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肾功能实验室检验肾功能实验室检验

上海第二医科大学上海第二医科大学瑞金临床医学院检验系瑞金临床医学院检验系

临床生物化学和生物化学检验临床生物化学和生物化学检验分子生物学技术分子生物学技术

倪培华倪培华

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§1 §1 肾脏功能概述肾脏功能概述（一）肾的基本结构（一）肾的基本结构1.1. 肾单位 肾单位 肾小球 肾小球 近端小管曲部 近端小管曲部 髓袢 髓袢 远端小管曲部 远端小管曲部

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2.2. 肾小球肾小球组成组成 毛细血管丛 毛细血管丛 肾小球囊 肾小球囊 滤过膜 滤过膜作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。作用：阻止血细胞及血浆蛋白滤过。

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3.3. 肾小管肾小管（（ 11 ）近端小管曲部：）近端小管曲部： 重吸收重吸收 NaNa++ K K++

Cl Cl-- HCO HCO33--

葡萄糖 氨基酸葡萄糖 氨基酸 排出排出 尿素 肌酐 尿素 肌酐

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（（ 22 ）髓袢：）髓袢： 形成渗透压梯度。 形成渗透压梯度。（（ 33 ）远端小管曲部：）远端小管曲部： 在醛固酮作用下分泌 在醛固酮作用下分泌 HH++ 、、 KK++ 。。（（ 44 ）集合管：）集合管： 决定终尿渗透压。 决定终尿渗透压。

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（二）肾的功能（二）肾的功能1.1. 排尿功能排尿功能 尿素尿素体内代谢产物体内代谢产物 肌酐肌酐 尿酸 尿酸 药物药物 外来物质外来物质 毒物毒物

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2.2. 调节功能调节功能

水、电解质 水、电解质 渗透压 渗透压 酸碱平衡 酸碱平衡

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3.3. 分泌功能分泌功能（（ 11 ）肾素）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素管紧张素原产生血管紧张素 II ，使醛固酮，使醛固酮合成增加。合成增加。

（（ 22 ）促红细胞生成素）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。促进血红蛋白合成。

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（（ 33 ）羟化的）羟化的 VitDVitD33

11 ，， 25-25- （（ OHOH ）） 22-VitD-VitD33 ，对，对 CaCa2+2+ 、、PP3- 3-

代谢有调节作用。代谢有调节作用。（（ 44 ）前列腺素）前列腺素 排钠、降压作用。排钠、降压作用。（（ 55 ）激肽释放素）激肽释放素 促进水、钠排出促进水、钠排出 增加肾血流量 增加肾血流量 降血压 降血压

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4.4. 尿液的形成尿液的形成（（ 11 ）肾小球过滤功能）肾小球过滤功能 肾小球过滤膜肾小球过滤膜 : : 微孔。微孔。 血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为 血液经肾小球的滤过作用生成的滤液为原尿原尿。。 原尿的 原尿的 pHpH 、渗透压、化学成分和血浆、渗透压、化学成分和血浆大致相同，而蛋白质含量极少。大致相同，而蛋白质含量极少。

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（（ 22 ）肾小管重吸收功能）肾小管重吸收功能 原尿 原尿 180-200L/180-200L/ 天天 终末尿 终末尿 0.5-1.5L/0.5-1.5L/ 天天 终末尿的化学成分和原尿不同 终末尿的化学成分和原尿不同

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（（ 33 ）肾小管分泌功能）肾小管分泌功能a.a. 血浆中含有正常代谢产物血浆中含有正常代谢产物 如肌酐、 如肌酐、 KK++ 、 、 HH++ 和磷。和磷。

b.b. 某些异物和药物某些异物和药物 如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。 如酚红、对氨基马尿酸、青霉素。

c.c. 肾小管上皮细胞合成的物质肾小管上皮细胞合成的物质 如氨、马尿酸等。 如氨、马尿酸等。

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§2§2 肾功能不全的生化诊断肾功能不全的生化诊断一、肾小球滤过功能测定一、肾小球滤过功能测定解释：解释： 肾脏清除率 肾脏清除率 内生肌酐清除率 内生肌酐清除率问题：问题： 11 、内生肌酐清除率测定的临床意义？、内生肌酐清除率测定的临床意义？ 22 、肾小球功能测定的常用方法有哪些？、肾小球功能测定的常用方法有哪些？

