路术后溃疡。治
疗前,首先进行诊断性EUS,
明确相关血管解剖。治疗中使
用22号穿刺针。直接向出血血
管或毗邻位置注射肾上腺素或
99%的乙醇时告知麻醉医师可
能出现心动过速。透明质酸可
结合水以产生高粘性物质,增
加病灶内压和血管填塞效果。
在EUS引导下止血后,88%的患
者在中位随访12个月内未有进
一步出血(图1),提示这一技
术具有的潜在价值。
(辛磊 报道)
D3 2015.01.22
责任编辑:王洛伟
EMR 术后并发腹腔出血
内镜监测有利于肠切除术后克罗恩病患者的治疗
【据《Endoscopy》2014年
7月在线报道】题:内镜下黏
膜切除术并发腹腔出血(作者
Mercky P等)
近日,法国马赛市Paoli-
Calmettes研究所的Pascale Mercky
等报道了1例EMR术后并发腹腔
出血的患者。患者为67岁老年
男性,考虑Barrett食管,布格
拉分类C8M8,伴高级别异性增
生。第一次内镜下黏膜切除术
(EMR)使用Duette系统切除病
【据《Lancet》2014年12
月在线报道】题:肠切除术后
的克罗恩病治疗:一项随机对
照试验(作者De Cruz P等)
小肠切除是多数克罗恩病
(Crohn's disease,CD)患者
无法避免的治疗转归,据报道
术后 1 年有90%的患者出现亚
临床内镜复发,30%为临床复
发,5%再次接受手术。目前
对 CD 复发危险因素、不同药
物对预防复发的作用、内镜监
热点聚焦 Perspective
灶环周1/2。残余部分于1月后
切除,术后4小时患者诉胸腹部
疼痛,无皮下气肿和腹膜炎体
征。CT(图2)显示脾周、肝
周及盆腔内积血。血色素快速
下降(2g/dL),紧急输血后症
状好转,术后7日内完全恢复出
院。病理结果确认Barrett食管伴
低级别异性增生,部分高级别
异性增生,切缘阴性。
既往病例报道显示,EMR
完 全 切 除 B a r r e t t 食 管 安 全 有
效,穿孔率0~9.5%,出血率
(0~2.56%)。主要并发症是食
管狭窄(0~50%)。本研究首
次报道EMR并发腹腔出血。可
能是操作过程中注射和抽吸损
伤脾胃韧带上的胃血管导致。
外科结肠术后常出现脾出血,
由于过度牵拉肠系膜,导致脾
曲、胆囊和肝门部血管出血。
结肠镜检查也可偶发脾损伤。
一些研究者认为男性、合并周
围血管病变是危险因素。
总 之 , E M R 术 后 并 发 腹
腔出血非常少见,但需提高认
识,避免延误诊治。
(刘杰 报道)
肠道准备对肠道菌群的影响【据《Gut》2014年12月在
线报道】题:肠道准备对肠道
微生物的影响(作者Jalanka J
等)
充 分 清 洁 肠 道 是 成 功 实
施结肠镜检查的必备前提。虽
然 现 有 的 泻 药 对 患 者 是 安 全
的,但肠道准备对肠道菌群会
产生何种影响、尤其是潜在的
长期后果,目前仍未有共识。
日 前 , 芬 兰 赫 尔 辛 基 大 学 的
Jalanka J等报道了相关研究结
果。这一研究表明,分两次进
行肠道清洁对肠道菌群的影响 小于一次性肠道清洁,可能更 应在临床中进行推广。
此研究纳入23名健康受试
者,随机分为两组接受肠道准
备(聚乙二醇电解质溶液),
一组先后两次服用1L泻药,另
一 组 一 次 性 服 用 2 L 泻 药 。 受
试者分别提供基线粪便样本以
及肠道准备后、14天后和28天
后的样本。肠道微生物的组成
通过系统发育微阵列分析法以
及定量PCR分析加以确定,并
与先前量化的粪便丝氨酸蛋白
酶进行相关分析。结果表明,
肠道清洁对肠道微生物产生即
刻和长期的改变。微生物总负
荷降低为基线值的1/31,22%
的受试者失去独有的宿主特异
性 微 生 物 。 虽 然 细 菌 水 平 和
种群构成在14天内基本恢复,
但这一恢复速度取决于剂量:
一次性服用泻药对受试者肠道
菌群的影响更大,且变形菌、
梭杆菌以及与真杆菌(Dorea
formicigenerans)相关细菌的水
平显著增加。
(辛磊 报道)图1. 肠道准备对微生物总负荷量和产甲烷古细菌的影响。
测复发的价值以及预防复发的
最佳措施研究较少。为此,澳
大 利 亚 墨 尔 本 大 学 等 单 位 的
De Cruz P等进行了一项随机
对照研究(NCT00989560)。
研究结果表明,CD 患者行小
肠切除术后每6月接受结肠镜
检查,并根据检查结果及时调
整用药显著优于不予内镜监测
而仅予最佳用药;对于大多数
患者而言,选择性地应用免疫
抑制剂并根据肠镜结果适时调
整,更有利于控制病情。
研究纳入在澳大利亚和新
西 兰 的 1 7 个 医 学 中 心 接 受 小
肠切除的CD患者,并确定内
镜可通过吻合口。所有患者术
后口服甲硝唑3月,其中有复
发高危因素的患者(吸烟、穿
孔 、 既 往 切 除 术 史 ) 加 予 硫
唑 嘌 呤 或 6 - 巯 基 嘌 呤 1 8 月 ,
若 患 者 无 法 耐 受 则 改 用 阿 达
木 单 抗 。 患 者 按 2 : 1 的 比 例
随 机 分 为 两 组 , 主 动 治 疗 组
每6月进行内镜监测复发(以
Rutgeerts≥i2为标准,如发现
复发,则升级为巯基嘌呤、每
