战时传染性疾病战时传染性疾病第三军医大学大坪医院野战外科研究所

王 阁王 阁

细菌性食物中毒

由于食用被细菌或细菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。 按临床表现分：胃肠性 神经型

一 . 胃肠性食物中毒

特点： 1. 夏秋季节常见 2. 集体发病 3. 潜伏期短 4. 以恶心、呕吐、腹痛 腹泻等急性胃肠炎表现为特征

（一）病原学

1. 沙门菌属： 最常见。在水、牛奶、蛋制品及肉类食品中存活数月， 22-30 ゜ C ，不耐热，加热 15-30 分钟可灭活。

2. 副溶血弧菌： 嗜盐杆菌（ G- ），主在海产品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，对酸、热极敏感。

3. 大肠杆菌： 产肠毒素性（ ETEC ） 致病性（ EPEC ） 侵袭性（ EIEC ） 肠出血性（ EHEC ）： 肠粘附性 EHECO157 引起食物中毒近年有明显上升趋势。

4. 金黄色葡萄球菌：产肠毒素 5. 其他细菌：

二 . 流行病学

传染原：人、动物 转播途径：口 易感人群：人 流行特征：夏秋季、集体发病

肠毒素→活化腺苷酸环化酶 CAMP↑→ 钠、水吸收↓，氯、肠液 分泌↑→腹泻内毒素→发热、肠蠕动↑→ 呕吐、腹泻。

病原菌→侵袭肠上皮细胞性→ 细胞损害过敏反应→水肿、吸收↓、分 泌↑ →腹泻

三 . 临床表现

症状：腹痛、腹泻、呕吐等胃 肠炎症状； 畏寒、头晕、头痛及乏 力等中毒症状。

体征：腹部压痛、肠鸣亢进等。 脱水、酸中毒、电解质 紊乱、休克等

病程：多在 1-3 天

EHECO157 感染及其他一些能产生 Vero （ VT ）的 EHEC 感染可发生溶血尿毒综合征（ HUS ） 。表现：急性肾功能衰竭、溶血性贫血（黄疸）、血小板减少。

弯曲菌感染可引起严重的并发症：格林 - 巴利综合征（ GBS ）。 在食物中毒腹泻后 5-15天发生 GBS ，也应考虑系空肠弯曲菌感染。

四：诊断和鉴别诊断

临床诊断：症状、体征、 流行病学。实验室：可疑食物、呕吐物及 粪便作细菌培养。血清凝集实验： 4倍增高。

鉴别诊断： 非细菌性食物中毒、 菌 痢、霍乱、病毒性肠炎等。

五 .治 疗：

治疗原则： 对症疗法

1. 水平衡：口服、静脉补液2. 电解质平衡：钠、钾、镁、 氯及钙等3. 酸、碱平衡： 5%碳酸氢钠

4. 对症治疗：抑酸、止痛、抗 休克等5.抗菌素： 喹诺酮类（洛美沙星、环丙沙 星、诺佳等）、头孢类、氨基 糖甙类等

六 .预 防 卫生管理、良好饮食习惯、消灭传媒介物（苍蝇、蟑螂）、防御措施、中断流行、及时治疗等

病毒性肝炎

一、肝炎病毒（ hepatitis virus）概述

（一）、甲型肝炎病毒（ HAV ） HAV 属于微小 RNA 病毒科的肠道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等灵长类动物。甲型肝炎传染源是病人和亚临床感染者，传播途径系经粪一口传播，水和食物污染可致爆发流行。

（二）乙型肝炎病毒（ HBV ）

HBV 属嗜肝NDA 病毒，基因组S基因编码 HBV囊膜蛋白（ HBsAg）， C基因编码 HBcAg及 HBeAg， P基因编码DNA 多聚酶，X 基因编码 HBxAg。这些抗原促使机体产生相应抗体，此抗原抗体系统在临床检测时有重要意义。

