301 医院 老年心血管病研究所

卢才义

2009-12-12

ACS 抗凝治疗最新进展

ACS －患者的灾难，医生的挑战30%

15%13%

3.8% 3.9%

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

1986 年

死亡

率 （

%）

2006 年CCU前时代

CCU时代

n=838 n=2885

再灌注时代 20 年

2026 年

1.2%

未来 20 年

?除颤

血流动力学监测

-blocker

卧床休息 G

ISS

I-1溶拴

n=

5852

AS

SE

N－

4直接P

CI

AP

EX

-MI

直接 P

CI

目前治疗 ACS 的主要手段 Anti-ischaemic agents - nitrates - Beta –blockers - CCB Anti-platelet agents – ASA – Clopidogrel – IIb/IIIa Inhibitors Anti–coagulants – UFH – LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin reperfusion strategy –Fibrinolytic –Revascularisation

抗凝作为 ACS 治疗的基础已成共识

抗凝治疗在 ACS 患者的整个治疗策略中起着基础的作用 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI 进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效

ACC/AHA 指南 2002 UA/NSTEMI

2004 STEMI

ACCP VII 指南 2004

PCI 指南 2003 ESC

2004 ACC/AHA

ESC 指南2002 NSTE-ACS

2007 年 6 月《 Eur Heart J 》发表 “ E

SC 关于 NSTE-ACS 的处理指南”

2007 年 8 月《 Circulation 》刊登 “ A

CC /AHA 关于 UA/NSTEMI 的处理指

南”

2007 年 12 月 AHA/ACC 在线发布

“ STEMI 的处理指南更新 ” 和 “ PCI

的处理指南更新 ”

国外最新指南

我国 ACS 抗凝治疗现状 依诺肝素药物机制和药代动力学依诺肝素在 ACS 抗凝中的应用依诺肝素在 UA/NSTEMI 药物保守治疗患者中的应用依诺肝素在 STEMI 溶栓治疗中的应用依诺肝素在 PCI 患者中的应用依诺肝素与 GP IIb/IIIa 拮抗剂的联合应用依诺肝素在特殊人群中的应用依诺肝素的治疗建议

《依诺肝素在《依诺肝素在 ACSACS 抗凝治疗的抗凝治疗的中国专家共识》意见征询稿中国专家共识》意见征询稿

2007/ACC/AHA 和 ESC 指南更新列入的抗凝药物

UFH

依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定

依诺肝素是唯一被

列入 ESC 和 ACC/AH

A 指南的低分子肝素依诺肝素是唯一被

列入 ESC 和 ACC/AH

A 指南的低分子肝素

I IIa IIb III

A

接受溶栓药再灌注治疗的患者应在 48h 内进行抗凝治疗

延长 UFH 治疗时间可使 HIT 发生危险增高，如抗凝时间 >48h ，建议予非 UFH 抗凝方案

UFH 抗凝方案 :

初始治疗：静推 UFH60U/kg （最大剂量 4000U

）继 以 12U/kg/h 静注（最大剂量 1000U/h ），调整剂量控制 APTT 在 1.5-2.0 倍；已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长 UFH 静注 PCI 患者的抗凝治疗方案：初始接受 UFH 治疗者 术中需额外静推 UFH ，应考虑是否同时使用了 GP I

Ib/IIIa 拮抗剂治疗

C

C

2007 年 ACC/AHA STEMI 指南对 UFH 推荐

对推荐依诺肝素应用于STEMI 的荟萃分析

研究名称 发表年份 blinding 样本量 随机分组

依诺肝素 UFH

ASSENT-3 2001 Open-label 4,078 2,040 2,038

HART II 2001 Open-label 400 200 200

Baird et al. 2002 Open-label 300 149 151

ENTIRE-TIMI 23 2002 Open-label 242 160 82

ASSENT-3 PLUS 2003 Open-label 1,639 818 821

ExTRACT-TIMI25 2006 Double-blind 20,479 10,256 10,223

总病人数 27,138 13,623 13,515

ExTRACT-TIMI25- 最新循证医学证据

2006 年 ACC 公布：

研究设计（ 48 个国家， 674 个中心， N ＝ 20479 ）

STEMI < 6h 符合溶栓指征

STEMI < 6h 符合溶栓指征

阿司匹林 ( ASA )

医生根据情况选择溶栓剂 ( rTPA 或 SK 等 )

