한내분비학회지: 제24권 제1 호 2009 □ 증 례 □

10.3803/jkes.2009.24.1.47

- 47 -

서 론1)

역 Takotsubo 심근병증은 Takotsubo 심근병증의 한 변형

으로 비교 최근에 기술된 상동맥의 착 없이 좌심실

첨부의 과운동성 좌심실 기 부와 간 부 의 운동

하를 특징으로 하는 증후군이다[1~3].

스트 스성 심근병증으로 불리는 Takotsubo 심근병증은

신체 이고 심리 인 스트 스에 의해 유발될 수 있으며, 뇌

내 출 과 두부 외상, 수술과 연 되어 보고되고 있다[4~6].

한편, 갈색세포종과 동반된 역 Takotsubo 심근병증의 경우

재까지 8 가 보고된 바 있으며, 국내보고는 없는 실정이

다[7~12].

이에 자들은 최근 갈색세포종에 동반된 역 Takotsubo 심

근병증 1 를 경험하 기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

수일자: 2008년 8월 7일

통과일자: 2009년 1월 11일

책임 자: 박병 , 원 학교 의과 학병원 내과학교실

증 례

환 자: 김 O O, 여자, 52세

주 소: 우상복부 복통

병력: 내원 일 오 고구마 먹은 후부터 발생한 쥐어짜

는 양상의 우상복부 복통으로 내원하 다.

과거력: 6년 좌 교통 동맥류(left anterior communicating

artery aneurysm) 열로 동맥류 결찰술 후 신경외과 외래에

서 경과 찰 이었다.

가족력: 2남 3녀 2째로 큰 언니가 당뇨병인 것 이외에

특이 사항은 없었다.

신체 검진 소견: 키 158 cm, 몸무게 58 kg으로 체질량지

수는 23.2 kg/m2 으며, 내원 당시 압은 150/90 mmHg,

맥박수 160회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2℃이었다. 성

병색을 보 으며, 의식은 명료하 다. 흉부 청진에서 양측 폐

하부에서 수포음이 청진되었으며, 빈맥 이외의 심장의 떨림

과 어올림은 지되지 않았고, 우상복부에 압통이 있었다.

역 Takotsubo 심근병증으로 발 한 갈색세포종 1

원 학교 의과 학병원 내과학교실, 병리학교실1

조미 ․신익상․진애령․박종빈․노혜정․김헌수1․김하 ․박병 ․조정구․정진원

A Case of Pheochromocytoma That Presented as Inverted Takotsubo Cardiomyopathy

Meyoung Cho, Ik Sang Shin, Ae Ryoung Jin, Jong Bin Park, Hye Jung Noh, Hun Soo Kim1,

Ha Young Kim, Byoung Hyun Park, Chung Gu Cho, Jin Won Jeong

Department of Internal Medicine and Pathology1, School of Medicine, Wonkwang University Hospital

ABSTRACT

A 52-year-old female was admitted to the hospital with abdominal pain. Her electrocardiogram revealed ST

depressions in leads II, III, aVF and V2-5. The echocardiography showed transient cardiomyopathy with

akinesia of the basal and mid portions of the left ventricle and hyperkinesia of the apex. There was no

evidence of any vascular lesion on the emergency coronary angiography. She was diagnosed with

pheochromocytoma by abdominal computed tomography and the post-operative pathologic examinations. These

findings led us to a diagnosis of inverted Takotsubo cardiomyopathy related with pheochromocytoma. The

recognition of such a rare cardiac manifestation should be considered in the diagnosis of pheochromocytoma,

and especially in the circumstances of acute heart failure. (J Korean Endocr Soc 24:47~53, 2009)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words: pheochromocytoma, Takostubo cardiomyopathy

* 본 연구는 일부 2008년 원 학교 교내연구비 지원에 의해 이루어졌음.

― 한내분비학회지: 제24 권 제 1 호 2009 ―

- 48 -

검사 소견: 내원 당시 말 액 검사에서 백 구 33,450

/mm3 (호 구 88.7%, 림 구 6.3%, 단핵구 1.65%, 호산구

0%), 색소 17.9 g/dL, 소 412,000/mm3이었다. 구

침강속도는 26 mm/hr 으며, 생화학검사에서 액요소질소

26.76 mg/dL, 크 아틴닌 2.13 mg/dL, 총 단백 8.46 g/dL,

알부민 4.68 g/dL, 아스퍼테이트아미노 이효소(AST) 94.4

IU/L, 알라닌아미노 이효소(ALT) 58.1 IU/L, 총 빌리루빈

0.44 mg/dL, 알카리인산분해효소(ALP) 346 IU/L, 감마 루

타릴 이효소(GGT) 76.9 IU/L, 젖산탈수소효소(LDH) 1,040

IU/L이었다. 심장근육효소는 크 아틴키나아제(CK) 596 IU/L,

크 아틴키나아제-MB 135 IU/L, 트로포닌 T 2.56 ng/mL

이었다. 동맥 가스 검사에서 산도 7.335, 이산화탄소분압

23.9 mmHg, 산소분압 52 mmHg, 산소포화도 85.8%를 보

다. 소변검사에서 단백 ++, 톤 ++를 보 다.