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11 、肾小球滤过率（、肾小球滤过率（ glomerular filtratiglomerular filtration rate ,GFR)on rate ,GFR)

定义：定义： 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。血浆液体量。

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2.2. 清除率清除率（（ 11 ）定义：）定义： 在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少 在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（毫升血浆中的某物质清除出去。（ ml/minml/min ）。）。

（（ 22 ）表示方法）表示方法 U VU VC= ————C= ———— P PCC ：清除率：清除率 (ml/min) V(ml/min) V ：每分钟尿量：每分钟尿量 (ml/mi(ml/min)n)U: U: 尿中测定物质的浓度（尿中测定物质的浓度（ mmol/L)mmol/L)P: P: 血中测定物质的浓度（血中测定物质的浓度（ mmol/Lmmol/L ））

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UV 1.73UV 1.73C= ———— x ————C= ———— x ———— P A P A

A—A— 个体的体表面积个体的体表面积

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33 、菊粉（、菊粉（ inulininulin ）清除率）清除率

（（ 11 ）菊粉的特点：）菊粉的特点： 不被机体分解、结合、破坏不被机体分解、结合、破坏 自由通过肾小球自由通过肾小球 不被肾小管排泌和重吸收不被肾小管排泌和重吸收

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（（ 22 ）计算公式：）计算公式：

尿菊粉含量尿菊粉含量菊粉清除率（菊粉清除率（ CinCin ）） = x= x尿尿量 量 血浆菊粉含量 血浆菊粉含量 xx 稀释倍数稀释倍数

实际尿量 实际尿量 ++冲洗液量 冲洗液量 稀释倍数稀释倍数 == 实际尿量实际尿量

（（ 33 ）参考值：）参考值： 2.0-2.3ml/s2.0-2.3ml/s

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（（ 44 ）临床意义）临床意义显著降低：显著降低： 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾衰竭急性肾衰竭 心力衰竭心力衰竭 降低：降低： 慢性肾炎慢性肾炎 肾动脉硬化肾动脉硬化 高血压晚期高血压晚期

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4.4. 内生肌酐清除率测定内生肌酐清除率测定（（ 11 ）原理：）原理： ①肌酸的代谢产物①肌酸的代谢产物 ②成人体内含肌酐约 ②成人体内含肌酐约 100g100g(98%(98% 存在于肌肉存在于肌肉 )) ③ ③内、外源性两种内、外源性两种 ④血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， ④血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响 其变化受内源性肌酐的影响 ⑤从肾小球滤过，不被肾小管吸收 ⑤从肾小球滤过，不被肾小管吸收

单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率((endogenous creatinine clearance rate,endogenous creatinine clearance rate,Ccr)Ccr)

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（（ 22 ）表示方法）表示方法 尿肌酐浓度尿肌酐浓度 ((mol/L)mol/L) 每分钟尿量每分钟尿量 (ml/min)(ml/min)Ccr =————————————————Ccr =———————————————— 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 ((mol/L)mol/L) Ucr V Ucr V = —————— = —————— Pcr Pcr校正：校正： Ucr V 1.73Ucr V 1.73 Ccr= ———— Ccr= ———————————— Pcr A Pcr A[[ 正常值正常值 ]] 80-120ml/min 80-120ml/min

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(3)(3) 临床意义临床意义①判断肾小球损害的敏感指标①判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 Ccr Ccr 减低至正常的减低至正常的 80%80% 以下，血以下，血清尿清尿 素、肌酐仍为正常。 素、肌酐仍为正常。②初步估价肾功能的损害程度②初步估价肾功能的损害程度 轻度损害：轻度损害： 70-51ml/min70-51ml/min 中度损害：中度损害： 50-31ml/min50-31ml/min 重度损害：重度损害： < 30ml/min< 30ml/min

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③③指导治疗指导治疗 <30-40ml/min<30-40ml/min 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 <30ml/min <30ml/min 利尿剂（噻嗪类）治疗无利尿剂（噻嗪类）治疗无效效 <10ml/min <10ml/min 透析治疗透析治疗

