Цитопротекция:от нейропротекции донейровосстановления

Жизнь после инсульта

Ежегодно в Казахстане происходит более 49 000 инсультов

80% из всех пациентов, навсегда остаются инвалидами

На сегодняшний день в Казахстане зарегистрировано 275 000 инвалидов после инсульта 8 июля 2010, Сайт газеты «Литер»

Когнитивные нарушения Физические нарушения

Жизнь после инсульта

До 80% имеют различные двигательные расстройства

18-27% имеют речевые нарушения

30-68% имеют депрессию

40-70% имеют когнитивные нарушения

48% - 80% больных страдают хроническими болями

Постинсультная эпилепсия (6%-7%)Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Крылов Неврологический вестник - 2007 - Т. XXXIX, вып. 1 - С. 128-133

Дамулин И.В. Постинсультные двигательные нарушения // Consilium medicum. 2002

Оценка физического восстановления пациентов с

ОНМК•Клинический осмотр;•Шкала Национального Института Здоровья (NIHSS);(оценивает неврологический дефицит больного с ОНМК)•Модифицированная шкала Рэнкина (mRankin Scale);(предназначена для оценки функциональных последствий инсульта)•Индекс Бартела (index Barthel);(предназначен для оценки степени восстановления и повседневной независимости пациентов с ОНМК)•Шкала Ревирмед (Revirmed Scale);(Шкала активности повседневной жизни)

ИНДЕКС МОБИЛЬНОСТИ РИВЕРМЕД – Rivermead Mobility Index

№ вопроса,

баллВопрос

1 Повороты в кровати

Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?

2 Переход из положения лежа в положение сидяМожете ли вы из положения лежа в постели самостоятельно сесть на край постели?

3 Удержание равновесия в положении сидя

Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?

4 Переход из положения сидя в положение стояМожете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется, с помощью вспомогательных средств)?

5 Стояние без поддержкиНаблюдают, как больной стоит без поддержки в течение 10 секунд.

6 ПеремещениеМожете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?

7 Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимоМожете ли вы пройти , используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?

8 Подъем по лестницеМожете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?

№ вопроса,

баллВопрос

9 Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?

10 Ходьба по комнате без применения вспомогательных средствМожете ли вы пройти в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?

11 Поднятие предметов с полаЕсли вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти , поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?

12 Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности) Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.д.)?

13 Прием ванны

Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?

14 Подъем и спуск на 4 ступени

Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но при необходимости используя вспомо гательные средства?

15 Бег

Можете ли вы пробежать не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?

За каждый ответ «да» ставится 1 балл. Σ = 15 – норма

Постинсультные двигательные расстройства

Нарушения ходьбы и равновесия – поражение функциональной системы

• Нарушение высшего уровня регуляции – апраксия ходьбы, игнорирование

• Нарушения среднего уровня – пирамидная (парезы, параличи, спастичность), экстрапирамидная (паркинсонизм, гиперкинезы), мозжечковая (атаксия) симптоматика. При условии неустойчивости, падениях –

развитие постуральной фобии• Нарушение низшего уровня – повреждение периферических нервов и костно-мышечной системы

Динамика трансформирования двигательных нарушений (пареза и спастичности)

в постинсультном периоде

до 3 месяцев после инсульта с 3-го по 12-й месяц после инсульта

Максимальное восстановление утраченных функций

спастичность

инсульт

Спастичность выявляется у

19% пациентов

21-39% и более пациентов с

ОНМК

(Raymond L Rosales, University of Santo Tomas, Manila, Philippines)

Подострый восстановительный период после инсульта (от 2 недель до 3 месяцев) и хронический период

(после 3 месяцев)

ПАРЕЗ

Показания к лечению спастичности

•Выраженная спастичность, которая ухудшает двигательные функции и повседневную активность больного, усиливает болевой синдром;•Затрудняет уход, является причиной дискомфорта;•Учет ее значения в удержании конечности в функции ходьбы при глубоком парезе;•Вовлечение мышц-антагонистов, взаимодействующих с функцией агонистов;

Лечение спаситичности положением

Фиксация суставов руки: а – запястно-пястный сустав (гипс и скотч); б – запястно-пястный сустав и суставы кисти; в – локтевой сустав (шина и повязка); г – фиксация ладони

Основные методы коррекции двигательных расстройств:

В остром периоде (21-28 дней!!!): ранняя активизация, ранняя вертикализация, лечение положением, массаж, ЛФК, Задачи: выработка активных движений, предупреждение спастических контрактур, артропатийВ раннем восстановительном периоде (до6 мес.): активная и пассивная лечебная гимнастика, кинезиотерапия, биоуправление обратной связью, электростимуляция нервно-мышечного аппарата, медикаментозная терапия, применение ботулотоксина, химический невролизис при спастичности. Задачи: дальнейшее развитие активных движений, снижение спастичности, преодоление синкинезий, совершенствование функции ходьбы, устойчивости вертикальной позы, обучение навыкам самообслуживания

Постинсультные болевые синдромыформируются к 1-3 месяцу после инсульта

Центральная постинсультная боль (Лечение соответствует лечениюнейропатической боли –

антидепрессанты, антиконвульсанты, неопиоидные аналгетики, транскраниальная электростимуляция)

Болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичных конечностей – «синдром болевого плеча», постинсультная артропатия

Болевой синдром, связанный с болезненным спазмом спастичных мышц паретичных конечностей. Но болезненные флексорные спазмы редко встречаются у пациентов со спастичностью вследствие церебрального инсульта, эти болезненные феномены более характерны для спинальной спастичности.

!!! Боль и спастичность потенцируют друг друга, поэтому уменьшение спастичности может привести к редукции болевого синдрома и наоборот.

Постинсультные болевые синдромыПравильные укладки;

Использование бандажей;

Медикаментозная терапия: Анальгетики НПВП Антиспастические препараты Антидепрессанты Антиконвульсанты

!!! Хронизация постинсультного болевого синдрома («таламические боли», синдром болевого плеча и т.д.), а также темпы восстановления нарушенных функций определяются состоянием психоэмоциональной сферы

Аффективные нарушения являются частыми последствиями инсульта. Помимо депрессии, к его последствиям относят тревогу, эмоциональную лабильность , манию, патологический плач;

Постинсультные депрессии (ПД) по частоте намного превышают другие аффективные расстройства, достигая 30-68%, нередко приводят к когнитивным нарушениям;

Эмоционально-аффективные расстройства являются составляющей синдрома деменции;

Эмоциональные нарушения в постинсультный период

Rao.R. Int. J. Geriat. psychiatry 2000,15,419-430

Депрессия определяется не только как наиболее частое, но и как не диагностируемое и потому не леченное осложнение инсульта;Депрессия после инсульта (ПД), как правило, отличается стойкостью;Развитие депрессии оказывает большое влияние на процесс реабилитации; Многие авторы отмечают значительный рост инвалидизации и летальности среди больных с выраженной депрессией после инсульта.

(Nikolaj Niedermaier , Klinikum Ludwigshafen)

Особенности терапии постинсультной депрессии

-Больные с постинсультной депрессией на фоне повреждения подкорковых структур (субкортикального белого вещества) более подвержены побочному действию антидепрессантов;-Эффект антидепрессантов в пожилом возрасте наступает не ранее 6-8 недель терапии;-Необходимо сочетание антидепрессантови базовой терапии сосудистой патологии головного мозга;-Необходимо учитывать степень токсичностипрепарата

Негативное влияние на – когнитивные функции!

Ухудшение прогноза у пациентов, перенесших инсульт (более обширная сосудистая патология мозга, большая соматическая отягощенность, более низкая комплаентность и т.д.)³

Более высокий риск повторного инсульта и смертности (деменция, диагностируемая через 3 месяца после инсульта, ассоциируется с 3 -х кратным увеличением риска повторного инсульта)¹´²

Более выражены функциональные нарушения, затруднения в реабилитации (самообслуживания и бытовой активности) – предвестник плохого восстановления неврологических функций и функционального статуса пациента

1. Del Ser T., Hachinski V., Merskey H. et al. Alzheimer’s disease with and without cerebral infarcts // J Neurol Sci 2005; 231: 3–11.

2. Leys D., Неnon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol 2005; 752–759.3. Leys D., Pasquier F. Post-stroke dementia // VASCOG, San Antonio, 2007; 21.

4. Усольцева Н.И., Левин О.С. Соотношение когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт //Современные подходы к нейрореабилитации. М.: 2007.

5. Panisset M., Gauthier S., Moessler H. et al. Cerebrolysin in Alzheimer’s disease: a randomized double-blind placebo-controlled trial with a neurotrophic agent // J Neural Trans 2002; 109: 1089–1104.

4’5

Значимость постинсультной деменции

Сам по себе факт перенесения инсульта должен быть облигатным основанием для оценки когнитивных функций, даже если пациент внешне производит впечатление «сохранного»!