UFH

60 U/kg 负荷量12 U/kg/h 维持 48h 以上

UFH

60 U/kg 负荷量12 U/kg/h 维持 48h 以上

依诺肝素< 75 y : 30 mg 负荷量

皮下 1.0 mg/kg q12h ( Hosp )

≥ 75 y : 无负荷量 皮下 0.75 mg/kg q12h ( Hosp)

肌酐清除率 ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h

依诺肝素< 75 y : 30 mg 负荷量

皮下 1.0 mg/kg q12h ( Hosp )

≥ 75 y : 无负荷量 皮下 0.75 mg/kg q12h ( Hosp)

肌酐清除率 ≤ 30: 1.0 mg/kg q24 h

双盲随机

30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗

主要安全性终点： TIMI严重出血事件

97% 在溶栓治疗 开始 30min 内接受了研究药物治疗， 平均住院 10天97% 在溶栓治疗 开始 30min 内接受了研究药物治疗， 平均住院 10天

7.5

4.5

2.8

6.9

3

2.1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Death Nonfatal MI Urg Revasc

RRRR

P valueP value

0.920.92

0.110.11

0.670.67

<0.0001<0.0001

0.740.74

0.00080.0008

%%

8%

33%

26%

UFHUFH

ENOXENOX

TIMI 25 研究 30天的疗效终点TIMI 25 研究 30天的疗效终点

1.4 0.9 0.7

2.11.3 0.8

0

2

4

6

8

10UFHUFH ENOXENOX

% E

ven

ts%

Eve

nts

主要出血主要出血( ( 致死性 致死性 + + 非致死性 非致死性 )) 颅内出血颅内出血

RR 1.53RR 1.53PP<0.0001 <0.0001

RR 1.27RR 1.27P = 0.14 P = 0.14

非致死主要出血非致死主要出血

RR 1.39RR 1.39PP = 0.014 = 0.014

TIMI 25 研究 30天的安全性终点

TIMI 25 研究 30天的安全性终点

依诺肝素较 UFH显著降低主要终点事件相对风险 17％，且优势在早期 48h即显示出来

TIMI 25 联合终点比较

相对风险 : 0.83

p<0.0001

依诺肝素

普通肝素

0 5 10

15

20

25

30

天0

3

6

9

12

15

主要终点

事件

(%)

相对风险 : 0.90

p=0.08

相对风险 : 0.77

p<0.0001

48h 8days

9.9%

12.0%

4.7%

5.2%

7.2%

9.3%

RRR17%

2 8

仅 3例失访

主要终点事件：死亡 /非致死性MI

PCI亚组，依诺肝素带来显著获益

天

0 5 10 15 20 25 300

5

10

15UFH 10.9%

依诺肝素 7.8%

非致命性

心梗

复发

(%)

RR 0.72p<0.001

依诺肝素显著降低非致命性心梗再发的风险

天

死亡

或心梗

再发

(%

)

UFH 13.8%

依诺肝素 10.7%

0 5 10 15 20 25 30

RR 0.77 p=0.001

0

5

10

15

依诺肝素显著降低死亡和心梗再发的风险达 23 ％

接受 PCI 手术时的中位时间： UFH 组 (n=2,404): 109.2h 依诺肝素组 (n=2,272): 121.7 h

天

UFH 24.2%

依诺肝素 22.8%

P=0.027

P=0.006

PC

I (%

)

0 5 10 15 20 25 300

5

10

15

20

25

依诺肝素组需行 PCI 术的时间延迟，且需要行 PCI 的患者显著少于 UFH 组

在在接受 PCIPCI 治疗的患者中的患者中

与 UFH相比，依诺肝素不增加严重出血的风险，并降低卒中发生风险

事件 依诺肝素 UFH 比值比 P 值

TIMI 大出血 1.4% 1.6% 0.87 (0.55-1.39) 0.561

TIMI轻度出血 3.3% 2.4% 1.34 (0.95-1.88) 0.093

TIMI 大出血或轻度出血 4.6% 4.0% 1.15 (0.88-1.51) 0.310

颅内出血 0.2% 0.4% 0.42 (0.13-1.35) 0.182

卒中 0.3% 0.9% 0.30 (0.12-0.75) 0.006

推荐级别上升为 IA ；依诺肝素是惟一被推荐的 LMWH并给出了依诺肝素的具体治疗方案

基于 TIMI 25 研究， 2007ACC/AHA 更新了 STEMI 指南对依诺肝素的推荐

依诺肝素抗凝方案

＜ 75岁者： 30mg 负荷量 iv ， 15min后皮下 1.0mg /kg ， q1

2h

≥75岁者：不给负荷量，直接 0.75mg/kg 皮下， q12h

任何年龄 CrCl＜ 30ml/min 者 : 不给负荷量 , 1.0mg/kg 皮下，q24h

在住院期间应持续给依诺肝素维持剂量 8天PCI 患者的抗凝治疗方案： PCI 术前依诺肝素治疗的患者，术中继续使用依诺肝素（不交叉）；如最后一次皮下给药＜ 8h ，无须额外给依诺肝素；最后一次给药＞ 8h ，需再给依诺肝素 0.3

