ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ - REGIO

CRURIS� Областта на подбедрицата се разграничава от

колянната област чрез циркулярна линия, която отпред минава през основата на tuberositas tibiae, a отзад - на 7—8 cm дистално от долната напречна гънка на зададколянната ямка. Дисталната граница минава по циркулярна линия, разположена на 7 - 8 cm проксимално от върха на медиалния глезен. Това е и границата между подбедрицата и областта на глезените.

� Подбедрената област се разделя на предна и задна. Границата между тях минава медиално по линия, спускаща се по медиалния ръб на големия пищял, а латерално — по линията, свързваща задния участък на caput fibulae със задния участък на malleolus lateralis.

ПРЕДНА ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ

ПРЕДНА ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ

REGIO CRURIS ANTERIOR� В тази област кожата е сравнително тънка, под-

вижна, в различна степен окосмена. Дистално и медиално тя изтънява.

� Подкожната мастна тъкан е слабо развита. Тя е еднослойна и покрива собствената фасция.

� В подкожието се разполагат v. saphena magna заедно с n. saphenus, клонове на n. cutaneus surae lateralis и n. peroneus (fubularis) superficialis

� N. saphenus преминава най-често пред вената, отделяйки сетивни клонове за медиалната повърх-ност на подбедрицата (rr. cutanei cruris medialis).

� N. peroneus (fibularis) superficialis пробива собствената фасция на 10 -12 cm проксимално от върха на латералния глезен в пространството между m. peroneus brevis и т. extensor hallucislongus.

� Собствената фасция (fascia cruris) е тънка и по-лупрозрачна. Медиално сраства с надкостницата на големия пищял. В проксималната '/з в нея се вплитат сухожилни влакна, поради което сраства с мускулите

� Чрез две надлъжни междумускулни фасциални прегради (предна и задна) се обособяват в предната област два фасциални калъфа-преден и латерален, за съответните мускулни групи.

� В средната трета на областта през фасцията се виждат телата на m. tibialis anterior и латерално от него това на m. extensor digitorum longus (pedis)

� В дисталната трета m. tibialis anterior преминава в сухожилие. Странично от него прозира сухожилието на m. extensor hallucis longus, което се появява от дълбочина на 7-9 cm проксимално от върха на медиалния глезен. Латерално от него се виждат сухожилията на m. extensor digitorum longus (pedis).

� Предното костно-фасциално ложе, съдържащо предната мускулна група на подбедрицата, е образувано отпред от собствената фасция на подбедрицата, медиално - от голямопищялната кост, латерално — от предната междумускулна преграда и малкопищялната кост и отзад — от membrana interossea.

� Membrana interossea е плътна, непрозрачна, блестяща съединителнотъканна преграда между големия и малкия пищял. В нея има два отвора. Проксималният се намира на нивото на основата на caput fibulae. През него проникват в предното ложе a. et vv. tibialis anteriores. Дисталният отвор се намира близо до медиалния ръб на фибулата, на 6-8 cm проксимално от върха на латералния глезен. През него преминава r. perforans на a. peronea (fibularis).

� Отворите в междукостната мембрана свързват предното ложе със задното и задколянната ямка.

Предната междумускулна преграда (septum intermusculare cruris anterius) се залавя за предния ръб на фибулата от проксималното до дисталното тибио -фибуларно съчленение. В проксималната част на няколко сантиметра дистално от главата на фибулата има отвор за n. peroneus (fibularis) profundus и за неговите мускулни клонове, а в дисталната част - 1-2 отвора за n. peroneus(fibularis) superficialis и за неговите клонове.

Предната мускулна група на

подбедрицата � М. tibialis anterior започва от латералния кондил и

страничната повърхност на тибията, от membrana interosseaи fascia cruris. Разполага се между тибията и m. extensor digitorum longus (pedis).В дисталната трета сухожилието му лежи между тибията и това на m. еxtensor hallucis longus .

� M. extensor digitorum longus(pedis) се залавя за главата на фибулата и предния и ръб, зa латералния кондил на тибията, междукостната мембрана, предната междумускулна преграда и фасцията.В проксималната половина се разполага между m. tibialis anterior и m. peroneus longus, а в дисталната - между m. extensor hallucius longus и m. peroneus brevis.

