TALLER???TALLER???

Ester CasasEster Casas05.11.0905.11.09

Y ESO QUE ES?Y ESO QUE ES?

AMBLIOPIAAMBLIOPIA

Dèficit visual per falta de desenvolupamentDèficit visual per falta de desenvolupament

Pronòstic:Pronòstic: Edat en que s’ interromp el desenvolupamentEdat en que s’ interromp el desenvolupament Edat en que s’ inicia el tractamentEdat en que s’ inicia el tractament Temps que transcurreix entre ambduesTemps que transcurreix entre ambdues

Plasticitat cerebral: fins als 8-10 anysPlasticitat cerebral: fins als 8-10 anys Tractament efectiu amb ratio cost/benefici baixTractament efectiu amb ratio cost/benefici baix

CAL PROGRAMA DE SCREENING VISUAL CAL PROGRAMA DE SCREENING VISUAL PEDIÀTRIC DES DEL NAIXEMENTPEDIÀTRIC DES DEL NAIXEMENT

Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia

1. Deprivació de l’ estímul lluminós1. Deprivació de l’ estímul lluminós

Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia

2. Deprivació d’ estímul enfocat2. Deprivació d’ estímul enfocat

Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia

3. Interacció 3. Interacció binocular anòmalabinocular anòmala

TractamentTractament La causaLa causa Estimular l’ambliop amb la penalització Estimular l’ambliop amb la penalització

de l’ull dominant:de l’ull dominant: OCLUSIÓOCLUSIÓ

PrevencióPrevenció Exploració sistemàtica de la visió i dels Exploració sistemàtica de la visió i dels

factors de risc a totes les edatsfactors de risc a totes les edats

TimingTimingScreening ocular i visualScreening ocular i visual

Perquè cal revisar els ulls i la visió del Perquè cal revisar els ulls i la visió del naixement als 18 anys?naixement als 18 anys?

Dades epidemiològiquesDades epidemiològiques AMBLIOPIAAMBLIOPIA Tractament eficaçTractament eficaç Bona visió es essencial per un bon Bona visió es essencial per un bon

desenvolupament i progrés educacionaldesenvolupament i progrés educacional

EpidemiologiaEpidemiologia

Defectes de refraccióDefectes de refracció 20% adolescents 20% adolescents EstrabismeEstrabisme 4% 4% AmbliopiaAmbliopia 2% 2%

50% quan associada a estrabisme50% quan associada a estrabisme

Cataracta congènita: 1/700 nounatsCataracta congènita: 1/700 nounats Retinoblastoma: 1/20000 nensRetinoblastoma: 1/20000 nens

Screening ocular i visualScreening ocular i visual

Antecedents patològicsAntecedents patològics Història familiarHistòria familiar Nens amb risc de problemes ocularsNens amb risc de problemes oculars Dubtes manifestats pels paresDubtes manifestats pels pares

Examen ocular i visualExamen ocular i visual

Antecedents patològicsAntecedents patològics

Història familiarHistòria familiar RetinoblastomaRetinoblastoma Cataracta Cataracta Glaucoma Glaucoma Distròfies retina i còrniaDistròfies retina i còrnia EstrabismeEstrabisme AmbliopiaAmbliopia Ulleres en edats precocesUlleres en edats precoces Síndromes sistèmiquesSíndromes sistèmiques

Antecedents patològicsAntecedents patològics

Nens amb risc de problemes ocularsNens amb risc de problemes oculars PrematuritatPrematuritat Complicacions perinatals Complicacions perinatals Retràs del neurodesenvolupamentRetràs del neurodesenvolupament Artritis reumatoidea juvenilArtritis reumatoidea juvenil Diabetis mellitus Diabetis mellitus Síndromes sistèmiques amb manifestacions ocularsSíndromes sistèmiques amb manifestacions oculars Corticoides, hidroxicloroquina...Corticoides, hidroxicloroquina...

Antecedents patològicsAntecedents patològics

Dubtes manifestats pels paresDubtes manifestats pels pares Manca de fixació o seguiment visualManca de fixació o seguiment visual Manca de paral.lelisme ocular, defectes del movimentManca de paral.lelisme ocular, defectes del moviment NistagmusNistagmus Hiperllagrimeig persistent o secreció freqüentHiperllagrimeig persistent o secreció freqüent Ulls vermells persistentsUlls vermells persistents Acluca l’ullAcluca l’ull TorticolisTorticolis Problemes en l’escolaritat i aprenentatgeProblemes en l’escolaritat i aprenentatge

Examen ocular i visualExamen ocular i visual

Reflexe vermell de fonsReflexe vermell de fons

Inspecció externaInspecció externa

Agudesa visualAgudesa visual

Hirschberg (reflexe corneal)Hirschberg (reflexe corneal)

