พระธาตุ�ประสิ�ทธ� รวมใจ ผ้�าม�กไหมงามตุา

อาชี�พจากภู�ม�ป�ญญา พ�ฒนาห�ตุถกรรมไทย

คำ%าขว�ญประจ%าอ%าเภูอนาหว�า

การพ�ฒนาคำ�ณภูาพการดู�แลผ้��

ป,วยโรคำไตุเร./อร�งในผ้��ป,วยเบาหวาน

โรงพยาบาลนาหว�า จ�งหว�ดูนคำรพนมป1 2556

อาร�ร�ตุน2 แพงยอดูพยาบาลว�ชีาชี�พชี%านาญการ

ล�กษณะทางภู�ม�ประเทศ และการคำมนาคำมล�กษณะทางภู�ม�ประเทศ และการคำมนาคำม

นาหว�า นคำรพนม – 96 กม.

นาหว�า นคำรพนม – 96 กม.

นาหว�า สิกลนคำร – 46 กม.

นาหว�า สิกลนคำร – 46 กม.

อ%าเภูอนาหว�า-6 ตุ%าบล - 68 หม�5บ�าน - 11,359

หล�งคำาเร.อน -9,840คำรอบคำ

ร�ว - 50,685 คำน- โรงพยาบาล

ชี�มชีน 30เตุ�ยง- รพสิตุ . 9 แห5ง PCU 1แห5ง

อ%าเภูอนาหว�า-6 ตุ%าบล - 68 หม�5บ�าน - 11,359

หล�งคำาเร.อน -9,840คำรอบคำ

ร�ว - 50,685 คำน- โรงพยาบาล

ชี�มชีน 30เตุ�ยง- รพสิตุ . 9 แห5ง PCU 1แห5ง

ตุ.เหล5าพ�ฒนา

ตุ.บ�านเสิ�ยว

ตุ.ท5าเร.อตุ.นาคำ�ณใหญ5

ตุ.นาหว�า

ตุ.นาง�ว

N

S

W E

คำวามเป7นมา• ผ้��ป,วยเบาหวานในเขตุร�บผ้�ดูชีอบอ%าเภูอนาหว�าม�จ%านวน 1,555

คำน• จากการคำ�ดูกรองภูาวะแทรกซ้�อนในผ้��ป,วยเบาหวานพบผ้��ป,วยม�

ภูาวะแทรกซ้�อนทางไตุจ%านวนมาก• ย�งไม5ม�แนวทางการดู�แลท�9ชี�ดูเจน ให�การดู�แลร�กษาร5วมในคำล�น�ก

เบาหวาน• ผ้��ป,วยท�9เป7นไตุวายเร./อร�งระยะ4,5ขาดูการเข�าถ:งการสิ5งตุ5อพบ

แพทย2เฉพาะทาง • ผ้��ป,วยไตุวายระยะ4,5ขาดูการเตุร�ยมคำวามพร�อมในการเล.อก

แนวทางตุ�ดูสิ�น ใจการร�กษาบ%าบ�ดูทดูแทนทางไตุ• โรคำไตุวายเร./อร�งเป7นโรคำท�9ตุ�องร�กษาตุ5อเน.9องและม�กม�โรคำร5วม

หลายโรคำ สิ5งผ้ลกระทบท�/งสิ�ขภูาพกายและสิ�ขภูาพจ�ตุ จ%าเป7นตุ�องไดู�ร�บการดู�แลแบบองคำ2รวม

ร�อยละของผ้��ป,วยเบาหวานท�9ม�ภูาวะแทรกซ้�อนทางไตุแยกตุามStageและไดู�ร�บบ%าบ�ดูทดูแทนทางไตุป1

2555

ว�ตุถ�ประสิงคำ2ของการดู�แลผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�ง

1. เพ.9อให�ผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�งไดู�ร�บการดู�แลร�กษาแบบองคำ2รวม

2. เพ.9อให�ผ้��ป,วยไดู�ร�บการดู�แลร�กษาท�9เหมาะสิมสิ5งตุ5อพบแพทย2เฉพาะทาง

3 . เพ.9อป<องก�น คำวบคำ�ม ลดูภูาวะแทรกซ้�อนท�9เก�ดูข:/นจากโรคำไตุ

เร./อร�ง และชีะลอการเสิ.9อมของไตุ4 . เพ.9อเตุร�ยมผ้��ป,วยให�พร�อมก�บการบ%าบ�ดูทดูแทนไตุ

