第三篇牙髓病和根尖周病

牙髓病学或根管治疗学

Endodontics

第九章 牙髓及根尖周组织解剖生理学特点

第一节 髓腔解剖和牙髓组织特点

一、髓腔解剖特点

特点及其临床意义

髓腔除根尖孔外，由坚硬的牙本质壁包围

髓腔解剖与牙髓病和根尖周病治疗的关系

二、牙髓组织形态和结构特点

1 2

第二节 牙髓的功能

一、形成和修复功能

原发性牙本质

继发性牙本质

功能性牙本质 修复性牙本质 刺激性牙本质 骨样牙本质

细胞分 4层：成牙本质细胞层

无细胞层

多细胞层

中央区

成牙本质细胞牙髓细胞（成纤维细

胞）防御细胞储备细胞

细胞

纤维－－胶原纤维基质－－蛋白多糖

多糖多糖透明质酸透明质酸

硫酸软骨素硫酸软骨素

二、营养功能

牙髓血管的特点： 毛细血管壁薄 缺乏侧支循环

三、三、感觉功能感觉功能

牙髓神经的特点：牙髓神经的特点： 痛觉感受器痛觉感受器

缺乏定位能力 缺乏定位能力

疼痛机制

疼痛机制－－组织压升高的压迫作用

炎症介质直接作用于神经末梢

疼痛学说疼痛学说－－－－闸门控制学说 闸门控制学说

（（ gate control theorygate control theory ））

四、防御功能

疼痛反应 修复性牙本质形成 炎症反应

第三节

牙髓增龄性变化

牙本质－牙髓复合体 体积变化 结构变化 功能变化

第四节

根尖周组织生理学特点

一、牙骨质二、牙周膜三、牙槽骨

本章复习思考题 1. 试述牙髓组织的功能及其临床意义。

2. 试述牙本质－牙髓复合体的增龄性变化，并请举例说明了解这些增龄性变化对临床有何指导作用。

第十章

病因及发病机制

第一节

细菌因素

一、对细菌作用的认识过程• 1890 年 Miller 首次证实在人坏死牙髓组织中有细菌的存在

• 1965 年 Kakehashi 的研究表明细菌在牙髓病和根尖周病中的重要地位

• 1970 年以前，根管内细菌学的研究主要提示了兼性厌氧菌的存在

• 1970 年以后，认为厌氧菌是感染根管的优势菌

• 目前认为：根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染

优势菌－－检出最多和检出频率最高

的病原菌

感染根管－－含有坏死牙髓的根管

概 念概 念

• 炎症牙髓－－与牙髓的感染途径和髓腔开放

与否有关，主要是兼性厌氧菌和专性厌氧菌

• 感染根管－－主要是专性厌氧菌，卟啉菌和

普氏菌是最常见的优势菌，牙髓卟啉菌是感染根管的特有病原菌

• 根尖周组织

二、感染途径

• 经牙周感染 逆行性牙髓炎 retrograde

pulpitis• 血源感染

牙本质小管牙本质小管• 经牙体感染经牙体感染

牙髓暴露牙髓暴露

三、致病机制• 直接毒害组织细胞

• 炎症反应

• 免疫反应

致病物质 • 内毒素• 酶－－胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶

蛋白酶、核酸酶 • 代谢产物 －－氨、硫化氢、吲哚、有机酸

第二节

物理因素

一、创伤

• 急性创伤

• 慢性创伤

二、温度

• 备洞产热

• 充填材料和抛光产热

三、电流• 两种不同金属修复体之间导电

• 牙髓活力电测器使用不当

• 电外科手术（ electrosurgery ）

四、激光

第三节 化学因素• 消毒药物选择不当 • 垫底材料使用不当 • 充填材料使用不当 • 酸处理不当

第四节

免疫因素

病因不明的牙髓病变• 牙内吸收（ internal resorption ）

• 牙外吸收（ external resorption ）

本章复习思考题• 牙髓炎、根尖周炎的病因主要有哪些？

它们是如何影响牙髓及根尖周组织的？

第十二章

牙髓病的分类、临床表现及诊断

Pulp Diseases

第一节 分类• 组织病理改变分类

• 临床分类

第二节

牙髓病临床表现、诊断

一、可复性牙髓炎 reversible pulpitis

临床表现• 无自发痛• 刺激一旦去除，疼痛立即消失 • 无穿髓孔

诊断和鉴别诊断

• 深龋

• 牙本质过敏症

二、不可复性牙髓炎irreversible pulpitis

（一）急性牙髓炎

acute pulpitis

临床表现

• 自发性阵发性痛 • 夜间痛 • 温度刺激使疼痛加剧 • 疼痛常不能定位

急性牙髓炎疼痛的特点急性牙髓炎疼痛的特点 ::

