1 Traitement des symptômes du cholangiocarcinome COILLY Audrey DES Hépato-gastro-entérologie 7...
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Traitement des symptômes du
cholangiocarcinome
COILLY AudreyDES Hépato-gastro-entérologie
7 décembre 2007
Responsable: Pascal Hammel
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Introduction
Concerne la plus grande majorité des patients que la prise en charge soit palliative ou non
Pour la plupart, liés à l’obstruction des voies biliaires:
- Ictère- Prurit- Complications infectieuses- Carence en vitamines liposolubles- Dénutrition- Douleur
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Drainage Biliaire
Endoscopique
Radiologique
Chirurgical
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Objectifs du drainage biliaire
Brugge WR. J Clin Oncol 2005;23:4561-5
- Régression de l’ictère: environ 2 semaines en moyenne
- Le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit à atteindre cet objectif
- Amélioration du prurit- Amélioration de l’appétit - Proposition d’une chimiothérapie
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Endoscopie Interventionnelle
Abord rétrograde de la VBP Bismuth I: 1 seule prothèse Bismuth II: 2 prothèses placées en
parallèle Geste difficile à réaliser pour les
autres stades
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Conditionnement du patient
Sous AG, patient intubé et ventilé
Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet)
Supplémentation en vitamine K
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Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique:
Brossage des VB Aspiration de bile Biopsies endocanalaires
N’opacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude
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Prothèse plastique:
Durée de vie de 3 mois
Faible coût Non définitive Pose plus
douloureuse (calibre 12 French)
Prothèse métallique:
Plus longtemps perméable
Plus cher Définitive Calibre 7 à 9
French
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Choix de la prothèse: Plastique
Drainage dans le cadre d’une endoscopie pré-opératoire
Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé
Drainage endoscopique partiel et drainage per-cutané envisagé
Espérance de vie < 3 mois
Désobstruction de prothèse métallique
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Choix de la prothèse: Métallique
Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois
De Palma GD. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53Wen-Hsiung C. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
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Métallique: couverte ou non
Couverte: perméabilité plus longue ou fistule
Réservée au Bismuth I Risque augmenté de cholécystite et
pancréatite
Isayama H. Gut 2004;53:729-34Costamagna G. Gastrointest Endosc 2000;51:8-11
Tringali A. Endoscopy 2003;35:992-7
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Traitements locaux
Radiothérapie endocavitaire: résultats décevants
Bowling TE. Gut 1996;39:852-5
Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote
Prat F. Gastrointest Endosc 2002;56:909-15
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Photothérapie dynamique Photosensibilisation par le porfimère sodique à la
dose de 2mg/kg Nécrose tumorale locale par laser colorant
Possible utilisation en néo-adjuvant
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Radiologie interventionnelle
Drainage percutané transhépatique des voies biliaires
Sous sédation analgésie Antibioprophylaxie par Amoxicilline +
Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste
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Contre-indications:
Troubles de la coagulation Phase terminale Obstruction intrahépatique Ascite
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Technique
Cholangiographie percutanée à l’aiguille fine
Sous contrôle fluoroscopique ou échographique
Abord intercostal latéral droit ou épigastrique
Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires
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Mise en place du ou des drains
Drainage biliaire interne-externe
Terminaison dans le duodénum après franchissement de l’ostacle
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Drainage biliaire externe
Si la sténose est infranchissable
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Succès dans presque 100% des cas
Complications <5%:- Saignement - Infection- Rarement: pneumothorax, fistule
biliopleurale, biliopéritonéale, pancréatiteTaux de mortalité précoce à 30j:
25% prothèses plastiques10% prothèses métalliques
Lammer J. Radiology 1996;201:167-72
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Drainage chirurgical
Anastomose cholédoco-duodénale ou cholédoco-jéjunale + cholecystectomie
Mortalité : Malades non sélectionnés : 15-20% Malades avec état général conservé
et sans métastase : <1% Récidive ictère ou angiocholite : 10%
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Drainage biliaire:TDM
+/- cholangio-IRM
1ère intention:Endoscopie
Surtout Bismuth I ou II
2ème intention:Drainage percutanée
Place des traitementslocaux à définir