TEG 监测患者血栓及出血风险

指导成分输血及抗血小板用药

TEG 监测患者血栓及出血风险

Copyright © 2009 Haemonetics Corp.

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌

2

常规凝血检测PT

APTT出凝血时间 D- 二聚体FSP

血小板计数/ 功能评估凝血全貌

血液凝固过程

启动

血小板栓子形成纤维蛋白链形成

血凝块增多最大血凝块

血凝块降解血凝块溶解损伤修复


TEG® 5000 血栓弹力图仪原理

杯体震荡旋转，周期为 10 秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析


R

凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成

凝血旁路

参数 r

凝血状况凝血成分

低凝高凝

R (min)

¯ R (min)

K (min)¯ a (deg)

¯ K (min) a (deg)

¯ MA

MA

血块稳定性血块强度的减弱

纤维溶解

血块速率纤维蛋白血小板

凝血旁路血小板

K

a

最大血块强度（血小板 – 纤维蛋白原 ) 相互作用

血小板 (~80%)纤维蛋白原 (~20%)

MA

30 min LY30

EPL

LY30 > 7.5%EPL > 15%

N/A

功能紊乱5-10 min

53°- 72°

1-3 min 50-70 mm

0-8%

0-15%

凝血因子

纤维蛋白原血小板聚集功能

纤维蛋白溶解

Copyright © 2009 Haemonetics Corp.5

TEG 图形介绍


常用 TEG 检测类型介绍

6

样本类型血样本检测时间激活剂

K （高岭土） < 5minPOC 高岭土

KH （高岭土 + 肝素酶） < 5minPOC 高岭土、肝素杯

CK （枸橼酸化 + 高岭土） 15* – 120 minLab

高岭土

CKH （枸橼酸化 + 高岭土 + 肝素酶）

15* – 120 minLab

高岭土、肝素杯

Platelet mapping®（血小板图） <120 min 高岭土、 A 、 AA 、ADP

快速 TEG （ r-TEG ） POC 或者枸橼酸化样本高岭土 + 组织因子


常用 TEG 检测类型介绍- 肝素酶杯测试

7

绿色 = 高岭土 + 肝素酶 (KH)黑色 = 高岭土 (K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在

R 时间 KH < K 提示血样本中有肝素存在


常用 TEG 检测类型介绍- TEG PlateletMapping® 原理

57.5%活性

42.5%抑制100%活性

血小板功能

% inhibition = 100 – [(MApi-MAf)/(MAt-MAf)] * 100MApi = MAADP or MAAA ； MAf= Mafibrin ； MAt = MAthrombin or MAKH


Rapid TEG

9

Annals of Surgery • Volume 251, Number 4, April 2010


r-TEG 的检测时间短r-TEG 比相对应的普通检测出结果的时间要短德克萨斯大学健康医学中心的研究研究了 272 例严重外伤的患者

10

检测出结果所需的中位时间（分钟）

J Trauma. 2011;71: 407–417


TEG 临床应用

出血和输血管理更好地预测出血和输血需求指导血制品的使用，节约用血更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 TEG 分析出血原因，监测治疗效果

血栓风险管理肺栓塞支架血栓风险的评估

11


根据血小板 ADP 抑制率选择手术时机入选标准：拟行 OPCABG 患者，给予阿司匹林 100mg/

d+ 氯吡格雷 75mg/ 天，持续 1 周以上；排除标准：

LVEF<40% 红细胞压积 <33% 血小板计数 <100×109/L 血肌酐 >1.4mg/dL

100 例患者入选，分为 2 组，各 50 例，其中 1 组使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前 1 天；另一组使用至术前 3 天

12

Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002


根据血小板 ADP 抑制率选择手术时机按术前患者检测 ADP 抑制率的高低，分为三组

13

ADP 血小板抑制率（ 15.0%-43.4% ）

ADP 血小板抑制率（ 43.6%-75.9% ）

ADP 血小板抑制率（ 76.5%-100% ）

P

术前氯吡格雷抑制率

29±11 59±10 87±8 <0.001

阿司匹林抑制率 69±21 67±21 74±16 0.381

MA 60.4±6.4 62.5±5.4 61.6±5.4 0.337

Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002


根据血小板 ADP 抑制率选择手术时机研究发现术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。

14

全部患者血小板抑制率（ 15.0%-43.4% ）

血小板抑制率（ 43.6%-75.9% ）

血小板抑制率（ 76.5%-100% ）

P 值

术后24h 失血（ ml ）

740±283 623±249 683±254 914±264 <0.001

输 RBC 的患者数

27(27) 3(9) 7(21) 17(51) <0.001

输 RBC 量（ U ）

0.4±0.8 0.1±0.3 0.4±0.9 0.7±0.9 0.003

输 FFP 的患者数

11(12) 1(3) 3(9) 7(21) 0.019

输 FFP 量（ U ）

0.4±1.1 0.1±0.2 0.3±0.8 0.7±0.9 0.034Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002