HBV慢性感染过程中，病毒株为了逃脱宿主的免疫攻击，可自发或治疗诱发病毒基因突变，变异株可有更高的复制水平和更强的传染性及致病力。

乙肝传染源： 急慢性患者及无症状慢性 HBV携带者，

转播途径：1. 血清及日常密切接触而传播；2.母婴传播（垂直传播），大 部分在分娩过程中感染，少 部分可能系宫内感染。

发病机制： 感染病毒的毒力及机体特异性免疫反应强弱的差异（免疫病理损害），可表现为：急性自限性肝炎，暴发性肝炎，慢性肝炎。

（三）丙型肝炎病毒（ HCV ）

传染源：急、慢性患者和慢 性 HCV携带者；传播途径：与乙型肝炎相似。

（四）丁型肝炎病毒（ HDV ）

HDV 原称 δ 因子，是卫星病毒科的一种缺陷性 RNA 病毒，其外壳是嗜肝DNA 病毒表面抗原（人类为 HBsAg），并协助其组装、成熟、分泌和释放。壳内含 HDAg 与 HDV 基因组（ HDVRNA ）。

传染源：急、慢性丁型肝炎病人 和 HDV 及 HBV 携带者。传播途径：与乙型肝炎相似。

HDV 和 HBV 感染形式：联合感染（ co-infection）重叠感染（ super-infection） HBV 重叠 HDV 感染往往导致病情重型化和慢性化，病死率增高，预后差。

（五）戊型肝炎病毒（ HEV ）

（六）庚型肝炎病毒（ HGV/GBV-C ）

HGV是属黄病毒科的正链单股 RNA 病毒。 GBV-C是 Abbott 实验室在研究 GBV时分离出的第三种 GBV ，称为 GBV-C ，由于 HGV 和 GBV-C 碱基同源性为 85.5%，氨基酸同源性则为 100%，故认为HGV 和 GBV-C是同一病毒的两个分离株。HGV/GBV-C 主要经血或肠道外途径传播，感染者一般临床症状轻，其致病机制尚不肯定。

（七）输血后肝炎相关的病毒（ TTV ）

TTV （ transfusion-transmitted virus）是1997 年底，日本学者Nishizawa和 Okamoto 应用代表性差异分析法发现的一种与输血后肝炎相关的病毒。 TTV 可经输血及肠道两种途径传播，在重型肝炎中有较高的发生率，可能是未知病毒导致急性、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趋势。

二、临床表现

（一）急性肝炎（ acute hepatitis， AH ）

1．急性黄疸型肝炎

黄疸前期 急性起病，多有畏寒发热，乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹饱胀不适或轻泻，少数病例以上呼吸道感染症状为主要表现。尿色逐渐加深。一般持续 5-7日。

黄疸期 热退黄疸现，皮肤及巩膜黄染，肝区隐痛，肝脏肿大，肝区有叩痛和压痛。尿色进一步加深。本期约持续 2-6 周。

恢复期 黄疸逐渐消退，症状日渐消失，肝大回缩至正常，叩痛消除。肝功趋于正常。本期约持续 2-4周。

2．急性无黄疸型肝炎 起病徐缓，除无黄疸外，其它临床表现与黄疸型肝炎相似，一般症状较轻，恢复较快。

3．急性淤胆型肝炎 为急性黄疸型肝炎的一种特殊形式，病理损害主要在肝细胞泌胆机制。临床特点：消化道症状轻，肝细胞损害不明显，而肝内胆汁淤积，黄疸很深，尿色深黄，粪色变浅。肝肿大明显，而肝区叩击痛不明显。预后良好。

（二）慢性肝炎（ chronic hepatitis， CH ）

1．慢性迁延性肝炎（ CPH ） 急性肝炎迁延不愈或隐匿发展，病程超过半年。

2．慢性活动性肝炎（ CAH ） 病程超过半年，症状较重。可出现慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黄疸。肝大，多数脾大。肝功能损害显著， ALT持续或反复升高， AST也高， AST/ALT≥1 ，血清球蛋白升高，白 /球比值变小。

血常规：白细胞、红细胞、血小板单项或多项减少。 部分病例有肝外器官表现，如干燥综合征、关节炎、肾炎、肾病综合征、肝性糖尿病及再生障碍性贫血等。

按照 1995 病毒性肝炎防治试行新方案，慢性肝炎的诊断标准是：既往有乙型肝炎或 HBsAg 携带史或急性肝炎病程超过半年，但现仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。为反映肝功能损害程度临床可分为：

（ 1 ）轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标 仅 1 或 2 项 轻 度 异 常 。 （ 2 ）中度：症状、体征、实验室检查居轻度和重度之间。

（ 3 ）重度：有明显或持续的肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大。 ALT 反复或持续升高，白蛋白减低或 A/G异常。凡白蛋白≤ 32g/L、胆红素 >85.5umol/L 、凝血酶原活动度 40%-60% ，三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