两周予阿达木单抗与巯基嘌呤
或每周予阿达木单抗),标准
治疗组不予内镜监测。术后18
月 时 , 所 有 患 者 均 行 内 镜 检
查。
研究共纳入174例患者,
其中主动治疗组122例,有47
例(39%)升级治疗。随访18
月时,主动治疗组与标准治疗
组的内镜复发率分别为49%和
67%;两组的临床复发率依次
为27%和40%;两组内镜检查
黏膜完全愈合率分别为 22%和
8%(P =0.03)。吸烟是复发
的高危因素(OR 2.4,95%CI
1.2~4.8,P =0.02),而穿孔、
既往切除术史与复发无关。另
外,起初使用硫唑嘌呤控制病
情、6月时内镜检查发现复发
而改用阿达木单抗的患者与术
图1:内镜下观察Barett’s食管EMR切除后。 图2:CT可见腹腔出血。
>> 下转第四版
2015.01.22
责任编辑:王洛伟D4
胰腺 ESWL 相关并发症分类分度及其危险因素
常规内镜诊疗专题 Endotherapy in GI
【据《Endoscopy》2014年
9月在线报道】题:胰腺ESWL
治疗的相关并发症危险因素分
析(作者李白容等)
体 外 震 波 碎 石 术
(ESWL)用于胰腺结石的治
疗已有近30年历史,其有效性
已被广泛认可,ESGE指南推荐
ESWL作为直径>5cm的胰腺结
石的首选治疗方法。但是,该
治疗仍然存在发生不良事件的
风险,严重不良事件甚至可以
威胁患者生命。基于此,长海
医院消化内科的李白容等在国
内外首先对胰腺ESWL的不良
事件进行总结分析:提出明确
的分类分度方法,并寻找不良
事件的相关危险因素。
研 究 纳 入 2 0 1 1 年 3 月 至
2013年6月期间行胰腺ESWL的
慢性胰腺炎(CP)患者共634
例 ( 包 括 1 , 4 7 0 例 次 E S W L 操
作),所有纳入研究患者均为
疼痛性CP,且至少有一枚>5cm
胰腺结石。根据结石的大小及
数量,对患者进行单次或多次
ESWL治疗,直到所有>5cm的
结石均粉碎为≤3cm的结石,
后予ERCP清理结石、评估并
根据需要治疗胰管病变等。
根 据 严 重 程 度 , 胰 腺
ESWL不良事件分为并发症和
一过性不良事件两类,后者指
无需特殊医疗干预治疗且无需
延 长 住 院 时 长 的 轻 度 不 良 事
件。该研究参照ERCP并发症
的分类分度标准,将ESWL相
关 常 见 并 发 症 总 结 为 五 类 ,
即ESWL术后急性胰腺炎、感
染、穿孔、出血和石街,并根
据并发症所需治疗及对住院时
长的影响将其分为轻度、中度
和重度(表1)。
研究结果显示,1,470例次
胰腺ESWL碎石治疗的总并发
症发生率为6.73%,634例患者
首次ESWL的并发症发生率为
9.78%。并发症的预测因子包
括性别(男性,OR =0.50),
糖 尿 病 (O R = 0 . 4 5 ) , 脂 肪
泻 (O R = 0 . 4 3 ) , 胰 腺 分 裂
( O R = 1 . 2 8 ) , C P 确 诊 与
ESWL时间间隔(OR=1.28)。
性 别 是 中 / 重 度 并 发 症 的 唯 一
危险因素(OR=0.19)。ESWL
相关急性胰腺炎的预测因素包
括性别(男性,OR =0.32)、
脂 肪 泻 (O R = 0 . 3 1 ) 、 胰 腺
分 裂 ( O R = 6 . 0 7 ) 和 C P 病
程 中 急 性 胰 腺 炎 频 繁 发 作
(OR=2.55)。634例患者中有
409例患者行第二次ESWL,二
次ESWL的并发症发生率仅为
5.37%。首次ESWL不良事件与
二次ESWL不良事件相关性分析
发现,首次ESWL并发症和无症
状性高淀粉酶血症与二次ESWL
并发症显著相关(P<0.05)。
识别胰腺ESWL相关并发症
的高风险人群、及早发现已发
生的相关不良事件,对进一步
改善该治疗方法的安全性有重
要意义。
(辛磊 报道)
轻度
典型胰腺炎症状,术后
24 小 时 淀 粉 酶 水 平 超
过正常 3 倍,需要住院
2~3 天
临床出血的征象,血红
蛋白降低 <3g,不需要
输血
体 温 大 于 38 ℃, 持 续
24~48 小时
剧 烈 腹 痛, 无 其 他
ESWL 并发症征象
可能的或微小的液体渗
漏,可以经补液和吸引
治 疗 好 转, 治 疗 时 间
≤ 3 天
中度
胰腺炎需要住院 4~10 天
需要输血(≤ 4 个单位),
不需要血管造影介入或
手术治疗
需要大于 3 天的住院治
疗
合并其他 ESWL 并发症,
或住院治疗大于 3 天
任何明确的穿孔,需要
药物治疗 4~10 天
表1. 胰腺ESWL术后并发症分类分度*
重度
住院时间超过 10 天,并
发胰腺囊肿或需要介入
治疗(经皮穿刺引流或
手术)
输血大于 5 个单位,需
要血管造影介入或手术
治疗
脓肿,感染性休克或需
要介入治疗(经皮穿刺
引流或手术)
合并其他并发症且住院
大于 10 天,或需要手术
治疗
药物治疗大于 10 天,或
需要介入治疗(经皮穿
刺引流或手术)
* 脾破裂、假性动脉瘤出血和胆胰管瘘等其他罕见并发症不包括在此分类中。