mg/kg. iv

依诺肝素抗凝方案

＜ 75岁者： 30mg 负荷量 iv ， 15min后皮下 1.0mg /kg ， q1

2h

≥75岁者：不给负荷量，直接 0.75mg/kg 皮下， q12h

任何年龄 CrCl＜ 30ml/min 者 : 不给负荷量 , 1.0mg/kg 皮下，q24h

在住院期间应持续给依诺肝素维持剂量 8天PCI 患者的抗凝治疗方案： PCI 术前依诺肝素治疗的患者，术中继续使用依诺肝素（不交叉）；如最后一次皮下给药＜ 8h ，无须额外给依诺肝素；最后一次给药＞ 8h ，需再给依诺肝素 0.3

mg/kg. iv

I IIa IIb III

A

B

A

I IIa IIb III

A

初始的抗凝治疗： LMWH or UFH……

保守治疗患者：依诺肝素（ 8天或住院期）或 UFH 48h

有创性治疗：依诺肝素 或 UFA 有很强的支持证据

A

A

07 年 ACC/AHA 对 UA/NSTEMI 治疗的指南

A 初始的抗凝治疗： LMWH or UFH

2007 年基于新公布的 ExTRACT-TIMI 25试验，更新 LMWH 治疗推荐

明确 LMWH仅指依诺肝素

依诺肝素取得与 UFH 并列的地位，治疗推荐升至 I ， A / B 类，

对各类病人（老年 /肾功能）给出了详细的给药建议

< 75岁 : 30 mg 负荷剂量 IV ，皮下 1.0 mg/kg q12h （最多 8天或至出院）

≥75岁 : 无负荷剂量，皮下 0.75 mg/kg q12h （最多 8天或至出院） 肌酐清除率（ CrCl ）≤ 30mL/min: 皮下 1.0 mg/kg q24 h

对 PCI 病人按用药时机给出了详细的给药建议

2004 年基于 STEMI 已完成的试验， LMWH 与安慰剂和 UFH相比： LMWH 能减少晚期缺血事件，改善术后冠脉通畅率，用于替代 UFH

在老年及肾功能不全等出血高危人群中，使用 LMWH会增加出血风险，不主张使用

04/07 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南要点比较

I IIa IIb III

B

所有 NSTE-ACS 患者均应接受抗凝治疗

抗凝药物选择： UFH 、 LMWH 、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定

紧急 PCI 策略时，推荐立即给以 UFH (I /C) ， Enoxaparin (IIa/B) or bivalirudin (I/B)

在非紧急情况下、包括早期 PCI 和保守治疗策略， Enoxparin 因其疗效 / 安全比不如 Fondaparinux, 故只推荐用于出血风险较低者

A

B

2007/ESC 关于 NSTE － ACS 指南

B

尽管欧 / 美指南推荐的力度有差别，但从指南可以看出： 在 NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中， LMWH 取代 UFH 的趋势已确定 LMWH 的推荐仅限于依诺肝素，大量研究证明：对 NSTE-ACS 病人，不论 PCI 与否，依诺肝素都能降低患者的死亡 / 再梗相对风险 10% 以上

ACC/AHA 指南更新 对出院后延长 LMWH 治疗的建议：目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益；对延长抗凝未纳入治疗推荐

对交叉使用抗凝药的建议：从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝药，不建议交叉使用抗凝剂

ESC 指南对于抗凝交叉的建议无论用哪种抗凝药物，在 PCI过程中应维持初始用药使用磺达肝癸钠抗凝者，可加用标准剂量 UFH

ACC/AHA 指南更新 对出院后延长 LMWH 治疗的建议：目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益；对延长抗凝未纳入治疗推荐