Cover testCover test

REFLEXE VERMELLREFLEXE VERMELL

Reflexe vermellReflexe vermell

Objectiu:Objectiu: Identificar anomalies de pol posteriorIdentificar anomalies de pol posterior

RetinoblastomaRetinoblastoma ColobomaColoboma

Identificar opacitats en l’eix visualIdentificar opacitats en l’eix visual CataractaCataracta Opacitats cornealsOpacitats corneals

Reflexe vermellReflexe vermell

TècnicaTècnica Oftalmoscop directe Oftalmoscop directe

enfocat a pupil.laenfocat a pupil.la A “1 braç de distància”A “1 braç de distància” Habitació semi foscaHabitació semi fosca Reflex amb mateix Reflex amb mateix

color, intensitat i sense color, intensitat i sense opacitats o taques opacitats o taques blanquesblanques

Reflexe vermellReflexe vermell

Tots els nadons abans dels 2 mesos de vida i Tots els nadons abans dels 2 mesos de vida i després anualmentdesprés anualment

ColobomaColoboma RetinoblastomaRetinoblastoma

Reflexe vermellReflexe vermell

Falsa leucocoriaFalsa leucocoria

Reflexe vermell: CataractaReflexe vermell: Cataracta

Examen ocular i visualExamen ocular i visual

Reflexe vermell de fonsReflexe vermell de fons

Inspecció externaInspecció externa

Agudesa visualAgudesa visual

Hirschberg (reflexe corneal)Hirschberg (reflexe corneal)

Cover testCover test

INSPECCIÓ EXTERNAINSPECCIÓ EXTERNA

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles vores palpebralsvores palpebrals

AnquiloblefaronAnquiloblefaron

ColobomaColoboma

Exposició corneal

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpellesmalposició de vores palpebralsmalposició de vores palpebrals

Euribléfaron / EctropionEuribléfaron / Ectropion Epibléfaron / EntropionEpibléfaron / Entropion

Exposició/erosió corneal

Inspeció externa: parpellesInspeció externa: parpelles plecs palpebralsplecs palpebrals

epicantus / telecantusepicantus / telecantus

Fals estrabisme

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles

Quistdermoide

Neurofibroma plexiform Pilomatrixoma

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles

molluscum /molluscum / neuromes / pestanyesneuromes / pestanyes

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpellesTumoracionsTumoracions

Hemangioma capilar

Inspecció externa: parpelles Inspecció externa: parpelles dinàmica/estàtica palpebraldinàmica/estàtica palpebral

Funció del múscul elevador de la Funció del múscul elevador de la parpella: parpella: Blefaroptosis Blefaroptosis Retracció palpebralRetracció palpebral

Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles Sd. BlefarofimosisSd. Blefarofimosis

telecanto epicantus invers ptosis bilateral fimosis de la fenedura palpebral

Inspeció externa: parpellesInspeció externa: parpelles retracció palpebral congènitaretracció palpebral congènita

Evitar exposició corneal

Inspecció externa: parpelles Inspecció externa: parpelles inflamacionsinflamacions

mussol / calaci / blefaritismussol / calaci / blefaritis Descartar ametropiesMesures d’higiene

Inspecció externa: llagrimalInspecció externa: llagrimal

Punts llagrimalsPunts llagrimals Epífora amb o sense Epífora amb o sense

secreciósecreció Menisc llagrimalMenisc llagrimal Refluxe al comprimir sac Refluxe al comprimir sac

llagrimalllagrimal

Inspecció externa: llagrimalInspecció externa: llagrimal

Descartar malformació VLLDescartar malformació VLL

Epífora neta: OVLAEpífora neta: OVLAEpífora amb secreció: OVLBEpífora amb secreció: OVLBDacriocistitis Dacriocistitis

Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrnia

Tamany i simetriaTamany i simetria 9,5-11mm 9,5-11mm

TransparènciaTransparència Superfície: Superfície: tinció amb fluoresceinatinció amb fluoresceina

Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrniamegalocòrnia / microcòrniamegalocòrnia / microcòrnia

Diàmetre corneal: sempre simètricDiàmetre corneal: sempre simètric

Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrnia Sospita de glaucoma:Sospita de glaucoma:

megalocòrniamegalocòrnia Manca de transparènciaManca de transparència Epífora + fotofòbiaEpífora + fotofòbia

Leucoma Leucoma

Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lesforma i situacióforma i situació

Coloboma de l’iris

Disgenèsia de càmara anterior Anirídia

Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lestamany i simetriatamany i simetria

