현지조사의이해 - HIRA · 현지조사의뢰 공단->복지부 실익검토요청...

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현지조사의 이해

2014. 3 . 20

급여조사실

목 차

1. 현지조사 개요

2. 조사대상기관 선정

3. 현지조사

4. 행정처분

5. 현지조사 사후관리

6. 현지조사 사례

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보건복지부장관의 공권력 작용인 ‘행정조사’

- 보건복지부장관이 요양기관에 대한 우월적 지위에서 행하는

공권력 작용

현지조사 실시 주체 - 보건복지부장관

- 보건복지부장관은 건강보험사업 관장자(법 제2조)

- 건강보험제도의 설계와 집행에 대한 궁극적인 책임주체

※ 법 제111조 제2항 – 현지조사 권한의 위임 및 위탁

2. 현지조사 개요 –– 성격성격 및및 주체주체

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국민건강보험법 제97조제2항

요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고, 서류제출 명령,

소속공무원의 질문, 관계서류 검사

국민건강보험법 제63조 제1항 제6호

“ 건강보험과 관련하여 복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무”

▶ 2010누12523, 2010. 11. 2 판결

- 보건복지부장관의 명령에 의하여 공무를 수행하는 자

- 보건복지부 소속 공무원을 보조하는 자

- 조사명령서 및 신분증 제시, 적법하게 관계서류 제출 요구

2. 현지조사 개요 –– 근거근거

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• 거짓 부당 청구 예방

• 심사에 대한 보완

현지조사 기능

현지조사 목적

• 요양기관의 건전한 청구 풍토 조성 및 적정 진료 유도

• 건강보험재정의 부당한 누수 방지

• 국민의 건강보험 수급권 보호

2. 현지조사 개요 –– 기능기능 및및 목적목적

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구분 주관 법적 근거 조치사항

현지

조사

방문

심사

보건복지부 법 제97조 제2항

부당금액 환수

행정처분

형사고발

심사평가원법 제47조 제2항

시행규칙 제20조심사조정

현지

확인

건보 공단 법 제14조, 제57조

부당금액 환수

2. 현지조사 개요 –– 유사업무유사업무 구분구분

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정기조사

기획조사

이행실태조 사

긴급조사

지표점검기관(자율시정통보 미시정, 부당청구 감지시스템,본인부담금 과다징수 등), 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이높은 기관에 대하여 일반적·통상적으로 실시하는 현지조사

건강보험제도 개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도운영상개선이 필요한 분야, 관례적·집단적 부당청구로 인해 사회적문제가 야기된 분야에 대한 현지조사

거짓·부당 청구 개연성이 높은 기관 중 증거 인멸 또는 폐업우려 기관, 사회적 문제를 야기한 분야·기관에 대해 긴급한조사가 필요한 경우에 실시하는 현지조사

업무정지 처분기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 기관에 대해 처분의 사후이행여부를 점검하는 조사

2. 현지조사 개요 –– 종류종류

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부당청구 인지 현지조사 사후관리

• 대상선정

• 조사실시

• 정산심사

• 의견청취

• 행정처분

• 타법 위반 통보

• 고발 및 공표

• 이행실태 조사

• 이력관리

• 행정쟁송

• 보건복지부

• 심사평가원

• 건강보험공단

• 검ㆍ경찰 및 감사원 등 대외기관

• 민원제보 등

2. 현지조사 개요 –– 업무업무 절차절차

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‘진료내역 통보’ 및 ‘수진자 조회’ 등을 통하여

부당청구 개연성이 있는 기관

요양기관 내부종사자 등에 의해 신고된 요양기관

법 제96조에 의거 관련자료를 요청하였으나 제출하지않은 기관

현지조사의뢰

공단->복지부

실익검토요청

복지부->심평원현지조사

실익검토보고

심평원->복지부

* 공단 지사 -> 공단지역본부 -> 공단 본부(급여관리실)-> 보건복지부

2. 현지조사 개요 –– 공단공단 의뢰의뢰

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요양급여비용 심사 및 평가, 건강보험 재정지킴이 신고등 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 기관

