울혈성 심부전(Congestive heart failure)

환자의 사례연구

102 병동 CASE STUDY

08802035 이상미

Ⅰ. CHF 의 문헌고찰

• 정의 : 신체 조직에서의 대사요구에 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지

못함으로써

순환계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애

• 원인 :

- 심장으로의 혈액유입이 감소되는 경우 : 출혈 , 쇼크 , 화상 , 탈수 ,

정맥귀환량 부족

- 심장 과부담으로 심부전 일으키는 경우 : 심장으로 정맥귀환량이 많아져

심근기능↓

- 심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능장애 : 허혈성 심질환 , 고혈압 ,

심장판막질환 ,

염증성 심질환 , 심근증 , 심부정맥 , 전도장애

Ⅰ. CHF 의 문헌고찰• 증상 :

- Dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea

- 기침과 혈담 , 피로와 전신 쇠약 , 체중 증가

- 폐수종 , 부종 , 뇌의 저산소증 , 신기능 저하

• 진단검사 :

- 신체검진 , 심장 초음파검사 , 혈압측정 , 심전도 , 폐기능검사 , 흉부

-X 선

- 요 검사 : 요량 , 비중 , 단백 , 침사

- 임상화학검사 : BUN, 크레아티닌 , 전해질 , 빌리루빈 , ALP, LDH

Ⅰ. CHF 의 문헌고찰

• 치료 :

- 약물요법 , 복막 및 늑막 천자

• 간호 :

- 욕창예방

- 급성 폐부종 예방

- 좌위로 호흡곤란 예방

- 산소공급으로 저산소증 예방

- 변 완화제로 심장에 무리 예방

- 발살바 : 심장으로 되돌아오는 정맥혈류량

↓

- 순환지혈대 사용 : 심장으로 가는 혈류량↓

- 안정 , 영양 증진 ( 소량씩 자주 식사 )

Ⅱ. 간호사정

1. 일반적 배경 - 환자명 : 맹 ○ ○

- 입원일 : 2010 년 5 월 24 일

- 진단명 : Congestive heart failure

- 연 령 : 55 세

- 성 별 : F

- 종 교 : 기독교

- 학 력 : 중졸

Ⅱ. 간호사정 2. 건강력 1) 가계도

- 4 남 4 녀 중 막내

- 가족력 : 있음

2) 과거력

- 과거질환 : 25 년전 관절염 local Dx

14 년전 Angina local Dx

8 년전 우울증 local Dx

아버지 : 위암어머니 : 심장 안 좋으셨음 ( 가슴앓이 ), 유전

Ⅱ. 간호사정

- 과거 수술력 : 혈액이 새서 막는 수술했었음 (

부평세종병원 )

8 년전 자궁근종제거술 ( 충대 )

20 년전 담석제거술 (local)

25 년전 맹장제거술 (local)

- 최근 투약상태 : 우울증약 ; 아침 , 저녁 식후 PO

심장약 ; 하루 3 번 , PO (spiroloactone)

관절염약 ; 하루 2 번

Ⅱ. 간호사정 3) 현병력

- 발병당시 , 입원 전 : 3 일 전인 5 월 21 일경 길을 걷다가 숨이 찬 증상

있었으나

괜찮아져 병원 안왔음 .

- 입원 , 간호사정 당시 : 내원 당일 새벽 가슴이 답답하고 찌르는 듯한 복부통증

있음

4) 주증상

- 가슴 답답함 , Abdomen pain

Ⅱ. 간호사정 2. 신체검진 - 키 / 체중 : 158cm / 80kg

- 활력징후

- 소화기계 : 별다른 이상은 없으나 입원 후 대변을 잘 못 봄

입원 시 복부통증 호소하였으나 현재 호소없음

대변때문에 lactulose 처방하였음

Ⅱ. 간호사정

- 심혈관계 : 정상

- 비뇨기계 : 1 일 소변량 (24 일 기준 , E-610 / N-520)

입원 한 날 유치도뇨 삽입했다가 제거

별다른 이상 없음

- 근골격계 , 신경계 , 피부계 : 정상

Ⅱ. 간호사정 4. 영양

- 평상시 식사는 잘하나 , 병원에 입원 시에는 입맛이

없어 식사량이 적다고 함

- 식이 : 5/24 RD X 1

5/25 RD X 2

5/26 RD X 3

Ⅱ. 간호사정

5. 개인위생

- 식사하기 , 목욕하기 , 옷 입기 , 화장실사용 , 보행하기 ,

계단 오르기

모두 문제없이 환자 스스로 실행 가능함

Ⅱ. 간호사정

6. 대인관계 및 의사소통

- 환자가 질병을 가지고 있음에도 이와 관련된 대인관계를

가지는

것에는 아무런 이상과 문제 없음 .

- 환자의 배우자는 돌아가셨으며 자녀들은 각자 객지에서

생활하고

있으므로 만남과 관계가 잦지 않으며 각자 개인생활에 충실함 .

- 특별한 문제는 없으며 다른 사람들과 의사소통도 원활함 .

Ⅱ. 간호사정 7. 정서적 상태

- 입원과 관련된 정서적 반응 :

환자의 경우 , 병원에서의 입원이 잦아 전혀 불안 , 초조 등의

반응

은 없으시다고 하시면서 오히려 병원생활이 익숙하다고 하심 .

- 질병과 관련된 정서적 반응 :

환자의 경우 , 질병에 관해서도 무덤덤해 하시고 편안한

마음으로

빨리 완쾌되기를 기다리시면서 비교적 안정적임 .