诊断要点

隐蔽部位龋 • 邻面近颈部龋• 基牙舌侧颈部龋• 老年人牙龈萎缩引起的根面龋• 7 7 远中龋（ 8 8 阻生）• 8 8 颊侧颈部龋

鉴别诊断• 三叉神经痛• 龈乳头炎• 急性上颌窦炎

（二）慢性牙髓炎 chronic pulpitis

临床表现形式闭锁型 溃疡型开放型 增生型

慢性增生性牙髓炎牙髓息肉形成的条件：• 根尖孔粗大，血运丰富• 穿髓孔较大

牙髓息肉的鉴别诊断牙龈息肉

牙周膜息肉

鉴别诊断• 深龋

• 可复性牙髓炎

• 干槽症

（三）残髓炎 residual pulpitis

诊断要点• 牙髓治疗史• 有牙髓炎症状• 叩诊不适或疼痛• 电活力测试有迟缓性痛• 探查根管深部有探痛

（四）逆行性牙髓炎

retrograde pulpitis

诊断要点• 有长期的牙周炎病史

• 近期出现牙髓炎症状

• 未查及牙体硬组织疾病

• 有严重的牙周炎表现

三、牙髓坏死 pulp necrosis

诊断要点• 无自觉症状• 牙冠变色• 牙髓活力测验结果• X 线的表现

四、牙髓钙化 pulp calcification

• 髓石• 弥漫性钙化

鉴别诊断

• 三叉神经痛• 牙髓炎

五、牙内吸收 internal resorption

临床表现和诊断

本章复习思考题 1. 牙髓病的分类方法有哪些？目前的分类法具

有哪些优点？

2. 急性牙髓炎的疼痛特点？如何确定患牙？

3.各型牙髓病的临床表现、诊断要点及鉴别诊断。

第十三章

根尖周病的临床表现和诊断

Periapical Diseases

第一节 急性根尖周炎acute periapical periodontitis

一、急性浆液性根尖周炎

又称根尖周炎的急性浆液期

临床表现• 咬合痛

• 自发性疼痛

• 叩痛

急性化脓性根尖周炎

又称急性根尖周脓肿 牙槽脓肿

3 个发展阶段

根尖脓肿阶段 骨膜下脓肿阶段 粘膜下脓肿阶段

3 种排脓方式

由粘膜或皮肤排出由粘膜或皮肤排出

4

1

11 1

2

2

3•通过骨壁突破粘膜通过骨壁突破粘膜•通过骨壁突破皮肤通过骨壁突破皮肤

•突破上颌窦壁突破上颌窦壁•突破鼻底粘膜突破鼻底粘膜

由龋洞排出

由牙周袋排出

临床表现• 根尖脓肿• 骨膜下脓肿 牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎• 粘膜下脓肿

诊 断

鉴别诊断

与急性牙周脓肿鉴别• 病史• 牙体• 牙髓• 牙周组织• X 线片

第二节 慢性根尖周炎chronic periapical periodontitis

临床病理 • 根尖肉芽肿（ periapical granuloma ）• 慢性根尖周脓肿（ chronic periapical abscess ）

有窦型 无窦型 • 根尖周囊肿（ periapical cyst ）• 根尖周致密性骨炎（ periapical condense

osteitis ）

各型根尖周炎的相互关系 致病因素 慢性根尖周致密性骨炎

急性浆液性根尖周炎 慢性根尖周肉芽肿

急性化脓性根尖周炎 慢性根尖周脓肿

蜂窝织炎 颌骨骨髓炎 慢性根尖周囊肿

临床表现

• 症状

• 检查

• X 线片

各型慢性根尖周炎的 X 线特点 慢性根尖周肉芽肿：根尖部边界清楚的

透射区，直径一般不超过 1cm 慢性根尖周脓肿：根尖部边界比较模糊

透射区 慢性根尖周囊肿：为圆形或椭圆形的透射区周围有阻射的白线围绕

慢性根尖周致密性骨炎：根尖区局限性的不透射影像

慢性根尖肉芽肿 慢性根尖脓肿根尖囊肿

诊断要点• X 线片影像

• 牙髓活力测验

• 病史及牙冠情况

鉴别诊断

• 非感染性的根尖区病损

• 牙髓坏死

本章复习思考题

1. 急性根尖周脓肿的排脓途径有哪些？经粘膜排脓的途径一般经过哪些发展阶段？及其临床特点？

2.各型根尖周炎的临床表现和诊断要点。

3. 根尖周病的病理过程及其相互关系。

4. 如何鉴别急性根尖周脓肿和急性牙周脓肿？