术前血小板抑制率最高的组，其 24h 出血量最大，需要浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆的病人也显著增高


根据入院时的 MAADP 的值，预估停药时间目前 2011 年 ACCF/AHA ，推荐 CABG 术前停抗血小板药物

5 天；2012 年发表在美国“ Circulation ， Cardiovascular

interventions” 杂志的文章，由美国 sina 中心， Gurbel 医生进行的研究在 CABG 术前采用 TEG 指导停药天数，

研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为 2.7 天，相比指南的5 天减少了近 50% 。

15

Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;

MAADP<35mm 35mm<MAADP<50mm MAADP>50mm

停药 5 天以上停药 3-5 天一天内手术


预测大的输血- TEG-ACT 用于预测早期的大输血

16

枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究

从入院到采血完成，平均需要 7 分钟；从送血到开始检测，平均需要 5.5 分钟；采用远程软件，得到及时的信息；

结果 ACT>128s,预示 6 小时内的大输血（超过 10个单位）； P=0.01 ACT<105s,预示 24 小时内不需要接受输血 ;P=0.04

J Trauma. 2011;71: 407–417

r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测 TEG-ACT ，以更好地向血库或者其它医院调配血液


1974 例外伤患者的研究证实r-TEG 比传统检测更能预测输血需求德克萨斯大学，在 1974 例外伤患者中的研究结果，

17

1. ACT 比 PT/PTT 或者 INR更能预测患者的出血和红细胞输注。 (p = 0.03)2. a角度比纤维蛋白原定量检测更能预测血浆的输注 (p <

0.001)3. MA 比血小板计数更能预测血小板的输注 (p < 0.001)4. LY-30 能够很好地检测纤溶亢进结论：因此 r-TEG比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中 r-TEG 能够代替传统检测Admission RapidTEG can replace conventional coagulation tests in the ED: Experience with 1974 consecutive trauma patientsHolcomb JB, Cotton BA, et al , UT Health, Houston, Texas


TEG 临床应用



18


围手术期使用 TEG 指导成份输血前瞻性、随机对照研究105 例心外科手术患者随机分为两组：

TEG 指导输血组常规方法指导输血

仅在临床显著出血（ 3 分钟内出血超过 100ml ）的情况下给予输血在红细胞压积 <25% 的情况下，输红细胞。其余成分输血按照常规检测和 TEG 检测结果决定。常规检测及 TEG 检测时间点：

术前基线状态 CPB手术复温期给予鱼精蛋白后

19


围手术期使用 TEG 指导成份输血

Anesth Analg 1999;88:312-9利用 TEG 指导输血的方法

出血血小板计数 TEG （普通和肝素

酶）

普通TEG-R>2×肝素酶TEG-R

鱼精蛋白

血小板计数<100K & MA<45mm

血小板

肝素酶TEGR>20min

FFP

TEG LY30>7.5%

氨基己酸

纤维蛋白原纤维蛋白原<100mg/dl

冷凝蛋白质


围手术期使用 TEG 指导成份输血研究结果：

1. 在给予鱼精蛋白后， TEG 组发现有 5 例患者，出现肝素残留，额外给予鱼精蛋白2. 术中和术后的成分用血量， TEG 组明显少于常规检测组

21

Anesth Analg 1999;88:312–9

输血对照组 TEG 组 P

总的输血 34 of 52 (65%) 22 of 53 (42%) .01

输 FFP 16 of 52 (31%) 4 of 53 (8%) 0.002

输血小板 15 of 52 (29%) 7 of 53 (13%) .05


R-TEG 减少血制品的使用- 丹佛医学中心的经验选取了 34 例外伤后出血，（ 6h内输红细胞超过 6个单位）的患者；另选取了 34 例未使用 R-TEG 的患者作为对照组比较使用 TEG 后，是否能够减少血制品的使用，是否可以预测患者的死亡率

22

TRANSFUSION 2012;52:23-33


目标导向的输血方案

Transfusion. 2012 Jan;52(1):23-33.


