2011 an Thanh Cong Ch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

AN THÀNH CÔNG

®¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au dù phßng

Sau mæ tÇng bông trªn b»ng ph ¬ng ph¸p

Tiªm morphine tñy sèng

Người hướng dẫn khoa học:

TS. BÙI ÍCH KIM

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Mổ tầng bụng trên = 1 ng.nhân gây đau nhiều nhất

- Các PP giảm đau sau mổ bụng đều có ưu - nhược điểm

- Xu hướng: GĐ đa phương thức (multimodal analgesia)

- Tiêm morphine TS đã được sử dụng trong nhiều loại

PT → thời gian GĐ sau mổ kéo dài.

- Ở VN chưa có NC tiêm TS = morphine không chất bảo

quản để giảm đau dự phòng mổ bụng trên.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tầng bụng

trên của PP tiêm morphine TS theo 2 cách tiêm

trước và tiêm sau mổ.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của

PP này.

TỔNG QUAN

Đau: “Cảm nhận khó chịu thuộc về giác quan và xúc

cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các

mô gây nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế”

(IASP - 1979)

Đau: Cơ chế tự vệ gồm 3 phần

- Dẫn truyền kích thích đau từ ngoại vi

- Phản ứng của hệ thần kinh trung ương

- Vai trò hệ thần kinh giao cảm và tâm lý

TỔNG QUAN

Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau (Theo: Kehlet 2003)

TỔNG QUAN

Ảnh hưởng của đau:

- Hô hấp: f, Vt, FRC, công hô hấp

- Tim mạch: nhịp tim, THA, tiêu thụ oxy cơ tim …

- Tiêu hóa: nhu động dạ dày – ruột

- Tiết niệu: trương lực bàng quang, gây bí tiểu

- Nội tiết chuyển hóa: Cathecholamine, ACTH, ADH, GH…

insulin, testosterone đường huyết, dị hóa cơ, acid béo tự do

…

- Tâm lý: lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm giận dữ, oán ghét,

đối nghịch, không hợp tác điều trị.

TỔNG QUAN

Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ

Phòng ngừa: Công tác chuẩn bị trước mổ, dự phòng đau

(pre-emtive), đánh giá đau thường xuyên.

Điều trị đau: Quy tắc bậc thang, phối hợp (Multimodal

Therapy)

Các biện pháp GĐ: - Morphine toàn thân

- NSAIDS

- PCA

- Gây tê vùng

TỔNG QUAN

Đánh giá đau:

- Chủ quan: đo cortisol, cathecholamin, FEV1, Vt, khí

máu, lượng thuốc giảm đau sau mổ.

- Khách quan:

+ Thang điểm VAS

+ Thang điểm VNRS

+ Thang điểm CRS

TỔNG QUAN

Morphine

- Gây nghiện, alkaloid, nhân piperidine phenanthren

- Ít tan trong mỡ, pKa = 7,9

- Sinh khả dụng 25 - 30%

- Gắn protein 30 - 35%

- Chuyển hóa ở gan M6G, M3G

- Thải trừ ở thận

- Tái hấp thu: CK gan ruột

TỔNG QUAN

Dược lực học morphine

- TKTW: giảm đau, an thần, gây ngủ, sảng khoái, …

- Hô hấp: ƯCHH, co thắt PQ, ƯC ho, co cứng lồng ngực.

- Tim mạch: nhịp chậm, giãn mạch, HA, không ƯC cơ tim

- Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, giảm nhu động ruột, co cơ vòng.

- Tiết niệu: T.lực cơ vòng, T.lực cơ dọc, BQ bí đái.

TỔNG QUAN

Cơ chế giảm đau của morphine:

Gắn vào Rec , , , , (ở não, thể keo sừng sau TS, sợi

TK ngoại vi, ….) thông qua protein G

- Tiền synap: đóng kênh Ca++ chất dẫn truyền TK.