กล�5มเป<าหมาย/ระยะเวลาดู%าเน�นงาน

ผ้��ป,วยเบาหวานท�9ไดู�ร�บการว�น�จฉ�ยโรคำไตุเร./อร�ง

ระยะ 4-5 จ%านวน 167 คำน ระยะเวลาดู%าเน�นงาน* ตุ�ลาคำม 2555 - กรกฎาคำม 2556

เป<าหมายการดู%าเน�นงาน ตุ�วชี�/ว�ดู เป<าหมาย(ร�อยละ)HbA1c < 8 % 60FBS 70- 130 mg/dl

60

BP < 130 /80 mmhg

60

LDL < 100 mg/dl

60

Hb 10-12 60ผ้��ป,วยม�คำ5าGFR ลดูลงจากเดู�ม<7มล./นาท�/1.73 ตุารางเมตุรหร.อคำงท�9

60

ข�/นตุอนการดู%าเน�นงาน ระยะเตุร�ยมการ1.จ�ดูตุ�/งคำล�น�กไตุเร./อร�ง มอบหมายหน5วยงานร�บผ้�ดูชีอบ2.คำ�ดูแยกกล�5มผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�งจากคำล�น�กเบาหวาน / จ�ดูท%าทะเบ�ยน *ผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�งระยะท�9 1,2,3

ร�กษาในคำล�น�กเบาหวานรพ./รพสิตุ/PCU * ผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�งระยะ 4-5 ร�กษาท�9คำล�น�กไตุเร./อร�ง ท�กว�นศ�กร23. ประชี�มคำณะท%างาน

แนวทางการตุรวจคำ�ดูกรองและสิ5งตุ5อภูาวะแทรกซ้�อนทางไตุในผ้��ป,วยเบาหวาน

ผ้��ป,วยDM

ตุรวจMicroalbumin ตุรวจCrและคำ%านวณGFR

Microalbumin < 30 mg/lMicroalbumin > 30 mg/l

ตุรวจซ้%/า 1-2 คำร�/งใน 6 เดู.อน

ผ้ลเป7นบวก 2 ใน 3 คำร�/ง(Microalbumin > 30 mg/l)

Serum Cr > 2 mg/dlหร.อ GFR < 60 ml/min

ตุรวจ Microalbumin ซ้%/า ท�ก 1 ป1

ดู�แลท�9รพสิตุ/PCU/คำล�น�กDM.ให�การร�กษาตุามแนวทาง

eGFR > 60 eGFR 30-59 eGFR < 30

ส่�งพบแพทย์เพ��อวิ�นิ�จฉั�ย์และดู�แลตามเกณฑ์

ส่�งCKD Clinicสิ5งพบแพทย2เพ.9อว�น�จฉ�ยและดู�แลตุามเกณฑ์2

ดู�แลท��รพส่ต/PCU/คล�นิ�กDMให้#การร�กษาตามแนิวิทาง

นิ�ดูต�ดูตามท%ก 1 ปี(

ส่�งพบอาย์%รแพทย์โรคไต

น�ดูตุ�ดูตุามท�ก 3-6 เดู.อน(ท�ก 12เดู.อนถ�าไตุท%างานคำงท�9)

ไม�ใช่�

ใช่�

ไม�ใช่�

ใช่�

เข้#าเกณฑ์

ไม�เข้#าเกณฑ์

4.ทบทวนการดู�แลร�กษาผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�ง โดูยสิหสิาขาว�ชีาชี�พ (PCT ) จ�ดูท%าแนวทางการดู�แล

5.จ�ดูตุ�/งท�มสิหสิาขาว�ชีาชี�พในการดู�แลผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�งและก%าหนดูบทบาทหน�าท�9

• ท�มสิหสิาขาว�ชีาชี�พ แพทย2ประจ%าคำล�น�ก พยาบาลว�ชีาชี�พ ก%าหนดู

case manager และพยาบาลร�บผ้�ดูชีอบในคำล�น�ก เภูสิ�ชีกร *เตุร�ยมคำวามร��พยาบาลประจ%าคำล�น�กสิ5งเข�าร�บการ

อบรมท�9โรงพยาบาลนคำรพนม

6.ปร�บปร�งสิถานท�9 จ�ดูสิถานท�9ตุรวจเป7นสิ�ดูสิ5วน แยกว�น/เวลาออกจากคำล�น�กอ.9นๆ ให�บร�การท�กว�นศ�กร2

