Oftalmología Algemesi 22.02.2013

Oftalmología

Patricia Roth DamasR2 MFyC

Algemesí 22/01/2013

Exploración y patologías básicas

Martes Docente Algemesí


Exploración oftalmológica


• Optotipo de Snellen para visión lejana

• Oclusor ocular con estenopeico

• Linterna de bolsillo

• Lupa

• Colirios: tropicamida (midriático), fluoresceína

y anestésico

• Tiras para test de Schirmer

• Material para cuerpos extraños: agujas IM y

bastoncillo

• Suero fisiológico

• Oftalmoscopio

• Rejilla de Amsler

• Optotipo para visión cercana

Material necesario para la exploración oftalmológica básica

• Se explora cada ojo porseparado, con sucorrección habitual.

• El paciente se coloca a5 o 6 m del optotipo.


Exploración de la agudeza visual


Eversión del párpado superior

• Mientras el paciente mira hacia abajo se tira de las pestañas del párpado

superior hacia delante y abajo sujetándolas entre pulgar e índice.

• Mientras se explora la conjuntiva tarsal el dedo mantiene la eversión.

• Se mantiene la tensión mientras se presiona con el índice de la mano

opuesta (o con una torunda de algodón) la base palpebral, y se voltea el

párpado.


Oftalmoscopia directa

• Consiste en la visualización de la retina y del

disco óptico, a través de la pupila y de los

medios transparentes del globo ocular.

• Es una exploración fundamental no sólo en

enfermedades oftalmológicas, sino también en

otras patologías especialmente en las

cardiovasculares o neurológicas.

• Se realiza con el oftalmoscopio directo y

debería ser una habilidad básica para el

médico de familia.


Oftalmoscopia directa – Partes del oftalmoscopio


Oftalmoscopia directa – Filtros y diafragmas

• Apertura pequeña: usar en pupilas no dilatadas.

• Apertura grande: en pupilas dilatadas y en el examen de estructurasanteriores.

• Apertura de hendidura: sirve para apreciar diferencias de nivel yexplorar la cámara anterior.

• Apertura de fijación: diagnóstico de fijación excéntrica y para situarlesiones maculares.

• Filtro de luz azul: sirve para resaltar úlceras en polo anterior del ojoteñidas con fluoresceína.

• Filtro de luz verde: resalta estructuras vasculares y la mácula.



• Se oscurece la consulta.

• El midriático frecuentemente

utilizado es tropicamida al 1%

(1 o 2 gotas y esperar 15 min) y

advertir al paciente de que el

efecto en la acomodación puede

durar entre 4 y 6 horas.

• Se invita al paciente a mirar a un

punto lejano para evitar

la acomodación.



• Regla de “la misma mano, el

mismo ojo”

• FONDO DE OJO DERECHO →

oftalmoscopio en mano derecha

Mirar con el ojo derecho.

• FONDO DE OJO IZQUIERDO

→ oftalmoscopio en mano

izquierda

Mirar con el ojo izquierdo.



• Se enfoca desde 50 cm la pupila del paciente para observar el

fulgor pupilar.

• Se introduce el haz luminoso del oftalmoscopio a través de la pupila

guardando un ángulo de 15º temporalmente al eje visual, para caer

sobre la papila.

• Se explora papila, las arcadas temporales, el campo retiniano y, por

último, la mácula, mientras se enfocan constantemente las

estructuras manipulando la rueda de lentes (de Recoss).


Forma ovalada verticalmente

Límites netos

Excavación redonda (< 1/3 )

Diámetro: 1,5 mm

Color rosado ( anillo neurorretiniano)

Paquete vascular

Papila óptica


• Permite realizar fotografías digitales sin necesidad de dilatación pupilar (cámara de retina no midriática)

• Facilita la captación y almacenamiento de imágenes

• Técnica de cribado en la retinopatía diabética realizada en los centros de Atención Primaria

Retinografía digital


Patologías más frecuentes


Conjuntivitis víricaConjuntivitis bacteriana

•Sensación de cuerpo extraño:

diclofenaco colirio (AINE)

•Sequedad ocular: lágrimas artificiales

•Si en 5-7 días no mejora, remitir al

oftalmólogo. Valorar infección por herpes.

