医务人员控烟知识培训医务人员控烟知识培训

河北省妇幼保健中心

世界卫生组织已将烟碱依赖作为一种疾病列入国际疾病

分类（ ICD-10, F17.2) ，确认烟草是目前对人类健康的 最大威胁

烟碱依赖是一种慢性高复发性病

尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉

尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸入只需 7.5 秒就可达到大脑（静脉注射需 13.5 秒）。

它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑制或麻痹作用

长期吸烟可使人体对烟碱产生依赖性，机体活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变

烟碱依赖实际是尼古丁依赖

躯体依赖：戒断综合征躯体依赖：戒断综合征

烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等

精神依赖：又称心理依赖性，俗称“心瘾”。表现为对药精神依赖：又称心理依赖性，俗称“心瘾”。表现为对药物的强烈渴求。物的强烈渴求。

行为表现：强迫性地、连续或定期用物行为表现：强迫性地、连续或定期用物

尼古丁依赖症状

有些人一次就戒掉了

有些人在失败过多次之后终于戒烟成功

有的人在戒烟后出现严重的戒断症状

而有的人戒烟后完全没有不适感

有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不同的感受

人们戒烟的经历差异

烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历，需要多次尝试才 能最终戒烟

约约 70%70% ～～ 90%90% 的吸烟者每年与医生接触的吸烟者每年与医生接触 50%50% ～～ 70%70% 的吸烟者对戒烟感兴趣 的吸烟者对戒烟感兴趣 约约 70%70% 的戒烟成功者因医生的劝告实现的戒烟成功者因医生的劝告实现

医生的行为被视为楷模和榜样医生的行为被视为楷模和榜样 医生是协助人们戒烟的最佳人选医生是协助人们戒烟的最佳人选

戒烟戒烟—— —— 医生责无旁贷医生责无旁贷

全国

无烟

日

被动

吸烟

报告

〔吸

烟与

健康

行动

协会

〕

成立 英

国控

烟组

织英

国皇

家内

科医

学院

（R

CP

）第

四次

报告

男性医生68

65

5755

49

43

26

19

10

31

29

男性女性

4145

〔大

屠杀

〕

英国

皇家

内科

医学

院（

RC

P）

第三

次报

告

英国

皇家

内科

医学

院（

RC

P）

第二

次报

告

英国

皇家

内科

医学

院（

RC

P）

第一

次报

告

〔肺

癌。

一般

人〕

〔肺

癌。

医生

〕

女性

男性

男性医生

年份图 8.1 1949 年至 1999 年间，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率（％）（没有关于女性医生早期数据）。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：「吸烟与健康行动协会」（ ASH ）于 1972年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况

881948 52 56 60 64 68 72 76 82

《烟草威胁全球》 87 页

英国吸烟率降低：医生带头，功不可没英国吸烟率降低：医生带头，功不可没

与对照组相比与对照组相比

33 分钟以下咨询帮助，成效增加分钟以下咨询帮助，成效增加 3030 ％： ％：

3~10 3~10 分的咨询， 增加分的咨询， 增加 6060 ％：％：

10 10 分以上的帮助咨询，增加 分以上的帮助咨询，增加 130130 ％， ％，

44 次以上的咨询，成功率也会加倍。次以上的咨询，成功率也会加倍。

医生一份耕耘 一份收获医生一份耕耘 一份收获

中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下

中国控烟任重道远中国控烟任重道远

吸烟率%

澳大利亚 冰岛 瑞典 英国 美国 孟加拉 丹麦 智利 俄罗斯 中国

70

60

50

40

30

20

10

0

中国医生戒烟能力缺乏培训 中国医生戒烟能力缺乏培训 是否使用过尼古丁疗法

没听说过从不很少有时常常

内科 /儿科 外科 /妇产 其他

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

尼古丁疗法使用率%

在中国：在中国： 190 190 万临床医生万临床医生 每人每年帮助每人每年帮助 1010个病人戒烟个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功如果有一个能戒烟成功 每年每年 190 190 万吸烟人戒烟万吸烟人戒烟 近近 100 100 万人今后免于死于吸烟相关疾病万人今后免于死于吸烟相关疾病

哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？

医生的力量医生的力量

榜样的作用榜样的作用—— —— 自己不吸烟自己不吸烟

帮助吸烟病人戒烟帮助吸烟病人戒烟

积极参与政策的制定积极参与政策的制定

医生在戒烟中的作用医生在戒烟中的作用

　　如何将戒烟融入临床工作？如何将戒烟融入临床工作？

应用科学方法，有效控烟应用科学方法，有效控烟

US guideline (AHRQ, 2000) 　 UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007)

5A―5A― 烟草依赖干预的医学支持（经典版）烟草依赖干预的医学支持（经典版）

Ask ：询问烟草应用情况Advise ：建议戒烟Assess ：评估尝试戒烟的意愿Assist ：帮助制定戒烟计划Arrange ：安排随访

Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

重要生命体征

评估内容评估内容 00 分分 11 分分 22 分分 33 分分 自我评分自我评分

早晨醒来后多长时间吸早晨醒来后多长时间吸第第 11 支烟支烟 >60>60 分钟分钟 31-6031-60 分钟分钟 6-306-30 分钟分钟 55 分钟以内分钟以内

您是否在许多禁烟场所您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需感到很难控制吸烟的需要要 ??

否否 是是

您最不想放弃的是哪一您最不想放弃的是哪一支烟支烟 ?? 其他时间其他时间 早晨第一次早晨第一次

您每天吸多少烟您每天吸多少烟 ?? 1010支支 11-2011-20支支 21-3021-30支支 3131支支

您是否在早晨醒来后的您是否在早晨醒来后的第第 11 小时内吸烟最多小时内吸烟最多 ?? 否否 是是

如果您患病卧床是否还如果您患病卧床是否还会吸烟会吸烟 ?? 否否 是是

评分 1-3 分： 尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分 4-6 分： 尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于 7 分： 尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。

第一步 第一步 ASK —ASK — 询问：了解患者是否吸烟询问：了解患者是否吸烟评估尼古丁依赖程度评估尼古丁依赖程度

清晰的、强烈的、个性化的方式清晰的、强烈的、个性化的方式

建议每一位吸烟者戒烟建议每一位吸烟者戒烟

联系病情、量身定做、切中要害联系病情、量身定做、切中要害

列举数据、实例列举数据、实例

第二步 第二步 ADVISE—ADVISE— 建议：强化吸烟者的建议：强化吸烟者的 戒烟意识 戒烟意识

““您必须完全戒烟” 您必须完全戒烟” ―― Say to each smokerSay to each smoker

询问每一个吸烟者 语气严肃

第三步 第三步 Assess — Assess — 评估：明确吸烟者评估：明确吸烟者戒烟的意愿戒烟的意愿

““您希望尝试戒烟吗？” 您希望尝试戒烟吗？” ―― Ask each smokerAsk each smoker

您希望尝试戒烟吗？

行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊

策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗＋药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线

否是

第四步 第四步 ASSIST — ASSIST — 帮助：帮助吸烟者戒烟帮助：帮助吸烟者戒烟

希望尝试戒烟者 希望尝试戒烟者 ――明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持

不希望戒烟者：强化戒烟意愿不希望戒烟者：强化戒烟意愿

发放宣传资料（时间有限）发放宣传资料（时间有限） 吸烟危害的数字吸烟危害的数字 安排下次随诊安排下次随诊 电话热线电话热线

5R5R （时间充足）（时间充足） 相关（相关（ RelevanceRelevance ）） 危害（危害（ RiskRisk ）） 回报（回报（ RewardsRewards ）） 障碍（障碍（ RoadblocksRoadblocks ）） 重复（重复（ RepetitionRepetition ））

戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！

随访时间随访时间 :: 　　６个月　　６个月 近期频繁近期频繁 :: 　　　　第１周　　第２周　　第一个月第１周　　第２周　　第一个月 总随访次数不少于总随访次数不少于６６次次 随访内容：随访内容：

– 表扬戒烟成功者表扬戒烟成功者– 鼓励偶尔吸烟者鼓励偶尔吸烟者– 帮助失败者： 帮助失败者： 分析原因分析原因– 复吸者：复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成功解释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成功