- Hậu synap: mở kênh K+ cường khử cực

ngưỡng đau, đáp ứng với p.xạ đau

TỔNG QUAN

Sơ đồ dược động học của morphine tiêm tủy sống

CÁC NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU BẰNG TIÊM MORPHINE TS

- 1976: Pert tìm thấy Rec opioid, Yaksh và Rudy thực nghiệm trên động vật.

- 1979: Wang tiêm morphine TS cho người

- PT tim mạch:

+ 1980: Mathews và Abrams áp dụng giảm đau mổ tim mở

+ 1996: Chaney áp dụng giảm đau sau CABG

- PT sản khoa:

+ 1999: Dahl - 100mcg morphine tiêm TS TG giảm đau

+ 2008: Girgin - liều 100mcg tương tự liều 400mcg.

- PT ổ bụng: De Pietri, Roy (2006)– giảm đau cho BN cắt gan.

- PTCH: thay khớp háng, khớp gối (Rathmell – 2003, Bowrey – 2005, Hassett – 2008)

CÁC NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU BẰNG TIÊM MORPHINE TS

- 1980: T.Đ. Lang – tê NMC = morphine và xylocaine.

- 1982: Ch.M. Khoa – tê NMC = morphine, giảm đau sau chấn thương

ngực và mổ tim.

- 1998: N.T. Hà - tê NMC Bupivacain và Morphine ngắt quãng.

- 2002: C.T. A. Đào - tê NMC Bupivacain và Morphine liên tục.

- 2003: V.T. Việt và tê NMC morphine ngắt quãng.

- 2004: N.P.Vân: tiêm TS morphine và fentanyl, giảm đau mổ tim

- 2005: C.Q.Thắng - TTS và NMC Bupivacain và Opioid

- 2010: N.V. Minh - TTS morphine, sufentanil và giảm đau mổ tim

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng: BN mổ tầng trên ổ bụng (DD, t.tràng, tụy, lách, gan mật…) tại BV Việt Đức – tháng 9 – tháng 11/2011

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ BN tỉnh táo, đồng ý tham gia

+ 16 – 80 tuổi

+ ASA I, II, III. Nặng 40kg

+ Không chống chỉ định chọc TS

+ Không chống chỉ định morphine

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nghiện ma túy, đang sử dụng Opioid

+ BN khó giao tiếp, động kinh, tâm thần

+ Thời gian PT > 5 giờ

+ BN có dùng thuốc giảm đau khác, thuốc an thần, thuốc ngủ


Thiết kế NC: thử nghiệm LS ngẫu nhiên, đối chứng

Cỡ mẫu:

2

22

),(

2.

s

n Z

= 0,05; = 0,1; s = 4,51; = 20% n = 26,7

Chọn mỗi nhóm 30BN bắt thăm ngẫu nhiên

+ Nhóm T : TTS morphine 300mcg trước mổ

+ Nhóm S: TTS morphine 300mcg sau mổ, khi có yêu cầu GĐ


GM + PT VAS 4 VAS < 4 VAS 4 VAS < 4 VAS 4

MTS MCĐ MDD

MTS MCĐ MDD MDD

Sơ đồ nghiên cứu

- MTS: morphine tủy sống: 300 mcg

- MCĐ: morphine chuẩn độ: 2 mg/5’ VAS < 4

- MDD: morphine tiêm dưới da: 5 mg/30’ VAS < 4


Phương tiện NC: Máy mê kèm thở, thuốc sử dụng trong gây

mê, thuốc + phương tiện hồi sức, thuốc morphini sulfas wzf 0,1%

spinal.

Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung

- Thời gian yêu cầu GĐ đầu tiên

- Thời gian tác dụng GĐ sau tiêm morphine TS

- Lượng morphine tiêu thụ trong CĐ và 48h

- VAS, nhịp tim, HAĐM, tần số thở, SpO2, độ an thần

- Tác dụng không mong muốn

Tiêu chuẩn đánh giá:

- Đánh giá đau theo VAS

- Đánh giá độ an thần: SS0, SS1, SS2, SS3, SS4

- Đánh giá độ SHH: R0, R1, R2, R3

- Đánh giá nôn, buồn nôn: không, nhẹ, vừa, nặng

- Đánh giá bí tiểu: không, nhẹ, vừa.

