深静脉血栓深静脉血栓Deep vein thrombosisDeep vein thrombosis

肝胆外科 张峰伟肝胆外科 张峰伟

DVTDVT 病例分析病例分析 患者刘某，男，患者刘某，男， 5454岁，主因“左下肢肿痛四天”岁，主因“左下肢肿痛四天”入院。入院。

病例特点病例特点 ::四天前，因痛风病卧床，突然出现左四天前，因痛风病卧床，突然出现左膝关节及小腿肿痛，渐渐蔓延至大腿，无胸痛、膝关节及小腿肿痛，渐渐蔓延至大腿，无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体 ::左下肢左下肢肿胀，张力高，双下肢存在周径差。下肢血管超肿胀，张力高，双下肢存在周径差。下肢血管超声示，左侧股浅静脉、腘静脉血栓形成。行下肢声示，左侧股浅静脉、腘静脉血栓形成。行下肢静脉造影示，（见下页）静脉造影示，（见下页）

入院诊断：左下肢深静脉血栓形成；痛风。入院诊断：左下肢深静脉血栓形成；痛风。

病例分析病例分析

DVTDVT 病例分析病例分析 患者杜某，女，患者杜某，女， 1818岁，主因“右下肢肿痛岁，主因“右下肢肿痛 1515天，天，加重加重 33天”入院。天”入院。

病例特点病例特点 :15:15天前，无明显诱因出现右小腿肿胀天前，无明显诱因出现右小腿肿胀不适，轻微疼痛，无胸痛、气短、咯血，下肢无不适，轻微疼痛，无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉，无黑朦、晕厥，休息后症状稍缓解，麻木、发凉，无黑朦、晕厥，休息后症状稍缓解，未行诊治，未行诊治， 33天前，上述症状加重，天前，上述症状加重， 11天前，行天前，行BB超检查示，右侧腘静脉血栓形成。查体超检查示，右侧腘静脉血栓形成。查体 ::右下右下肢轻度肿胀，张力稍高，双下肢存在周径差，肢轻度肿胀，张力稍高，双下肢存在周径差， NeNeuhoffuhoff征阳性，足背动脉搏动好。行下肢静脉造征阳性，足背动脉搏动好。行下肢静脉造影示，（见下页）影示，（见下页）

入院诊断：左下肢深静脉血栓形成。入院诊断：左下肢深静脉血栓形成。

病例分析病例分析

病例分析病例分析 患者卢某，男，患者卢某，男， 8080岁，主因“突发晕厥两天”入岁，主因“突发晕厥两天”入院。院。

病例特点病例特点 ::两天前，无明显诱因突然出现晕厥，两天前，无明显诱因突然出现晕厥，大小便失禁，时间约大小便失禁，时间约 1-21-2分钟，反复发作数次，分钟，反复发作数次，无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体 ::SOSO228080左右，右下肢肿胀，张力稍高，双下肢存左右，右下肢肿胀，张力稍高，双下肢存在周径差。血管超声示，肺动脉压升高，右侧腘在周径差。血管超声示，肺动脉压升高，右侧腘静脉血栓形成。静脉血栓形成。 PCTAPCTA示，肺动脉栓塞（大面示，肺动脉栓塞（大面积）行下肢静脉造影示，（见下页）积）行下肢静脉造影示，（见下页）

入院诊断：右下肢深静脉血栓形成；肺栓塞。入院诊断：右下肢深静脉血栓形成；肺栓塞。

病例分析病例分析

DVTDVT 病例分析病例分析 患者赵某，男，患者赵某，男， 9393岁，主因“左侧股骨头置换术岁，主因“左侧股骨头置换术后十天，左下肢肿痛一天”入院。后十天，左下肢肿痛一天”入院。

病例特点病例特点 ::十天前，行左侧股骨头置换术，卧床十天前，行左侧股骨头置换术，卧床不活动，一天前，突然出现左下肢肿胀，疼痛，不活动，一天前，突然出现左下肢肿胀，疼痛，无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体无胸痛、气短、咯血，下肢无麻木、发凉。查体 ::下肢肿胀，张力高，双下肢存在周径差。血管超下肢肿胀，张力高，双下肢存在周径差。血管超声示，左侧腘静脉，股静脉血栓形成。行下肢静声示，左侧腘静脉，股静脉血栓形成。行下肢静脉造影示，（见下页）脉造影示，（见下页）