AnisocòriaAnisocòria diferència de tamany diferència de tamany

entre les dues pupil·lesentre les dues pupil·les cal esbrinar quina es la cal esbrinar quina es la

patològicapatològica 12-15% població, 12-15% població,

anisocòria simpleanisocòria simple

Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lestamany i simetriatamany i simetria

Sd.Horner:Sd.Horner: PtosisPtosis MiosisMiosis Heterocromia de irisHeterocromia de iris

EXPLORACIÓ iEXPLORACIÓ i

AGUDESA VISUALAGUDESA VISUAL

Estudi d’ estereopsisEstudi d’ estereopsisTEST DE LANGTEST DE LANG

Test d’ agudesa visualTest d’ agudesa visual

Capacitat visualCapacitat visual AtencióAtenció InterpretacióInterpretació ReconeixemnetReconeixemnet ExpresióExpresió

ELEGIR EL MÈTODE ADEQUAT A CADA EDAD

TimingTiming

≤ 0,8

≠2 líniesxxxAnual-ment

≤ 0,7

≠2 líniesxxx5 a

≤ 0,4

≠2 líniesxxx3 a

xxxx>6 m-3 a

xxx3-6 m

xx0-3 m

A.V mo-

nocular

Hirsch-berg/

Cover T

Fixació

Segui-ment

InspeccióReflexe vermell

Observar fixacióObservar fixació Central i estable el 1r mesCentral i estable el 1r mes

Provocar sacades fixacióProvocar sacades fixació Hipomètriques fins els 2 mesosHipomètriques fins els 2 mesos

Observar seguimentObservar seguiment Fi a partir dels 3-4 mesosFi a partir dels 3-4 mesos

Provocar reflexe vestibularProvocar reflexe vestibular Present des del naixementPresent des del naixement

Exploració en edat preverbalExploració en edat preverbal

Exploració en edat verbalExploració en edat verbal

Tests d’ Interpretació:Tests d’ Interpretació: Dibuixos: 2-3 anysDibuixos: 2-3 anys E-test: 3-4 anysE-test: 3-4 anys Lletres: 6-7 anysLletres: 6-7 anys

E E

Tests de Reconeixement: 30 mesos

Tests d’agudesa visual > 3 anysTests d’agudesa visual > 3 anys

MonocularMonocular

Lineal si possibleLineal si possible

Estandaritzar paràmetresEstandaritzar paràmetres

No induir artefactesNo induir artefactes

Test d’agudesa visualTest d’agudesa visual

Test d’agudesa visual Test d’agudesa visual

CEL·LULITISCEL·LULITIS

Cel·lulitis preseptal & orbitàriaCel·lulitis preseptal & orbitària

C. PRESEPTAL:C. PRESEPTAL:INFECCIÓ PALPEBRALINFECCIÓ PALPEBRAL

ESPAI DAVANT SEPTE ORBITARIESPAI DAVANT SEPTE ORBITARI

C. ORBITÀRIA:C. ORBITÀRIA:INFECCIÓ ORBITÀRIAINFECCIÓ ORBITÀRIA

ESPAI DARRERE SEPTE ORBITARIESPAI DARRERE SEPTE ORBITARI

CEL·LULITISCEL·LULITISORBITÀRIAORBITÀRIA

N = 43

Manifestacions clíniquesManifestacions clíniques

74

9

12

9

2 parpelles

p-superior

p-inferior

quemosis

Manifestacions sistèmiquesManifestacions sistèmiques

Relació amb IVRA:Relació amb IVRA: NoNo 21%21% Dies anteriorsDies anteriors 2121 En el momentEn el moment 5858 Cel·lulitis prèvia Cel·lulitis prèvia 9 9

FebreFebre 81%81%

LeucocitosiLeucocitosi 74% 74%

Hemocultiu Hemocultiu (37):(37): no no 6 6 negatiu negatiu 3636 PositiuPositiu 1 1haemophilushaemophilus

Cultiu pus (3):Cultiu pus (3): NoNo 4040 NegatiuNegatiu 2 2 Positiu Positiu 1 1s. aureuss. aureus

Diagnóstics & CausesDiagnóstics & Causes

DIAGNÒSTIC:DIAGNÒSTIC: Cel·lulitisCel·lulitis 39%39% Flemó o abscès subperiòsticFlemó o abscès subperiòstic 4949 Abscès orbitariAbscès orbitari 2 2

CAUSA:CAUSA: Sinusitis bacterianaSinusitis bacteriana 95%95% DacrioadenitisDacrioadenitis 2 2 Mononucleosis infecciosaMononucleosis infecciosa 2 2