对交叉使用抗凝药的建议：从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝药，不建议交叉使用抗凝剂

ESC 指南对于抗凝交叉的建议无论用哪种抗凝药物，在 PCI过程中应维持初始用药使用磺达肝癸钠抗凝者，可加用标准剂量 UFH

2007/ACC/AHA 和 ESC 指南的更新内容

2007/ACC/AHA 和 ESC 指南的更新内容

PCI 患者抗凝 比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH 治疗的患者

PCI 患者抗凝 比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH 治疗的患者

2007 年指南更新对比伐卢定的建议

I IIa IIb

C

磺达肝癸钠进入 2007 年指南更新治疗推荐

I IIa IIb III

磺达肝癸钠（肌酐＜ 3.0mg/dl ）：初始剂量 2.5mg iv

随后 2.5mg ，皮下 qd ；住院期间给维持剂量 8天

PCI 患者的抗凝治疗方案 : 初始接受 磺达肝癸钠治疗

者，额外静脉给具有抗 IIa 活性的抗凝药，并考虑是

否应用了 GP IIb/IIIa 拮抗剂不推荐单一用磺达肝癸钠作为支持 PCI 治疗的抗凝药

物，因为增加导管内血栓的发生危险

C

C

B

磺达肝癸钠给药方案的推荐依据－ OASIS-6 研究

中国老年学学 会 心脑血管病专业委员会中国老年学学 会 心脑血管病专业委员会

中国医师协会 心血管内科医师分会中国医师协会 心血管内科医师分会

《中华内科杂志》 《中华内科杂志》

心血管网心血管网

《依诺肝素在急性冠状动脉 综合征

抗凝治疗的中国专家共识》

专家共识大纲

我国急性冠状动脉 综合征抗凝治疗现状 依诺肝素药物机制和药代动力学 依诺肝素在 ACS 抗凝中的应用 -- 在 UA/NSTEMI 保守治疗患者中的应用 -- 在 STEMI 溶栓治疗中的应用 -- 在 PCI 中的应用 -- 与 GP IIb/IIIa 拮抗剂的联合应用 -- 依诺肝素在特殊人群中的应用 -- 依诺肝素治疗建议 小结

我国 ACS 抗凝治疗的现状

低分子肝素在我国 ACS 治疗中应用率较高，但给药剂量不规范，用药前缺乏对出血风险评估

低分子肝素治疗持续时间比较随意 低分子肝素和普通肝素容易交叉使用，尤其是在

PCI 中交叉应用情况更为常见 对不同低分子肝素之间的共性、差异性和适用范围的认识不足

依诺肝素作用机制

低分子肝素以及超低分子肝素

普通肝素

……

……

ATIII

ATIIIIIa

Xa

ATIIIIIa

Xa使 Xa失活的活性更强，而且对凝血因子 IIa 的作用较小，依诺肝素抗 Xa/

抗 IIa比＝ 3~4:1

使 IIa失活至少需要 18 个糖单位 ,抗 Xa/ 抗 IIa 比 =1:1

依诺肝素药代动力学

生物利用度接近 100%

血浆药物浓度达峰 < 3 h （平均 2.41h ） 抗 Xa活性半衰期： 4～ 5 h

抗 -Xa/ 抗 -IIa 比值最高 = 4:1

在肝脏代谢失活，部分以活性形式经肾脏清除 推荐剂量的依诺肝素表现为线性药代学特 性，抗

凝作用与剂量相关

依诺肝素药代动力学依诺肝素药代动力学依诺肝素依诺肝素 1mg/kg1mg/kg ： 有效抗凝时间至少可保持： 有效抗凝时间至少可保持 88小时小时

1.0 mg/kg s.c. 稳态

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

时间 (h)

抗X

a活性

(IU

/mL

)

s.c. 注射

s.c. 注射Sanchez-Pena P, et al. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:364-73

依诺肝素优于 UFH 的药代动力学和药效学特 性

较高的抗 Xa/IIa比值，较高的抗 Xa/IIa活性表示抗栓作用更强，出血风险小

较长的半衰期，依诺肝素每天 1～ 2次皮下注射即可保持抗凝效果

生物活性稳定，皮下注射几乎 100%吸收，生物利用度接近 100%

抗凝作用具有可预测性 肝素诱导的血小板减少症（ HIT ）发生率低 对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于 UFH

依诺肝素在依诺肝素在 ACSACS 抗凝中的应用 抗凝中的应用

在 UA/NSTEMI 保守治疗患者的应用 在 STEMI 溶栓治疗患者中的应用 在 PCI 患者中的应用 与 GP IIb/IIIa 拮抗剂的联合应用 依诺肝素在特殊人群中的应用

依诺肝素在 UA/NSTEMI 保守治疗患者中的效果

7.3%

5.5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

患者

（%

）

23.8%P=0.026

依诺肝素（ n=1 95

3 ）

UFH（ n=1 95

7）

相对风险降低（ RRR ）

TIMI 11B 研究中，依诺肝素治疗的显著优势在治疗 48h 就显示出来，发生终点事件（死亡 / 心肌梗死 /紧急血运重建）的相对危险降低 23.8%。

依诺肝素在 UA/NSTEMI 保守治疗中的应用效果

Circulation. 1999;100:1593-1601.