（三）重型肝炎（ server hepatitis， SH) 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（ acute hepatic failure ）称重型肝炎。

1．急性重型肝炎 于发病 10日内发生肝性脑病。以急性黄疸型肝炎起病，乏力和消化道症状明显，黄疸急剧加深、肝界缩小及明显出血倾向，凝血酶原活动度 <40%。常在 3周内死于脑水肿或脑疝等并发症。

2．亚急性重型肝炎 发病 10日 -8周陷入肝衰竭。 临床可分为 腹水型 脑病型

腹水型： 重度黄疸（ TB≥171umol/L ）、腹水和明显出血倾向（凝血酶原活动度≤ 40% 为特点，可无肝性脑病或晚期出现。死因主要为肝肾综合征、上消化道出血、感染及颅内出血等，此型占多数。

脑病型 以肝性脑病为肝衰竭的首发突出特点，除病史超过 10日外，其他表现酷似急性重型肝炎，死因主要是脑水肿或脑疝。

3．慢性重型肝炎 可因亚急性重型肝炎延续而来，但多数为慢活肝或肝硬化恶化而成，临床上可分为早、中、晚三期。

重型肝炎临床特点：（ 1 ）高度乏力；（ 2 ）消化道症状与日加重； (3 ）黄疸迅速加深，而 ALT下降， 呈酶胆分离；（ 4 ）有出血倾向， PT延长；

（ 5 ）肝脏缩小；（ 6）腹水或肝肾综合征； (7 ）出现精神、神经系统症状。 最后因肝性脑病而死亡。

三、实验室检查

（一）常规检查 白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，血小板减少，红细胞轻度减少。黄疸前期未尿胆原及尿胆红素阳性，是早期诊断的重要依据。

（二）肝功能实验 血清丙氨酸转氨酶（ ALT 或 GPT ）于黄疸前期早期开始升高，胆红素在黄疸前期未开始升高。随慢性程度加深，或肝细胞损害的加重，位于线粒体内的天门冬氨酸氨基转移酶（ AST ）也从肝细胞释放入血，故重型肝炎与慢性肝炎 AST/ALT比值变大，比值愈大预后愈差。

碱性磷酸酶（ ALP ）在成人淤胆型肝炎、梗阻性黄疸均可增高，丙谷氨酰转肽酶（ r-GT ）也明显升高。球蛋白逐渐增高，白蛋白量减少，白 / 球蛋白比值变小，甚至例置，血清蛋白电泳 r- 球蛋白增加。

（三）肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测

1. 甲型肝炎 ELISA法：检测抗 -HAV-IgM ，为现症感染指标。血清抗 -HAV-IgG 出现于病情恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的指标。

2．乙型肝炎 ELISA法：乙肝病毒标志 （ HBVM ）

表 19-1 乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义HBsAg HBeAg 抗-HBC 抗 HBcIgM 抗-HBe 抗 HBs 临床意义

