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肾综合征出血热肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal Hemorrhagic fever with renal

syndromesyndrome

中山大学附属第三医院感染病科中山大学附属第三医院感染病科

赵 志 新赵 志 新zxzhao@21cn.comzxzhao@21cn.com

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一、 概述一、 概述 又名流行性出血热又名流行性出血热 由由汉坦病毒汉坦病毒（（ EHFVEHFV)) 引起，属自然疫引起，属自然疫

源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。传染源。

主要表现主要表现 :: 发热，充血出血和急性肾衰发热，充血出血和急性肾衰

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二、 病原学特点二、 病原学特点 病原体病原体 - - 汉坦病毒汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链

RNARNA 病毒。病毒。 ≥≥ 1010 个血清型，我国主要为汉坦病毒个血清型，我国主要为汉坦病毒

（Ⅰ型）、汉城病毒（Ⅱ型）。（Ⅰ型）、汉城病毒（Ⅱ型）。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。

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三、流行病学三、流行病学 宿主动物宿主动物：：啮齿类，猫、狗和家兔。啮齿类，猫、狗和家兔。 传染源传染源 ：： 鼠为主要传染源，我国主要鼠为主要传染源，我国主要

以黑线姬鼠、褐家鼠。以黑线姬鼠、褐家鼠。 传 播 途 径传 播 途 径 ：： 呼 吸 道 传 播 （ 最 重 要 途呼 吸 道 传 播 （ 最 重 要 途

径）、消化道传播、接触传播、垂直径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。传播、虫媒传播。

易感性易感性 ：： 普遍易感，感染后有较强免普遍易感，感染后有较强免疫力。疫力。

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流行特征流行特征 有地区性有地区性：：欧亚大陆。我国灾情最重，分布欧亚大陆。我国灾情最重，分布

广泛。广泛。

有季节性有季节性 ：： 野鼠传播者以野鼠传播者以 1111 ～～ 11 月为高峰月为高峰季节。家鼠传播者季节。家鼠传播者 33 ～～ 55 月为高峰。月为高峰。

人群分布特点人群分布特点：：以青壮年为主，此与接触传以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。染源的机会较多有关。

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四、发病机制四、发病机制

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病毒作用，免疫损害 全身小血管病变

血管内

血液浓缩

血管、血管外

HB

血液外渗

充血、水肿

“ 三痛”“ 三红”

休克

低血压

发热等

DIC

出血

血小板减少

ARDS肾衰

血容量不足

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1. 1. 休克的机制休克的机制 原发性休克（病程第原发性休克（病程第 33 ～～ 77 天发生）天发生） 全身小血管广泛受损全身小血管广泛受损 血管通透性增加血管通透性增加 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩，血液浓缩， DICDIC 继发性休克：（少尿期以后发生）继发性休克：（少尿期以后发生） 感染感染 出血出血 水电解质紊乱水电解质紊乱

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2. 2. 出血的机制出血的机制 发热期皮肤出血点：发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、毛细血管受损、 血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常

低血压休克至多尿早期：低血压休克至多尿早期： DICDIC 血小板减少、血小板功能异常血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多肝素类物质增多 尿毒症尿毒症

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3. 3. 肾损害机制肾损害机制

肾血流量、肾小球滤过率下降肾血流量、肾小球滤过率下降

肾小管变性坏死、阻塞肾小管变性坏死、阻塞

肾间质水肿、出血肾间质水肿、出血

肾脏内分泌功能紊乱肾脏内分泌功能紊乱

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五、 临床表现五、 临床表现 潜伏期潜伏期：： 44 ～～ 4646 天，多在天，多在 22 周左右。周左右。

三类主症三类主症：：发热及中毒症状、出血及血发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；浆外渗和肾脏损害；

五期经过五期经过：：发热期、低血压休克期、少发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；尿期、多尿期、恢复期；

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1.1. 发热期发热期⑴⑴ 发热发热：特点：：特点：多多急性起病急性起病；；