� М. extensor hallucis longus започва от медиалната повърхност на фабулата и междукостната мембрана в областта на проксималната и средната трета на подбедрицата. В дисталната трета се появява на повърхността и над глезенната става преминава в сухожилие.

� Латералното костно-фасцийно ложе, съдържащо латералната мускулна група на подбедрицата и n. peroneus (fibularis) communis, има четири стени:

� Латералната стена е образувана от fascia cruris, която проксимално е сраснала с началото на мускулите.

� Медиалната стена е образувана в проксималната трета от външната повърхност на фибулата, в средната трета -от фибулата и задната междумускулна преграда, а в дисталната трета —изключително от тази преграда.

� Предната стена е образувана от предната междумускулна преграда, а задната — от задната междумускулна преграда.

� Задната междумускулна преграда (septum mtermusculare cruris posterior) се прикрепва към задния ръб на фибулата. В проксималната половина отделя m. soleus от m. peroneus longus, а в дисталната — mm. peronei от m. flexor hallucis longus. В проксималната част има отвор, през който влиза n. peroneus (fibularis) communis.

Латералната мускулна група � М.peroneus longus се разполага повърхностно и

покрива частично m. peroneus brevis. Започва от външния кондил на тибията, главата и шийката на фибулата, от двете междумускулни прегради и фасцията. Напред граничи с m. extensor digitorumlongus (pedis), а назад — c m. soleus. На нивото на средата на подбедрицата преминава в сухожилие, като по задния му ръб се запазват мускулни влакна. Сухожилието първоначално лежи върху, а след това зад m. peroneus brevis

� М. peroneus brevis се разполага между предишния мускул и костта. Започва от дисталните 2/з на фибулата и от двете междумускулни прегради. Близо до латералния глезен преминава в сухожилие, което се разполага пред това на m. peroneus longus.

Предният съдово-нервен сноп� A.tibialis anterior навлиза в предното ложе през отвор на

междукостната мембрана, който се намира до медиалния ръб на фибулата, на 4-4,5 cm дистално от върха на caput fibulae или на 0,5- 1 cm дистално от tuberositas tibiae. Артерията минава по медиалния ръб на фибулата, като е отделена от нея чрез мускулни снопове на m. extensor digitorum longus (pedis), който я покрива отпред и латерално

� В средната трета лежи върху междукостната мембрана, по медиалния ръб на m. extensor hallucis longus. Съдово-нервният сноп тук е покрит отпред от m. tibialisanterior и ръба на m. extensor hallucis longus

� В дисталната трета артерията лежи покрай тибията между m. extensor hallucis longus и m. tibialis anterior, а понякога под първия мускул.

� Артерията се съпровожда от две едноименни вени

� N.peroneus (fibularis) profundus пробива предната междумускулна преграда и навлиза в предното ложе на 2-2,5 cm под мястото на навлизането на артерията и се разполага латерално от нея. В средната трета лежи латерално или пред артерията, а в дисталната трета —медиално, по-рядко латерално или отпред. Двигателните влакна инервират предните мускули.

� N. peroneus (fibularis) superficialis се разполага в латералното ложе. Той инервира мускулите от латералната група. Отначало лежи в m. peroneus lоngus, а след това между него и m. peroneus brevis. След това прониква в преградата и най-често на границата между средната и дисталната 1/3 на подбедрицата пробива преградата през долния изходен отвор на canalis musculoperoneus superior, излиза в подкожието и се разделя на nn. cutanei dorsi pedismedialis et intermedius, към гърба на краката

ЗАДНА ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ

ЗАДНА ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ

Медиален изглед на задната

подбедрена област и ходилото

ЗАДНА ПОДБЕДРЕНА ОБЛАСТ -

REGIO CRURIS POSTERIOR� В задната подбедрена област кожата е тънка и подвижна,

като у мъжете е окосмена различно. В дисталната половина окосмяването е по-слабо.