+ + — — — — 急性 HBV感染早期，HBV复制活跃

+ + + + — — 急慢性 HBV感染，HBV复制活跃

+ — + + — — 急慢性 HBV感染，HBV复制中度

+ — + + + — 急慢性 HBV感染，HBV复制低度，

异型慢性乙型肝炎

+ — + — + — HBV复制停止或极低

— — + + — — 平静的 HBV携带状态，HBsAg

极低测不出，HBsAg/抗-HBs空白期

— — + — — — HBV既往感染，未产生抗-HBS

— — + + + — 抗-HBS出现前阶段,HBV复制低

— — + — + + HBV感染恢复阶段

— — + — — + HBV感染恢复阶段

+ + + + — + 不同亚型 HBV再感染

+ — — — — — HBV-DNA整合

— — — — — + 病后或接种疫苗后获得免疫

PCR：能检出极微量的 DNA，确诊 HBV感染，判断 HBV复制状态。

3.丙型肝炎 ELISA法：抗 -HCV ，抗 -HCV 属 IgG ，不一定能反映 HCV是否处于复制状态，也不能反映病情进展程度。

PT-PCR或巢式聚合酶链反应（ nested PCR）： HCVRNA ，用于早期诊断，是判断传染性的可靠指标。

4．丁型肝炎ELISA法： HDAg、抗 -HD、抗 - HD-IgM ；cDNA探针斑点杂交法： HDV-RNA

5．戊型肝炎ELISA ：抗 -HEVIgM 、抗 -HEVIgG 可作辅助诊断。PCR： HEV-RNA 。

6．庚型肝炎 血清中检出 HGV/GBV-C抗体有助诊断， PCR检出 HGV/GBV-C RNA 可确诊。

7．输血后肝炎 血清中检出 TTV相关抗体有助诊断， PCR或细胞分离出 TTV RNA ，可确诊。

四、诊 断

（一）流行病学资料 在军营要特别注意有无传染源导入。

（二）临床表现 凡具有典型临床表现如乏力、纳差、腹部不适、黄疸、肝区叩触痛者均应考虑为本病。

（三）实验室检查 肝功能异常结合上述临床表现则可确诊。肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测可以确定病毒性肝炎的类型和进行鉴别诊断。

五、鉴别诊断

(一）药物性肝炎 甲基多巴、异烟肼和锑剂等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致胆汁淤积性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活动性肝炎，通过询问用药史可鉴别。

（二）传染性单核细胞增多症 常有发热、颈淋巴结肿、咽峡炎、皮疹及肝脾肿大，外周血白细胞总数及淋巴结胞增多，异型淋巴胞达 10%以上，血清嗜异性抗体阳性。

（三）急性结石性胆管炎 黄疸出现前常有胆绞痛及寒战高热，血白细胞总数及中性粒细胞显著增高。

（四）原发性胆汁性肝硬化 青年女性多见，有长期梗阻性黄疸、肝脾肿大，一般情况良好，血清 ALP 及 GGT 明显升高，血清线粒体抗体阳性。

（五）其他 钩端螺旋体病、妊娠期肝内胆汁淤积症、总胆管梗阻、原发性肝癌等均可有黄疸、 ALT 升高或肝肿大，鉴别诊断时应予考虑。

六、治 疗

(-) 一般原则 休息，进易消化食物，补足能量和维生素，忌酒及损肝食物和药物。加强对患者的心理护理，帮助病员解除思想顾虑。

（二）促进肝功能恢复

葡萄糖和维生素 纳差、恶心呕吐者宜静脉滴注高渗葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于 200g。维生素 C 和 B族维生素应常规口服或静滴。

极化液 /能量合剂 促进肝细胞膜功能恢复和肝糖元贮存，肝功能恢复。 10%GS+ 胰岛素（ 4g 葡萄糖 /1U 胰岛素） 硫酸镁、 氯化钾（镁和钾盐可用门冬氨酸钾镁） 能量合剂 、 Vit C 、 Vit B6

降低转氨酶： 联苯双脂，每次口服 15-25mg，一日三次，停药后转氨酶易反跳，黄疸重者不宜选用。中药五灵丸对 ALT复常均较好。解毒及退黄： 甘利欣；解毒降黄中药治疗也有很好疗效。

（三）调节免疫功能 目的在于提高抗病毒免疫

胸腺肽 通过影响 cAMP而增强 T 细胞活化。每日 10-20mg，肌注或静滴，疗程 2-3 月。 2．特异性免疫RNA 、特异性转移因子、白细胞介素 2 （ IL-2 ）均可能有一定作用。

（四）抗病毒药物 目的在于抑制病毒复制

1．干扰素（ IFN） 影响病毒基因组转变成病毒蛋白，发挥抗病毒作用。主要应用 IFN-α 300 万u ，肌注， 3次 /周， 3个月为一疗程。也有报导用 600 万 u ，肌注，隔日一次，持续 6个月可提高疗效。

2．天环鸟苷、阿糖腺苷等可选择性抑制 DNA 多聚酶及核苷还原酶活性，阻止 DNA 型病毒复制，效果欠佳。新核苷类抗病毒药尚在寻找中。

3．基因治疗药剂 反义核酸、反义寡核苷酸等的抑制病毒复制和抗病毒作用正在大力研制。4.拉米呋啶 100mg 1/ 日 52周

（五）促进蛋白质合成药物

马洛替酯：促进肝细胞合成蛋白质，提高血清白蛋白水平，改善凝血酶原时间。用法 200mg 口服，每日三次，疗程 3- 月。

（六）中医药 单味中药、乙肝散、朝阳丸等有提高、调整免疫功能，降酶降黄等方面疗效也很好。

（七）重型肝炎的治疗

重型肝炎的形成是肝细胞大量坏死而陷入肝衰竭。重型肝炎病死率高，所以必须在尚有相当数量存活肝细胞早期抓紧监护和治疗，及时对症处理，是提高存活率的关键。

1．一般支持治疗 静滴 10%葡萄糖液 1500-2000ml，能量合剂、维生素 C 。每日或 2-3日输新鲜血浆、全血或白蛋白，每次 200ml（白蛋白 100ml）。