단순흉부방사선촬 : 폐부종 소견이 찰되었다.

심 도: 내원 시 분당 160회의 동 빈맥과 II, III, aVF,

V2~V5 유도에서 ST 분 하강 소견을 보 다(Fig. 1A).

심 음 : 심첨부의 운동증가 소견과 나머지 좌심실 벽

의 심한 운동 하 소견이 찰되었으며 좌심실 박출률은

53% 다(Fig. 2A, B).

방사선검사소견: 우상복부 동통으로 시행한 복부 산화

단층 촬 에서 좌측 부신에 3.5 cm 크기의 비교 경계가

분명하고 지연기에 균일한 조 을 보이는 종양이 발견되었

다(Fig. 3A).

임상 경과: 내원당시 복통은 식 후 완화되었고 이뇨제

투여와 산소 흡입 후에 호흡부 은 호 되었으며 알 -베타

차단제를 투여하 다.

입원 4일째 좌측 부신 종괴의 진단을 해 시행한 24시간

요 수집검사에서 에피네 린 282.8 μg/day (참고치: 20 μg/day

이하), 바닐만델산(VMA) 25.70 mg/day (참고치: 8 mg/day

이하), 메타네 린 6,958 mg/day (참고치: 1.3 mg/day 이하)

로 갈색세포종을 의심해 볼 수 있었다.

이어 실시한 자기공명 상 촬 에서 왼쪽 부신에 직경 약

3.5 cm 크기의 종양은 T1 강조 상에서 신호 강도를 보

이고 T2 강조 상에서 고 신호 강도를 보이고 있으며 문맥

기와 지연기에서 불균질의 음 을 보이고 있어 갈색세포

종에 합당한 소견을 보 다.

입원 5일째 안정 상태에서 심 도는 분당 80회의 정상 동

율동을 보이고, ST 분 하강은 보이지 않았다(Fig. 1B). 허

성 심질환 감별을 해 상동맥 조 술을 실시하 으며

상동맥은 정상 소견을 보 다(Fig. 3B, C).

입원 6일째 추 찰로 실시한 심 음 에서 좌심실벽은

정상 움직임을 보이고 있었고(Fig. 2C, D), 입원 당시 찰

되었던 폐부종은 입원 7일째 촬 한 흉부방사선 사진에서는

A

B

Fig. 1. The electrocardiogram revealed significant ST depression in leads II, III, aVF, and V2-V5 on admission day (A). The

electrocardiogram revealed normal sinus rhythm with non-specific ST segment changes on 5th day (B).

－ 조미 외 9인: 역 Takotsubo 심근병증으로 발 한 갈색세포종 1 －

- 49 -

호 되었다.

13일째 복강경을 이용해 좌측 부신 제술을 시행하여

3.5 cm 크기의 주 와의 착이 심하지 않은 부신 종괴를

얻었으며, 갈색세포종을 확진할 수 있었다(Fig. 3D).

A

B

C

D

Fig. 2. The transthoracic echocardiography showed akinesia of the basal and mid portion of left ventricle and hyperkinesia of

the apex on admission day (A and B). Left ventricular abnormal wall movement was improved on the 6th day (C and D).

A

B

C

D

Fig. 3. The abdominal computed tomography showed a well-enhanced left adrenal mass (A). No significant stenosis was found

on the coronary angiography (B and C). Histologic findings of left adrenal mass confirmed pheochromocytoma (D).

― 한내분비학회지: 제24 권 제 1 호 2009 ―

- 50 -

수술 후 약물 없이 안정 상태를 보 으며 술 후 8일째 환

자는 퇴원하 다. 재 별다른 합병증 없이 경과 찰 이다.

고 찰

갈색세포종은 카테콜라민을 분비하는 종양으로, 두통, 심

계항진, 발한 등 형 인 증상을 보이며, 발작성 고 압과

드물게 부정맥, 심부 , 쇼크, 심근증 심근 경색이나 심

증과 같은 성 상동맥 증후군 등 심 증상을 나타낼

수 있는 질환이다[13].