入院诊断：左下肢深静脉血栓形成；左股骨头置入院诊断：左下肢深静脉血栓形成；左股骨头置换术后。换术后。

病例分析病例分析

DVTDVT 深静脉血栓是血管外科的常见疾病，也是深静脉血栓是血管外科的常见疾病，也是

一个临床难题。一个临床难题。 发病率逐年上升，美国发生率约发病率逐年上升，美国发生率约 1/10001/1000 。。 多发于下肢、盆腔。多发于下肢、盆腔。 有严重后遗症及栓子脱落致肺栓塞的风险。有严重后遗症及栓子脱落致肺栓塞的风险。 >40>40 岁，择期手术，常见并发症。岁，择期手术，常见并发症。 >60>60 岁，肿瘤、手术时间长，发病率更高。岁，肿瘤、手术时间长，发病率更高。

DVTDVT 始于十九世纪中叶，始于十九世纪中叶， VirehowVirehow 提出三大因提出三大因

素。素。 19851985 年，年， KakkerKakker 提出血流缓慢，是造成提出血流缓慢，是造成

血栓的首要因素。血栓的首要因素。 诊断方面出现了多普勒超声和静脉造影。诊断方面出现了多普勒超声和静脉造影。 19581958 年年 PalmaPalma 倡导大隐静脉转流术、大网倡导大隐静脉转流术、大网

膜移植、静脉瓣移植治疗血栓后遗症。膜移植、静脉瓣移植治疗血栓后遗症。 19801980 年以后相继开展下腔静脉滤器，髂股静年以后相继开展下腔静脉滤器，髂股静

脉切开取栓等手术。脉切开取栓等手术。

DVT DVT

（一）病因病理（一）病因病理 1 1 血流缓慢：卧床、血粘度增加血流缓慢：卧床、血粘度增加 2 2 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 3 3 高凝状态：妊娠、产后、术后、肿瘤高凝状态：妊娠、产后、术后、肿瘤 4 4 其他：高龄、肥胖、慢性肺、心脏疾病其他：高龄、肥胖、慢性肺、心脏疾病

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（二）临床表现和急性期分型（二）临床表现和急性期分型 中央型：髂中央型：髂 -- 股静脉股静脉 周围型：股和小腿深静脉周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂混合型：髂 -- 股股 -- 小腿深静脉小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血股青肿：伴动脉痉挛缺血

DVTDVT（三）检查（三）检查 超声检查超声检查：：无创与方便、廉价；对显示髂、股、腘静脉血栓和判断血栓的性质无创与方便、廉价；对显示髂、股、腘静脉血栓和判断血栓的性质

（新鲜与陈旧）具有较高的价值（新鲜与陈旧）具有较高的价值

CTACTA：：主要用于肺动脉栓塞的诊断主要用于肺动脉栓塞的诊断

ECTECT: : 检查范围广，可同时检查双下肢检查范围广，可同时检查双下肢

血管造影血管造影：：是金标准是金标准

FDP FDP D-dimerD-dimer

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DVTDVT （四）诊断（四）诊断 根据根据 19951995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的诊断标准年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的诊断标准

如下。如下。 1.1. 急性期：急性期： (1)(1) 发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。 (2)(2) 患肢广泛性肿胀。患肢广泛性肿胀。 (3)(3) 患肢皮肤呈暗红色，温度升高。患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 (4)(4) 患肢广泛性浅静脉怒张。患肢广泛性浅静脉怒张。 (5)Homans(5)Homans 征、征、 NeuhoffNeuhoff 征阳性。征阳性。 2.2. 超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。静脉造影：静脉充盈缺超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。静脉造影：静脉充盈缺

损，全下肢损，全下肢 (( 或节段或节段 )) 深静脉阻塞或狭窄深静脉阻塞或狭窄 ;;静脉再通，呈扩张状，管壁毛糙，静脉再通，呈扩张状，管壁毛糙，管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失，侧支循环形成，呈扩张扭曲状。管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失，侧支循环形成，呈扩张扭曲状。

3.3.排除急性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性盆腔肿瘤，小腿损伤性排除急性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性盆腔肿瘤，小腿损伤性血肿，小腿纤维组织等疾病。血肿，小腿纤维组织等疾病。

4.4. 慢性期慢性期 (( 深静脉血栓形成后综合征深静脉血栓形成后综合征 )) ：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变营养障碍改变 ;;皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤血性溃疡等。皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤血性溃疡等。

DVTDVT（五）治疗（五）治疗1 1 一般治疗一般治疗 一个月内，卧床休息；患肢抬高。一个月内，卧床休息；患肢抬高。 一个月后，适当下床，但应穿弹力袜。一个月后，适当下床，但应穿弹力袜。2 2 药物治疗药物治疗 A A 抗凝抗凝 肝素 华法林肝素 华法林 B B 溶拴溶拴 尿激酶尿激酶3 3 手术手术 急性期 手术取栓 急性期 手术取栓 ForgartyForgarty导管取栓。导管取栓。 后遗症 后遗症 大隐静脉移植转流术、大网膜移植、静脉瓣移植大隐静脉移植转流术、大网膜移植、静脉瓣移植