使用 TEG 后红细胞、 FFP 、冷凝蛋白质的使用出现了减少的趋势

24

Transfusion. 2012 Jan;52(1):23-33.


因此多项指南推荐在围手术期使用 TEG 指导临床用血

英国血液学标准委员会 (BCSH) 血小板输注指南 -2008 CPB 患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和 TEG ，并根据工作步骤纠正异常。

欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南 -2008 TEG 用于指导术后输血研究证实采用 TEG算法，可以减少血和血制品的使用

25


TEG 临床应用



26


合理使用肝素和鱼精蛋白

27

TEG®

肝素的作用未能完全逆转。

经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。

出血风险增加

Ann Thorac Surg 2006;81:1720 –7


TEG 能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态

28

随着肝素浓度的升高，R 时间和 K时间延长，a角度缩小

Am J Clin Pathol 2000;113:725-731


TEG 能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态

29

1.正常对照组； 2. 使用三种肝素， 0.5 U/mL ； 3. 使用肝素 +鱼精蛋白 8.5ug/ml ； 4. 使用肝素 +鱼精蛋白 25ug/ml ； 5. 使用肝素 + 肝素酶Am J Clin Pathol 2000;113:725-731


TEG 快速准确判断髋关节置换后大出血原因- 一例案例报告， TEG 对纤溶亢进的诊断

患者，男， 79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予 2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗 5 天；术前检测 PT ， APTT ， INR ， D- 二聚体均正常，肝功能正常术中失血 1000ml ，给予 2个单位悬红液

30

Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81


TEG 快速准确判断髋关节置换后大出血原因- 一例案例报告， TEG 对纤溶亢进的诊断术前检测

TEG ：显示凝血状态正常

术中监测TEG ： R 时间、K 时间延长、 α角减小、 MA正常，提示患者处于低凝状态

31



TEG 快速准确判断髋关节置换后大出血原因- 一例案例报告， TEG 对纤溶亢进的诊断术后 30min监测 TEG ：提示纤溶亢进

32

后续给予传统凝血检测，除 D- 二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗



TEG 快速准确判断髋关节置换后大出血原因- 一例案例报告， TEG 对纤溶亢进的诊断3h 后监测 TEG ：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常

33

5h 后， TEG恢复正常



r-TEG 早期诊断急性创伤后的纤溶亢进连续观察了 14个月创伤后凝血病的患者，其中

非枸橼酸化血样本，检测 r-TEG ；EPL>15%,判断为纤溶亢进结果：

在大输血的患者中有 34% 有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（ P=0.027 ）原发性纤溶亢进在创伤后平均 1h 发生（ 1.2-95.9min ） G值每下降 1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加 30% ，死亡率增加 10%

34 Ann Surg 2010;252: 434–444

大输血（ MT ）>10 个单位 /6h

中等输血5-9 个单位 /6h

少量输血<5 个单位 /6h

N=32 N=15 N=14


TEG 诊断创伤患者原发性纤溶亢进 2012

HYPERFIBRINOLYSIS ON ADMISSION IS AN UNCOMMON BUT HIGHLY LETHAL EVENT ASSOCIATED WITH SHOCK AND PRE-HOSPITAL CRYSTALLOID ADMINISTRATION

Bryan A Cotton* MD, MPH, John B Holcomb MD et al, UT Houston

1. 1996 例创伤患者2. 原发性纤溶亢进的发生率为 2.4% ，其中 76% 死亡3. 原发性纤溶亢进与晶体液的使用相关4. 处理的方法包括 :

1. 在 LY30 > 3% 时，使用 6-氨基己酸2. 避免过多使用晶体液

Eastern Association for the Surgery of Trauma已接受，等待发表


TEG 临床应用



36


术前检测血小板功能，血小板功能未被抑制 TEG 图形正常

CKAAA

CKAADP

案例 - 基线 (1)


基线复温后肝素酶杯测试

案例 - 复温（ 2 ）

TEG 图形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低


Kaolin 检测肝素酶杯检测

(无肝素残留 , Rkaolin= Rheparinase ) 患者未出血

案例 - 给予鱼精蛋白后（ 3 ）


(无肝素反弹 , Rkaolin= Rheparinase ) 患者出现了出血，什么原因？

案例 - 术后 1 小时（ 4 ）

Kaolin 检测肝素酶杯检测


案例 - 手术原因出血

TEG 显示：1. 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血2. 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。3. 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。4. 排除 vWF 因子缺乏后，