� Подкожната мастна тъкан е добре изразена и е еднослойна. В нея се разполагат множество венозни, артериални и нервни клонове.

� V. saphena parva лежи в проксималната половина на подбедрицата във фасциалния канал на Пирогов, образуван в резултат на разцепване на собствената фасция, а в дисталната половина и в областта на латералния глезен — в дълбокия слой на подкожната тъкан, в тънка дупликатура на повърхностната фасция.

� В проксималната половина вената лежи по средата на задната повърхност на подбедрицата, проецирайки се между двете глави на m. gastrocnemius, докато дистално вената е разположена между глезена и tendo calcanei.

� N. cutaneus surae medialis съпровожда вената, като лежи непосредствено пред нея (по-дълбоко) между главите на m. gastrocnemius под фасцията. Появява се в подкожието при прехода на m. gastrocnemius в неговото сухожилие (tendo calcanei). След като към него се присъедини нервно клонче от n. cutaneus surae lateralis, което става на различно ниво, той носи вече името n. suralis.

� N. cutaneus surae lateralis лежи под фасцията, върху задната повърхност на латералната глава на m. gastrocnemius. Той пробива фасцията на различно разстояние от дисталния край на главите на споменатия мускул, за да се свърже с предишния нерв, образувайки n. suralis.

� N. suralis се образува най-често от n. cutaneus suraemedialis, като негово пряко продължение, след като към него се присъедини клон от n. cutaneus surae lateralis. Той се насочва дистално и латерално, заобикаляйки латералния глезен.

Собствената фасция образува задното костно-фасциално ложе. То е ограничено отпред от задни-те повърхности на двете кости на подбедрицата мembranа interosssea, латeрално - от задната мeжумускулна преграда и фибулата и медиално - от тибията и собствената фасция. Дълбокият лист на fascia cruris разделя това ложе на две: повърхностнo и дълбоко. В тях се разполагат съответните мускулни групи.

Повърхностната група мускулиM.soleus се разполага пред m. gastrocnemius и понеже е по-широк от него, се подава от двете му страни. Той започва от задните повърхности на костите на подбедрицата на значително протежение В началото на мускула, между двете кости, се образува сухожилна дъга -arcus tendineus m. solei, ограждаща входа на канал, през който преминава задният съдово-нервен сноп. Медиалната част на мускула приляга към m. flexor digtorum longus (pedis) и съдово-нервния сноп. Средната част покрива a.peronea (fibularis) и m. tibialis роsterior. Латералната част се прикрепва към фибулата и я покрива.

М. gastrocnemius започва с две глави от facies poplitea femoris, проксимално от кондилите на бедрената кост и от ставната капсула. Медиалната глава покрива проксималния отдел на m. soleus и приляга към тибията. Латералната глава покрива m. plantaris, началото на m. popliteus, а по-ниско -външния край на м. soleus. Главите на m. gastrocnemius прозират през фасцията със своя лъскав, сребрист вид поради вплетените в тях сухожилни влакна. Между главите се вижда жълтобелезникава ивица, показваща преградата между тях. В тази тъкан е разположена v. saphena parva.

M. plantaris започва от facies poplitea, проксимално от латералния бедрен кондил. Началният му отдел е частично покрит от латералната глава на m. gastrocnemius. Насочва се дистално и медиално и преминава в дълго, тясно и плоско сухожилие, което заляга между медиалната глава на m. gastrocnemius и m. soleus.

Дълбоките мускули от задната

група� М. popliteus започва от латералния бедрен кондил и ставната

капсула, към която заляга. Насочва се косо медиално и дистално, за да се залови към задната повърхност на тибията, над linea m. solei.

� М. flexor digitorum longus (pedis) започва от задната повърхност на тибията и от дълбоката фасция. Лежи по задната повърхност на костта, покрит от m. soleus.