카테콜라민 분비 종양인 갈색세포종 환자에서 가역 인

심근의 기능 하나 스트 스 심근병증의 동반이 보고되고

있다.[14~16], 이 Takotsubo 심근병증은 심 도에서 ST

분 의 상승과 T 역 를 보이며, 심근효소 상승을 동반하

나 상동맥의 폐쇄 없이 가역 인 좌심실벽 기 부의 과운

동성과 심첨부의 운동 하 등 좌심실의 가역 운동 이상을

특징[4,17]으로 하는 반면, 역 Takotsubo 심근병증은 가역

인 좌심실 첨부의 과운동성과 좌심실 간 부 기 부

의 운동 하를 특징으로 한다[2,3].

일반 으로 갈색세포종 환자에서 동반되는 확장성 심근

병증을 카테콜라민 유발성 심근병증(catecholamine-induced

cardiomyopathy)이라고 하는데[18], 병리 소견으로 심장

근육세포의 부종과 세포핵의 변화에서 시작하여 개개의 근

육세포의 배열이 소실되고 국소 인 심근조직의 퇴행과 함

께 심근조직이 차 섬유조직으로 체되는 상이 찰 된

다[19]. 이에 따라 국소 혹은 반 인 심장근육 수축력의

하가 발생하게 되고 심한 경우 성 심부 , 폐부종, 심인

성 쇼크를 래한다.

이러한 카테콜라민 유발성 심근병증의 정확한 병리기

은 규명되어 있지 않으나 심근기 (myocardial stunning)이

이야기 되고 있으며, 이런 심근기 의 기 으로 상동맥의

경련, 미세 기능장애, 좌심실 유출로 혹은 간부 폐색

과 동반된 과수축, 카테콜라민의 직 인 심근세포에 미치

는 향 등이 제시되어지고 있다. 일반 으로 노에피네 린

은 심근의 β1-adrenoceptors (β1ARs)를 통해 진수축력

(positive inotropic), lusitropic 효과를 보이며, 에피네 린의

경우 β1ARs에 작용하나 이보다 β2ARs 에 더 높은 친화력

을 보인다. 일상 인 생리 농도에서는 β2ARs에 에피네

린이 작용하면 Gs 단백-adenyl cyclase-PKA경로를 활성화

하여 양성 inotropic 반응을 보이나, 이보다 월등하게 높은

농도에서는 β2ARs에 에피네 린이 작용하면 Gi 단백

-MAPK 경로를 통하여 음성 inotropic 효과를 보이게 된다.

이러한 농도에 따른 에피네 린의 반응 변화를 stimulus

trafficking이라 부른다. 한 Gi 단백의 활성화는 소디움-칼

슘 이온 교환기를 상향 조 하고 이는 L-형 칼슘 통로 류

를 억제하여 심근 수축력을 감소시킨다고 알려져 있다. 이러

한 효과는 심근의 기 부보다 심첨부에 더 많은 β2ARs가

존재함으로 심첨부의 수축이 떨어져 형 인 Takotsubo심

근병증이 발생할 것으로 여겨지고 있다[20]. 이러한 심근병

증은 남성보다 여성에서 잘 발생하는 것으로 보고되고 있으

며 본 환자의 경우도 여성이었다. 이러한 이유는 에스트로겐

이 β1AR:β2AR 신호 비율에 향을 미쳐 β2ARs-Gi 단백

신호 달을 강화하는 것으로 보고된다[21]. 역 Takotsubo

심근병증의 경우 정확한 병리기 은 아직 밝 지지 않았으

나 이러한 수용체 발 정도와 지역 심근에서의 카테콜라

민 농도차가 이러한 결과를 래할 것이라고 생각해 볼 수

있다. 이러한 근거로는 토끼 심근에서 phenylethanolamine

N-methytransferase에 의한 노에피네 린의 에피네 린으로

의 환이 교감신경 지배가 가장 많은 지역에서 발생하는

것을 들 수 있다[22].

갈색세포종과 동반된 역 Takotsubo 심근병증은 세계 으

로 8 가 보고된 바 있다[7~12]. 보고된 총 8 의 환자들은

특색을 정리해 보면 Table 1과 같다. 환자들은 부분 여성

이었고, 상 검사나 사후 부검을[9] 통해 갈색세포종 혹은

부신 외 갈색세포종[10]이 진단되었다. 상동맥 조 술 시

행 사망한 1 [9] 외 나머지 환자들은 승압제 사용이나

심폐소생술, 동맥 내 풍선펌 (IABP) 경피 심폐보조

기(Percutaneous cardiopulmonary support system) 등 침습

치료를 시행받기도 하 으나, 임상 호 후 갈색세포종

제술을 시행하고 양호한 후를 보이고 있었다.

