보바스기념병원 규정집

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안전한 처방

제 정 일 2013. 05. 01 규 정 번 호 1.2최 근 개 정 일 2017. 03. 20 관 련 근 거 인증조사(Standard):기준1.1.1시 행 일 2017. 04. 11 담 당 부 서 진료부검 토 주 기 2년 검토 책임자 진료센터장검토 예정일 2018. 12. 01 승인 책임자 병원장

▣ 목적 (Purpose)

정확한 의사소통은 안전한 진료를 위해 매우 중요하며, 그 중 구두처방, 필요시처방, 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 등은 별도의 절차를 두어 안전하게 관리한다.

▣ 용어의 정의 (Definition)

• 처방 : 법적 권한을 가진 자가 병원 내·외에서 환자에게 행해지는 모든 의료행위들이 이루어질 수 있도록 하는 행위를 말한다.

• 구두/전화 처방 : 의사가 면대면 혹은 전화를 통해 구두로 하는 처방을 말한다.• 필요시(p.r.n) 처방 : 정규처방 이외에 의사가 지시한 적용 사유가 발생할 경우 추가로 시행하도록

하는 예비처방을 말한다. p.r.n은 pre re nata의 줄임말로 라틴어를 근원으로 하며, 영어로 풀이하면 "as required, according to need"로서 ‘수시로, 필요한 때에’ 라는 의미이다.

• 혼동하기 쉬운 처방 : 알아볼 수 없는 글씨체, 명확하지 않은 의미, 코드, 이름이 유사한 의약품 등으로 수행의 오류가 발생하기 쉬운 처방을 말한다.

▣ 정책 (Policy)

1. 구두처방을 정확하게 수행한다.2. 필요시 처방(PRN)을 정확히 수행한다.3. 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 관련 절차를 정확히 수행한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)

1. 안전한 처방을 위한 정확한 의사소통 가. 처방 작성

1) 환자확인 규정(1.1)에 따라 정확하게 환자를 확인한다.2) 직원들 간의 정확한 의사소통을 위해 모든 처방은 OCS(Order Communication System)를 통하여

명확하게 처방한다.3) 의사소통 오류를 방지하기 위해 공식화된 약어 이외는 사용하지 않는다.

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4) 처방의 필수 구성요소 - 환자식별정보(이름, 등록번호, 성별, 병실) - 처방내용(약품명, 용량, 용법, 투여횟수, 투여기간, 투여경로) - 처방일자, 처방시간 - 처방의사명 - 질병명과 한국 표준 질병 사인 분류에 따른 질병기호 - 마약처방전 확인 사항 : 의료기관 명칭, 의료기관 주소, 발행의사의 면허번호, 발행의사의 서명과 날인(전자서명/인장 모두 가능), 처방일자, 환자주소, 환자명, 성별, 연령, 상병명, 의약품명, 투여량,

투여 일수

[OCS 진료창]

2. 구두처방 또는 전화처방 절차가. 구두처방 또는 전화처방(이하 구두처방)이 허용되는 상황

1) 구두(전화) 처방은 응급상황 또는 무균적 시술 중에 있어서 담당의가 전산입력이 불가능한 상황 시 허용된다.

2) 구두(전화) 처방이 금지된 약물 : 혈액제제, 고위험약물(NaCl, KCl, Heparin, 인슐린), 백신, 제3세대항생제, 마약 등

나. 구두(전화)처방 4단계

※ 환자확인→ 받아적기 → 되읽어 확인하기 → 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인1) 환자확인 (Identification) 가) 구두(전화) 처방 시 환자이름과 등록번호로 확인한다. 나) 등록번호로 확인이 어려울 경우에는 진단명으로 확인한다.

