護理人員於病人入院後，運用資訊系統對病人提

供完整護理評估，以確認出院醫療團隊之持續性

照護內容。出院計畫醫療專業團隊於2012年以「專業跨團隊出院計畫資訊化獨特模式之成效」

通過「SNQ國家品質標章」認證，更獲「2012國家生技醫療品質獎」醫療院所類/醫院資訊管理組「銅獎」之殊榮。

4.1.4 轉診服務為提供病人便利轉診(檢)服務設有轉診中心，2013年平均每月共轉入3,339人次。配合政府分級轉診政策，本院診間醫令亦有提示，醫師看診

後，依病人病情，鼓勵病人回原轉診院所追蹤，

轉回率達85%以上，與社區轉診院所建立良好互動關係。

4.1.5 長期照護服務

‧幅員最廣闊的長期照護服務

本院長期照護服務範圍遍布台北市、新北市三

芝、八里等偏鄉、新竹縣市、苗栗縣、台東縣

市，共六縣市。服務對象含行動不便、失能病

人、早產兒或罕見疾病等需長期照護者。此外，

建立有17項的品管指標並定期進行審核，以PDCA的品質管理方法不斷的提升品質。

‧跨專業團隊人員豐富的長期照護

透過「出院計畫資訊化系統」，定期舉辦個案討

論會及病房實際評估，協助住院病人出院後能成

功返回家中照顧或轉介至長期照護機構。

‧積極培訓長期照護專業人才

舉辦三階段之長期照護基層護理人員繼續教育課

程、長期照護護理人員專業課程，及長期照護專

業人員整合性等課程，戮力於長期照護專業人才

之未來發展，服務成果共計3,614人次。

4.1.6 病歷單一釋出窗口台北院區率先設置病歷單一釋出服務窗口，可同

時申請病歷及醫療影像資料，免在不同單位奔

波，每月申請量約1,000人次/月，民眾對於服務態度、等候時間、申請時效、作業流程之非常滿

意達96%，未來將逐步推廣至各分院。

4.2 醫療品質暨病人安全

4.2.1 品質指標監測與管理本院醫療品質管理委員會轄五大工作小組，訂有

「全院品質管理計畫」，監測全院「醫療品質/病人安全」及「評鑑/訪查」指標共400餘項。由各工作小組及單位依「醫學中心同儕值、文獻資料及本院

過去資料」訂定各項指標目標值，每季/每半年之蒐集及檢討，進行指標項目討論改善。透過開展多項

品質提升活動，如品管圈多重品管手法(課題達成/問題解決/FEMA)、醫療團隊資源管理(TRM)、醫療品質突破系列等進行品質改善，於醫療品質管理

委員會確認追蹤改善成效，將上述成果投稿至國際

健康照護品質協會(ISQua)，深獲肯定。

此外，為將指標進行有效率之管理，透過建置

「品質指標資訊系統、雲端決策支援資訊系統」

平台，利用商業套裝軟體及Excel 2013與院內HIS系統連結，即時更新指標監測結果及圖表資料，達指標管理即時性、整合性、便利性及視覺

化之效果。

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MMH CSR

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MMH CSR

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醫療品質暨病人安全 4.2

2013年各院區平均每月轉入人次

平均每月轉入人次 346

台北院區 淡水分院 新竹分院台東分院 四院區合計

1,867 675451 3,339

4,000

3,000

2,000

1,000

0

學生見習／實習723人次

長期照護等課程訓練2,891人次

4.2.2 品質提升活動成果

‧品管圈(Quality Control Cycle, QCC)

為提升醫療服務品質，於各院區醫療品質管理委

員會下設相關醫品圈推行工作小組，至今邁入

第12屆，院內各職系皆共襄盛舉參與，總計314圈，近2,300人參加本活動，歷屆成果發表會有40餘家同儕來院標竿學習。

歷年獲獎事蹟：

一、各院區歷年參加醫策會醫療品質獎(HQIC)競賽活動，共榮獲金獎4個、銀獎7個、銅獎9個及其他獎項共28個，台北院區及淡水分院於2009年醫策會醫療品質獎十周年獲頒「醫品標竿獎」，