� М. tibialis posterior лежи непосредствено върху membrana interossea, между m. flexor digitorum longus (pedis) и m. flexor hallucis longus. В дисталните 2/3 на подбедрицата мускулът е покрит от споменатите два мускула. Започва от мембраната и от двете кости на подбедрицата, както и от дълбокия лист на подбедрената фасция

� М. flexor hallucis longus започва от дисталните 2/з на задната повърхност на фибулата, от междукостната мембрана и от задната междумускулна преграда. Заляга между малкия пищял и m. tibialis posterior , между m. flexor digitorjiftn longus (pedis) и m. peroneus longus, от който е отделен чрез междумускулната преграда

Задният съдово-нервен сноп � Включва : a. tibialis posterior, с едноименните вени и n.

tibialis .Те преминават през canalis cruropopliteus.� Каналът се разполага в медиалния участък между

повърхностните и дълбоките мускули. Неговата предна стена се образува проксимално от m. tibialis posterior и m. flexor digitorum longus (pedis), а дистално — от последния мускул и m. flexor hallucis longus. Като задна стена служи m. soleus.

� Входът представлява цепнатина между arcus tendinosusm. solei и m. popliteus. Тук проникват задколенните съдове и n. tibialis.

� Проксималният изходен отвор има формата на триъгълна пролука между шийката на малкия пищял (отвън), m. popliteus(отгоре) и m. tibialis posterior (медиално и отдолу). През този отвор от канала излизат vasa tibialia anteriora и проникват в предното ложе

� Дисталният изходен отвор представлява тясна фасциална пролука между повърхностния и дъл-бокия лист на fascia cruris. През него минава задният съдово-нервен сноп.

� Vasa poplitea проникват към задната подбедрена област под сухожилната дъга на m. soleus и се разелят на vasa tibialiaanteriora et posteriora

� Предните голямопищялни съдове се виждат на протежение от около 2 cm дистално от сухожилна-та дъга. По-нататък са покрити от началната част на m. tibialis posterior и през проксималния изхо-ден отвор преминават в предното ложе.

� Задните голямопищялни съдове залягат върху задната повърхност на m. tibialis posterior. A. et vv. tibiales posterioresлежат между m. flexor digitorum longus (pedis) и m. flexor hallucis longus. Отделят множество мускулни клонове .

� N. tibialis лежи латерално от артерията в проксималните 2/3 на подбедрицата. Инервира всички задни мускули на подбедрицата

Преден достъп до големия пищял

� Болният лежи по гръб

� Външни ориентири - предният ръб на голямопищялната кост.

� Кожният разрез минава по предно-вътрешната повърхност на подбедрицата за достигане на facies medialis tibiae или дъговидно изпъкнал латерално по предния ръб на костта - за разкриване на facies lateralis tibiae. Срязват се подкожието, фасцията и субпериостално се достига желаната област. При това няма рискове за увреждане на съдово-нервния сноп.

Вътрешен достъп до големия пищял

� Болният лежи по гръб с изправено или сгънато коляно.

� Външни ориентири- мargo medialis tibiae.

� Кожният разрез върви по вътрешната повърхност на подбедрицата върху margo medialis tibiae. Прерязват се подкожната тъкан и дълбоката фасция. Субпериостално се открива задната повърхност на големия пищял. Задният съдово-нервен сноп е защитен от m. tibialis posterior и от m. flexor digitorum longus (pedis).

Заден достъп до проксималната

част на задната повърхност на

подбедрицата� Болният лежи по корем.� Ориентири - задколенните гънки и релефът на

медиалната глава на m.gastrocnemius. � Кожният разрез има Г- образна форма. Хоризонталната

му част пресича задколянната ямка на нивото на долната поплитеална гънка, след което завива дистално по вътрешната част на подбедрицата върху вътрешния ръб на медиалната глава на m. gastrocnemius на протежение около 7—10 cm. Срязват се подкожната тъкан и дълбоката фасция по хода на кожния разрез, като се запазват v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis.

� Определя се пространство то между крайното сухожилие на m. semitendinosus и медиалната глава на м. gastrocnemius, които се екартират съответно медиално и латерално.

� В дълбочина се откриват крайната част на m. popliteusи началната част на m. flexor digitorum longus (pedis).

� Навлиза се между двата мускула и първият се отделя субпериостално и се екартира проксимално и латерално, а вторият - дистално и латерално. По този начин се открива задната повърхност на проксималната 1/4 на тибията.