# 呕血、黑便等轻微出血被认为是急性消化道黏膜损伤所致,未被列入并发症的分类,而被认为是一过性不良事件。
+ 石街 :急性的粉碎结石聚集阻塞乳头导致胰液引流障碍,CT 可见扩张的胰管,伴或不伴急性胰腺炎。腹部剧烈疼痛,止痛药
不能缓解,只能经急诊 ERCP 或 ESWL 治疗缓解。
急性胰腺炎
出血 #
感染
石街 +
穿孔
后立即使用阿达木单抗相比,
前者内镜复发率稍高(61% vs
43%)。接受硫唑嘌呤治疗的
患者中,其内镜复发率与术前
是否接受过硫唑嘌呤治疗无明
显相关性。接受阿达木治疗的
患者中,术前3月曾经使用抗
TNF治疗的患者,术后6月的
内镜复发率高于未接受抗TNF
治疗的患者。内镜监测组的复
发风险显著低于对照组(OR
0 . 4 5 ) , 调 整 递 升 用 药 后 的
OR 为0.33。主动治疗组与标
准治疗组不良事件的发生率分
别为82%和87%,其中严重不
良事件的发生率分别为27%和
35%,差异无统计学意义。
(辛磊 报道)
>> 上接第三版
D5 2015.01.22
责任编辑:王洛伟
乙状结肠镜检阴性?查多“勤”才能放心【据《Gut》2014年12月
报道】题:大肠癌预防计划
10年数据更新(作者Doria-
Rose VP等)
多 个 随 机 对 照 试 验 已 经
证明可曲式乙状结肠镜检查
可以降低大肠癌(CRC)的
发病率和死亡率,现行的美
国监测指南推荐每10年进行
1次结肠镜检查、或每5年进
行1次乙状结肠镜检查,但对
于乙状结肠镜监测的最佳时
间间隔还没有明确的共识。
【 据 《 G a s t r o i n t e s t
Endosc》2014年9月报道】
题:30~39岁及40~49岁年龄
组人群结直肠癌危险因素研
究(作者Jung YS等)
结 直 肠 癌 ( c o l o r e c t a l
cancer,CRC)是最常见的
消化道肿瘤之一。多项现行
指南建议从50岁开始对CRC
进行筛查。而对于有CRC家
族史或有炎性肠病病史的患
者,则应更早开始筛查。该
年龄的界定主要是基于结直
肠高级别腺瘤的流行病学调
查结果以及CRC患病率呈年
龄正相关。另外,近年来多
项研究表明男性及吸烟者中
CRC发病率高于一般人群,
为此有学者提出应将性别和/
或吸烟也列入筛查指南。目
前 , 有 研 究 对 4 0 ~ 4 9 岁 人 群
CRC危险因素进行了报道,
但 尚 无 对 3 0 ~ 3 9 岁 人 群 进 行
研究。针对上述问题,韩国
首尔江北三星医院Yoon Suk
Jung等研究者设计并开展了
该项研究,分别对30~39岁和
40~49岁年龄组人群CRC危险
因素进行了分析,并将其与
50~59岁人群资料比较。
研究对象来自于2010年
至 2 0 1 1 年 期 间 在 江 北 三 星
医院总医疗中心进行综合健
康体检的人群(结肠镜检查
为其中一项常规检查项目,
n =62,171)。如既往有结肠
K P N C 是 涵 盖 3 3 0 万 人 口 、
位于加利福尼亚州的一个大
型综合性医疗服务体系,于
1994年启动了CRC预防计划
(CoCaP),该计划为50岁
以上的成员进行至少每10年
1 次 的 可 曲 式 乙 状 结 肠 镜 检
查,同时收集受试者病史、
家 族 史 、 肠 镜 检 查 情 况 、
检查结果等详细数据。前期
超过70,000人的数据显示乙
状结肠镜检阴性的人群在检
查 后 5 年 C R C 发 病 率 更 低 ,
Doria-Rose等现对数据进行
了更新统计,观察同5年间隔
期相比,在10年间隔期的后
5年CRC发病率的是否会有明
显的升高。
美 国 国 家 癌 症 研 究 所 等
单位的研究者在对1994~1996
年间72,483名50岁以上、乙
状结肠镜检未发现息肉及大
肠 癌 的 人 群 进 行 随 访 后 发
现,与检查后前5年相比,在
后5年远段CRC的发病率为前
者的2倍(RR 2.08,95%CI
1.38~3.16)。同时在两段随
访期内发现的CRC人群中,位
于 近 段 的 比 例 均 占 到 四 分 之
三,而远段CRC同近段相比早
期诊断率更高(42% vs 31%,
P =0.01)。CRC的发病率随年
龄的增长逐步升高。虽然与人
群 平 均 水 平 相 比 , 行 乙 状 结
肠 镜 检 查 结 果 阴 性 者 在 1 0 年
随访期后远段CRC的发病率仍
降 低 , 但 随 着 随 访 年 限 的 增
加 , 发 病 率 逐 步 升 高 , 在 检
查后第1年、第10年发病率分
别为3/10万和40/10万,标准
化发病率(SIR)分别为0.04
(95%CI 0.005~0.1)和0.49
(95%CI 0.26~0.83)。同时
发现当进镜距离小于40cm时可
对有前5年大肠远段病变率的
升高,当因粪便残留导致观察
受限时,后5年的远段病变率
升高。而两者均未发生的亚组
中可见与前5年相比,后5年的
发病率翻了一番(RR 2.16,
95%CI 1.29 ~3.64;RD 13,
95%CI 4~21)(图1、2)。
该研究直观地展示了乙状
结肠镜监测的时间间隔对应不
同的CRC发病率,虽然每10年
一次检查者CRC发病率仍低于
人 群 平 均 水 平 , 但 检 查 后 第
6~10年的发病率高于前5年。