Xử lý số liệu: SPSS 16.0, T-test, Test 2


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

X

Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng

- Tuổi: N.P. Vân (31,3 11,4); N.V. Minh (33,41 11,27); Rathmell (62 7)

- Cân nặng: Rathmell (82, 11)

Đặc điểm Giá trịNhóm Tn = 30

Nhóm Sn = 30 p

Tuổi (Năm)

+ SD 58,57 + 11,61 59,4 ± 12,84

p > 0,05Min – Max 29 – 80 25 - 80

Chiều cao (cm)

+ SD159,94 +

6,04159,47 +

8,29p > 0,05

Min – Max 145 – 170 148 – 176

Cân nặng (kg)

+ SD 50,11 + 7,36 50,82 + 9,11

p > 0,05Min – Max 40 - 65 40 – 70

X

X


Phân bố bệnh nhân theo giới

56,67

43,33

60

40

0

20

40

60

80

100

Tỷ

lệ

%

Nhóm T Nhóm S

NamNữ

17 13 18 12

- Nam/nữ: N.P.Vân (17/13); Murphy (9/6)


Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp

Nhóm T Nhóm S

p

n % n %

Nông dân 14 46,66 15 50

p > 0,05

Cán bộ 5 16,67 7 23,33

Hưu trí 5 16,67 6 20

Buôn bán 6 20 2 6,67

Tổng 30 100 30 100


Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật

Nhóm T Nhóm S

n % n%

Dạ dày, tá tràng 26 86,66 2376,67

Gan mật 2 6,67 310,0

Lách, Tụy 2 6,67 413,33

Tổng 30 100 30100


Phân bố bệnh nhân theo đường rạch da

C.T.A Đào (88,9%); V.T.Việt (96,8%)

Đường rạch daNhóm T Nhóm S

n % n %

Trên rốn 3 10,0 4 13,33

Trên dưới rốn 26 86,67 26 86,67

Dưới bờ sườn 1 3,33 0 0

Tổng 30 100 30 100


Thời gian phẫu thuật và gây mê

X

Đặc điểm Giá trị Nhóm Tn = 30

Nhóm Sn = 30

p

Thời gianphẫu thuật

(phút)

+ SD 187,5 ± 41,88 193,53 ± 48,08

p > 0,05

Min – Max 90 - 225 120 - 265

Thời giangây mê(phút)

+ SD 199,12 ± 42,35 210,0 ± 50,03

p > 0,05

Min – Max 125 - 240 135 - 285

X

C.T.A. Đào (179,4 45,8); V.T. Việt (142,58 53,79); Roy (205 69); Meylan (226: 132 – 252)


Lượng sufentanil trong mổ

X

- Kong: 15mg bupivacain + 0,2mg morphine fentanyl (20,8 vs 25mcg)- Chaney: 105/217 BN morphine 8mcg/kg + sufentanil 1mcg/kg 36BN thêm sufentanil,

nhóm chứng: tất cả BN thêm sufentanil- De Pietri: 200mcg morphine TS fentanyl vs 2mg morphine NMC + ropivacain 0,2%

liên tục.

Lượng sufentanil trong mổ (mcg)

Nhóm Tn = 30

Nhóm Sn = 30 p

+ SD 35,83 ± 8,31 42,94 ± 7,51

> 0,05

Min – Max 25 - 50 30 - 55


Thời gian tác dụng GĐ sau tiêm morphine TS

5.76

8.07

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nhóm T Nhóm S

Giờ

p < 0,05

Nhóm T: 8,07 ± 3,75 giờ (5 - 19)Nhóm S: 5,76 ± 0,95 giờ (4,17 – 8)


Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên

0

1

2

3

4

5

6

Nhóm T Nhóm S

Giờ

0,58

p < 0,01

4,59

Nhóm T: 4,59 ± 3,97 giờ (0,84 – 16) Nhóm S: 0,58 ± 0,26 giờ (0,25 – 1,33)