依诺肝素在依诺肝素在 UA/NSTEMIUA/NSTEMI 保守治疗中的应用效果保守治疗中的应用效果

1 年时：依诺肝素早期疗效可持续至少一年

ESSENCE 研究和 TESSMA 研究中，无论保守治疗或 PCI治疗，依诺肝素较 UFH显著降低 1年时主要复合终点事件发生

Am J Cardiol. 2002;90:477-482. J Am Coll Cardiol. 2000;36:693-8.

10%

保守治疗患者相对风险降低

10%

保守治疗患者相对风险降低ESSENCE 研究 TESSMA 研究

死亡 /MI/紧急血运重建（ n=6646; P=0.008）

死亡 /MI/再发心绞痛（ n=2915; P=0.022 ）

依诺肝素在 STEMI 溶栓治疗中的应用效 果

临床净获益终点 : 死亡 / 再发心梗 /严重出血

多项临床研究（ 27,000例患者）的荟萃分析：获益终点的结果表明，依诺肝素疗效优于普通肝素

临床净获益终点：死亡 / 再发心梗 /严重出血

依诺肝素在 STEMI 溶栓治疗中的应用效果

每 1000例接受依诺肝素治疗的患者， 较普通肝素减少缺血事件 28次；仅增加 4次 TIMI 非致命性出血风险

-15

-7-6

-20

-15

-10

-5

0

5

事件

/ 1

000

患者

非致命性心梗 紧急血运重建 死亡

TIMI 非致命性出血

（不增加非致命性颅内出血）

4

Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.

择期 PCI 术中静脉给予依诺肝素约 95％的病人抗 Xa因子活性达到抗凝要求的水平

Sanchez-Pena P, et al. Br J Clin Pharmacol. 2005;60:364-73.

0 2 4 6 8

抗X

a (I

U/m

L)

时间 (小时 )

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

3.0

依诺肝素 0.5 mg/kg i.v. （如果时间延长，在 2h 追加 0.25 mg/kg ）

5％ （第 1条线） ， 50％（第 2条线）， 95％（第 3条线） 的病人抗 Xa因子活性曲线

依诺肝素在 PCI 患者中的应用效果

主要研究终点：非 CABG相关的出血与 UFH相比 , 依诺肝素降低大出血相对风险 57%

意向治疗人群 (N = 3,528)Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17

依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)

依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)

UFH (n = 1,230)p = 0.051

p = 0.01

5.96.5

8.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

轻微出血或大出血

患者

(%

)

p = 0.007

p = 0.004

p = 0.30

p = 0.53

–57%

1.2

4.8

2.8

5.3

1.2

5.9

大出血 轻微出血

建议：患者年龄≥ 75 岁 : 不给静脉负荷量，皮下给 0.75 mg/kg ， q12h 肌酐清除率 CrCl ≤ 30 的患者：不给静脉负荷量，皮下给 1.0 mg/kg ， q24 h 拔鞘时间：如果使用血管缝合器，则术后可立即拔管如不使用血管缝合器，则在最后一次皮下给药 6h 后（静脉给药 4h 后）拔管

NSTEMI/UAP 患者(SYNERGY 研究 )

择期 PCI 患者(STEEPLE 研究 )

在 1mg/kg 皮下 q12h治疗基础上

一般患者给药剂量为： 0.5mg/kg i.v.

 手术时间长的复杂患者给药剂量： 0.75mg/kg i.v.

在 1mg/kg 皮下 q12h 联合溶栓治疗的基础上

STEMI 患者（ EXTRACT 研究的

PCI 亚组分析）

当末次皮下给药 8h 内进行 PCI, 无需额外追加剂量

当末次皮下给药超过 8h进行 PCI，则需静脉给药一次，

剂量为 0.3mg/kg

依诺肝素在 PCI 患者中的应用

依诺肝素与 GP IIb/IIIa 拮抗剂的联合应用

ACUTE-II 研究：在用阿司匹林和替罗非班的基础上 , 可以

安全地使用依诺肝素代替 UFH

INTERACT 研究：高危的 NSTE-ACS ，使用阿司匹林和 I

Ib/IIIa 受体拮抗剂（依替巴肽）的基础上，使用依诺肝素

比 UFH 效果更好、也更安全 .