安排随访安排随访

第五步　　第五步　　 ARRANGE — ARRANGE — 随访随访

治疗生理依赖（躯体依赖）治疗生理依赖（躯体依赖）：：戒烟药物戒烟药物

治疗心理依赖治疗心理依赖：：心理支持心理支持

其它其它 : : 行为疗法等行为疗法等

烟草依赖最佳方案烟草依赖最佳方案：：药物和行为治疗结合药物和行为治疗结合

戒烟方法戒烟方法

尼古丁替代治疗 尼古丁替代治疗 (NRT)(NRT)11

– 长效长效 1-31-3

• 贴片贴片– 短效短效 1-31-3

• 咀嚼制剂 咀嚼制剂 • 吸入剂吸入剂• 鼻喷雾 鼻喷雾 • 舌下含片舌下含片

抗抑郁药物抗抑郁药物 44

– 盐酸安非他酮盐酸安非他酮 4 4

– 去甲替林去甲替林 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂

– 酒石酸伐尼克兰 酒石酸伐尼克兰 – 戒烟效果优于安非他酮戒烟效果优于安非他酮 55 －－ 66

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031. 5. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 6 Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.

烟草依赖的药物治疗烟草依赖的药物治疗

以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量

降低吸烟的冲动、减轻戒断症状降低吸烟的冲动、减轻戒断症状 避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害 包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片

NRTNRT

DA NA

盐酸安非他酮盐酸安非他酮

直接作用于成瘾通路直接作用于成瘾通路

增加脑内多巴胺增加脑内多巴胺 (DA)(DA) 和和去甲肾上腺素去甲肾上腺素 (NA)(NA)含量含量

消除吸烟的渴望、减轻戒消除吸烟的渴望、减轻戒断症状断症状

1.Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005.

2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999

与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 42 受体结合可以导致多巴胺释放

伐尼克兰是一种高选择性 42 受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状 , 并可阻断尼古丁与受体的结合，减少伏核伏核 (nAcc) (nAcc) 释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。

尼古丁 伐尼克兰伐尼克兰伐尼克兰

30

0

10

20

40

50

60

戒烟药物应用后戒烟药物应用后 9-129-12周的持续戒烟率比较周的持续戒烟率比较

伐尼克兰1 mg bid(n=352)

盐酸安非他酮150 mg bid

(n=329)

伐尼克兰1 mg bid(n=344)

盐酸安非他酮150 mg bid

(n=342)

持续

戒烟

率

(%)

30

0

10

20

40

50

60

44.0%

29.5%

安慰剂(n=344)

17.7%

43.9%

29.8%

安慰剂(n=341)

17.6%

持续

戒烟

率（

%

)

Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.

比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P<0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮 1.89 P<0.0001

比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P<0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮 1.96 P<0.0001

研究 1 研究 2

30

0

10

20

40

50

60

戒烟药物应用后戒烟药物应用后 9-129-12周的持续戒烟率周的持续戒烟率

伐尼克兰1 mg bid(n=352)

盐酸安非他酮150 mg bid

(n=329)

伐尼克兰1 mg bid(n=344)

盐酸安非他酮150 mg bid

(n=342)

持续

戒烟

率

(%)

30

0

10

20

40

50

60

44.0%

29.5%

安慰剂(n=344)

17.7%

43.9%

29.8%

安慰剂(n=341)

17.6%

持续

戒烟

率（

%

)

Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.

比值比伐尼克兰比安慰剂 3.85 P<0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮 1.89 P<0.0001

比值比 伐尼克兰比安慰剂 3.91 P<0.0001伐尼克兰比盐酸安非他酮 1.96 P<0.0001

研究 1 研究 2

应用伐尼克兰的患者给予为期 12 周的药量，尼古丁替代疗法的药物依据 NICE 指南分三批配发（ 2 周， 2周， 8 周）。采用两种不同评价标准考察伐尼克兰和尼古丁替代疗法的短期戒烟率。

OR= 1.70 ，95 ％ CI= 1.09-2.67 P<0.05

John Stapleton et al. Addiction. 2008 Jan;103(1):146-54.

