1 胸郭出口症候群 - 中外医学社1 胸郭出口症候群 疾患の特徴...
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1 胸郭出口症候群
疾患の特徴
胸郭出口症候群(Thoracic outlet syndrome: TOS)は第 1肋骨と
鎖骨によって構成される胸郭出口部で腕神経叢や鎖骨下動脈,鎖骨下
静脈が頚肋,鎖骨,第 1肋骨などの骨や,前斜角筋,中斜角筋,小胸
筋などの筋によって圧迫・牽引されることで生じる症候群であり,
1956 年に Peet1)らにより提唱された 図1 , 図2 .要因が神経系,
動脈系,静脈系と別れているために様々な症状を呈するが,神経系の
症状を最も呈しやすい.発症時の平均年齢は 27.3 歳で性別は 1:3.7
で女性に多い1-3).神経系の症状は主に腕神経叢の圧迫・絞扼によるも
ので,背部痛,胸部痛,上肢のしびれや脱力感・痛みが生じる.動脈
系の症状は冷感などの感覚異常,脈の途絶,虚血による痛みで,上肢
が白っぽくなるのが特徴である.静脈系の症状は上肢のうっ血と浮腫
に伴う感覚異常や痛みで,主に前腕や手指が青紫を呈するのが特徴で
ある.症状が現れる部位は肩甲帯の場合もあれば,上腕部,前腕部の
場合など多岐にわたる.肩甲帯や上肢,手指に運動麻痺が生じ,筋力
が低下することも少なくない.痛みや機能障害の程度は多岐にわたる
が,持続的な痛みが慢性化することはまれである.上肢を挙上する,
重量物を肩に担ぐ,ボールを投げるといった特定の動作を繰り返すこ
とで症状が現れやすい.
胎生期の下位頚椎から出ている肋骨の遺残した頚肋(第 7頚椎横突
起が肋骨のように大きくなったもの)の存在や,斜角筋の走行異常や
質的変化などの先天的な要因と,外傷や不良姿勢に伴う筋のタイトネ
スといった後天的な要因に大別される 表1 .頚肋が存在していても
症状が現れない場合も多く,これらの先天的な要因に加えて,痩身,
2 第 1章 上肢 498-08328
下垂肩(なで肩)といった身体的な特徴や不良姿勢,特定の筋を酷使
するスポーツや,重量物を扱う労働者の筋肥大や筋硬結といった後天
的な要因が組み合わさることで症状が現れやすい.前者を牽引型
TOS,後者を圧迫型TOSと分類することもある.
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中斜角筋
a
c
b
d
中斜角筋
頚肋骨
腕神経叢
腕神経叢 腕神経叢
腕神経叢
鎖骨下動脈
鎖骨下動脈
鎖骨下動脈鎖骨下動脈
烏口突起
鎖骨下動脈
鎖骨下静脈鎖骨下静脈
鎖骨下静脈鎖骨下静脈
斜角筋間隙
斜角筋間隙
小胸筋下間隙小胸筋下間隙
小胸筋小胸筋
肋鎖間隙肋鎖間隙鎖骨
鎖骨
前斜角筋
前斜角筋前斜角筋
第 1肋骨 第 1肋骨第 1肋骨
図1 胸郭出口部分の構造(地神裕史.上肢の理学療法.東京 : 三輪書店 ; 2016.p. 181)7)
a: 斜角筋間隙部,b: 肋鎖間隙部,c : 小胸筋下間隙部,d: 頚肋
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外傷解剖学的異常
不良姿勢
上肢頭上挙上労働
重量物挙上
その他筋のタイトネス
斜角筋損傷
腕神経叢の牽引損傷
鎖骨・肋骨骨折
鞭打ち損傷
上肢または脊椎への外傷
スポーツ外傷
第 1肋骨・鎖骨の骨性異常
頚肋
斜角筋異常
線維性索状物
鎖骨下動脈の異常
姿勢または生活・労働環境
表1 発症の要因分類
腫瘍・炎症
胸郭または上肢手術
中心静脈栄養(IVH)による血栓
動揺肩・下垂肩
前斜角筋
小胸筋
鎖骨下筋
中斜角筋
肩甲挙筋
神経根
C5
C6
C7
T1
C5C4から
横隔神経への枝
鎖骨下筋への枝
肩甲背神経
肩甲上神経
内側前腕皮神経内側上腕皮神経内側胸筋神経
長胸神経
第 1肋骨筋皮神経腋窩神経橈骨神経正中神経尺骨神経 上肩甲下神経
下肩甲下神経胸背神経
外側胸筋神経 C6
C7
C8C8
上
中
後外側
前枝前枝前枝前枝
前枝前枝
後枝後枝
後枝後枝
後枝後枝
内側
下T1
神経幹
神経束
末梢神経
分枝
鎖骨内側
小胸筋停止腱
前斜角筋停止腱
図2 腕神経叢の構造(Neumann DA,著.嶋田智明,他監訳.筋骨格系のキネシオロジー.
第 2版.東京 : 医歯薬出版 ; 2012.p. 169より改変)
1理学療法評価
1-1 感覚異常
TOS の症状や原因は多岐にわたるため,適切な治療を行うために
は原因部位の特定や鑑別は重要である.腕神経叢は第 5頚神経〜第 1
胸神経の前枝で構成されており,上神経幹,中神経幹,下神経幹を形
成する.また,上・中神経幹からの枝が外側神経束(C5〜C7),上・
中・下の神経幹からの枝が後神経束(C5〜Th1),下神経幹からの枝
(前部)が内側神経束(C8,Th1)を構成する 図2 .しびれや痛み,
感覚異常が現れている部位と支配神経を対応させることで,どの神経
束が影響しているのかを推測する 図3 .これらの検査は一般的な表
在感覚の検査方法に準じて行う.要因が神経系,血管系のどちらなの
かを確認するために,神経伝導速度の検査が行われることも少なくな
い.一般的に神経の圧迫やニューロパチーの症状が認められる神経で
は伝導が遅延するといわれており,これらの検査結果も含めて要因を
判断する.
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腋窩神経 筋皮神経
尺骨神経
正中神経
図3 上肢の感覚神経分布チェック・ガイド
1-2 ROM制限と代償性アライメント
TOS は関節の構造学的な問題により可動域が制限されることはな
く,二次的に生じる筋力低下や,痛みや感覚異常による防御反応の結
果として肩甲骨や脊椎のアライメント異常をきたし,上肢の可動域が
制限される.肩甲帯,肩,肘,前腕,手関節,手指のROMを計測す
る.上肢を挙上すると痛みやしびれが出現・増強する場合もあるが,
ほとんどの場合は他動運動では誘発されず,自動運動によってのみ誘
発される.TOS 患者では肩関節の自動的な屈曲や外転で症状が出る
角度を記録しておく.
肩甲帯(肩鎖関節,胸鎖関節,肩甲胸郭関節)の動きの制限が症状
につながりやすいため,これらの可動域や左右差,代償運動パターン
を評価する 図4 .
1-3 筋力低下
腕神経叢が関与する上肢の筋には上腕二頭筋/烏口腕筋/上腕筋(筋
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棘突起から肩甲骨内側縁までの距離を計測(cmもしくは横指)
肩峰のラインを基準に左右差をチェック
左肩関節の伸展による代償
左肩甲帯下制による代償
図4 肩甲骨内転の可動域と左右差の評価・ガイド
左肩甲帯の内転時に肩甲帯の下制や肩甲骨の前傾,肩関節伸展の代償が認められる.