•Tobramicina colirio + pomada

oftalmológica por la noche. 7d

•Si está contraindicado el

tratamiento de elección:

•Cloranfenicol colirio.

•Quinolonas y otros

aminoglicósidos: reservar

para portadores de lentillas o

resistencias o se sospeche

pseudomonas.

•Si en 2-3 días no

mejora, cambiar antibiótico; si

persiste más de 5 días, remitir al

oftalmólogo.

Tto sintomático: clorfenamina o

levocabastina colirio

Tto preventivo: ácido cromoglícico col.

Cuadro sistémico o rinoconjuntivitis:

cetirizina vo o loratadina vo.

Si no hay mejoría: fluorometolona 0,1

0,25% col o dexametasona col.

Conjuntivitis alérgica


Glaucoma crónico

•Ángulo abierto

•Neuropatía óptica progresiva e

irreversible que produce atrofia de

la papila óptica y pérdida de

visión.

•Tratamiento : timolol 0,5% col.

•B-bloqueante contraindicado:

latanoprost 0,005%

•Control periódico de: presión

intraocular (PIO), agudeza visual y

campimetría. Si no hay mejoría o

hay intolerancia

farmacológica, valorar la cirugía.

Glaucoma agudo

•Ángulo cerrado•Urgencia oftalmológica producida por aumento

brusco de la PIO. Pupila en midriasis

media, hiperemia conjuntival. Dolor súbito muy

intenso. Cefalea, náuseas, vómitos.

•Palpación: consistencia pétrea

•Edema corneal alt AV + visión borrosa + halos

colores

•Tratamiento

+ Pilocarpina ( miótico ) 2-4% col/1 gota/10’/30’ y 1

gota/6 horas.

+ Timolol 0,5% col (1 gota/12 horas).

+ Acetazolamida vo (500 mg inicial y 250 mg/8

horas).

•Analgésicos y antieméticos.

•Es una urgencia y es preciso derivar siempre al

paciente. Tratar profilaxis con pilocarpina el ojo

contralateral.


Miodesopsias

•Opacidad dentro de un campo de

visión.

•Móviles

•Humor vítreo

•DVP – causa más frecuente -

degeneración del humor vítreo que se

despega de la retina

Escotoma

•Opacidad dentro de un campo de

visión.

•Inmóvil

•Retina, nervio óptico, vía visual

• Las miodesopsias de aparición aguda en personas mayores de 50 años tienen un riesgo de rotura retiniana de un 5%.

• La presencia de fotopsias o de pérdida visual junto a las miodesopsias triplican el riesgo de rotura retiniana

• Paciente joven y miope con aparición o aumento de las miodesopsias habituales tiene alta probabilidad de sufrir una rotura retiniana.

• Miodesopsias en paciente joven no miope requiere estudio oftalmológico preferente.

• Miodesopsias profusas en pacientes diabéticos de larga evolución precisa descartar retinopatía diabética proliferativa.

• Todo paciente que refiera miodesopsias secundarias a un traumatismo ocular contuso, se derivará al oftalmólogo para su posterior evaluación.


Pérdida de visión transitoria

Segundos

PapiledemaFrecuentebilateral

Minutos

Unilateral Bilateral

Amaurosisfugaz

Insuficienciavertebrobasilar

10-60minutos

Migraña

Neuritis óptica

Arteritis temporal

Horas



Pérdida de visión persistente

No dolorosa

Unilateral Bilateral

Desprendimiento de retina

Oclusión arterial

Oclusión venosa

Hemorragia vítrea

Neuritis isquémica

Hemianopsia por ACV

Tumores o abscesos del

SNC

Ojo rojo

Glaucoma agudo ángulo

cerrado

Dolorosa

Neuritis óptica

NOSÍ


Etiología de la catarata

Fármacos Corticoides (cualquier vía), fenotiazinas, mióticos, amiodarona.