- 지지체계 :

보호자는 없는 상태였으며 , 환자분 혼자서 생활하심

Ⅱ. 간호사정

8. 활동 및 수면

- 운동의 종류 : 거의 하시지 않으시나 , 가끔 병동을 걷는

정도

- 운동의 빈도 : 1~2회 정도의 걷기

- 수면시간 : 7~8 시간 /1 일

- 수면양상 : 입원 첫날 수면제를 원하셔서 zolpidem 처방

- 수면보조수단 : 소등 ( 침상난간 올리고 수면 격려함 )

- 별 다른 문제 없이 잘 주무심

Ⅱ. 간호사정

9. 영적 욕구

- 질병과 관련된 종교 / 신앙의 변화 :

환자는 신앙생활에 많은 의지를 하고 있고 , 신앙생활을

함으로써

질병이 완쾌되기를 희망하며 신앙생활을 열심히 하고 계심

- 현재는 입원 중으로 신앙생활을 하지 못하고 계심

Ⅱ. 간호사정

10. 건강관리 - 입원 전 : 특별한 관리는 하지 않으셨으나 , 질병이 있을 경우

병원에서 처방한 약만 복용하는 등의 관리만 하셨음

- 입원 동안 : 병원에서 처방하는 약을 복용 + 안정

심전도 , 심장 초음파 , chest PA 등 검사도 받으심

- 질병과 관련된 : 특별한 관리 없음 ( 병원에서 처방 받은

약만 복용 )

- 음주나 흡연은 하시지 않음

Ⅲ. 진단적 검사검사 항목 검사 결과 임상적 의의

Hb 11.2 (12~16) 혈액희석 ( 수액과잉 ), 빈혈 , 심한 출혈 초래

Lymphocyte 18.1 (19~48) 감소 시 심장질환 (pt 는 심부전 )

aPTT 41.9 (25~40) 감소 시 항응고제 투여 , 혈우병 , 응고인자 결핍 초래

Glucose 111 (70~110)

당뇨병 , 심근경색 , 동맥경화증 초래

PO₂ 54.3 (74~109)

혈액 내 산소농도 감소 초래 → 5/24 12:30 O₂4L 공급함

HCO₃ 23.0 (24~26) 대사성 산증 초래

O₂saturation 87.0 (92~96) 산소함량 감소로 조직으로 운반되는 산소의 양 감소 → 심한 저체온 , 빈혈 등 초래

Ⅲ. 진단적 검사

검사 항목

일반촬영 Chest PA(AP)

초음파 US, Thyroid

특수검사 2-D+DOPPLER ECHO

EKG Electrocardiography

- 결과는 아직 나오지 않았음

Ⅳ. 투여되는 약물

약 물 명 투여 용량 투여경로

투여 목적 부작용

spironolac-tone 25mg/T PO

심장질환이나 심장 수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료시 심박출력을 증가

두통 , 오심 , 구토 , 신경과민 , 저칼륨혈증 , 협심증 , 서 / 빈맥

Olmesartan medoxomil

20mg/T PO 본태성 고혈압의 치료를 위해 사용

현기증 , 설사 , 과혈당증 , 요통

Furosemide 40mg/T PO심성부종 ( 울혈성 심부전 ) 치료 위해 사용

혈소판감소증 , 식욕부진 , 구토 , 설사 , 두통

Aspirin 프로텍트

100mg/T PO

관절통 , 골관절염 , 동통 , 발열

과호흡 , pt연장 , 혈소판기능이상

Ⅳ. 투여되는 약물

약물명 투여용량 투여경로

투여목적 부작용

Dobutamine HCl 250mg/A IV

심장질환이나 심장 수술로 인해 수축력이 저하된 심부전증의 단기 치료시 심박출력을 증가

심박동수나 혈압 증가 , 심계항진 , 복부통

Sodium chloride

0.9%

100ml/BTC

IV 전해질 균형 유지고나트륨혈증 , 부종

Zolpidem 10mg ½Ⓣ PO불면증에 사용 ( 수면제 )

피로감 , 야간에 깨어남 , 두통

Lactulose 30cc PO대장 연동운동 촉진 (변비 )

복부팽만 , 트림 , 복부불쾌감

Ⅴ. 간호진단문제

발생일간호진단 근거자료

5/24

입원으로 인한

환경변화와

우울증과 관련된

수면장애

* 객관적 자료

- 우울증 - 5/24 22:00 zolpidem 10mg 처방

* 주관적 자료

-“ 우울증이 있어서 수면제를 안 먹으면 잠이 안와요” -“집에서도 자기 전에 항상 이거 먹어야 되요” -“ 이거 먹으면 7~8 시간은 자요”

Ⅴ. 간호진단문제

발생일간호진단 근거자료

5/24

심장의 기계적 · 구조적 ·

전기적 장애와 관련된

심박출량 감소

* 객관적 자료

- 진단명 : 울혈성 심부전 - 24~26 일 섭취량 / 배설량 check - 5/24 12:30 O₂4L/min 처방

* 주관적 자료

-“ 갑자기 가슴이 답답하니 아프 더니 숨쉬는게 힘들더라고요” -“ 심장이 원래 안 좋아서 무리 하지 말고 조심해서 다니래요”

Ⅴ. 간호진단문제

발생일간호진단 근거자료

5/26활동감소와 관련된

배변장애

* 객관적 자료

- 5/24 변을 못봄 - 5/25 대변 소량 한차례 봄 - 5/26 7:30 lactulose 30cc 처방

* 주관적 자료

-“ 원래 대변은 잘 보는데… .” -“ 병원만 오면 밥맛이 없어서 밥도 제대로 안 먹어요” -“ 맨날 여기 누워 있고 안 움 직이고 그래서 그런가 ?”

END