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다) 현재 환자상태에 대하여 확인하고 처방한다.2) 받아적기 (Write-down) 가) 구두(전화) 처방을 받는 간호사는 구두(전화) 처방 내용을 구두(전화) 처방 기록지[부록 1.2-1]에

기록한다. 나) 의약품의 경우 의약품명, 용량과 단위(mg, g, mEq 등), 투여방법, 투여횟수 등을 정확 하게 표현

하여 처방한다3) 되읽어 확인하기(Read-back) 구두(전화) 처방을 받는 간호사는 구두(전화) 처방 기록지에 기록한 내용을 정확하게 다시 읽어 확인한다.4) 처방한 의사가 정보의 정확성 확인하기(Confirmation) 가) 구두(전화) 처방한 의사는 간호사가 되읽어준 처방 내용이 명확한 지 구두로 확인해준다. 나) 구두(전화) 처방한 의사는 24시간 이내(휴일인 경우 휴일 이후 첫 근무일)에 구두(전화) 처방

기록지에 서명하고, 처방 내용을 OCS에 입력하여 구두(전화) 처방 내용을 재확인한다. 다) 심폐소생술 상황 등의 응급 상황에서 구두 처방을 받는 간호사가 받아 적기(Write-down)를 할 수 없는

경우 구두 처방을 받는 즉시 반복하여 말하여(Read-back) 이를 확인(Confirmation)받고 수행한다.

3. 필요시 처방(PRN) 절차 가. PRN 처방이란 환자의 예측 가능한 또는 경미한 증상에 대해 담당 주치의가 미리 지시처방을 입력 하

였을 경우 담당 주치의의 확인 없이 간호사 판단으로 즉시 투여할 수 있는 약물에 대한 처방을 말한다. 나. 담당 주치의는 OCS에 PRN 처방임을 표시하고, PRN 약물을 투여해야 하는 환자의 증상과 약물의

용량, 용법, 허용횟수를 정확하게 지시 처방한다. 다. PRN 처방 시에는 수행을 위한 명확한 실시기준(환자의 증상)이 제시되어야 한다.라. PRN 처방으로 지정하는 약물은 PRN 처방 목록[부록 1.2-2]에 지정된 약물에 한정한다.마. PRN 처방가능 약물목록의 선정은 년 1회 정기적인 검토를 통해 임상의약품위원회에서 결정한다.바. 목록 변경이 필요한 경우 의사가 위원회에 승인 신청을 하며, PRN 목록은 년 1회 임상의약품위원

회에서 변경사항을 그룹웨어에 공지하고 전산에 반영한다.사. 의식의 변화가 명확한 경우나 활력증후가 불안정한 경우에는 PRN을 적용할 수 없으며 주치의 확인

을 받도록 한다.

4. 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 관련 절차가. 혼동하기 쉬운 부정확한 처방은 다음과 같다.

1) 정확한 환자, 정확한 용량, 정확한 의약품명, 정확한 용법, 정확한 시간 중 한 가지라도 명확하지 않은 의약품 처방

2) 의미가 명확하지 않은 경우3) 알아 볼 수 없는 글씨체의 수기처방

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4) 실시기준이 부정확한 필요시 처방나. 함량이 다양한 동일 약품의 경우 약품코드에 숫자를 명기하여 처방 시 주의하도록 한다

다. 유사코드의 약품을 처방하는 경우 처방 입력 시 전산에서 자동으로 알림이 표시되도록 한다.

라. 처방이 불완전하거나 처방내용에 의문사항이 있을 경우 대처방안

1) 처방의사에게 연락하여 처방을 확인한다.2) 처방의사와 연락이 불가능할 경우 가) 각 과 대표의사에게 연락하여 확인한다. 나) 위의 방법이 불가능한 경우, 다른 의사에게 연락하여 확인한다. 다) 야간인 경우 당직의사에게 확인한다. 3) 확인되지 않은 처방은 수행하지 않는다.

마. 문의를 받은 의사는 처방한 내용을 명확히 하여 처방내용을 변경한다.

바. 약제과에서는 약물의 처방 오류를 예방하기 위해 유사모양, 유사코드, 유사발음의 의약품 목록을

관리한다.

사. 약제과는 년 1회 혼돈되기 쉬운 약품 목록을 그룹웨어에 공지하고 병동에 배포한다.

1) 그룹웨어 공지

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2) 병동 배포용(부착)

▣ 부록 (Appendix)

1. 구두(전화) 처방 기록지2. PRN 처방 목록

▣ 규정 개정일

이 규정은 2013년 1월 1일 제정하여 2013년 5월 1일부터 시행한다. 이 규정은 2016년 12월 1일 개정하여 2017년 1월 1일부터 시행한다. 이 규정은 2017년 3월 20일 개정하여 2017년 4월 11일부터 시행한다.

▣ 승인 (Approval)

보바스기념병원 병원장 박진노승인일 : 2017년 4월 10일