2012年醫策會頒發「持續品質改善獎」的肯定。

二、2007年起參加台北市政府衛生局舉辦「北市醫療安全品質提升提案獎勵活動」榮獲金牌獎4個、銀牌獎1個、銅牌獎2個及其他獎項共7個。

2009年醫策會醫療品質獎十周年獲頒「醫品標竿獎」

2012年醫策會頒「持續品質改善獎」(累計十年參與醫療品質獎競賽)

2013年台北市醫療安全品質提升提案獎勵活動銅牌獎(兒癌共照團隊、短短圈)

2006

預防跌倒

2007

膝關節成形術及腹式子宮切除術

2009 2010降低急性心肌梗塞病人再灌注時間

2009

2012降低可避免的再住院

提升急性缺血性中風照護品質

2011提升醫療照護人員交接班之品質

降低ICU中心導管相關血流感染率

2010降低存留導尿管相關的尿路感染

2012提升敗血症照護品質

2013提升

院內急救照護品質

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MMH CSR

��

醫療品質暨病人安全 4.2

‧醫療團隊資源管理(Team Resource Management, TRM)

台北院區、淡水分院及新竹分院於2011年導入TRM(Team Resource Management)活動，目前完成11個團隊改善活動，其中7個團隊表現優異於醫策會TRM實踐營活動獲獎，如下圖：

‧醫療品質突破系列(Breakthrough Series Model, BTS)

本著追求品質突破之思維，自台灣引進迄今，持續籌組團隊參與相關品質改善活動，歷年台北及淡水

團隊參加活動主題如下圖，表現優異獲頒獎項。

Team Resource Management In Combination With Structured Electronic Information System Improves The Quality Of Multidisciplinary Information Sharing And Handover In Cardiovascular Surgery Intensive Care Unit

Team Resource Management Improves Safety Of Transfer Of Post-Surgical Critical Patients To Intensive Care Units

The Implementation Of Team Resource Management (TRM) To Achieve Complete Postoperative Handover Of Cardiac Surgery Patients To The Intensive Care Unit (ICU)

Bar-Code Technology Implementation On Pediatric Vaccines To Reduce Dispensing Error

海報主題

2012

2013

2013

2013

年度

‧國際健康照護品質協會(ISQua)之肯定

本院積極投入推展品質改善活動，並將活動成果轉化為研究論文，2012至2013年共4項主題榮獲國際健康照護品質協會(ISQua)年會海報發表。

2011年導入已完成11個團隊改善活動參加醫策會TRM實踐營榮獲獎項

最佳貢獻/最有價值團隊

熱心獎

以STEP方式提升內科加護病房病人用藥安全(北)

運用TRM執行急診跨領域急救模擬演練(竹)

病理檢驗科跨領域急救模擬演練(竹)

手術室流程改善(淡)

運用團隊資源管理建構兒童癌症新診斷病童團隊之照護模式(北)

提升術後病人轉送加護病房之安全~以心臟手術病人為例(北)

以TRM手法提升病人輸血安全文化(北)

運用ISBAR電子交班平台強化泛外科系病房交班資訊完整性(北、淡)

運用團隊資源合作提升單位跨領域交班完整性(北)

運用團隊資源管理(TRM)建構病理檢體運送安全作業文化-評鑑不能遺(北、淡)

運用團隊資源管理(TRM)提升淡水內科加護病房病床使用效能(淡)