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55 、血清尿素（、血清尿素（ UreaUrea ）测定）测定 [[ 原理原理 ]] 体内氨基酸分解代谢的终产物体内氨基酸分解代谢的终产物 体内尿素经肾小球滤过而随尿排出 体内尿素经肾小球滤过而随尿排出 剩余部分由胃肠道及皮肤排出 剩余部分由胃肠道及皮肤排出 肾实质受损害 肾实质受损害 肾小球滤过率降低 肾小球滤过率降低 血中尿素浓度增加 血中尿素浓度增加

血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能 血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能

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[[ 正常值正常值 ]]尿素氮： 尿素氮： 3.56-14.28mmol/L3.56-14.28mmol/L尿素尿素 : 1.78-7.14mmol/L: 1.78-7.14mmol/L

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66 、血清肌酐（、血清肌酐（ creatinine,Cr)creatinine,Cr) 测定测定

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血清尿素和肌酐测定的临床意义 血清尿素和肌酐测定的临床意义 正常饮食 尿素正常饮食 尿素 // 肌酐 肌酐 = 10-20= 10-20（（ 11 ）肾前性氮质血症）肾前性氮质血症比值 肌酐正常比值 肌酐正常如：中度脱水、高蛋白饮食、蛋白分解增加如：中度脱水、高蛋白饮食、蛋白分解增加（（ 22 ）肾后性氮质血症）肾后性氮质血症比值 尿素显著上升 肌酐上升比值 尿素显著上升 肌酐上升如：肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤如：肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤（（ 33 ）肾性氮质血症）肾性氮质血症比值 两者同时增高，表示肾功能严重受损比值 两者同时增高，表示肾功能严重受损

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77 、血、血 ββ22 微球蛋白（ 微球蛋白（ ββ22 -microglobulin, -microglobulin, β β22 –MG –MG ））

特点：特点： 淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生 分子量分子量 11.8kD11.8kD 存在于血浆、尿、脑脊液、唾液、初乳存在于血浆、尿、脑脊液、唾液、初乳自由通过肾小球自由通过肾小球被近端小管几乎全部重吸收被近端小管几乎全部重吸收

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ββ22 –MG –MG

临床意义：临床意义： 增高：增高： 肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降 炎症炎症 肿瘤肿瘤

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88 、血尿酸（、血尿酸（ uric acid,UA)uric acid,UA) 来源：嘌呤代谢产物来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（外源：食物（ 20%20%）） 内源：核酸分解（内源：核酸分解（ 80%80%））途径：途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收肾小球滤过，近端小管重吸收 血尿酸增高的原因：血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷尿酸生成的酶缺陷 肾小管转运障碍肾小管转运障碍 摄取过多的富含嘌呤的食物摄取过多的富含嘌呤的食物

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临床意义临床意义 增高增高11 、原发性高尿酸血症：原发性痛风、原发性高尿酸血症：原发性痛风22 、继发性高尿酸血症：、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭慢性肾病及肾衰竭 白血病和肿瘤白血病和肿瘤 应用噻嗪类利尿剂应用噻嗪类利尿剂 长期禁食和糖尿病长期禁食和糖尿病 子痫子痫

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99 、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白、血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 CC（（ cystain Ccystain C ））

特点：特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定。基化蛋白，每日分泌量恒定。

分子量分子量 13kD13kD ，自由通过肾小球滤膜，自由通过肾小球滤膜途径：途径： cystainCcystainC 被近曲小管上皮细胞摄取、被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。

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cystainCcystainC 临床意义临床意义

判断肾小球滤过功能判断肾小球滤过功能 灵敏，轻度损伤时即可出现升高灵敏，轻度损伤时即可出现升高

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二、肾小管功能试验二、肾小管功能试验解释：解释： 尿渗量 尿渗量 问题： 问题：11 、测定肾小管功能常用试验有哪些？、测定肾小管功能常用试验有哪些？

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（一）远端肾单位功能试验（一）远端肾单位功能试验 功能功能 :: 浓缩和稀释尿液浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。缩和稀释功能。