심사 · 평가상 문제가 있어 시정을 요구하였으나 미시정한 기관

법 제96조에 의거 관련자료를 요청하였으나 제출하지않은 기관

현지조사의뢰

(본, 지원)

실익검토

(조사기획부)

보건복지부로

현지조사의뢰현지조사

2. 현지조사 개요 –– 심평원심평원 의뢰의뢰

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검찰, 경찰, 감사원, 행정부처, 지방자치단체, 국민권익위

등으로부터 건강보험 거짓 · 부당청구 혐의로 현지조사

의뢰된 기관

※ 보험범죄 관련 대외기관 업무공조

• 심평원 & 금감원 간 업무협약 – 정보공유, 현지조사

• 심평원 & 근로복지공단 간 거짓·부당 청구기관 정보 공유

• 정부합동보험범죄전담대책반(서울지방검찰청) 참여 – 의료심사 지원

• 보험조사협의회(금융감독위원회) 참여 – 관계기관 합동 대책 수립

2. 현지조사 개요 –– 대외기관대외기관 의뢰의뢰

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요양급여대상여부 확인 등에 의한 본인부담금 과다징수

다발생 기관 중 매 분기별 발생건수, 부당건수, 부당금액

등 자율시정 정도 등을 검토하여 현지조사가 필요하다고

판단되는 기관

자율시정통보제, 부당청구감지시스템, 지표연동관리제 등

데이터마이닝기법을 활용하여 분석한 결과 거짓 · 부당

청구가 의심되는 기관

3. 조사대상기관 선정 –– 지표점검지표점검

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요양기관의 거짓 · 부당 청구에 대하여 신고된 기관 중

구체적 사례 와 증거를 제시하는 등 거짓 · 부당청구의

개연성이 높은 기관

자신이 진료받지 않은 항목에 대한 비용 부담(청구)

내부종사자의 요양기관 비위사실(거짓·부당청구) 고발

3. 조사대상기관 선정 –– 민원제보민원제보

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조사인력

조사내용

기타사항

보건복지부 : 현지조사 총괄

심사평가원 : 현지조사 제반 업무 지원

건보공단 : 공단의뢰기관 수진자 조회 등 지원

각종 자료 및 사실관계 확인- 요양기관의 인력·시설 ·장비 등의 현황, 진료기록부,

조제기록부, 본인부담금 수납 대장 등

- 국민건강보험 관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역

관련 법령 위반 여부 확인

사실확인서 징구, 행정처분 및 이의신청 제도 설명

현지조사 제도 개선사항 & 건의사항 청취

4. 현지조사

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조사유형 조사대상기간최대 3년 범위 내 발생시점까지

소급 조사하는 경우

정기조사

지표점검기관

최근 6개월 진료분 - 고의적∙지속적 거짓 청구

- 무자격자 또는 의료자원의 부당청구가 확인된 경우

- 2개 이상의 요양기관의 담합혹은 공모에 의한 조직적 거짓부당청구

지표점검기관을 제외한 기관

의뢰기간+

최근 3개월 진료분

(최소 6개월~최대 3년)

기획조사 최근 6개월 진료분 정기조사와 동일

이행실태조사당해 기관의

업무정지기간-

※ 조사대상기간 기산점 – ‘조사시점’에서 가장 최근 지급된 진료월 기준

4. 현지조사 –– 조사대상조사대상 기간기간

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현지조사의 유형, 조사대상 요양기관 종별 · 규모,

조사 난이도 등 감안 탄력적으로 운영

▶ 의원급 · 약국 – 1주 이내(보통 3일)

▶ 병원급 – 2주 이내

▶ 종합병원급 이상 – 4주 이내

조사대상기간 연장시 보건복지부장관 사전승인

4. 현지조사 –– 조사기간조사기간

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à 요양기관의 대표자 또는 행위자가 스스로

특정 사실관계에 대하여 인정하는 진술서

4. 현지조사 –– 위반사실위반사실 확인확인

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행정처분

건강보험법에의한 처분

부당이득금

환수

업무정지또는

과징금처분

의료법·약사법에 의한 처분

면허취소자격정지

◈ 사기죄(형법 제347조)