醫療團隊資源活動 歷年參與BTS活動主題

4.2.3 醫療服務認證

‧健康檢查品質認證

台北院區健康檢查中心提供受檢民眾多元、人性化、舒適的優質客製化檢查及健康促進服務，於2013年通過醫策會「健康檢查品質認證」。

‧美容醫學品質認證

台北院區醫學美容中心於2013年通過醫策會「美容醫學品質認證」，運用先進純熟的美容醫療技術，提供專業諮詢及最適切的治療模式。

‧國家品質標章

本院自2004-2013年期間，共17項服務(含台北院區、淡水分院、新竹分院)獲得生策會「SNQ國家品質標章認證」，其中4項服務經遴選並榮獲「國家生技醫療品質銅獎」之肯定。

95%

90%

85%

80%

75%

70%台北 淡水 新竹台東

環境設施 醫療過程 等候時間 服務態度

四院區滿意度

4.2.4 病人滿意度為提升醫療服務品質，每年度針對門診、急診及住院病人進行滿意度調查。調查結果除於醫務及行政

執行委員會中報告週知外，另針對病人之書面稱讚及建議改善事項以電子公文回饋給單位主管，其中

病人建議事項由各職系相關單位負責追蹤管理改善成效，透過全院病人滿意度調查方式，將結果回饋

各單位，以驗證病人建議事項之單位改善執行成效，俾利有效提升病人對本院所提供各項醫療服務之

滿意程度。本院亦於全球資訊網及院內網頁之「醫療品質暨病人安全」資訊網公告病人滿意度調查結

果，提供員工、病人及民眾公開閱覽，以達充分公開資訊揭露。

問卷包含四大構面：①醫院環境設施、②醫療過程及病人安全、③等候時間、④工作人員服務態度。

2013年調查結果以「醫療過程及病人安全」及「工作人員的服務態度」之滿意程度最高，顯示本院對於病人醫療照護及病人安全之用心；每年度亦舉辦禮儀種子教育訓練課程，以提升病人對於工作人員

視病猶親之感受。

獲獎榮譽服務主題

守護台灣的主人─

新竹馬偕紀念醫院五峰鄉社區醫療服務(新竹分院)

創新卓越永續發展─

走過三分之一世紀的馬偕居家護理服務(台北院區及淡水分院)

品質與創新─

優質機構式照護(淡水分院附設護理之家)

馬偕紀念醫院專業跨團隊

出院計畫資訊化獨特模式之成效(台北院區及淡水分院)

2004年國家生技醫療品質銅獎

2008年國家生技醫療品質銅獎

2010年國家生技醫療品質銅獎

2012年國家生技醫療品質銅獎

2013年四院區有效調查數(回收率)：7,601(73.0%)