确实有一部分CRC可以通过更
高 频 次 ( 每 5 年 1 次 ) 的 乙 状
结肠镜检查得以早期识别,但
综合考虑乙状结肠镜的潜在损
伤 、 监 测 花 费 等 , 1 0 年 可 能
是一个更加理性的监测间隔年
限。
(田波 报道)
图 1. 受检者乙状结肠镜筛查后 10 年远段和近段 CRC 发病率。
图 2. 受检者乙状结肠镜筛查后 10 年远段和近段 CRC 发病率与旧金山湾
地区整体发病率相比较的标准化发病率比。
不同年龄组人群结直肠癌
危险因素研究利弊镜检查史、结肠手术史、结
肠肿瘤和炎性肠病病史,肠
镜 未 能 完 成 或 活 检 标 本 不
足,调查问卷不全或数据缺
失者,则排除本研究。最终
纳入28,504名筛查者,其中
30~39岁13,678人,40~49岁
12,507人,50~59岁2,319人。
主 要 研 究 结 果 报 道 如
下 : 在 3 0 ~ 3 9 岁 人 群 中 , 男
性、吸烟、脂肪肝、代谢综
合征(metabolic syndrome,
MetS)、肥胖、空腹血糖升
高、高甘油三脂血症为CRC
的 危 险 因 素 。 其 中 吸 烟 、
脂 肪 肝 、 高 甘 油 三 脂 血 症
也 是 高 级 别 结 直 肠 肿 瘤 的
独 立 危 险 因 素 。 对 于 3 0 ~ 3 9
岁人群,上述CRC危险因素
的 暴 露 情 况 与 5 0 岁 以 上 女
性相当(20.8% vs 18.8%;
P =0.546),并且高级别结直
肠肿瘤的患病率与50岁以上
女性亦无明显差异(1.7% vs
3.8%;P =0.184)。40~49岁
人群CRC危险因素与30~39岁
人群相似,但高级别结直肠
肿瘤危险因素略有不同,该
人群独立危险因素为男性、
吸烟、MetS和肥胖。
基 于 此 项 研 究 结 果 , 研
究者提出对于肥胖且吸烟并
伴有脂肪肝和代谢综合征的
男性,即使年龄低于50岁,
也应尽早进行结肠镜筛查。
(孙笑天 报道)
结肠镜 Colonoscopy
2015.01.22
责任编辑:王洛伟D6
【 据《Endoscopy》2014
年 11 月 在 线 报 道 】 题 :内 镜
黏膜下剥离术治疗浅表 Barrett
食 管 瘤 变 的 临 床 转 归( 作 者
Chevaux JB 等)
内 镜 黏 膜 下 剥 离
术(endoscopic submucosa l
dissection,ESD) 治 疗 Barrett
食 管 瘤 变 的 地 位 尚 不 明 确。
理 论 上,ESD 较 内 镜 下 黏 膜
ESD 治疗浅表 Barrett 食管瘤变的临床转归
ESD专题
ESD 并发主动脉夹层【据《Endoscopy》2014年
3月报道】题:ESD术后少见致
死性并发症:医源性B型主动脉
夹层(作者Wu HL等)
内镜切除术的食管穿孔发
生率约3%~4%,但尚无并发主
动脉夹层的报道。台北荣民总
院的Wu HL等人近期报道了1
例内镜粘膜下剥离术(ESD)
术中并发主动脉夹层。该患者
为59岁男性,因单发食管下段
鳞状细胞癌(T1aN0M0期)接
受ESD治疗。术前胸部CT显示
主动脉硬化斑块,无其他异常
(图1)。全麻下行ESD,病灶
位于食管下1/3右后壁,病灶不
规则(图2a)。
病灶无法整块切除,遂在
透明帽辅助下分3片切除。术
后45分钟,患者突发高血压伴
心动过速,颈部及前胸部皮下
出现气肿。考虑食管穿孔(图
2 b ) , 遂 中 止 手 术 , 夹 闭 创
面。急诊CT检查,可见主动脉 弓至腹腔干之间约3cm的动脉 瘤,考虑B型主动脉夹层(图
3)。给予降压、镇痛等保守治
疗后病情稳定,术后第14天患
者出院。
结合该病例,作者认为存
在以下危险因素者术中容易损
伤动脉内膜:(i)切除的病灶
位于食管胸段背部;(ii)胃
肠道病变部位邻近病变的大动
脉,包括动脉粥样硬化和中央
囊性坏死;(iii)患者高血压
控制欠佳。如果没有及时识别
并控制,一旦动脉夹层破裂,
后果不堪设想。内镜医师和麻
醉医师都需要警惕这种少见的
并发症。ESD术中突发高血压
或心动过速伴皮下气肿者,需
及时影像学检查观察胸腔结构
是否有改变。
(刘杰 孟茜茜 报道)
切 除 术(endoscopic mucosal
resection,EMR) 的 根 治 性 切
除率更高,更有利于组织学评
估。日前,比利时鲁汶天主教
大学的 Chevaux JB 等发表了对
ESD 治疗浅表 Barrett 食管瘤变
的疗效评估,研究结果较为乐
观。
从 2007 年 1 月 至 2014 年
2 月,本项回顾性研究连续纳
入 75 例因 Barrett 食管瘤变接
受 ESD 治 疗 的 患 者。 主 要 纳
入的病灶为多发、大于 15mm、
抬举不良或怀疑黏膜下浸润。
主要研究终点为肿瘤的根治性
切除率。结果现实,所纳入的
患者中位年龄为 68 岁(四分位
间 距 为 61~76), 中 位 随 访 20
个月(四分位间距为 8.5~37.5),
标 本 最 大 径 中 位 值 为 52.5mm
(四分位间距为 43~71)。整块
切除率为 90%(66/73),对早