5. 행정처분

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처분사전통지

•처분원인이되는사실

•처분 내용 및 근거

•의견제출방법

의견청취

• 우편 또는 보건복지

부를 방문하여

의견제출

의견검토

• 제출된 의견에 대해

심평원에서 검토하

여 복지부에 보고

행정처분

• 업무정지처분 또는

과징금 처분

8 관련근거 : 행정절차법 제21조제1항, 제22조제3항

5. 행정처분 –– 처분절차처분절차

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※ 1년 범위 안에서 업무정지

- 진료기록부, 투약기록, 진료비 계산서 및 본인부담금 수납대장을 제외한

서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우 업무정지 180일

※ 업무정지기간 중 요양급여 불가 (제98조제2항)

- 위반 시 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금

속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 ·가입자 또

는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때(제1호)

법 제84조제2항에 따른 명령 위반, 거짓보고, 소속

공무원의 검사 또는 질문을 거부 · 방해 또는 기피한

때(제2호)

5. 행정처분 –– 업무정지업무정지

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업무정지처분 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을

양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계

업무정지처분 절차가 진행중인 때에는 양수인 또는

합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행

양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 처분 또는 위반

사실을 알지 못한 경우 처분 승계 및 처분절차 진행

곤란

5. 행정처분 -- 업무정지처분업무정지처분 승계승계

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(법 제98조제4항)

업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행 중인 자는 행정

처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 보건복지부

령이 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 지체없이

통지

※ 통지의무 위반 시 500만원 이하 과태료(법 제119조)

(법 시행규칙 제60조)

업무정지처분을 받았거나 업무정지처분 절차가 진행중인 자는 행정

처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행중인 사실을 우편법 시행

규칙 제25조제1항 제4호 가목에 따라 ‘내용증명’으로 양수인 또는

합병 후 존속하는 법인에 통지

5. 행정처분 –– 처분사실처분사실 통지통지

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과징금 부과의 요건

- 법 제98조제1항제1호의 사유로 업무정지처분을 하여야 하는 경우

- 업무정지처분이 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나

보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우

과징금 산정기준

- 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하

※ 법 시행령 ‘별표5’(업무정지처분 및 과징금 부과의 기준)

- 업무정지기간 10일 : 총부당금액의 2배

- 업무정지기간 10일 초과 30일 까지 : 총부당금액의 3배

- 업무정지지간 30일 초과 50일 까지 : 총부당금액의 4배

- 업무정지기간 50일 초과 : 총부당금액의 5배

5. 행정처분 –– 과징금과징금 부과부과

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사 례

처 분

00종합병원: 실제 실시하지 않은 진료비 거짓 청구

23개월 조사, 총 부당금액 18,671,280원,월평균 부당액 811,792원,부당비율 9.82

‘부당’만 있을 경우

업무정지 72일(건강보험법, 과징금 5배, 93,356,400원)

‘거짓’이 있을 경우(4개 항목 추가)

자격정지 10개월(의료법) 형사고발(750만원 이상)

영업정지(금고이상 확정시) 명단공개

5. 행정처분 –– 사례사례

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보험평가과

기초의료보장과

의료자원정책과

처분이 각각 이루어짐

처분일자 차이

이의제기 별도

주 의

의료급여법 위반

관련 처분

건강보험법 위반

관련 처분

의료법,약사법 위반

관련 처분

사례) A 요양기관이 2009년 4.10- 5.9까지 업무정지 30일 처분(원처분)→ A요양기관은 과징금으로 대체후 영업을 하는 동안 4.15-6.14(3개월) 동안 의사 면허자격정지

5. 행정처분 –– 관련관련 법령별법령별 처분처분

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면허자격면허자격 정지정지

관련근거

- 의료법 제66조(자격 정지 등)제1항제7호- 약사법 제79조(약사·한약사 면허의 취소 등)제2항

부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 거짓 청구한 때에는

1년 범위 내에서 면허자격정지

의료업의료업 정지정지

관련근거[의료법 제66조(자격정지 등)제3항] 관련 서류를 위조,변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓청구 한 때(자격정지)