DVTDVT 取栓适应症取栓适应症 理论上讲是最直接有效的方法。理论上讲是最直接有效的方法。 严格掌握适应症：严格掌握适应症： 血栓位置在髂静脉、股静脉、血栓局限血栓位置在髂静脉、股静脉、血栓局限 突发起病，患肢疼痛不重，以血栓为主效突发起病，患肢疼痛不重，以血栓为主效果好。疼痛显著，静脉炎为主，效果差。果好。疼痛显著，静脉炎为主，效果差。

发病发病 4848小时内，超过小时内，超过 7272 小时效果差。小时效果差。 严重股青肿应取栓子，术后抗凝。严重股青肿应取栓子，术后抗凝。

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DVTDVT 严重并发症严重并发症 深静脉血栓治疗中最深静脉血栓治疗中最大的危险、最令人担大的危险、最令人担忧的事件忧的事件——肺动脉栓肺动脉栓塞塞。。

如何有效的预防和处如何有效的预防和处理肺动脉栓塞是理肺动脉栓塞是 DVTDVT治疗中必须解决的难治疗中必须解决的难题。题。

DVT DVT 深静脉血栓形成与肺动脉栓塞是因果关系，深静脉血栓形成与肺动脉栓塞是因果关系，是血栓形成后在不同部位的表现。是血栓形成后在不同部位的表现。

在既往的文献中将其作为两种疾病去描述、在既往的文献中将其作为两种疾病去描述、去诊断和治疗，是认识上的不足。去诊断和治疗，是认识上的不足。

将深静脉血栓形成与肺动脉栓塞视为一个将深静脉血栓形成与肺动脉栓塞视为一个整体去诊断和处理是核心。整体去诊断和处理是核心。

DVTDVT 滤器滤器 预防栓子脱离引起肺栓塞而设计的一种装预防栓子脱离引起肺栓塞而设计的一种装置。置。

防止肺栓塞，在抗凝溶拴手术治疗同时，防止肺栓塞，在抗凝溶拴手术治疗同时，尽量在早期放置滤网。尽量在早期放置滤网。

DVTDVT 滤器放置适应症滤器放置适应症 1 1 已经或曾经反复发生肺栓塞并有可能再已经或曾经反复发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者；次发生肺栓塞者；

2 2 下肢深静脉血栓形成，有肝素使用禁忌；下肢深静脉血栓形成，有肝素使用禁忌； 3 3 下肢深静脉血栓各种取栓操作治疗前可下肢深静脉血栓各种取栓操作治疗前可根据情况决定；根据情况决定；

4 4 对于骨盆及下肢严重创伤，或手术，预对于骨盆及下肢严重创伤，或手术，预计卧床超过计卧床超过 1010 天或更久，可能发生深静脉天或更久，可能发生深静脉血栓者，国外主张使用可取出式滤器。血栓者，国外主张使用可取出式滤器。

DVTDVT 禁忌症禁忌症 不具备上诉适应症；不具备上诉适应症； 下腔静脉直径过大或过小；下腔静脉直径过大或过小； 没有滤器植入静脉通路；没有滤器植入静脉通路； 病情垂危；病情垂危； 脓毒血症。脓毒血症。

DVTDVT 后遗症后遗症 硬结瘙痒，顽固溃疡。肢体肿胀、间歇性硬结瘙痒，顽固溃疡。肢体肿胀、间歇性

跛行、浅静脉扩张。跛行、浅静脉扩张。 治疗有大隐静脉移植转流术、大网膜移植、治疗有大隐静脉移植转流术、大网膜移植、静脉瓣移植。静脉瓣移植。

DVTDVT 预防预防 增加活动量，鼓励早期下床活动；不能下增加活动量，鼓励早期下床活动；不能下床者，主动屈伸下肢；不能主动活动者，床者，主动屈伸下肢；不能主动活动者，家属协助按摩下肢；家属协助按摩下肢；

鼓励患者深呼吸、咳嗽；鼓励患者深呼吸、咳嗽； 下肢穿弹力袜下肢穿弹力袜 治疗基础疾病。治疗基础疾病。

DVTDVT 思考思考 手术时间及效果手术时间及效果 远期瓣膜功能不全远期瓣膜功能不全 血栓复发血栓复发