7.จ�ดูเตุร�ยมเอกสิาร/อ�ปกรณ2 -แฟ้<ม ใชี�แฟ้<มเดู�มผ้��ป,วยเบาหวาน -สิม�ดูคำ�5ม.อ ใชี�สิม�ดูเดู�มผ้��ป,วยเบาหวาน ตุ�ดูสิตุ�Aกเกอร2

CKD

เอกสิารบ�นท:กข�อม�ลพ./นฐาน ปร�บใชี�เหม.อนก�นในกล�5มผ้��ป,วยโรคำเร./อร�ง

ช่��อ-ส่ก%ล อาย์% ปี( HN

ประว�ตุ�ท�9วไปผ้��ป,วยโรคำเร./อร�ง ช่��อ -ส่ก%ล…........................................................วิ�นิเก�ดู …...................... อาย์% …........ปี( เพศ................. ท��อย์��ปี/จจ%บ�นิ บ#านิเลข้ท�� ม. บ#านิ ต..........................อ..นิาห้วิ#า จ...นิครพนิม

เบอรโทร..........................การศ0กษา.........................................................อาช่�พ...........................................................เลข้ท��ปีระจ1าต�วิปีระช่าช่นิ ท��ต�ดูต�อกรณ�ฉั%กเฉั�นิ ต�ดูต�อบ%คคลช่��อ เบอรโทร สิ�ทธ�การร�กษา [ ] ปีระก�นิส่%ข้ภาพ ( ) ในิเข้ต ( ) นิอกเข้ต[ ] ปีระก�นิส่�งคม ( ) ในิเข้ต ( ) นิอกเข้ต[ ] ส่�ทธิ�ข้#าราช่การ ร�ฐวิ�ส่าห้ก�จ ( ) รพ.เบ�กให้# ( ) เบ�กจ�าย์เอง[ ] ส่�ทธิ�เบ�กไดู#จากห้นิ�วิย์งานิปีกครองท#องถิ่��นิ ( อบต. เทศบาล )[ ] แรงงานิต�างดู#าวิ[ ] จ�าย์เง�นิเอง ใช่#ส่�ทธิ�อ��นิๆ .................................................... การว�น�จฉ�ยโรคำ ( ) DM type1 ( ) DM Type2 ( ) HT ( ) CKD

( ) Other ประว�ตุ�การเจCบป,วย/DM /HT/CKDโรคำเร./อร�งอ.9นๆ วิ�นิท��พบปี7วิย์เปี8นิ DM คร�9งแรก วิ�นิท�� FBS =วิ�นิท��พบปี7วิย์เปี8นิ HT คร�9งแรก วิ�นิท�� BP = วิ�นิท��พบปี7วิย์เปี8นิ CKD คร�9งแรก วิ�นิท�� CR = GFR =ร�กษา DM / HT / CKD คร�9งแรกท�� โรคอ��นิๆระบ%..................................................................วิ�นิท��พบปี7วิย์................................................ปีระวิ�ต�การร�กษาและผ่�าต�ดูในิอดู�ต.......................................................................ปีระวิ�ต�การแพ#ย์า..................................................................................................ปีระวิ�ต�การเจ;บปี7วิย์โรคเร�9อร�งข้องบ%คคลมนิครอบคร�วิ....................................................................เขตุ รพ.สิตุ. / PCU ท�9ร�บผ้�ดูชีอบดู�แล

( ) นิาห้วิ#า ( ) นิาง�วิ ( ) นิาคอย์ ( ) นิาค�ณ ( ) อ�นินิา ( ) ดูอนิแดูง ( ) ดูอนิศาลา ( ) ดูอนิปีอ ( ) ท�าเร�อ ( ) โคกส่ะอาดู

ลงช่��อผ่�#บ�นิท0ก

( )

เอกสิารบ�นท:กผ้ลการตุรวจทางห�องปฏิ�บ�ตุ�การ /ภูาวะสิ�ขภูาพ ผ้��ป,วยโรคำไตุ

ว�น เดู.อน ป1นิ19าห้นิ�ก/ BMIBPFPGCrGFRHCTUrine ProteinAlbuminLDLHDLElectrolyteบวิมคล��นิไส่# อาเจ�ย์นิการส่อนิ CKDห้ย์%ดูส่�บบ%ห้ร�� / ดู��มส่%ราจ1าก�ดูโปีรต�นิ....................................................(..ตามระย์ะ)จ1าก�ดูเกล�อ/โซเดู�ย์มในิเคร��องปีร%งอ��นิๆ