30-минутный протокол-Семантическая речевая активность ( назвать животных)-Фонетическая речевая активность-Кодирование (WAIS)-Заучивание 10 слов (тест Хопкинса)-Нейропсихиатрическое исследование (НПИ)-Дополнительно – MMSE

Адекватная гипотензивная терапия – необходимое, но не достаточное условие предупреждения и терапии

когнитивных нарушений

C.Anderson et al., 2011

Улучшение и долгосрочная стабилизация когнитивных функций

Отмена или минимизация доз средств, ухудшающих когнитивные функции (седативные, препараты с холинолитическим эффектом)Нейропсихологическая реабилитация

- упражнение дефектной функции - «шунтирование» дефектной функцииСоздание когнитивного резерва: Умственная активность; Социальные контакты; Эмоциональная насыщенность жизни; Физическая активность:Коррекция аффективных нарушенийСредства, усиливающие когнитивные функции (ноотропы)

Препараты усиливающие когнитивные функции

1. Средства, действующие на нейромедиаторные системы Холиномиметики - Ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин,

такрин) - Предшественники ацетилхолина (Цераксон) Глутаматергические средства (мемантин) Дофаминергические средства (наком, пирибедил)

2. Средства нейрометаболического действия (Актовегин) 3. Средства влияющие на нейропластичность мозга

(Цераксон)

4. Средства с вазоактивным действием (танакан, инстенон)

Фармакологическое лечение деменций. Резюме систематического обзора Агентства по исследованиям медицинской помощи и качества

жизни (AHRQ). 2007

Назначение Актовегина в дозировке

1000 мг/сутки в/в позволяет

снизить летальность у больных с

ОНМК на

8%

Федин А.И., Румянцева С.А.,

Москва, 2000

Терапия Цераксоном снижает на показатели смертности

и долгосрочн

ой инвалиднос

ти 10 – 12%

Jeffrey L. Saver, MD

Current Treatment Options in Neurology,2003

Стойкость клинического эффекта цитиколина (Цераксона) при сосудистой деменции

N=146

Chandra et al., 1992

Исходный уровень

2 месяца 10 месяцев

750 мг в течении 2 мес.

Внимание и поведение

Речь

ПамятьВосприятие

Двигательная активность

Ориентация во времени

Длительная терапия Цераксоном предупреждает

нейро-когнитивные изменения после инсультаCiticoline Treatment prevents neurocognitive

decline after a first ischemic stroke G.Ortega, Hospital de la Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN

XIX. European Stroke Conference    25 - 28 May 2010

Цераксон – новые формы:саше 1000мг (пакетик), таблетки

500 мг

Больше удобства для Ваших пациентов!

Глюкоза

Рецептор инсулина

ИФО

Инсулиноподобное действие актовегина связано с ИФО, активирующими переносчики глюкозы

Механизм действия Актовегина

Переносчик глюкозы

Влияние Актовегина на потребление кислорода

клетками

0

100

200

300

400

500

600

700

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

с Актовегиномбез Актовегина

мин.

Пот

ребл

ени

е О

2, м

л

Минуты

Механизм действия АктовегинаДозозависимый энерготропный эффект (усиление захвата глюкозы, увеличение утилизации кислорода): увеличение синтеза АТФ и креатинфосфата

Антигипоксический эффект: защита клеток от гипоксического повреждения

Нейротрофический эффект: торможение апоптоза, увеличение численности нейронов и синаптических связей

Актовегин увеличивает способность к самообслуживанию у больных с

болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией

158

169

165167

152

154

156

158

160

162

164

166

168

170

1 2

Исходно После лечения

Актовегин Плацебо

Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE

N=120

1000 мг 4 нед(p <0,01)

W.M.Herrman,Zeitung Geriatrie,5 (1992)

Как применять препараты?

Цитиколин (Цераксон)500 -1000 мг в/в капельно или в/м N=20 (в острый период инсульта и ЧМТ), Далее внутрь по 200 мг 3 раза в день 3 мес.

Актовегин400-2000 мг в/в N 10-20, далее внутрь по400 мг 3 раза в день 3 мес.

О.С. Левин Профессор кафедры неврологии РМАПО, 2008.

Вовлечение родственников и врачей многих

специальностей в процесс реабилитации

Почему родственники?

Ведут контроль за правильным и адекватным соблюдением рекомендаций врача;

Осуществляют патронаж и профилактику осложнений от иммобилизации;

Подвержены формированию невротических и дезадаптационных расстройств;

Являются самыми заинтересованными и деятельными членами общества в отношении здоровья своих близких;

А.Комаров, Фонд «ОРБИ» 2011 г

Восстановление после инсульта возможно!!!

Желаю Всем Успеха!!!