考虑为外科原因出血。


TEG 临床应用



42


一、高凝患者中 TEG 的应用- 筛选肺栓塞高风险患者快速 TEG (RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞 (PE)的发生。研究要点1. 1225 名外伤患者接受快速 TEG (r-TEG) 检测2. 2.7% 的患者出现 PE （ 33 人）3. 最大凝块强度 (MA) 预示着出现 PE4. 最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其他患者的 6 倍

43

2011 年美国外伤协会年会的报告Cotton BA 、 Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克萨斯大学


TEG 临床应用



44


血栓弹力图血小板图检测原理

1. ADP (Adenosine diphosphate) – 检测 ADP 抑制剂氯吡格雷 (波立维 ) 普拉格雷 (Effient®) 噻氯吡啶 (Ticlid®)

2. AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶 ) 抑制剂阿司匹林 NSAIDs (非甾体类抗炎药 )

3. Full (ADP & AA)

整体药物作用纤维蛋白

血小板功能

100%MA-MAMA-MA

）%）抑制率（AA（A激活剂凝血酶

ADP(AA)凝血酶 ADP


观察血小板抑制率，评估缺血性事件的发生100 例非急诊 PCI 患者；用药：

PCI 术前给予氯吡格雷 75mg/d超过 1个月，未给予负荷剂量的氯吡格雷；术后持续使用 6个月以上 PCI 术前至少给予阿司匹林 81mg/d 持续 7 天以上，当天及 PCI 术后给予 325mg/d

对于高血小板反应性的定义： ADP ：

> 50% 聚集率 (LTA) < 30% 抑制 (TEG-PM)

血样本的采集： PCI 术前、术后 3h 、 18h 到 24h 间

观察缺血性事件的发生率46

J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666


血小板抑制率评估缺血性事件的发生

47

剩余的ADP诱导的血小板反应性

TEG-ADP诱导的血小板活性与缺血性事件的相关性高血小板反应性

伴缺血性事件的发生（ N=23 ）不伴缺血性事件的发生（ N=77 ）

J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666

以 ADP 抑制率 <30% 为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为 67% ，阴性预测值为94% 。


个体化抗血小板治疗个性化血小板分析

48


方法 : 选择 225 例择期 PCI 的患者，连续观察术后 3 年内缺血性及出血性事件患者用药情况：所有病人在 PCI当日均给 heparin 所有病人在 PCI当日均给 ASA 325mg ，然后 QD （ 81-325mg ）

66 患者 PCI 术后给 Plavix （ 300/600mg ），然后 75mg ， QD123 患者给 Eptifibatide (Integrilin)检测方法 :LTA and TEG 时间点 : PCI 术后 18 -24 小时 (非 Integrilin 患者 )

5 天 (Integrilin 患者 )终点 :主要事件：心脏病死亡，支架血栓， MI ，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件：出血

3. 观察使用药物后剩余的血小板功能-MAADP （ ADP诱导的血小板 - 纤维蛋白凝块强度）


MAADP 预测 PCI 术后长期的缺血及出血事件

Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.

缺血风险

出血风险合适的治疗范围

缺血事件组非缺血事件组


三种方法预测缺血事件的敏感度和特异性比较

51

敏感度

特异性

敏感度特异性阳性预测值

阴性预测值

MAADP 76 85 64 91

LTAADP 80 59 41 89

MATHROMBIN 76 60 40 88

三种方法的敏感性和特异性比较

选择出各自指标的最佳评价标准MAADP>47mm, LTAADP>34%,

MATHROMBIN>69mmGurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.


2011 ACCF/AHA Non-ST-ACS 指南对口服抗血小板药进行血小板功能检测的建议（ IIb 类推荐， B级证据）

如果测试结果可能改变治疗，可以考虑：在接受噻吩并吡啶（即氯吡格雷等 ADP 抑制剂）治疗的

ACS 患者测定血小板功能以确定血小板抑制反应（或者在 ACS

和 PCI之后）


案例一、术后一周出现支架内血栓急性心梗入院， PCI 术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图

1. 无论 ADP 抑制率还是 AA 抑制率均 <30%2. MAADP>47mm


案例二、

患者男性， 52岁。 PCI 术后 6个月再发胸痛测血栓弹力图示：氯吡格雷低反应


案例二、因患者如果干预需涉及左主干，一旦发生支架内血栓可能危及患者生命。因此决定先调整药物，改善血小板抑制率。将氯吡格雷调整至 150mg QD ，加用西洛他唑 25mg