癌 和 高 级 别 异 型 增 生 的 根 治
性切除率分别为 85%(47/55)
和 64%(42/66)。分化程度为
G3 和浸润程度超过 pT1m2 的
比 例 分 别 为 25% (14/55) 和
67%(37/55)。发生早期(<48
小时)不良事件 5 例,包括 2
例延迟性出血和 3 例穿孔,均
在内镜下予以处理。无 ESD 相
关死亡病例。60% 的患者发生
食管狭窄,均在内镜下予以处
理。 对 62%(42/68) 的 患 者
推荐追加治疗残余的 Barrett 食
管(中位次数为 2,四分位间
距为 2~3)。截至最后一次随访,
瘤变和肠化的完全缓解率分别
为 92%(54/59)和 73%(43/59)。
(辛磊 报道)
图 1:59 岁男性,食管下段孤立鳞状细胞癌,ESD 治疗前胸部 CT 检查。
A. 冠状位 ;b. 轴位可见主动脉弓处多处钙化的粥样硬化斑块(箭头处)。
未见主动脉夹层。
图 2 :a. 粘膜层一处不规则病灶(箭头),约 1.5cm×1.5cm,越过下段
食管右后方,距门齿约 30cm。b. 当患者突发高血压、心动过速,伴皮
下气肿时,怀疑食管穿孔(箭头处)。
图 3 :术后胸部 CT。a. 矢状位,增强后见主动脉弓和腹腔干之间约
3cm 大小动脉瘤,考虑 B 型主动脉夹层(箭头处)。动脉夹层内可见血肿,
动脉撕裂延伸到左锁骨下动脉。b. 轴位可见食管上的止血夹(HX-610,
奥林巴斯,日本),前侧邻近降主动脉(箭头)。
【 据《Gastrointest Endosc》
2014 年 10 月报道】题 :结直肠
超过 10cm 的巨大侧向发育肿瘤:
ESD 是否可行?(作者 Jung DH
等)
结直肠内镜黏膜下剥离术
(endoscopic submucosal dissection,
ESD)可用于传统黏膜切除术
(endoscopic mucosal resection,
EMR)无法完整切除的较大结
直肠侧向发育肿瘤
(lateral spreading
tumor,LST), 且
相对分片切除的
复发率更低,整
块切除标本有利
于进行精确的病
理学评估。而对
于 大 于 10cm 的
巨大病变,即使是
操作熟练的内镜专家
也会遇到诸多困难,如
相对较高的穿孔率和较高的技术
难度等。
为 了 探 讨 ESD 切 除 大 于
10cm 结直肠 LST 的可行性和安
全性,韩国首尔韩国江南塞弗
伦 斯 医 院(Gangnam Severance
Hospital) 的 Jung DH 等 回 顾 了
2009~2014 年该院一名 ESD 内镜
专家进行的 163 例结直肠 ESD
操作,其中有 9 名患者的 LST 病
变≥ 10cm(后文称作巨大 LST)。
操作时所有患者静脉给予
咪达唑仑和哌替啶清醒镇静,使
用 CO2 气泵,治疗内镜为具有注
水功能的单操作孔道下消化道内
镜,头端使用 4mm 透明帽,黏
膜下注射液使用透明质酸、10%
甘油、5% 果糖混合液并加入少
量肾上腺素和靛胭脂。整块切除
指内镜完整切除病变获得单块标
本,而治愈性切除指 R0 切除、
黏膜下浸润< 1000μm 且无低分
化及淋巴血管浸润证据。如术中
从肠壁固有肌层裂隙中发现肠周
脂肪垂或其他腹腔内结构,或术
后影像学检查发现腹腔游离或腹
膜后气体影,则确证为穿孔。延
迟出血定义为操作结束 24 小时
后发生的黑便或血便,需内镜下
止血。
9例巨大LST均位于左半结
肠,7例位于直肠,另2例分别位
于降结肠和乙状结肠,平均最大
直径为120.8mm。从大体形态来
看,2例为全病灶结节型,7例为
局灶结节型,虽然病变巨大,
但仅有1例发生黏膜下浸润,其
余均为异型增生或黏膜内癌。
ESD平均操作时间为270min,整
块切除率和治愈性切除率分别
为88.9%和100%。共发生2例出
血,其中1例直肠近齿状线最大
径15cm的全结节型LST术中发生
大出血行输血治疗,2例术中穿
孔经内镜下夹闭,并发症发生
率合计为44.4%,多因素分析提
示病变大小是并发症风险的独
立危险因素。虽大多数病变超
过管腔3/4环周,甚至有1例累
积直肠壁环周,但在随访期内未
发现明显狭窄,与食管ESD后的
情况有很大区别。平均随访27.1
月后未发现局部复发或远处转
移。与较小LST组(≤10cm)的
154例病变的情况比较,巨大LST
组操作时间长(270 vs 51min,
P =0.002)而单位面积剥离速
度更快(0.35 vs 0.22cm2/min,
P =0.031),并发症发生率更高
(44% vs 9%,P=0.009),但整
块切除率、治愈性切除率两组无
明显差别。
ESD 相对外科手术有生活
质 量 高、 并 发 症 少、 恢 复 快、
费用低等优点;而与 EMR 比较,
则整块切除率高、便于准确病
理评估和局部复发率低。虽然
使用 ESD 技术治疗巨大结直肠
LST 有较高的并发症发生率及
较高的技术难度(如结直肠管
腔弯曲成角、肠壁菲薄、肠道
穿孔后易发生脓毒血症等),需
耗费较长的操作时间,但对有
经验的内镜医师仍不失为一种
可行的根治性治疗方式。
(杨帆 马丹 报道)
结直肠超过10cm的巨大侧向发育肿瘤:ESD是否可行?