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11 、浓缩稀释试验、浓缩稀释试验（（ 11 ）） 3h3h 尿比重试验尿比重试验[[ 方法方法 ]] 病人按正常饮食和活动病人按正常饮食和活动 上午 上午 88 时排尿弃去时排尿弃去 每隔 每隔 3h3h 留尿留尿 11 次，直至次晨次，直至次晨 88 时时 分装 分装 88 个容器个容器 测定尿量及比重 测定尿量及比重

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[[ 参考值参考值 ]]白天排尿量应占全日尿量的白天排尿量应占全日尿量的 2/3--3/4 2/3--3/4 其中必有一次尿比重大于其中必有一次尿比重大于 1.0251.025 一次小于一次小于 1.0031.003 。。

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（（ 22 ）昼夜尿比重试验（莫氏试验））昼夜尿比重试验（莫氏试验）[[ 方法方法 ]] 正常进食，每餐含水量不宜超过正常进食，每餐含水量不宜超过 600ml600ml上午上午 88 时排尿弃去时排尿弃去自上午自上午 1010 时、时、 1212 时、下午时、下午 22 、、 44 、、 66 、、 88时及次时及次 晨 晨 88 时各留尿时各留尿 11 次 次 分别测定尿量及比重 分别测定尿量及比重

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[[ 参考值参考值 ]] 24h 24h 尿量为尿量为 1000-2000ml1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比 33 ～～ 44 ：： 1 1 12h 12h 夜尿量不应超过夜尿量不应超过 750ml 750ml 尿液最高比重应在尿液最高比重应在 1.0201.020 以上 以上 最高比重与最低比重之差 最高比重与最低比重之差 ,, 不应少于不应少于 0.000.009 9

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临床意义：临床意义：

少尿少尿 ++ 高比重： 高比重： 肾前性少尿肾前性少尿多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在定在 1.010: 1.010: 肾小管浓缩功能差肾小管浓缩功能差

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22 、尿渗量测定（、尿渗量测定（ urine osmolurine osmol ，， UosmUosm ））（（ 11 ）定义：）定义：渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，

与微粒的种类及性质无关。 与微粒的种类及性质无关。 尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，

它可反映溶质和水相对排泄速度。 它可反映溶质和水相对排泄速度。（（ 22 ）方法）方法 晚饭后禁饮晚饭后禁饮 8h8h 清晨一次送尿检查清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 静脉取血后分离血清 测定渗量 测定渗量

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（（ 33 ）参考值）参考值 禁饮后尿渗量 禁饮后尿渗量 800mOsm/kgH800mOsm/kgH22OO 血浆渗量 血浆渗量 300mOsm/kgH300mOsm/kgH22OO

(4)(4) 临床意义临床意义 Uosm >Posm Uosm >Posm 尿已浓缩 高渗尿尿已浓缩 高渗尿 Uosm<Posm Uosm<Posm 尿已稀释 低渗尿尿已稀释 低渗尿 Uosm=Posm Uosm=Posm 等渗尿等渗尿

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（二）近端肾小管功能试验（二）近端肾小管功能试验11 、对小分子蛋白的重吸收功能测定、对小分子蛋白的重吸收功能测定 尿 尿 NAGNAG 、溶菌酶、溶菌酶22 、尿氨基酸测定、尿氨基酸测定

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33 、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（、肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（ TMTMGG ））[[ 原理原理 ]] 滤液中的葡萄糖在近端肾小管内全部被滤液中的葡萄糖在近端肾小管内全部被重吸收 重吸收 如血浆葡萄糖浓度不断提高 如血浆葡萄糖浓度不断提高 重吸收值液随之增加， 重吸收值液随之增加， 血糖浓度升高到肾糖阈 血糖浓度升高到肾糖阈 部分葡萄糖从尿液排出 部分葡萄糖从尿液排出 血糖浓度再高，重吸收值也不再增加 血糖浓度再高，重吸收值也不再增加 重吸收值 重吸收值 (TMG)(TMG)

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44 、尿、尿 ββ22-- 微球蛋白测定（微球蛋白测定（ ββ22-MG)-MG)

意义：意义： 增高：反映近端肾小管重吸收功能受损增高：反映近端肾小管重吸收功能受损

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55 、尿、尿 α1-α1- 微球蛋白（ 微球蛋白（ α1-MGα1-MG ））