4.2.5 病人安全內化

病人安全業務由病人安全委員會及八大跨職系之

工作小組推動落實，全面設置病人安全專責單位

及人員之病人安全工作組織運作優良，並以五大

構面建構維護病人權利與病人安全的網絡，詳細

資訊請參考本院醫療品質暨病人安全

資訊網http://www.mmh.org.tw/QAPS/Ex_home.htm。

‧病人安全與醫病關係

1 .訂有「病人權利與責任」，置於全球網頁及製

成海報張貼於明顯處，充

分告知病人。

2 .病情說明時使用病人能理解之語言進行解說，運用

PACS、模型、掛圖、多語指導單張、海報、手冊等，並訂有「病人

知情同意程序執行準則」告知規範及明確說

明各式同意書。

於藥袋註明領藥注意事項及藥品名稱、外觀等，

告知病人用藥安全。院內餐食亦有完整營養標示

及成分說明。

‧病人安全文化體制

1.積極配合衛生福利部年度「醫療品質及病人安全

工作目標」，擬定「醫療安全計畫書」確實辦理，

每年衛生局督導考核均列為指標項目，台北院區

至2013年底已經連續3年獲得「醫院醫療安全督導考核」特優。

2.本院自2005年起每年參與醫策會「全國醫療機構病人安全文化調

查」，2013年之調查結果，以「工作狀況、團隊合作」

分數最高。本院藉由持續

性的調查並依調查結果進

行改善，以營造正向之病

安風氣。

‧病人安全醫療環境

本院鼓勵病人及其家屬參與

病人安全工作，共同營造病人

安全之環境與氛圍。聘請病人代

表擔任本院病人安全委員會委員，相關

單位進行病人代表建議事項之改善，達成率為

100%。病人代表建議如：「過去病人看病時掛號批價處都要排很久。」故本院新增「自動掛號

機」可掛號、繳費及處理慢性處方箋領藥，免抽

號碼單且有義工協助，以減少等待的時間。辦理

病人安全週活動，舉辦多元化宣導活動，於2013年榮獲醫策會動員獎。

以 病人 為 中 心

建構維

護病人權 利 與 病 人

安全的

網絡

病人權利醫病關係

病人安全文化體制

病人安全醫療環境

蒐集資訊檢討改進

預防醫療不良事件 病人

安全

��

MMH CSR

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醫療品質暨病人安全 4.2

MMH CSR

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卓越醫療 4.3

4.3 卓越醫療

本院因著教會醫院對社會的責任感及使命感，積

極投身社會公益服務及積極參與政府推動之健康

政策，以「科技馬偕」建構創新的醫療服務，透

過先進醫療研發與嶄新技術應用於臨床服務，包

括癌症照護、安寧療護、微創手術、心臟內科、

婦科腫瘤、耳鼻喉科、生殖醫學、新生兒照護、

兒童癌症團隊、早療團隊、自殺防治、器官移植

及預防醫學等領域皆表現卓越。

4.3.1 全人癌症照護有鑑於國人癌症發生率逐年增加，於2009年成立癌症中心，協調與推動執行癌症相關業務，積極

配合國民健康署癌症防治相關計畫；2008-2010年癌症新發個案逐年上升(由3,473例上升至3,784例)，且class I及class II案量為台北區醫學中心第三位。

院內設置87床專科病房，提供癌症病人完善診療計畫，並配合「醫院癌症醫療品質提升計畫」

持續進行個案追蹤，提供高治癒率與預後生活品

質之維護。本院之癌症資源中心，結合個案管理

師、社工師及護理師等醫療專業人員，提供個人

或家庭社會資源諮詢與轉介、協助面對癌症個案

的情緒、心理輔導，提供完善的個案管理與追蹤

機制。

‧預防醫療不良事件

每年舉辦全院性及單位性之病安教育訓練課程：如何在職場中預防醫療錯誤、病人安全與通報文化、

感染管制、災難應變、安全給藥、高危險藥物管理、正確辨識、預防跌倒、輸血安全、確實交班等，

並宣導落實執行各項標準作業流程。

4.2.6 資訊科技提升病人照護品質自2012年起全面更換全院無線網路設備，利用行動裝置結合臨床資訊，打造一個即時、正確及高品質的醫療照護環境。除醫師行動醫療雲端系統外，針對住院病房護理工作中繁複的血壓、體溫及脈搏紀

錄(TPR)，利用轉接器將血壓計的量測值以「無線自動傳輸」方式，寫入院內資料庫，取代傳統抄寫後再鍵入電腦的動作，不僅提升護理工作效率亦能減少人為錯誤；以內科40床之病房護理站統計，每日量測約160次計算，一天約可節省近2小時之護理工作時間。2013年3月利用相同技術，將洗腎中心儀器監測紀錄自動傳送至電腦資料庫，大幅提升血液透析護理記錄品質及人員工作效率，同時此項作

業也通過「2013 SNQ國家品質標章認證」。

2013年10月起住院給藥作業全面啟用BCMA系統，在行動護理車上利用Bar Code設備，即時核對病人身分及藥物品項，利用無線傳輸功能即時產生護理給藥紀錄，大幅提升給藥正確率及護理照護品質。

院內資料庫無線自動傳輸量測/監測紀錄

建構BCMA系統提升醫療品質 Bar Code Medication Administration

病房TPR量測無線自動傳輸系統 血液透析紀錄