※ 자격정지 기간 중 의료업 불가

5. 행정처분 –– 의료법의료법 ··약사법약사법

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1. 무면허자의 의료행위

(면허자격정지 기간 중 의료행위 포함)

2. 무자격자의 의료기사행위

3. 진료기록부 등 거짓작성

4. 진료기록부등 미 기록 또는 미 보존

5. 비 의료인에게 고용

6. 의사 • 약사간 담합행위

7. 면허증 대여(의료인, 약사, 의료기사)

8. 환자 유인 행위(본인부담금 면제, 순회진료 등)

의료법 및 약사법 위반 유형

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벌칙벌칙((제제116116조조))

법 제97조제2항에 위반하여

- 보고 또는 서류제출을 하지 아니한 자

- 거짓으로 보고하거나 거짓의 서류를

제출한 자

- 검사 또는 질문을 거부 · 방해 또는

기피한 자“1천만원 이하 벌금”

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업무정지처분을 받은 기관의 불법, 편법 운영 여부 조사

- 편법개설 여부

- 업무정지처분 승계

- 원외 처방전 발생

6. 현지조사 사후관리 –– 이행실태조사이행실태조사

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서류제출 명령 위반, 거짓 보고, 거짓 서류제출, 검사

또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 자 (법 제97조제2항)

- 행정형벌 : 1천만원 이하 벌금(법 제116조)

진료비 거짓청구 고발기준 대상 요양기관

- 고발기준 : 거짓청구금액 750만원 이상 또는 거짓청구비율 10% 이상

※ 형법 제347조(사기죄) : 10년 이하의 징역

업무정지처분기간 중에 요양급여를 행한 요양기관

6. 현지조사 사후관리 –– 형사형사 고발고발

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행정처분을 받은 요양기관 중 관련서류를 위·변조하여요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관은 위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자의 성명 등을 공표

공표방법

- 보건복지부, 심평원, 공단, 시·군·구 등의 홈페이지에 공표

- 거짓청구가 중대한 위반에 해당하는 경우 신문 또는 방송에 추가

공표대상

- 거짓청구금액 1,500만원이상- 거짓청구비율 100분의 20이상인 경우

공표절차

건강보험 공표심의위원회에서공표 대상 선정

대상자에게의견진술 기회부여

소명자료 검토 후최종 대상확정

인터넷ㆍ언론등에 공표

6. 현지조사 사후관리 –– 명단공표명단공표

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거짓청구의 개념

8진료비 청구의 원인이 되는

진료행위가 실제 존재하지

않음에도 관련서류의 거짓

작성 또는 속임수 등의

부정한 방법에 의해 거짓으로

진료행위가 존재하는 것으로

하여 진료비를 청구한

불법 행위

거짓청구란?

입원 및 내원일수 증일 청구

미실시 행위료, 약제비, 치료재료대 등

비급여대상 진료 후 이중청구

"유형"

거짓청구 개념과 유형

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부당청구의 개념

8진료비청구의 원인이 되는

사실관계는 실제 존재하나,

요양급여가 건강보험법 및

의료법 등 관계법령을 위반

하여 부정하게 이루어지는 등

거짓청구 외 부정하게

이루어진 진료비 청구행위

부당청구란?

요양급여 산정기준 위반 청구

급여를 비급여로 징수

본인부담금 과다징수

"유형"

거짓청구 개념과 유형

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관련근거

- 법 제104조(포상금의 지급)

- 부당청구 요양기관 신고 및 포상금 지급에 관한 규칙(공단 규정)

신고방법

- 공단에 방문, 우편, 팩스, 인터넷 등을 활용하여 신고

※ 요양기관 종사자 : 요양기관 내부에 종사하였거나 또는 종사하고 있는

의사·약사·간호사·의료기사·직원 등

6. 현지조사 사후관리 –– 신고신고 포상금포상금 지급지급

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(사례 1) 급여기준 초과 진료비를 임의비급여

- ○○병원의 경우 2010년 5월1일부터 5월6일까지 “담관염” 상병

으로 6일간 입원한 수진자 ○○○에 대하여

- C-반응성단백(정량)(나224나,C2243) 검사를 5월 11일, 12일,

13일, 14일, 15일, 16일에 1회씩 총6회 시행하였으나, 5월11일

1회만 급여로 청구하고 나머지 5일간의 5회는 급여로 청구가

가능함에도 42,188원을 임의비급여 징수함


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(사례 2) 수가 포함 행위료 등 별도 산정불가 항목 징수