Traumatismos Contusos, perforaciones.

Radiaciones Ionizantes, infrarrojas, ultravioletas.

Enfermedades sistémicas Metabólicas (diabetes, galactosemia, enfermedaddeFabry, enfermedad de Wilson, síndrome de Lowe).Desnutrición, neurodermitis, vitíligo, ictiosis, distrofiamiotónica, síndrome de Down, síndrome de Alport

Causas oculares Cristalino (homocistinuria, síndrome de Marfan, microesferofaquia).

Uveítis, miopía elevada, seudoexfoliación.

Cataratas - pérdida transparencia de cristalino


DMAE (Degeneración macular asociada a la edad)

• Alteraciones degenerativas progresivas en

el área macular de la retina.

• La forma atrófica o seca cursa con

alteraciones retinianas y atrofia progresiva

del epitelio pigmentario en la mácula.

• La forma exudativa o neovascular se

caracteriza por la aparición de neovasos

coroideos o membranas vasculares que

provocan desprendimiento del epitelio

pigmentario retiniano, exudación retiniana y

finalmente fibrosis macular.

• Patología muy prevalente en población

mayor (hasta 13% en mayores de 85 años).

escotoma central con visión periférica conservada

• Con su corrección habitual el

paciente observa monocularmente

la rejilla situada a 30 cm.

• La visión de líneas deformadas

(metamorfopsias) corresponde a

elevaciones de la retina en la forma

húmeda.

• La ausencia de líneas (escotomas)

se debe a pérdida de retina en la

forma atrófica.


DMAE (Degeneración macular asociada a la edad)

Rejilla de Amsler


• El momento de operar una catarata no depende de la cantidad de visión del

paciente, sino de su capacidad para desarrollar su vida habitual.

• Ante un paciente con pérdida progresiva de visión hay que descartar otras

enfermedades oculares y sistémicas relacionadas.

• Se debe recomendar al paciente con degeneración macular asociada a la

edad que vigile la aparición de escotomas y metamorfopsias en su rejilla de

Amsler.

• Los mayores de 40 años, los familiares de pacientes glaucomatosos y las

personas con PIO elevada constituyen la población de riesgo para

desarrollar un glaucoma.

A tener en cuenta …


Conjuntivitis infecciosa

Conjuntivitis alérgica

Sd. Ojo seco

Queratitis

Uveitis(dolor+miosis+agud.visual <)

Glaucoma agudo(dolor+fotofobia+semimidriasis+agud.visual<)

Hemorragia subconjuntival

Pterigion y pinguécula

Epiescleritis y escleritis

Ojo rojo de origen palpebral/periocular: orzuelo, chalazion, blefaritis, celulitis, dacriocistitis

Ojo rojo


Úlcera corneal

Queratitis•Inyección ciliar•Sensación cuerpo extraño•Dolor moderado-severo•Lagrimeo•Fotofobia•Disminución agudeza visual•Trauma previo?

3º) Fármacos:- Pomada ATB / 8h 7d - Tobramicina - Colirio ATB / 4-6h 7d- AINES colirio / 6h o Analgesia vo-Colirio ciclopéjico / 6h ( si complicada o dolor muy intenso )- ATB antipseudomona si lentes contacto (úlcera corneal central? hipopion?) Quinolonas-ciprofloxacino-Aciclovir pomada / 6h (vírica)

4º) Recomendaciones:- Evitar maquillaje- Evitar lentes de contacto. - Cambiar recipientes/lentes/líquido- Gafas de sol

1º) Anestésico tópico –fluoresceína (amarillo ) –filtro de luz azul oftalmoscopio (verde)

2º) Extraer cuerpo extraño con punta aguja. EvertirSIEMPRE párpado superior ( cuerpo extraño??? ). Descartar penetración intraocular

-Oclusión NO-Seguimiento: si complicada: >4mm, altvisión, abrasión …. Reevaluar en 24h-Oftalmología no mejora o empeora en 24h / infiltrado corneal o úlcera extensa / pérdida de visión significativa / penetración IO

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