1
Traitement des symptômes du
cholangiocarcinome
COILLY AudreyDES Hépato-gastro-entérologie
7 décembre 2007
Responsable: Pascal Hammel
2
Introduction
Concerne la plus grande majorité des patients que la prise en charge soit palliative ou non
Pour la plupart, liés à l’obstruction des voies biliaires:
- Ictère- Prurit- Complications infectieuses- Carence en vitamines liposolubles- Dénutrition- Douleur
3
Drainage Biliaire
Endoscopique
Radiologique
Chirurgical
4
Objectifs du drainage biliaire
Brugge WR. J Clin Oncol 2005;23:4561-5
- Régression de l’ictère: environ 2 semaines en moyenne
- Le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit à atteindre cet objectif
- Amélioration du prurit- Amélioration de l’appétit - Proposition d’une chimiothérapie
5
Endoscopie Interventionnelle
Abord rétrograde de la VBP Bismuth I: 1 seule prothèse Bismuth II: 2 prothèses placées en
parallèle Geste difficile à réaliser pour les
autres stades
6
Conditionnement du patient
Sous AG, patient intubé et ventilé
Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet)
Supplémentation en vitamine K
7
8
Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique:
Brossage des VB Aspiration de bile Biopsies endocanalaires
N’opacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude
9
10
Prothèse plastique:
Durée de vie de 3 mois
Faible coût Non définitive Pose plus
douloureuse (calibre 12 French)
Prothèse métallique:
Plus longtemps perméable
Plus cher Définitive Calibre 7 à 9
French
11
Choix de la prothèse: Plastique
Drainage dans le cadre d’une endoscopie pré-opératoire
Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé
Drainage endoscopique partiel et drainage per-cutané envisagé
Espérance de vie < 3 mois
Désobstruction de prothèse métallique
12
Choix de la prothèse: Métallique
Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois
De Palma GD. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53Wen-Hsiung C. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62
13
Métallique: couverte ou non
Couverte: perméabilité plus longue ou fistule
Réservée au Bismuth I Risque augmenté de cholécystite et
pancréatite
Isayama H. Gut 2004;53:729-34Costamagna G. Gastrointest Endosc 2000;51:8-11
Tringali A. Endoscopy 2003;35:992-7
14
Traitements locaux
Radiothérapie endocavitaire: résultats décevants
Bowling TE. Gut 1996;39:852-5
Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote
Prat F. Gastrointest Endosc 2002;56:909-15
15
Photothérapie dynamique Photosensibilisation par le porfimère sodique à la
dose de 2mg/kg Nécrose tumorale locale par laser colorant
Possible utilisation en néo-adjuvant
16
Radiologie interventionnelle
Drainage percutané transhépatique des voies biliaires
Sous sédation analgésie Antibioprophylaxie par Amoxicilline +
Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste
17
Contre-indications:
Troubles de la coagulation Phase terminale Obstruction intrahépatique Ascite
18
Technique
Cholangiographie percutanée à l’aiguille fine
Sous contrôle fluoroscopique ou échographique
Abord intercostal latéral droit ou épigastrique
Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires
19
20
Mise en place du ou des drains
Drainage biliaire interne-externe
Terminaison dans le duodénum après franchissement de l’ostacle
21
Drainage biliaire externe
Si la sténose est infranchissable
22
Succès dans presque 100% des cas
Complications <5%:- Saignement - Infection- Rarement: pneumothorax, fistule
biliopleurale, biliopéritonéale, pancréatiteTaux de mortalité précoce à 30j:
25% prothèses plastiques10% prothèses métalliques
Lammer J. Radiology 1996;201:167-72
23
Drainage chirurgical
Anastomose cholédoco-duodénale ou cholédoco-jéjunale + cholecystectomie
Mortalité : Malades non sélectionnés : 15-20% Malades avec état général conservé
et sans métastase : <1% Récidive ictère ou angiocholite : 10%
24
Drainage biliaire:TDM
+/- cholangio-IRM
1ère intention:Endoscopie
Surtout Bismuth I ou II
2ème intention:Drainage percutanée
Place des traitementslocaux à définir
Top Related