- ○○병원의 경우 2010년 3월29일부터 4월3일까지 “자궁외임신”

상병으로 6일간 입원한 수진자 ○○○ (여/26세) 에 대하여

- 자궁외임신 수술시 마취료에 포함되어 별도산정이 불가한

호기말이산화탄소분압감시 를 시행하고 임의로 소정 수가의

100분의 100으로 과다하게 징수


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(사례 3) 의약품의 허가 사항 범위 외 투여 후 별도 징수

- ○○병원의 경우 2011년 3월 27일부터 4월 20일까지 “양쪽성

원발성 무릎관절증”등의 상병으로 25일간 입원한 수진자

○○○(여/67세)에 대하여

- 아프로팀빈주사(50만단위)를 의약품 허가사항 범위 안에서

환자의증상에 따라 필요·적정하게 처방 ·투여하여야 하나,

허가 사용 범위 외 투여 후 별도 징수


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(사례4) 요양급여비용의 100분의 100 본인부담금에

해당하나 임의비급여 징수

- ○○병원의 경우 2010년 3월30일부터 4월15일까지

“기타 명시된 추간판전위, 척추협착-허리부위”등의 상병으로

16일간 입원한 수진자 ○○○ (남/52세)에 대하여

- 관헐적추간판제거술-후궁절제술을 수술하면서 통증자가조절법

(PCA)을 실시하고 요양급여비용의 100분의 100 본인부담금으로

징수하지 아니하고 임의비급여 징수


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(사례5) 흉부 CT 본인부담금 과다징수

- ○○병원의 경우 2010년 5월10일 외래 내원하여

“상세불명의 급성편도염(J039)” 상병으로 진료받은 것으로

청구한 수진자 ○○○에 대하여

- 가슴통증을 주호소로 내원하여 흉부CT를 촬영하였으나,

검사결과 정상임. 이를 임의로 소정 수가의 100분의 100으로

환자에게 과다하게 징수함


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(사례6) 입원일수 거짓청구

- ○○병원의 경우“넓적다리 전자부 폐쇄성골절(S7210)”

등 상병으로 2010년 4월7일 부터 4월15일까지(9일간)

입원하여 진료한 것으로 청구한 수진자의 경우

- 실제로는 옆 건물에 있는 A요양병원에 입원하였고,

○○ 병원에 입원하여 진료한 사실이 없음에도 입원한 것으로

요양급여 비용 478,930원을 거짓 청구함


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(사례7) 내원일수 거짓청구

- ○○병원의 경우“등뼈의 염좌 및 긴장(S233)” 등 상병으로

2010년 6월8일 부터 6월25일까지 7일간 내원하여 외래 진료한

것으로 청구한 수진자의 경우

- 수진자 본인이 내원하지 아니하고 보호자가 방사선 필름을 가지고

내원하여 상담만 하였음에도, 주사, 경구약제 및 물리치료 등을

실시한 것으로 진료기록부를 작성한 후 요양급여비용으로

거짓 청구함


41

(사례8) 비급여 대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구

- ○○병원의 경우“비급여 대상인 사마귀, 점 등을 레이저시술하고

비급여로 수진자에게 전액 징수한 후

- 보험급여 가능한 “상세불명의 피부 양성신생물(D239)”등 상병

에 대하여 진료한 것으로 진찰료, 피부양성종양적출술(N0141)을

요양급여비용으로 청구하고 , 또한 그에 따른 약제비도 보험급여로

원외처방하여 국민건강보험공단에 요양급여비용을 부담하게 함


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(사례9) 산정기준 위반청구

- ○○병원의 경우2010년 8월 1일부터 2011년 6월 30일까지

(총 11개월간) 입원환자의 식사제공에 필요한 식당운영 전반

(조리원, 급식시설, 설비, 식자재 등)을 자재 납품 계약업체에

위탁하여 운영한 후

- 입원환자 식대 직영가산 비용을 요양급여비용으로 부당하게

청구함


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(사례10) 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구