본 증례에서 환자는 성 복통을 주소로 내원하 으나 응

실 검사에서 심 도의 변화와 심근 효소 상승을 보여

성 상동맥 증후군이 의심되었고 이에 상동맥 조 술을

시행하 으나 상동맥 폐쇄의 증거는 찾을 수 없었다. 성

복통 양상을 보여 시행했던 복부 산화 단층 촬 에서 좌

측 부신 종괴를 확인할 수 있었고, 생화학 검사를 시행

하여 갈색세포종으로 진단 후 수술 제를 통해 확진할

수 있었다.

성 상동맥 증후군과 유사한 양상으로 나타날 수 있

는 스트 스성 심근증의 한 유형으로 역 Takotsubo 심근병

증은 감별이 필수 이며, 갈색세포종은 비교 드물지만

이러한 임상 양상을 동반할 수 있는 질환으로 환자가 심부

증상을 동반할 경우 진단과 치료에 고려되어야만 할 것

이다.

요 약

52세 여자 환자가 성 복통 주소로 응 실에 내원하

고, 심 도 심 음 에서 성 성동맥 증후군이 의심

되어 응 상동맥 조 술을 시행하 으나 정상 상동맥

소견을 보 다. 심 음 에서 보인 일시 인 좌심실 기 부

의 운동 하와 심첨부의 과운동성은 가역 이었고 성 복

－ 조미 외 9인: 역 Takotsubo 심근병증으로 발 한 갈색세포종 1 －

- 51 -

통의 진단 근에서 갈색세포종이 진단되었으며 복강경

하 수술 후 양호한 경과를 보 다. 역 Takotsubo 심근병증

은 갈색세포종의 드문 심 양상이나 환자가 심부 증

상을 보일 경우 진단과 치료에서 고려되어져야 할 것으로

생각된다.

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Case number 1 1 3 patients 1 1 1

Age 59 41 Young 47 51 52

Gender Male Female Females Male Female Female

Chief complaint Chest oppression Headache, agitation,

diaphoresis

Chest pain, dyspnea

Headache, palpitation,

dyspnea

Newly diagnosed hypertension and acute respiratory

failue

Chest pain

ST-segment depression

II, III, aVF, V4-6

II, III, aVF, V3-6 V2-6, inferior lead

II, III, aVF, V1-6 Inferior and lateral leads

V4-6

Cardiac enzyme No mention Elevated troponin I

Elevated troponin Elevated CK & troponin I

Elevated troponin I

Elevated troponin T & CK

Initial Echocardiogram

orVentriculograpy

Left ventricular abnormal wall movement with akinesis in the

base and hyperkinesis in the apical area

Severe LV dysfunction,

akinesis of the basal and

mid-ventricular segment and

hyperkinesis of the apical segments

LV dysfunction with akinesia of

the basal segments,

hypokinesia or akinesia of the mid-ventricular segments, and

hyperkinesia of the apical segments

Akinesia on the LV basal and mid-ventricular segmnets and

hyperkinesia of the apical area.

EF 23% by modified Simpson

method

Global LV hypokinesia EF < 30%

Ventriculograpy revealed a severely

depressed LV EF (20%) with

akinetic basal and mid-ventricular segments and

hyperkinetic apex

Follow-up echocardiogram

Improved on the 12th day

LV EF 55%, On day 14 after

surgery

No mention On day 18 after surgery,

normalized EF and wall motion

EF 50% on day 5 Cardiac MR, taken 3 days after

admission, normalized LV

EF of 60% without wall

motion abnormalities

Coronary angiograpy

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Specific treatment

No mention Mechanical ventilation, IABP, cardiopulmonary

resuscitation, Vasopressor

No mention Vasopressor, mechanical

ventilation, IABP, Percutaneous

Cardiopulmonary Support

Vasopressor, extracorporeal life

support

No mention

Outcome No mention Alive and remains

asymptomatic 2 years after the

operation

One patient died during cardiac catheterization.Two patients

underwent uncomplicated adrenalectomy

with the resolution of wall

motion abnormalities

within 2 weeks

Discharged in good condition

One month later, the patient underwent

celioscopic right suprarenalectomy

The postoperative course was uneventful

― 한내분비학회지: 제24 권 제 1 호 2009 ―

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