D7 2015.01.22
责任编辑:王洛伟 超声内镜 Endoscopic Ultrasound
胰腺肿瘤高风险患者胰液 KRAS、GNAS 突变的研究
早癌诊断学术沙龙纪实——病理讨论专题
超声内镜在胰腺神经内分泌肿瘤早期筛查中的作用【据《Gastrointest Endosc》2015年1
月报道】题:超声内镜对多发性内分泌
瘤1型患者的胰腺病变诊断优于标准影像
学检查(作者van Asselt SJ等)
1型多发性内分泌肿瘤(multiple
endocrine neoplasia type 1,MEN1)
中,胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic
neuroendocrine tumors,pNETs)居MEN1相
关死亡第一位。筛查是早期诊断pNETs重
要手段。然而,由于缺乏证据,pNETs的
首选影像学筛查方法仍未确定。为此,
荷兰格罗宁根大学医学中心的van Asselt
SJ等设计了该项前瞻性的研究,分析比
较超声内镜(EUS)、11C-5-HTP PET和
传统的影像学筛查手段在MEN1的pNETs
患者中的早期诊断作用。该研究结果显
示:EUS优于CT/MRI+生长抑素受体显像
(somatostatin receptor scintigraphy,SRS)
联合的标准影像学检查。11C-5-HTP PET
的诊断能力较差,推荐EUS作为MEN1患
者的首选筛查手段。
该研究纳入确诊具有MEN1突变或
【据《Clin Gastroenterol H》2014年11
月报道】题:超声内镜下对胰腺肿瘤高
风险患者十二指肠处收集的胰液KRAS、
GNAS突变的研究(作者Eshleman JR等)
随着医学影像学的进步,胰腺上皮内
瘤变、导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊腺
瘤等这些常见的胰腺癌前病变检出率越来
越高,但是更早期的胰腺肿瘤因为病灶太
小仍难以通过超声内镜(EUS)或MRCP/
MRI发现,如果能够及时发现早期胰腺肿
瘤并进行治疗,则可大大改善疾病的预
后。因此,美国约翰霍普金斯大学胰腺癌
一直以来,奥林巴斯在定期举办早
癌诊断学术沙龙系列活动,目的是培养更
多中国年轻医生关注消化系早癌,提高相
关诊疗水平。2014年12月19日,沙龙再次
在北京举行,旨在增进内镜医生和病理医
生的沟通与交流,这也是奥林巴斯回馈社
会的一贯宗旨。
本次沙龙由日本的傅光義教授和北
京朝阳医院病理科金木兰教授担任指导专
家。内容分为专家讲演、困难病例讨论两
部分,讨论重点是内镜下诊治和病理结果
相结合。
会上,金木兰教授作了“消化道内
镜与病理相关的问题”的讲座,分为“靶
向活检”、“病理申请报告”、“EMR/
ESD病理报告”三部分。她强调靶向活检
的注意事项。如:“要避免无区别性的活
检;要想象着所取组织的病理组织学活
检;多病灶时不能忽略下个病灶的观察”
等。她还认为“病理诊断标准差异是日本
一级亲属是MEN1突变的携带者且具有
MEN1临床症状、并接受CT/MRI+生长抑
素受体显像联合筛查的41例患者。对该
41例患者分别进行EUS和11C-5-HTP PET
检查,并将检查结果与传统影像学筛查
方法结果进行了分析比较。
在41例患者中,发现35例患者107
处胰腺病变。EUS内镜诊断出34例患者
101处病变(83%),多数病变在EUS内
镜下呈均匀低回声和等弹性表现,其中
42%的病变血供丰富(图1)。EUS内镜
诊断出CT/MRI+SRS联合检查发现的18例
患者,并额外诊断出11例患者的31处病
变。在CT/MRI+SRS联合检查未能发现病
变的23例患者中,EUS内镜诊断出16例患
者的43处病变(70%)。11C-5-HTP PET
仅诊断了19例患者的35处病变,而CT/
MRI+SRS联合检查诊断的18例病人的32
处病变,两者诊断性能相一致。11C-5-
HTP PET仅优于单独的SRS检查(12例患
者的13处病变)。
(朱建伟 报道)
研究中心的Eshleman JR等收集了一些EUS
诊断为胰腺上皮内瘤变、导管内乳头状黏
液瘤及胰腺癌患者的胰液标本,并对各组
标本的KRAS和GNAS基因突变的发生率进
行研究,研究结果提示这一技术可能会为
内镜诊断早期胰腺病变提供依据。