- 의료법 제 27조 규정에는 의료인이 아니면 누구든지 의료행

위를 할 수 없도록 규정되어 있고, 의사기사 등에 관한 법률

제 9조 규정에는 의료기사 등이 아니면 의료기사의 업무를

행하지 못하도록 규정되어 있음에도

- ○○병원의 경우“특발성 골다공증 상세불명 부위(M8159)”

상병으로 골밀도검사(HC344)를 실시한 것으로 청구한

수진자의 경우 간호조무사가 골밀도검사(HC344)를 실시하고

요양급여비용을 부당하게 청구함


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(사례11) 미근무 또는 비상근 인력에 따른 부당청구

- 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제는 직전 분기 평균 병상수

대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력 (간호사 및

간호조무사)에 따라 등급을 구분하여 정확히 산정하여야 하나,

- ○○병원의 A간호사의 경우 2011년 1월 12일부터 2011년 4월

11일까지 휴가(분만), B간호사의 경우 2010년 12월 14일부터

2011년 3월20일까지 휴가(분만)로 인하여 실제로는 동 병원에

근무하지 않았으나 상근으로 근무하는 것으로 사실과 다르게 신고하여 입원료 차등제를 부당하게 청구함


45

형식적으로 의료인(사실상 비의료인) 개설

부산 00종합병원 개설자인 김00(K)씨에 대해 진료비청구액전액환수(공단)

김00(K)소송 제기: 김00(K)는 사실상 유00(Y)가 병원의 개설자이고 K씨는 봉직의사 이므로 Y에게 환수하고 K씨에 대한 대한 처분취소 요구(의료인 완전 회생불능)

사건개요

법원의 판단

대법원 최종 판결(2010.6.24) : K(원고)씨 패소

- 건강보험법 제52조 제1항은 보험급여비용을 받은 요양기관에대하여 그 급여비용을 징수하도록 규정하고 있고, 원고(K)는…이 처분의 상대방은 원고라 할 것이므로 (이하 생략)

- Y씨( 5년이하의 징역, 2천만원 이하의 벌금, 의료법 제87조 ) - K씨( 자격정지, 개설일로부터 청구액 전액환수)

7. 현지조사 사례 (비의료인 개설)

46


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의뢰사유: 비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중청구

현지조사 확인내용:

검버섯제거나 IPL시술 등 피부미용목적 비급여대상을 진료, 그 비용을 수진자에게비급여로 징수한 후, ‘지루각화증(L82)’ 등 상병 기재하여 진찰료, 단순처치 등을요양급여비용으로 부당청구

처분현황

구분 확인내용 총 부당금액 부당비율 처분내역

건강보험법 거짓청구 9,480,370원 6.85%업무정지 46일(과징금 4배)

형법(사기죄)

거짓청구 750만원 이상 - 고발

의료법진료기록부 거짓기재

거짓청구9,480,370원

6.81%면허자격정지

6개월


48

의뢰사유: 내원하여 진료 받은 이력이 있는 수진자 및 수진자 가족 인적사항이용, 내원하지 않은 일자에도 내원하여 진료 받은 것으로진찰료 등 거짓 청구

현지조사 확인내용: 내원일수 등 거짓청구

처분현황


건강보험법 거짓청구 21,256,870원 2.58%업무정지 30일(과징금 3배)

형법(사기죄) 거짓청구 1천 500만원 이상 - 고발, 공표

의료법진료기록부거짓기재거짓청구

21,268,770원 2.44%면허자격정지

4개월


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의뢰사유: 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구

현지조사 확인내용: 요양급여 관계 서류제출 명령위반 등진료기록부, 본인부담수납대장 등

처분현황

구분 확인내용 처분내역

건강보험법 관련서류 제출명령위반기관(중요서류)- 업무정지 365일- 고발


50

의뢰사유: 어린이 집에서 단체 건강검진 시행 후 요양급여비용으로 부당청구

현지조사 확인내용: 비급여대상을 진료하고 요양급여비용으로 청구

처분현황


건강보험법비급여대상을 진료하고

요양급여비용 청구58,485,500원 11.28%

업무정지 91일(과징금 5배)