A to Z 研究： NSTEMI-ACS 应用阿司匹林和替罗非班的

基础上，依诺肝素为 UFH 的恰当的替代药

依诺肝素在特殊人群中的应用

严重肾功能不全患者：依诺肝素应减量Ccr<30ml/min ： 1mg/kg 皮下注射， Q24h

超重或肥胖患者

肥胖人群按照体重 / 剂量调整方案给药，无需做额外调整 老年人群：建议按年龄调整给药剂量

<75岁： 30mg 静脉负荷量，之后 1mg/kg 皮下注射， q12h

≥75岁：不给负荷量，直接 0.75mg/kg 皮下注射， q12h

≥75岁且 Ccr<30ml/min ：不给负荷量，直接 1mg/kg 皮下注射， q24h

给药途径：建议皮下注射给药，禁止肌肉注射；血液透析和体外循环时，经血管内注射给药

依诺肝素治疗建议

UA/NSTEMI 治疗建议 除非计 划 24h 内行 CABG ， UA/NSTEMI 患者无论接受

保守治疗或 PCI 治疗，依诺肝素可以代替 UFH 作为辅助抗凝药物，建议抗凝持续时间 8天

STEMI 治疗建议 依诺肝素代替 UFH 用于 STEMI 溶栓、 早期 PCI 和未溶

栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少 48h ，建议抗凝持续时间 8天

在 PCI 术中的应用 依诺肝素可代替 UFH 用于 UA/NSTEMI 患者择期或急诊 PCI 术中抗凝

一般患者，依诺肝素 0.5mg/kg 静脉注射病变复杂预计手术时间长的患者， 0.75mg/kg 静脉注射对已接受依诺肝素抗凝的患者， 包括 STEMI

建议在 PCI 术中继续应用依诺肝素 PCI 术前 8-12h 接受 过标准剂量依诺肝素者， PCI 前静脉追加

0.3mg/kg PCI 术前 8h 内接受 过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加

依诺肝素 如果在 PCI 术前最后一次使用依诺肝素的时间 >12h ，建议在

PCI过程中按常规抗凝治疗剂量给药。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用

依诺肝素治疗建议

在 PCI 术中的应用 不推荐 UFH 与依诺肝素、不同低分子肝素之间交叉使用

UA/NSTEMI 非复杂病变成功 PCI 术后可不予抗凝治疗

对普通病人不推荐常规监测 ACT 或抗 Xa活性，出血风

险高的患者必要时监测抗 Xa活性

Ccr<30ml/min 者， PCI 中如需使用依诺肝素，剂量减半

拔鞘管时间：如使用血管缝合器，术后可立即拔管；否

则，在最后一次皮下给药 6h后（静脉给药 4h后）拔管

依诺肝素治疗建议

小 结 无论接受 PCI 或保守治疗，应用依诺肝素临床净获益均大于 UFH

依诺肝素是目前 ACC/AHA 、 ESC 指南以及中国专家共识唯一推荐的低分子肝素

不同的低分子肝素，其疗效不可类推，不建议交叉使用

应正确、合理使用依诺肝素，遵循指南进行 UA/

NSTEMI 和 STEMI 的抗凝治疗，进一步提高 A

CS 患者近、远期预后

肝素诱发血小板减少症 ( HIT )

肝素 /PF4 抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成

普通肝素发生率 1～ 5% ，低分子肝素明显低于 UFH

用药后 6～ 14d 发生，之前使用肝素者会提前发生

停药后 3～ 7d 血小板可渐恢复正常，但抗体可持续 100d

临床表现：血 小板减少、血栓形成，但很少发生出血

血栓形成：多发生在大血管，包括动脉和静脉内血栓， 如

深静脉、肺静脉、外周动脉、 脑动脉、冠状动脉等 ，也可

发生在小动脉

诊断依据 应用肝素后出现的血小板减少和血栓形成AHPF4 （ + ）

治疗停用所有肝素不能输血小板制剂，除非 引发大出血或致命性出血

血小板正常前，不用 “ 华法令 ”（肢体坏疽和皮肤坏死）可选择以下药物防治血栓形成

GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 直接凝血 酶抑制剂（阿加曲班）去纤酶

肝素诱发血小板减少症 ( HIT )

低分肝素诱发的肾功能不全