稽留热和驰张热多见稽留热和驰张热多见

持续持续 44 ～～ 6days6days

体温越高，热程越长，病情越重。体温越高，热程越长，病情越重。

重症热退后症状加重，为本病特征。重症热退后症状加重，为本病特征。⑵⑵ 全身中毒症状全身中毒症状：：三痛三痛 (( 头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛 )) ，，

胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。神经症状。

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⑶⑶ 毛细血管损害表现毛细血管损害表现：：皮肤、黏膜充血、出血、皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿渗出水肿

充血充血：三红：三红 (( 颜面、颈、胸潮红颜面、颈、胸潮红 )) ，酒醉貌，酒醉貌 水肿：水肿：三肿三肿 ((球结膜、眼睑、面部水肿球结膜、眼睑、面部水肿 )) 出血出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。：皮肤黏膜出血，腔道出血。⑷⑷肾损害：肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化

大，管型、细胞。大，管型、细胞。

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2.2. 低血压休克期低血压休克期 病程第病程第 44 ～～ 66days,days,

多在发热末期或热退时出现多在发热末期或热退时出现 心率增快心率增快 -- 预示休克的发生预示休克的发生 持续数小时持续数小时 至至 33 天天 持续时间长短与病情轻重、治疗有关持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：表现：短暂低血压或明显低血容量性休克短暂低血压或明显低血容量性休克

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3. 3. 少尿期少尿期 多于多于 55 ～～ 88dd ，持续，持续 22 ～～ 55dd

持续时间长短与病情轻重相关持续时间长短与病情轻重相关 表现为表现为 ::

少尿少尿 (24(24hh 尿量＜尿量＜ 500500ml ),ml ), 无尿无尿 (24(24hh 尿量＜尿量＜5050ml)ml)

尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿高血容量综合征；肺水肿 尿中有膜状物为重症尿中有膜状物为重症

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4. 4. 多尿期多尿期 多在病程第多在病程第 99 ～～ 1414dd ，持续，持续 11dd ～数月。～数月。 根据尿量根据尿量 (2L/d)(2L/d) 及氮质血症可分为及氮质血症可分为 : : 移行期、多尿期早期、多尿期移行期、多尿期早期、多尿期

可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。和继发性休克。

5. 5. 恢复期恢复期 2424hh 尿量恢复至尿量恢复至 22L/dL/d 以下以下 ,, 症状基本消失，症状基本消失，

肾功能基本恢复。肾功能基本恢复。

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临床分型临床分型依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功

能损害程度的不同能损害程度的不同 ,, 可分为可分为 ::

轻型、中型、重型、危重型、非典型轻型、中型、重型、危重型、非典型

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并发症并发症 腔道出血腔道出血 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 :: 脑膜炎脑膜炎 ,, 脑炎脑炎 ,, 脑水脑水

肿肿 肺水肿肺水肿

ARDS:ARDS: 国外有以此为主要临床表现的出血热国外有以此为主要临床表现的出血热 心衰性肺水肿心衰性肺水肿

自发性肾破裂自发性肾破裂 继发感染继发感染 其他：肝脏损害、心脏损害等。其他：肝脏损害、心脏损害等。

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六、 实验室检查六、 实验室检查1. 1. 血常规：血常规： WBC↑WBC↑ ，，淋巴细胞↑，出现淋巴细胞↑，出现异异

型淋巴细胞型淋巴细胞＞＞ 7% 7% ，， HbHb 、、 RBC↑,RBC↑, Pt↓Pt↓

2. 2. 尿常规：尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。

3. 3. 生化检查：生化检查： BUN BUN ↑↑,CR ,CR ↑↑, , KK++,Na,Na++,CO,CO22CPCP

4. 4. 凝血功能检查凝血功能检查：： PT PT ↑↑, aPTT , aPTT ↓↓, BT , BT ↓↓

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异型淋巴细胞

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5. 5. 免疫学检查：免疫学检查：

出血热抗体出血热抗体 ::

IgM 1:20IgM 1:20 阳性，早至病程第二天出现，阳性，早至病程第二天出现，阳性率阳性率 90%90% 以上，具早期诊断价值。以上，具早期诊断价值。

Ig GIg G 1:40 1:40 阳性，阳性， 22 ～～ 33 周达高峰，双周达高峰，双份血清抗体滴度份血清抗体滴度 44 倍增高有确诊价值。倍增高有确诊价值。