戒烟日后戒烟日后 44 周的戒烟周的戒烟率比较率比较

CO* 核实

100

90

80

70

60

50

40伐尼克兰组（ n=20

8 ）

尼古丁替代组（ n=204 ）

61.3%

69.6%72.1%

80.3%

持续

戒烟

率

(%)

伐尼克兰组（ n=20

8 ）

尼古丁替代组（ n=204 ）

DH*自我评价

*CO ：一氧化碳； DH ：卫生署

伐尼克兰治疗的戒烟率明显伐尼克兰治疗的戒烟率明显高高于尼古丁替代疗于尼古丁替代疗法法

戒烟药物短期观察最后戒烟药物短期观察最后 44周周戒戒烟率比较烟率比较

与与 NRTNRT 治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟治疗相比，伐尼克兰减轻吸烟者的烟草草渴求、戒断症状、吸烟满意度渴求、戒断症状、吸烟满意度作用更优作用更优 P<0.001P<0.001 研究在比利时、荷兰、法国、英国、美国展开。受试者被随机分配到伐尼克兰和尼古丁替代治疗组，分别接受伐尼克兰1mg ， 2 次 /日，共 12周和尼古丁贴剂 21mg/日逐渐减至 7mg/日，共 10周的治疗。

伐尼克兰（ 9-12 周）(n=376)

尼古丁贴剂（ 7-10 周）(n=370)

30

0

10

20

40

50

60

持续

戒烟

率

(%) 43.2%

55.9%

P<0.01

H-J Aubin,A Bobak,et al.Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. Downloaded from thorax.bmj.com on 8 February 2008

对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验对伐尼克兰的远期戒烟率和不良反应需进一步积累经验

走出吸烟认识的误区走出吸烟认识的误区

吸烟的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重 我吸烟多年也没有健康问题 SARS 期间有一种说法，吸烟的人不得 SARS

…

审查戒烟的理由审查戒烟的理由 让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型 在在 11 周或周或 22 周的准备期后，开始戒烟周的准备期后，开始戒烟 回顾以往的戒烟经历回顾以往的戒烟经历 对面临的挑战要有思想准备对面临的挑战要有思想准备

– 戒断症状与心理依赖戒断症状与心理依赖 选择适当的戒烟方法选择适当的戒烟方法

– ““ 逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐后者逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐后者 签一份戒烟协议签一份戒烟协议 给自己一些适当的奖励给自己一些适当的奖励

戒烟干预措施戒烟干预措施

改变行为类型：改变行为类型：– 清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等上起来等

改善环境：改善环境：– 扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如酒吧避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如酒吧

建立一些补偿行为：建立一些补偿行为：– 吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己的方法，以便口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己的方法，以便能够应付持续的吸烟欲望能够应付持续的吸烟欲望

控制持续的吸烟欲望控制持续的吸烟欲望

““我一直有吸烟的欲望”：我一直有吸烟的欲望”：饮水喝茶，咀嚼干海藻或无糖口香糖饮水喝茶，咀嚼干海藻或无糖口香糖 ““我感觉易激动，不能平静”：我感觉易激动，不能平静”：散步或适度锻炼散步或适度锻炼

““我不能够集中精力”：我不能够集中精力”：减少工作负担减少工作负担 11 周周

““我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：充分睡眠，适度锻炼、洗热水澡充分睡眠，适度锻炼、洗热水澡

““我不能睡觉”：我不能睡觉”：避免饮用含咖啡因的饮料，适度锻炼，用温水洗澡避免饮用含咖啡因的饮料，适度锻炼，用温水洗澡

““我开始便秘了”：我开始便秘了”：大量饮水大量饮水

““我总想吃东西”：我总想吃东西”：多吃蔬菜水果，多喝水，避免吃高热量零食，以防发胖多吃蔬菜水果，多喝水，避免吃高热量零食，以防发胖

处理阶段症状处理阶段症状

戒烟阶段会不时有吸烟的冲动戒烟阶段会不时有吸烟的冲动– 要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，告诉吸烟者事先准备好有要求吸烟者观察自己的吸烟习惯，告诉吸烟者事先准备好有针对性的对抗措施，以防再次吸烟针对性的对抗措施，以防再次吸烟

可能再次吸烟的危险情况包括：可能再次吸烟的危险情况包括：– 当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；当吸烟者在工作和人际关系方面感觉不安时；– 心情抑郁时；心情抑郁时；– 外出饮酒时；外出饮酒时；– 戒烟者看到有人正在吸烟时戒烟者看到有人正在吸烟时

容易使吸烟者复吸的危险情况容易使吸烟者复吸的危险情况

戒烟门诊戒烟门诊– 专业人员帮助专业人员帮助– 戒烟辅助材料戒烟辅助材料

电话咨询电话咨询

戒烟门诊和电话咨询戒烟门诊和电话咨询

让医生做让医生做戒烟表率、控烟先锋！戒烟表率、控烟先锋！