BID 。


案例二、7 天后复查血栓弹力图


案例二、3个月后复查血栓弹力图


案例三、62岁女性患者， 2007年 7月行 PCI手术，服用阿司匹林 +波立维一年，于 2008 年 7月停波立维。8月 3日复查，发现复梗。4日再次行 PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。

输 FFP10单位仍出血不止。再输 2单位血小板，出血停止。行 TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做 TEG血小板图，


输血后 TEG 血小板图实验氯吡格雷抑制率 95.5% 阿司匹林抑制率为 0%


再次支架术后一个月后 TEG 血小板图(再服波立维半片 /日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为 74% 阿司匹林仍然不敏感，抑制率为

2.1%


案例四、主诉：间断胸痛 4 年，再发加重 2 天。既往史：糖尿病史 6 年、高脂血症 6 年。入院诊断：

急性非 ST段抬高型心肌梗死行 PCI

61


案例四、术后查 TEG ：

MA值 51.4 CK-R值 13.8min AA类药物抑制率 25.7% ADP类药物抑制率 100%

62

MAADP=14mm


案例四、

63


案例四、预后遂增加阿司匹林为 200mg qd po 增强抗血小板效果 , 病情平稳后出院。一周后患者因“脑出血”收入我院神经外科

解读：目前 TEG对于出血风险的管理，主要在于波立维的药物调整。在 MAADP<31mm 时，患者出血风险明显增加。同时该患者的 MACK 也不高 51.4mm ， R 时间也明显延长13.8min ，进一步增加了患者出血的风险。


案例五PCI 术后查血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗

ADP 抑制率 5.3%MAADP:60.1mm


案例五氯吡格雷 150mg/ 天 7 天后复查

MAADP:48.3mm


案例五

考虑抑制率仍不满意加用西洛他唑 25mg BID2个月后患者突发左肩疼痛，持续不缓解。


案例五复查血栓弹力图：血小板抑制率 57.1%

MAADP:32.5mm


病例五患者发生左肩血肿


北京协和医院血栓弹力图试验开单说明医嘱选择检测目的采血管要求甲类医保费用血栓弹力图试验（凝血酶 -CK ） (TEG ACT)

入院、出院时检测

1. 评估凝血全貌，判断凝血如低凝、高凝具体的状态2. 指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进，预防 DIC

4. 判断促凝和抗凝等药物的疗效如比伐卢定、抗 Xa、重组 VII因子等 5. 评估发生血栓的几率，预防手术后的血栓发生

蓝帽管一管 280元

血栓弹力图试验使用肝素或中和肝素后（凝血酶 CK 、肝素 CKH ）

1. 评估肝素、低分子肝素的疗效 2. 评估中和肝素后的效果

蓝帽管一管 560元

血栓弹力图试验（ ADP)

1 、 PCI 术后患者服用 ADP诱导剂类抗血小板药物血栓和出血几率（波利维等）2 、 CABG 术前停抗血小板药物经销择期手术时间选择

绿帽管一管 280元

血栓弹力图试验（凝血酶 CK 、纤维蛋白原 A 、 AA 、 ADP ）

1. 测定各类抗血小板药物的疗效，如：阿司匹林，波利维等 2. 评估再缺血事件的几率

蓝帽管一管绿帽管一管

1120元

血栓弹力图试验（凝血酶 CK 、纤维蛋白原 A 、肝素 CKH 、 AA 、 ADP ）

1. 测定各类抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、波利维等 2. 检测纤维蛋白原参与血凝块的功能 3. 评估肝素、低分子肝素的疗效及中和肝素后效果

蓝帽管一管绿帽管一管

1400元

注：采血时无空腹要求，随时采集血标本，半小时内将血标本送至检验科。血标本可经深静脉留置管采集，要求避免肝素和血液稀释的影响。经外周静脉采血与 PT 化验要求一致，如第一次失败，请 5 分钟后再抽血。请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）采集血标本时请务必先蓝管后绿管。送血样时需提供的相关信息：采血时间、姓名、住院号，诊断及是否使用肝素（请标注于采血管上）。


Thank You!

TEG 监测患者血栓及出血风险

Documents

Transcript of TEG 监测患者血栓及出血风险