2 ．促肝细胞再生，阻止肝细胞坏死：肝细胞生长因子（ HGF）20-100mg，肌注或稀释于 10%葡萄糖内静滴，一日一次。前列腺素 E1（ PGE1 ）， 100-200ug，溶于 10%葡萄糖，缓慢静滴，每日一次。

3．恢复肝功能：降酶退黄药物可应用，极化液也可用。4．门冬氨酸钾镁：促进肝细胞代谢，改善肝功能，降低胆红素及维持电解质平衡之效。用法 200mg滴于 10%葡萄糖中静滴。

5．还原型谷胱甘肽（泰特， TAD） 由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸组成，参与体内多种重要生化反应。通过解毒和抗氧化反应而保护肝细胞膜，改善肝功能。用法 600-1200mg，静滴每日 2次。

6．维持内环境平衡：注意水、电解质、酸碱平衡。防缺氧，防脑水肿。 7．防治肝性脑病

（ 1 ）降低血氨：限制蛋白质摄入，低于 0.5g/kg/ 日。口服乳果糖，降低肠腔 PH ，抑制肠菌产氨及氨吸收，用法 25g，每日 3-4次。口服氟哌酸，抑制肠菌繁殖，减少氨产生，用法 0.2g，每日 3-4次，食醋灌肠。

乙酰谷酰胺进入脑组织分解出谷氨酸，再与氨结合成谷氨酰胺排出 ， 用法 400-800mg ，溶于液体中静滴。

（ 2 ）对抗假性神经递质，纠正支链和芳香氨基酸比例：左旋多巴通过血脑屏障，经多巴脱羧酶变成多巴胺，再变成去甲肾上腺素和肾上腺素（真性神经递质），取代假性神经递质，用法为首剂 100mg静滴，以后每 12 小时递增 100mg 静滴，

可达 300-600mg，忌同用维生素 B6以防降低药效。输支链氨基酸 250ml/ 日。

（ 3 ）防治脑水肿：限制水的输入量。治疗常用 20%甘露醇，每日1-2g/kg ，加压于半小时内输入，每4-6小时一次，或与 50%葡萄糖液 100ml 交替使用。

（ 4 ）防止消化道出 血 ：给予胃粘膜保护剂及 H2 受体拮抗剂或氢泵抑制剂洛赛克，洛赛克 20mg口服每日一次。静注维生素 K1 、止血敏、凝血酶原复合物和多次输新鲜血。生长抑制（施他宁、善得定） 250ug 静脉注射， 1000ug 稀释后持续静滴疗效较好。

（ 5 ）防治腹水和肝肾综合征：提高血浆蛋白、利尿治疗，防肝肾综合征，一旦发生可行人工肾血液透析。（ 6）自发细菌性腹膜炎的治疗 腹水氧分压不低，大多为需氧菌感染，选用喹诺酮类及第三代头孢治疗，有望控制感染。

（ 7 ）抗内毒素血清有抗内毒素血症和有害细胞因子的作用，冷沉淀可促进吞噬细胞功能，增强机体抗感染能力，中长链脂乳剂静滴能有效补充热量，有条件者可选用。

（ 8）中药制剂：丹参注射液、清开灵注射剂及醒脑静注射液均可试用。新型生物人工肝支持疗法及肝移植是当前发展的方向。

七、预 防

（一）管理传染源 早发现，早诊断，定期查体，将肝炎患者和肝炎病毒携带者调离饮食工作，并隔离治疗。 （二）切断传播途径 增强自我保健意识，养成良好卫生习惯，战时做好饮食卫生和消毒。

（三）保护易感者 主动、被动免疫，甲型肝炎可注射减毒活苗或基因工程疫苗。乙型肝炎疫苗免疫接种，免疫效果达90%，免疫程序为疫苗 30ug，0 、 1 、 6月分别 3次肌注。其他肝炎疫苗尚在研制中。