特点：特点： 肝细胞和淋巴细胞合成肝细胞和淋巴细胞合成 分子量 分子量 26kD26kD途径：途径： 自由通过肾小球自由通过肾小球 被近曲小管重吸收并分解被近曲小管重吸收并分解

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α1-MGα1-MG 临床意义临床意义增高增高（（ 11 ）尿）尿 α1-MGα1-MG 早期近端肾小管功能损伤早期近端肾小管功能损伤（（ 22 ）血）血 α1-MGα1-MG 提示肾小球滤过率降低提示肾小球滤过率降低降低降低 血血 α1-MGα1-MG ：严重肝实质性病变：严重肝实质性病变

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三、肾血流量测定三、肾血流量测定 在一定单位时间内流经双侧肾的血流量，在一定单位时间内流经双侧肾的血流量，称肾血流量（称肾血流量（ renal plasma flow,RPF)renal plasma flow,RPF) 。。（一）对氨基马尿酸盐清除试验（一）对氨基马尿酸盐清除试验 [[ 原理原理 ]] 对氨基马尿酸（对氨基马尿酸（ PAHPAH ）静脉注入体内）静脉注入体内 20%20% 由肾小球滤过由肾小球滤过 80%80% 由近端肾小管排泌但不重吸收由近端肾小管排泌但不重吸收 PAHPAH 的清除率代表肾血流量。的清除率代表肾血流量。 UUPAHPAH CCPAHPAH=————— =————— VV PPPAHPAH

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四、肾小管性酸中毒诊断试验四、肾小管性酸中毒诊断试验 定义定义：： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。慢性酸中毒。

分类：分类： II型：远端肾小管酸中毒型：远端肾小管酸中毒 IIII型：近端肾小管酸中毒型：近端肾小管酸中毒 IIIIII型：近、远端肾小管功能障碍型：近、远端肾小管功能障碍 IVIV型：代谢性酸中毒合高血钾型：代谢性酸中毒合高血钾

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11 、氯化铵负荷试验、氯化铵负荷试验正常：正常： 口服口服 NHNH44ClCl ，产生酸血症，产生酸血症 远端肾小管排泌远端肾小管排泌 HH++，与，与 NHNH33结合，形成结合，形成 NHNH44

++

与与 ClCl--形成形成 NHNH44ClCl 尿液明显酸化，血液尿液明显酸化，血液 pHpH 正常正常异常异常 血液血液 pHpH 下降，尿液下降，尿液 pHpH 不下降不下降

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22 、、碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验

正常：正常： 口服口服 NaHCONaHCO3 3 ，， 90% HCO90% HCO33

--被近端肾小管被近端肾小管重吸收，重吸收， 10%10% 被远端肾小管重吸收被远端肾小管重吸收

IIII 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒 近端肾小管对近端肾小管对 HCOHCO33

--的重吸收功能减退的重吸收功能减退 HCOHCO33

--自尿液排出，自尿液排出，尿液呈碱性尿液呈碱性 血液呈酸性血液呈酸性

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§3 §3 肾功能试验的选择和应用肾功能试验的选择和应用问题：问题： 肾功能试验的选择和应用有哪些方面？ 肾功能试验的选择和应用有哪些方面？

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肾功能试验的选择和应用（肾功能试验的选择和应用（ 11 ））尿液一般检查尿液一般检查 蛋白尿蛋白尿 红、白细胞红、白细胞 肾小管上皮细胞和管型肾小管上皮细胞和管型

肾小球滤过功能肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验内生肌酐清除率试验血清尿素和肌酐测定血清尿素和肌酐测定

血血 ββ22-MG -MG

远端肾小管功能远端肾小管功能 浓缩稀释试验 浓缩稀释试验

尿渗量、血浆渗量尿渗量、血浆渗量

近端肾小管功能近端肾小管功能

肾小管葡萄糖最大重吸收量试验

ββ22-MG-MG 、、 α1-MGα1-MG

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肾功能试验的选择和应用（肾功能试验的选择和应用（ 22 ））

肾血流量试验肾血流量试验

PAHPAH 清除试验清除试验

肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒

酸负荷试验酸负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验

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T H A N KT H A N K