该研究采用胰泌素刺激胰液分泌的
方法从十二指肠处收集272例患者的胰液
样本,并对其进行胰腺癌的筛选研究。其
中194例有胰腺癌家族史或携带相关突变
基因而纳入筛查组,即胰腺癌高风险人
群;30例为EUS诊断为胰腺癌,即胰腺癌
组;另48例诊断为胰腺囊肿、胰腺炎和正
常胰腺等其他疾病,即对照组。该研究采
用数字高分辨熔点曲线分析和焦磷酸测序
法检测基因突变,根据每个突变的复制数
决定突变评分,大于3分则可诊断为胰腺
癌。
研究结果显示,和对照组(19%)
相比,胰腺癌(73%)和筛查组(50%)
患者的胰液具有更高的KRAS基因突变
率(P=0.0005)。胰腺癌组患者重复3次
以上至少测出1个KRAS基因突变的比例
(47%)高于筛查组(21%)和对照组
(6%)。已有研究证明,GNAS基因突变
与胰腺囊肿有明显的相关性,但在本研究
的筛查组中,KRAS基因突变的比例与是
否合并胰腺囊肿无明显相关性。另外,50
岁以上的患者KRAS突变率(54.6%)高于
50岁以下的患者(36.3%),且50岁以上
KRAS突变的数目更多(P=0.02),提示
KRAS突变可能和年龄相关。影像学显示
胰腺正常但检测出胰液有KRAS突变的患
者,可能是胰腺多发的微小上皮内瘤变由
于体积太小,影像学无法发现。
(姚瑶 报道)
图 1. 胰腺病变的超声内镜图像。A. 胰腺实性病变的弹性成像(箭头),蓝色代表组织较硬。B. 胰腺囊性病变壁厚,血管丰富,能量多普勒显示了囊壁丰富的血流。C. 胰腺实性强回声病变。
D. 具有光晕显像的胰腺实性病变(病变周边呈现黑色的圈)。
沙龙讲座现场 金木兰教授分析组织标本 傅光義教授现场讲解 年轻内镜医生向金木兰教授请教问题
与其他国家消化道早期癌发现率不同的主
要原因。消化道早癌诊断更重要的是内镜
医生能发现早癌、活检到早癌。内镜诊断
和病理诊断要加强配合。”
国内目前的情况是,临床完全依赖病
理诊断却不结合内镜诊断;临床完全依赖
病理但并不告知临床信息;病理诊断申请
单缺乏有效临床信息。金教授认为临床要
有自己的想法,不能完全依赖病理诊断,
如有异议,应与病理交流讨论。金教授通
过自己的病理案例告诉在座医生:临床在
向病理提交标本时,应将有效信息及时全
面地传达给病理。
参会医生踊跃参与疑难病例讨论。当
天分享了约30个病例。每组都由内镜医生
和病理医生组成,病例展示之后,在场医
生参与分析。专家在讨论中分享了自己的
经验,例如:中高低分化癌的鉴别方法、
溃疡下病变的判断、活检取材位置等。两
位教授分析得有理有据,经验总结丰富,
给在座的每位上了一堂生动的课。与会医
生表示:“虽然平时经常接触病理医生,
但很少交流。参加工作这么多年,我是第
一次和病理医生坐下来进行仔细讨论,这
感觉很新鲜,受益匪浅。希望以后能够多
举办像这样有意义的活动。”
目前临床和病理交流只是通过一张纸
在进行。希望临床与病理多加交流,逐渐
增强内镜医生和病理医生的相互协作。搭
建内镜与病理之间交流平台,势在必行。
2015.01.22
责任编辑:王洛伟D8
消化内镜诊疗中预防性应用抗生素指南
指南 Guidelines
【据《Gastrointest Endosc》2015年1月
报道】题:消化内镜预防性应用抗生素指
南(作者Khashab MA等)
这篇指南由美国消化内镜协会临床操
作标准委员会制定。本指南基于多方临床
证据质量水平和权衡预期临床利弊做出,
建议强度分级见表1。
内镜操作之所以导致内源性菌群血路
播散是由于操作会损伤黏膜或深层组织。
内镜相关的菌血症引起感染性心内膜炎
(IE)等远处组织感染的风险很低。
内镜操作相关的菌血症
菌血症可以发生于内镜术后,并且已
经被认为是IE发生风险的替代指标。尽管
如此,有临床意义的感染极少发生。没有
资料能够证明内镜介入与IE之间,或者内
镜操作前预防性应用抗生素与防控IE之间
有因果联系。总的来说,很多数据都反映
传统内镜技术与菌血症发生风险有关,然
而,尚无结论能够充分量化菌血症与新开
展内镜技术(如POEM、ESD、EMR)之
间的关系。
容易导致菌血症发生的(内镜)操作
已报道菌血症发生率最高的操作有
食管扩张术、静脉曲张硬化剂注射和胆管
梗阻的介入治疗。其中食管恶性狭窄较良
性、多次扩张术较单次扩张术更易引发菌
血症;内镜下注射硬化剂治疗静脉曲张
(平均14.6%)较套扎法(8.8%)更易引