N.P. Vân: TG xuất hiện đau sau mổ 47,2 ± 10,8 giờ

De Pietri: TG yêu cầu GĐ đầu tiên 12 ± 10,3 giờ


Lượng morphine sử dụng chuẩn độ

X

Lượng morphinechuẩn độ (mg)

Nhóm Tn = 30

Nhóm Sn = 30 p

+ SD 3,27 ± 3.30 7,29 ± 3,38

p < 0,05

Min – Max 2 - 10 4 - 18


9.12

12.53 12.7611.17

0

5

10

15

20mg

Nhóm T Nhóm S

Ngày thứ nhất

Ngày thứ hai

Lượng morphine tiêu thụ sau mổ

Ngày 1: Nhóm T: 9,12 ± 3,21mg Nhóm S: 12,76 ± 2,96mg

Ngày 2: Nhóm T: 12,53 ± 4,08mg Nhóm S: 11,17 ± 3,81mg

N.V.Minh: morphine 24h 8,32 ± 4,88; 48h 13,73 ± 7,47(mg). Eandi JA: morphine ngày 1 = 18,8; ngày 2 = 9,8 (mg). Liu N: morphine PCA 24h = 38 ± 31 (mg). De Pietri: morpine PCA 24h = 7,2 ± 3,6; 48h = 12,1 ± 5,5 (mg)

** * p< 0,05


XXXX

Thờigian

Giá trị(mg)

Nhóm Tn = 30

Nhóm Sn = 30

p

6 giờ + SD 2,50 ± 2,52 2,91± 2,53

p > 0,05Min – Max 0 - 10 0 - 5

12 giờ + SD 4,66 ± 2,24 6,76 ± 2,03

p < 0,05Min – Max 0 - 10 5 - 10

24 giờ + SD 9,12 ± 3,21 12,76 ± 2,96

p < 0,05Min – Max 10 - 20 10 - 20

48 giờ + SD 22,17 ± 5,39 22,25 ± 5,07

p > 0,05Min – Max 15 - 30 15 - 30

XXXX

XXXX

Lượng morphine tiêu thụ tại các thời điểm


4.1 3.8 3.6 3.3 3.2 2.92.5

2.9 3.13.9 3.7 3.8

3.22.7

3.13.7 3.8

6.25.3

4.63.8 3.5

2.8 2.6 2.63.0 3.3

3.7 3.7 3.52.7

3.3 3.43.7

0123456789

10

NHÓM T

NHÓM S**

*

4.74.1 4.0 4.1 3.9 3.6

3.1 3.3 3.34.1 4.2 4.3 4.5

3.93.4

3.84.2

6.86.2 5.9

5.1

4.1 3.8 3.6 3.3 3.23.9 4.1 4.4 4.7

4.13.5 3.7

4.2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 H30 H36 H42 H48

NHÓM T

NHÓM S* * *

*

VAS ở trạng thái tĩnh trong 48 giờ

VAS ở trạng thái động trong 48 giờ

VAS xu hướng dần:

T: VAS < 4 từ H2

S: VAS < 4 từ H5

(*: p < 0,05)

Meylan: morphine 100 – 500mcg VAS 1 – 2

De Pietri: VAS/48h < 3

N.V.Minh: VAS 6h = 2,38;12h = 1,83;

24h = 1,55; 48h = 1,11


19.6319.07

18.50 18.50 18.70 18.9718.47 18.63

18.10

19.23 19.40

20.80 20.70

19.7020.53

19.73 19.37

20.06

21.8

18.67 18.4319.19

18.17 18.57 18.9118.21

18.93 18.87 19.22 18.82 18.71 19.02 19.23 19.26

10

15

20

25


lần/phút

NHÓM T

NHÓM S

*

98.85

97.78

97.08 97.04

95.28 95.44 95.36

96.52

95.8

96.46 96.63 96.57 96.6797.03

96.47

97.197.33

98.36

97.41

96.8 96.88

95.42 95.29 95.3295.56 95.42

96.5396.79

96.4596.67 96.8

96.5396.88

97.16

92

93

94

95

96

97

98

99

100


%

NHÓM T

NHÓM S

Tần số thở trong 48 giờ

Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch trong 48 giờ

TS thở xu hướng từ H1 – H12

(*: p < 0,05)