� Ако е необходимо, кожният разрез може да се продължи дистално по медиалната повърхност на подбедрицата и костта да се открие субпериостално на това ниво.

Важни анатомически особености на

достъпа1. V. saphena parva лежи по средата между двете глави на m. gastrocnemius.

2. N. cutaneus surae medialis заляга пред v. saphena parva, между двете главите на m. gastrocnemius.

3. A.tibialis posterior лежи зад m.tibialis posterior и при субпериосталното проникване е защитена от мускула.

Задно-страничен достъп до

малкия пищял� Болният лежи върху здравата страна в

полустранично положение.

� Външни ориентири- мalleolus lateralis, caput fibulae и крайното сухожилие на m. biceps femoris.

� В зависимост от необходимостта се използува съответна част от кожния разрез, който започва проксимално от външния глезен, продължава нагоре по задния ръб на главата на фибулата и по-нататък още 10 cm по задната част на сухожилието на m. biceps femoris.

� В проксималната част се прерязват повърхностната и дълбоката фасция, открива се n. peroneus (fibularis) communis по задно-медиалната повърхност на сухожилието на m. biceps femoris, след което се освобождава дистално до ръба на m.peroneus longus.

� Внимателно се прерязва външната стена на canalismusculoperoneus superior, след което n. peroneus (fibularis) communis се екартира над главата на фибулата.

� Намира се septum intermusculare posterius между n. peroneus longus и m. soleus и по него се достига малкият пищял. Костта се открива субпериостално, като mm. peronei се екартират напред, a m. soleus —назад.

� Дисталната 1/4 на фибулата лежи подкожно и след прерязване на кожата, подкожието, фасцията и периоста се попада направо върху костта.

Aнатомически особености на

достъпа

� N. peroneus (fibularis) communis се разполага под медиалния ръб на m. biceps femoris и неговото сухожилие, след това завива около шийката на малкия пищял и навлиза под m. peroneus longus в canalismusculoperoneus superior, където се разделя накрайните си клонове.

� Описаната част на нерва лежи непосредствено под фасцията и често прозира през нея. Затова нейното прерязване трябва да стане много внимателно.

� Nn. peronei (fibularis) profundus et superficialis при субпериосталното отделяне и екартиране на m. peroneus longus са защитени от нараняване.

Задно-страничен достъп до

малкия и големия пищял

Задно-страничен достъп до

малкия и големия пищял� Болният лежи върху здравата страна в полустранично

положение или по корем.

� Външни ориентири-релефът на външната глава на m. gastrocnemius.

� Кожният разрез обхваща средните 2/4 на задно-външната повърхност на подбедрицата и минава по външния ръб на m. gastrocnemius

� Fascia cruris се прерязва по ръба на m. soleus и се определя пространството между него и m. peroneus longus. В дълбочина се прониква по задната повърхност на septum intermuscular posterius до фибулата. Екар-тират се m. soleus назад, a mm. peronei — напред.

� В дълбочина се открива външният ръб на m. flexor hallucis longus, който мускул се отделя от фибулата и се екартира заедно с m. soleus назад. По тозиначин се откриват задната повърхност на малкия пищял и латералният ръб на m. tibialis posterior.

� Последният мускул се отделя внимателно от фибулата, задната повърхност на membrana interossea и субпериостално от задната повърхност на големия пищял.

� По този начин са открити задните повърхности и на двете кости.

Aнатомически особености на

достъпа� Предният съдово-нервен сноп лежи по предната

повърхност на membrana interossea. Затова отделянето на m. tibialis posterior от мебраната трябва да се осъществи без нарушаване на целостта й.

� Перонеалният съдов сноп лежи между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior близо до мал-кия пищял. Затова отделянето на споменатите му-скули от малкия пищял трябва да става строго субпериостално до membrana interossea, където се прерязва периостът, за да се тръгне по задната по-върхност на мембраната.

� Задният съдово-нервен сноп е защитен от m. flexor hallucis longus и m. tibial posterior при екартирането им.

М32 ПТП

М 56 ПТП

M56

F 41