51

현지조사 확인내용:

물리치료사가 근무하지 않은 기간 동안 무자격자(간호조무사)가물리치료를 실시하고 요양급여비용으로 부당청구

물리치료사가 비상근 근무(오전, 09:00~12:00)임에도 불구하고상근으로 신고하여 이학요법료 부당청구

의뢰사유: 무면허자가 실시한 진료비 청구

처분현황


건강보험법미근무 비상근

인력부당14,993,760원 9.21%


의료법무자격자가 실시한

진료비 청구- -

면허자격정지15일


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의뢰사유: 순회진료 · 전화상담 진료 등 위반 청구

현지조사 확인내용: 요양시설 입소자 방문진료 후 요양기관에 내원하여진료한 것으로 요양급여비용을 부당청구

처분현황


건강보험법시설입소자 방문진료 후

요양급여비용으로 부당청구1,405,250원 2.12% -

의료법순회진료

(요양기관 이외 장소 진료)- - 경고


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의뢰사유: 의약품 대체 · 초과 청구

현지조사 확인내용: 실제 처방한 약보다 저가의 약으로 대체하거나적은 양을 조제․투약하고 실사용량을 초과하여요양급여비용 부당 청구

처분현황


건강보험법의약품 대체 및

초과청구10,037,090원 0.97%



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의뢰사유: B형간염표면항원(일반) 검사를 실시하였으나요양급여비용 청구 시에는 B형간염표면항원(정밀) 검사로 청구

현지조사 확인내용: 실제 진료내역과 다른 행위를 실시한 것으로 대체 청구

처분현황


건강보험법 행위료 대체청구 11,679,020원 1.21%업무정지 10일(과징금 2배)


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의뢰사유: 의약(○○의원/○○약국)담합행위

현지조사 확인내용: 내원일 증일 청구 (의원),약제비 부당청구 (약국)

처분현황


건강보험법

내원일 증일 청구(의원) 2,203,010원 2.27% -

약제비 부당청구(약국)26,436,010

원8.97%


의료법진료기록부 거짓기재

거짓청구(의원)2,625,932원 2.41%

· 면허자격정지2개월

· 1차 위반업무정지 1개월

약사법약국개설자(종사자 포함)가

의료기관 개설자(종사자 포함)와 담합 행위를 한 경우(약국)

- -1차 위반업무정지 1개월


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의뢰사유: 면허증 대여

현지조사 확인내용: 입원환자 식대 영양사 가산료 부당청구

처분현황


건강보험법영양사 가산부당청구

11,750,790원 0.93%업무정지 20일(과징금 3배)

의료법면허증 대여(의료기사)

- - 면허취소


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의뢰사유: 비상근 인력에 따른 부당청구

현지조사 확인내용: 입원환자 식대(영양사 가산료) 부당청구

처분현황


건강보험법

영양사 가산부당청구

125,667,000원 1.18%업무정지 40일(과징금 4배)

건강보험법(감경)

62,833,500원 0.59%업무정지 20일(과징금 3배)

※ 행정처분절차 중 고시가 완화되어 개정됨.


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의뢰사유: 비의료인 개설 의료기관으로 의심

현지조사 확인내용: 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어의료행위를 한 경우

처분현황

구분 확인내용 처분내역

건강보험법의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게

고용되어 의료행위를 한 경우

요양급여비용전액환수

의료법 자격정지 3개월


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의뢰사유: 요양급여 대상인 근막동통유발점 주사자극치료를 여러 부위실시한 경우 요양급여비용으로 1회만 청구하고 1부위 초과 시 마다수진자에게 5,000원을 비급여로 징수

현지조사 확인내용: 본인부담금 과다징수

처분현황


건강보험법 본인부담 과다징수 5,868,800원 1.69%업무정지 10일(과징금 2배)

현지조사의이해 - HIRA · 현지조사의뢰 공단->복지부 실익검토요청...

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