SpO2 luôn 95%

1BN nhóm S tại H10 có TS thở = 10 (morphine = 10mg), không phải sử dụng Naloxone


65

75

85


Chu kỳ/phút

NHÓM T

NHÓM S

Nhịp tim trong 48 giờ sau mổ

Nhịp tim 48h dao động từ 70 – 90 chu kỳ/phút

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)


HAĐM trung bình trong 48 giờ

70

80

90

100


mmHg

NHÓM T

NHÓM S

** *

3 giờ đầu HAĐMTB nhóm S > nhóm T ( *: p < 0,05)


0.670.87

1.07 1.00 1.071.33 1.47 1.40 1.33 1.30

1.03 1.03 1.00 1.13

1.531.23

1.030.63

0.831.10 1.03 1.07

1.37 1.50 1.37 1.37 1.270.97 1.07 1.00

1.17

1.571.20

1.00

0

1

2

3

4


NHÓM T

NHÓM S

Độ an thần trong 48 giờ sau mổ

- Tương đương giữa 2 nhóm

- Không bị an thần quá mức

- Chủ yếu SS1, SS2

P > 0,05


Các tác dụng không mong muốn

Nhóm T Nhóm S p Tổng

n % n % n %

Ngứa 5 16,67 4 13,33> 0,05

9 15

Nôn và buồn nôn 2 6,67 1 3,33 3 5

Bí đái Không đánh giá được

Thở chậm 0 0 1 3,33

> 0,05

1 1,67

Suy hô hấp 0 0 0 0 0 0

Khác 0 0 0 0 0 0

Ngứa: Gwirtz 37% (5,1% ); Meylan OR = 3,85

Nôn, buồn nôn: Meylan 24 - 30%

Ức chế hô hấp: Meylan 1,2 – 7,6 % (OR = 7,86); Kato 0,26% (1915 SP)

KẾT LUẬN

1. PP tiêm morphine TS có hiệu quả GĐ sau mổ tầng bụng trên (tiêm trước mổ có tác dụng dự phòng đau tốt hơn cách tiêm sau mổ).

- TG tác dụng GĐ nhóm tiêm trước là 8,07 ± 3,75 dài hơn nhóm tiêm sau là 5,76 ± 0,96 giờ.

- TG yêu cầu GĐ đầu tiên sau mổ nhóm tiêm trước là 4,59 ± 3,97 lâu hơn nhóm tiêm sau là 0,58 ± 0,26 giờ.

- Lượng morphine dùng CĐ nhóm trước là 3,27 ± 3,30 thấp hơn nhóm sau là 7,29 ± 3,38 mg

- Lượng morphine tiêu thụ sau 12 giờ và 24 giờ nhóm tiêm trước là và 4,66 ± 2,24 mg và 9,12 ± 3,21 mg thấp hơn nhóm tiêm sau là 6,67 ± 2,03 mg và 12,76 ± 2,96 mg.

KẾT LUẬN

2. Những tác dụng không mong muốn thường gặp

- Ngứa (15%) và nôn, buồn nôn sau mổ (5%)

- Không có biến chứng an thần quá mức hay SHH

- Không có sự khác biệt về sự xuất hiện các tác dụng

không mong muốn khi so sánh 2 cách tiêm morphine

TS vào 2 thời điểm trước và sau mổ.

KIẾN NGHỊ

1. Tiếp tục NC với số lượng mẫu lớn hơn.

2. Thiết kế GĐ sau mổ bằng PCA

3. Có thể áp dụng rộng rãi nhưng cần đào tạo chuyên

môn để tránh biến chứng

2011 an Thanh Cong Ch

Documents

Transcript of 2011 an Thanh Cong Ch