CEL·LULITISCEL·LULITIS PRESEPTAL PRESEPTAL

N = 27

Manifestacions clíniquesManifestacions clíniques

48

26

26

0

2 parpelles

p-superior

p-inferior

quemosis

Dolor=0Exoftalmos=0Desplaçament=4Diplòpia=0AV=N

DolorDolor 17%17%ExoftalmosExoftalmos 3030DesplaçamentDesplaçament 9 9DiplòpiaDiplòpia 5 5AVAV NDS NDS

DolorDolor 0%0%ExoftalmosExoftalmos 00DesplaçamentDesplaçament 44DiplòpiaDiplòpia 00AVAV NN

preseptal

orbitària

Manifestacions sistèmiquesManifestacions sistèmiques

Relació amb IVRA:Relació amb IVRA: NoNo 67% 67% Dies anteriors 11Dies anteriors 11 En el moment 22En el moment 22

FebreFebre 63% 63%

LeucocitosiLeucocitosi 63% 63%

HemocultiuHemocultiu NoNo 9 9 Negatiu Negatiu 16 16 PositiuPositiu 1 1s. aureuss. aureus

Cultiu pusCultiu pus NoNo 22 22 Negatiu Negatiu 1 1 PositiuPositiu 4 4

enterobacteria, haemophilus, enterobacteria, haemophilus, streptococo, neumococostreptococo, neumococo

Dades clíniques associadesDades clíniques associades

Traumatisme , ferides i picades Traumatisme , ferides i picades d’insectesd’insectes

Clínica d’obstrucció lagrimalClínica d’obstrucció lagrimal Signes d’infecció herpèticaSignes d’infecció herpètica Cirurgia oftalmològica Cirurgia oftalmològica Conjuntivitis severaConjuntivitis severa

Infección VRA*Infección VRA*

TC TC (22)(22)

Sinusitis etmoidalSinusitis etmoidal 44 Augment greix orbitari medialAugment greix orbitari medial 11 Abscès parpella inferiorAbscès parpella inferior 11

Porta d’entrada:Porta d’entrada:•ParpellaParpella 33%33%•SinusSinus 1818•Vía llagrimalVía llagrimal 1111•ConjuntivaConjuntiva 4 4•DesconegutDesconegut 3333

Diagnòstics & CausesDiagnòstics & Causes

1.1. Lesió palpebralLesió palpebral 26%26%2.2. SinusitisSinusitis 18183.3. DesconegutDesconegut 18184.4. DacriocistitisDacriocistitis 11115.5. VHSVHS 11116.6. ConjuntivitisConjuntivitis 7 77.7. Flemó dental Flemó dental 4 48.8. VHZVHZ 4 4

A la pràctica…A la pràctica…

Origen de les cel·lulitisOrigen de les cel·lulitis

ORBITÀRIESORBITÀRIES

• • Sinusitis Sinusitis bacteriana 95%bacteriana 95%

• • Dacrioadenitis 2Dacrioadenitis 2• • Mononucleosis Mononucleosis infecciosainfecciosa 2 2

PRESEPTALSPRESEPTALS

Lesió palpebral 26%Lesió palpebral 26% Sinusitis 18Sinusitis 18 Desconegut 18Desconegut 18 Dacriocistitis 11Dacriocistitis 11 VHS 11VHS 11 Conjuntivitis 7Conjuntivitis 7 Flemó dental 4Flemó dental 4 VHZ 5VHZ 5

Quan ingressar-les?Quan ingressar-les?

Sospita de cel·lulitis orbitàriaSospita de cel·lulitis orbitària

Presumpta preseptal que no respón al Presumpta preseptal que no respón al tractament v.o. en 48 horestractament v.o. en 48 hores

Sospita d’ORBITÀRIASospita d’ORBITÀRIA

Signes clínics OFTSignes clínics OFT

DolorDolor ExoftalmosExoftalmos DesplaçamentDesplaçament

Ausència porta entradaAusència porta entrada

PalpebralPalpebral ConjuntivalConjuntival OVLBOVLB Cirurgia prèviaCirurgia prèvia

Perquè una preseptal?Perquè una preseptal?

I amb això que fem?I amb això que fem?

Febre de 48 hores d’evolució (38.2ºC)Febre de 48 hores d’evolució (38.2ºC) Quadre de vies respiratòries altesQuadre de vies respiratòries altes Inici edema palpebral fa 15 hores Inici edema palpebral fa 15 hores

Edema palpebral Edema palpebral aïllat aïllat

que no impedeix l’apertura que no impedeix l’apertura de < 24 hores d’evolucióde < 24 hores d’evolució

associat a quadre respiratori lleuassociat a quadre respiratori lleu

tractament oral AMB NORMEStractament oral AMB NORMES

Quan està indicat demanar TAC?Quan està indicat demanar TAC?

SEMPRE que les ingressemSEMPRE que les ingressem