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七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断1. 1. 初步诊断：初步诊断：

流行病学资料流行病学资料 (( 鼠类及其分泌物接触史鼠类及其分泌物接触史 ))

临床表现（三类主症，五期经过）临床表现（三类主症，五期经过）

实验室检查实验室检查 (( 白细胞增多白细胞增多 ,,异型淋巴细胞异型淋巴细胞增多增多 ,, 血小板减少血小板减少 ,, 肾损害表现肾损害表现 ))

2. 2. 确诊诊断：确诊诊断：初步诊断＋免疫学检查初步诊断＋免疫学检查 (( 双双份血清有份血清有 44 倍升高倍升高 ,, 有确诊意义有确诊意义 ))

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3. 3. 鉴别诊断鉴别诊断 ::

根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：发热期：流脑、登革热、钩体病等。流脑、登革热、钩体病等。

休克期：休克期：流脑、感染性休克等。 流脑、感染性休克等。

肾衰表现者：肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等钩体病、原发性肾小球肾炎等

明显出血者：明显出血者：血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、 DICDIC 等等。。

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八、 治 疗八、 治 疗治疗原则：治疗原则： 以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。进行预见性治疗。

三早一就三早一就（早发现、早休息、早治疗、（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）就近治疗）

防治三关防治三关（休克、出血、肾功能衰（休克、出血、肾功能衰竭）竭）

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㈠ ㈠ 发热期发热期

1. 1. 抗 病 毒 治 疗 ： 利 巴 韦 林抗 病 毒 治 疗 ： 利 巴 韦 林((ribavirin)ribavirin) ，， 1g/d, 1g/d, 持续持续 33 ～～ 55 天，天，发病发病 44 天内应用天内应用

2. 2. 保护小血管、减轻外渗保护小血管、减轻外渗 :: 路丁、维生素路丁、维生素 CC

3. 3. 改善中毒症状：重者可予地塞米松改善中毒症状：重者可予地塞米松 ..

4. 4. 预防预防 DICDIC ：：肝素、低右、丹参等。肝素、低右、丹参等。5. 5. 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。

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㈡ ㈡ 低血压休克期低血压休克期1. 1. 积极补充血容量：积极补充血容量： 早期、快速、早期、快速、 适量晶胶结合，以平衡盐为主。适量晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体胶体 : : 低右、甘露醇、血浆白蛋白 低右、甘露醇、血浆白蛋白

2. 2. 纠正酸中毒纠正酸中毒：： 5% 5% NaHCONaHCO33

3. 3. 改善微循环改善微循环 :: 血管活性药物及皮质激素：血管活性药物及皮质激素：4. 4. 强心：西地兰强心：西地兰 0.2~0.4mg iv0.2~0.4mg iv

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㈢ ㈢ 少尿期少尿期1. 1. 稳稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。碱平衡，减少蛋白分解。

2. 2. 促促进利尿：甘露醇，速尿。进利尿：甘露醇，速尿。3. 3. 导导泻及放血疗法：后者已少用泻及放血疗法：后者已少用 ..

4. 4. 透透析疗法：析疗法：指征指征 ::

少尿或无尿少尿或无尿 11 天天 ; BUN>28.6; BUN/; BUN>28.6; BUN/日增加日增加 >7.14mol/L; K+>6mol/L;>7.14mol/L; K+>6mol/L; 出现高出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。

5. 5. 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，肺水肿， AIDSAIDS ，， DICDIC 。。

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㈣ ㈣ 多尿期多尿期 维持水电、酸碱平衡维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克防治继发性感染及继发性休克

㈤ ㈤ 恢复期恢复期 补充营养，休息，定期复查。补充营养，休息，定期复查。　　

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预防预防 疫情监测疫情监测防鼠灭鼠防鼠灭鼠食品卫生和个人卫生食品卫生和个人卫生 疫苗：现已有疫苗供临床试用疫苗：现已有疫苗供临床试用