发;行ERCP时,胆管梗阻(18%)较无梗
阻(6.4%)发生率更高。
不易导致菌血症发生的(内镜)操作
有研究表明,行结肠镜或乙状结肠镜
操作,无论是取活检与否还是开展治疗性
操作(如结肠支架植入),都很少导致菌
血症发生。对于EUS,无论是否行FNA,
或穿刺组织是囊肿还是实性病灶,结果也
如上。
日常活动引发的菌血症
短暂性菌血症在日常生活中也经常
发生,其发生率甚至超过内镜操作引发的
概率,这也成为不支持内镜操作前常规使
用抗生素预防菌血症进而预防IE的理论依
据。
消化内镜操作的抗生素预防
内镜操作预防性使用抗生素目的是
为了减少医源性的感染,现将使用建议总
结见表2、3。
推荐规范总结
1.不要单纯为了避免IE而预防性使用
抗生素。(●●●○)
2.如下情况应该接受抗生素覆盖:
患者有心脏高危因素并且确诊合并胃肠
道感染(感染菌群包括肠球菌)时。
(●●○○)
3.强烈建议如下情况不在ERCP术
前预防性使用抗生素:患者没有疑似梗
阻性胆道疾病或者预计胆汁引流顺畅。
(●●●●)
4.如下情况可在ERCP术前预防性使
用抗生素:患者曾行肝移植,已知或怀疑
有胆管梗阻、胆汁引流不畅者。应该选用
能够覆盖胆道菌群比如肠革兰阴性或肠球
菌的抗生素,并且术后也应持续用药直至
胆汁引流通畅。(●●●○)
5.行EUS或消化道实性病灶行EUS-
F N A 术 前 不 予 预 防 性 使 用 抗 生 素 。
(●●●○)
6.纵膈囊肿行EUS-FNA术前可以使
用抗生素。(●●○○)
7 . 胰 腺 或 者 胰 周 囊 肿 行 E U S -
F N A 术 前 可 以 预 防 性 使 用 抗 生 素 。
(●●○○)
8.强烈建议所有患者行经皮内镜
胃/空肠造口导管留置前使用非口服的
头孢唑林(或抗菌谱等效的药物)。
(●●●●)
9.强烈建议所有肝硬化并消化道
出血的患者应该即刻静脉给予头孢曲
松钠(患者有过敏或不耐受可改用抗
菌谱等效药物,如口服诺氟沙星)。
(●●●●)
10. 强烈建议曾置入人造血管或非
瓣膜心脏植入物(如电子植入装置)的
患者不必在消化内镜操作前预防使用抗
生素。(●●●●)
11. 正在接受非卧床腹膜透析的患
者可以在下消化道内镜介入前预防性使
用抗生素。(●○○○)(张菂 报道)
证据质量等级
高
中
低
极低
心脏情况分级
一般心脏情况
有引发 IE 及并发症的最高危因素
人工心脏瓣膜植入
IE 病史
心脏移植患者合并瓣膜病
先天性心脏病
姑息性分流术后紫绀未缓解的先心病
经外科或导管介入放置人工装置治疗后痊愈的先心
病,术后病程 6 个月内
先心病治愈,但在人工修补或放置植入物位点位置
以及周遭留有缺损
患者情况
非梗阻性胆管炎
非梗阻性胆管炎
上消化道实质病灶
下消化道实质病灶
纵膈囊肿
胰腺囊肿
一般病人
肝硬化伴急性消化道出血
人工血管及其他非瓣膜人工心脏植入物
人工关节置换
腹膜透析
手术计划
ERCP 完全引流
ERCP 不完全引流
EUS-FNA
EUS-FNA
EUS-FNA
EUS-FNA
经皮内镜下置管
无论是否行内镜的抢救措施
任何内镜操作
任何内镜操作
下消化道内镜
预防目标
预防胆管炎
预防胆管炎
预防局部感染
预防局部感染
预防囊肿感染
预防囊肿感染
预防口缘感染
预防继发感染减少死亡率
预防移植物感染
预防化脓性关节炎
预防腹膜炎
术前抗生素使用
不建议使用●●●●
建议使用,并且术后应持续覆盖●●●○
不建议使用●●●●
不建议使用●●●○
可以使用●●○○
可以使用●●○○
建议使用●●●●
入院即用●●●●
不建议使用●●●●
不建议●●●○
可以使用●●○○
IE :感染性心内膜炎 ;CHD :先天性心脏病
抗生素应用
不建议单纯为了避免 IE 而是用抗生素
以下情况可以接受对肠球菌敏感的抗生
素(如青霉素、氨苄西林、哌拉西林和
万古霉素)覆盖 :确诊为消化道感染的
患者以及消化道手术后使用抗生素预防
创面或切口感染的患者。●●○○
内容定义
进一步的研究也不太可能动摇对该证据的评价态度
进一步的研究有可能会极大地影响评价态度,进而
影响评价建议
更深入的研究有很可能会极大地影响评价态度,进
而影响评价建议
评价态度并不是很肯定
标识
●●●●
●●●○
●●○○
●○○○
表1 采纳的证据质量评级体系
表2 感染性心内膜炎预防措施
表3 抗生素预防或治疗局部感染