חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק...
description
Transcript of חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק...
ממושך חום עם ממושך חולה חום עם חולה) מנצחת) תמיד (הקליניקה מנצחת) תמיד הקליניקה
צדוק צדוק שרון שרון' א 'פנימית א פנימית
+81בן , 2נ, צלול, עצמאי( : חום" ע .2( 39ת ,' משקל ירידת ח
– : כללית" חולשה נ .1מ , חום שנה. נוספות תלונות ללא
מקרה תיאור
עבר מחלות
• Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric
• Ab AA - Tube Graft (2000)
• CRF – RAS + HTN, TIA
• S/P Op (Choles., Pros., Appen.)
הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים•תולדות משפחה: לאביו שחפת•
לאמו סרטן המעי הגס
פיזיקלית בדיקה
במצב כללי טוב, מעט חיוור, צחיחות• ; 37.3 סדיר; חום 80; דופק= 100/60ל"ד •
RR=12; 61ק"ג 2/6בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית •
בחודשאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון•
מעבדה בדיקות
• ESR= 70• HB= 10 • WBC= 8• PLT= 217
• Na, K, Ca, Glu = N• Alb= 34 • TP= 64• Creat=1.6
אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.•
1010ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין •
ימים.ימים.
בירורמע' העיכול
גסטרו: בארט בושט, גסטריטיס ללא כיב•קולונו: דיברטיקולי • פוליפים2קולונו וירטואלית: •
CT•CT חזה: תקין•CT בטן: איברים תקינים, ללאLN. רקמה רכה
באיזור השתל.
(x2: מנטו תקין )שחפתממצאי דיספלזיה, ללא גרנולומות :מ"ע
DD
זיהומי•, זיהום השתלOM, ברוצלה, SBE, TBחיידקי: –, הפטיטיסEBV, CMV, HIV ויראלי: –
גידולי •מעי גס, מיאלומה נפוצה, לימפומה –
דלקתי •פאג'ט, צליאק, מחלת רקמת חיבור, ארתריטיס –
סיכום
, חום, ירידת משקל. ב. פיזיקלית בלתי 81•מלמדת.
מעבדה: ש"ד, אנמיה, כימיה תקינה. •ת. דם ומ"ע עקרות, סרולוגיות שליליות. •, למחלת ר. חיבור – שלילי.SBEבירור לשחפת, ל-•מ"ע: מיאלודיספלזיה.•גסטרו: גסטריטיס דיפוזית.••CT.חזה ובטן בלתי אבחנתיים
החולה השתחרר לביתו ללא חום, ללא תלונות.
המלצות בשחרורWBCמיפוי •
גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, בירור מעי דק•
CT ,בטן: בועות אוויר באאורטהרקמה רכה באזור השתל.
מיפוי עם לויקוציטים מסומנים: – אזור השתל.L3-4קליטה מוגברת באזור
: מסקנה
מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל
• Rt Axillo-Bifemoral Bypass
• Removal of Infected Aortic Graft
• Pyloric Exclusion
• Gastroenterostomy
Abdominal Aortic Aneurysms
מנפח האורטה 1.5אנוריזמה- יותר מפי • ס"מ(3בגובה עורקי הכליה )כלומר יותר מ-
הטיפול- תיקון של האנוריזמה עם שתל •בניתוח פתוח או אנדווסקולרי
תמותה3-6%כשהניתוח אלקטיבי- • 50%ניתוח חירום )קרע של האנוריזמה(- •
תמותה
? מנתחים מתי
ס"מ בחצי שנה0.5גדילה של יותר מ-• ס"מ5.5אנוריזמה בגודל •רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן•מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה•
מעקב
שנים3 ס"מ- כל 3פחות מ-• כל שנהUS ס"מ- 3-4• כל שישה חודשיםUS ס"מ- 4-4.5• ס"מ- לשקול ניתוח4.5מעל •
לאחר הניתוח- סטטין•
- שכיחות וסקולרי בשתל זיהום
- בעיקר בשנתיים 0.5-5%שכיחות: •הראשונות
1.3%: עד Aorto-iliacשכיחות בשתל •אתר השתל )השקה לעורק פמורלי(–ההתוויה לניתוח )ניתוח חירום, קרע של –
אנוריזמה, איסכמיה חריפה(מחלות הרקע של החולה–
- אטיולוגיה וסקולרי בשתל זיהום
הדבקה סביב הניתוח•בקטרמיה זיהום השתל•נזק מכאני לעור, למערכת העיכול, למערכת •
השתן
לזיהום סיכון גורמי
הניתוח:•סטריליזציה, אשפוז ממושך, ניתוח חירום,
ניתוח ארוך, ניתוח מזוהם, פרוצדורה חוזרת )בשל קריש / המטומה(, זיהום הפצע אחרי
הניתוח.החולה:•
תת תזונה, לויקופניה, ממאירות, סטרואידים, כימותרפיה, סכרת, אי ספיקת כליות כרונית,
זיהום נוסף במקביל
השתל זיהום של אבחנה
בדיקה פיזיקלית•מעבדה: לויקוציטוזיס, ש"ד•US, CT, MRIהדמיה אנטומית: •
הדמיה פונקציונלית: מיפוי עם לוקוציטים •מסומנים
80-100%הדמיה אנטומית+פונקציונלית: רגישות -50 סגוליות
90%
המשך- אבחנה•CTאוויר או נוזל, הידרונפרוזיס, מורסה :•USהמטומה, נוזל, פסאודואנאוריזמה דופלר :•MRIנוזל, פיברוזיס :In, Ga, Tc מסומנים עם: מיפוי לויקוציטים•
עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות מהזיהומים.90%סביב השתל. לאחר מכן יזוהו
: אנדוסקופיה•חיפוש מקור דמם )גסטריטיס, כיב פפטי(.–אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.–
Aorto-Enteric Fistula
תריסריון, ג'ג'ונום, אלאוםקליניקה:
המטמזיס, המטוכזיה, דמם לסירוגין–כאב בטן / גב, מסה בטנית, אוושה–
AEF
פתופיזיולוגיה: חיבור בין האורטה למערכת העיכול
•AEF ,ראשוני: אטרוסקלרוזיס, סיפיליס TB •AEF ,משני: פיסטולה, כיב פפטי, חדירת גידול
טראומה, טיפול בהקרנה, פרפורציה של גוף זר
AEF
:אבחנה(UGIחשד )דמם •גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ•לפרוטומיה•
:טיפול•AEF -100% עם דמם מסיבי ללא טיפול
תמותה•IV AB
מעקף אקסטרה-אנטומי•הסרת השתל המזוהם•
לסיכום...לסיכום...
שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום•במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום •
השתל )גם(גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום •
לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה
תודהתודה