แบบบ�นท:กผ้��ป,วย CKD โรงพยาบาลนาหว�า ล%าดู�บท�9..................ช่��อ-ส่ก%ล.................................................................อาย์%............................ปี( HN.........................................วิ�นิท��วิ�นิ�จฉั�ย์ CKD...........................................นิ19าห้นิ�ก....................กก.ส่�วินิส่�ง......................ซม.GFR.....................Stage.................โรคร�วิม ( ) DM ( ) HT ( ) Renal stone ( ) Gout ( ) โรคห้�วิใจ ( )อ��นิๆ.........................................................................การส่�บบ%ห้ร�� ( ) ส่�บ....................มวินิ/วิ�นิ ( ) ไม�ส่�บ การดู��มแอลกอฮอล ( ) ดู��ม ( ) ไม�ดู��ม ย์าท��ใช่#เปี8นิปีระจ1า ..................................................การปีระเม�นิ

แบบบ�นท:กรายการอาหาร/แบบประเม�นการร�บประทานอาหารรายบ�คำคำล

เอกสิารแสิดูงรายการอาหารท�9ผ้��ป,วยคำวรไดู�ร�บ

8.เตุร�ยมสิ.9อการสิอน*ว�ดู�ท�ศน2 ,หน�งสิ.อ , Food Model , power

point*ก%าหนดูห�วข�อคำวามร��ท�9สิ%าคำ�ญและผ้��ป,วยคำวรร��* ก%าหนดูผ้��ร�บผ้�ดูชีอบในการสิอน

ระยะดู%าเน�นการ

ก�จกรรมในคำล�น�ก1.เตุร�ยมแฟ้<มศ:กษาข�อม�ลผ้��มาร�บบร�การในว�นน�/นเพ.9อวางแผ้นให�ไดู�ร�บการดู�แลร�กษาท�9เหมาะสิม การให�คำวามร��รายบ�คำคำลรายท�9ไม5สิามารถคำวบคำ�มโรคำไดู� การสิ5งตุ5อพบแพทย2เฉพาะทาง การคำ�ดูกรองภูาวะแทรกซ้�อน2.ว�ดู V/S ชี�9งน%/าหน�ก สิ5วนสิ�ง รอบเอว BMI ลงบ�นท:กข�อม�ล ในสิม�ดู/แฟ้<ม ลงน�ดูคำร�/งตุ5อไป

3.ให�สิ�ขศ:กษารายกล�5ม

ให�คำวามร��เร.9องโรคำไตุเร./อร�ง การดู�แล ภูาวะแทรกซ้�อน การเตุร�ยมตุ�วบ%าบ�ดูทดูแทน

ทางไตุ โดูยพยาบาลว�ชีาชี�พ

ให�คำวามร��เร.9องอาหารโดูยพยาบาลว�ชีาชี�พ ในว�น

คำล�น�ก จะจ�ดูท%า

อาหารพ./นบ�านเพ.9อให�ผ้��ป,วยไดู�เร�ยนร��จร�ง จากการประกอบอาหาร(Cooking class)ปร�มาณอาหารและเคำร.9องปร�งท�9คำวรไดู�ร�บ

ให�คำวามร��ยาท�9ใชี�ในการร�กษาโรคำไตุเร./อร�ง ยาท�9ม�ผ้ลตุ5อไตุท�9ผ้��ป,วยคำวรหล�กเล�9ยง โดูยเภูสิ�ชีกร

จ�ดูให�ม�การแลกเปล�9ยน

เร�ยนร�� ให�บ�คำคำลท�9สิามารถคำวบคำ�มโรคำไดู�มาเป7นตุ�วอย5าง

แลกเปล�9ยนประสิบการณ2

3. ซ้�กประว�ตุ�โดูยพยาบาลว�ชีาชี�พ ประเม�น 2Q ลงบ�นท:ก ภูาวะสิ�ขภูาพ ให�คำวามร��รายบ�คำคำล ในประเดูCนป�ญหาในว�นน�/น• ประสิานการสิ5งตุ5อพบแพทย2เฉพาะทาง• พฤตุ�กรรมสิ�ขภูาพ (life style modification)• Self-management • Empowerment ผ้��ป,วยและญาตุ�

4.ตุรวจร�กษาโดูยแพทย2ตุามแนวทางการดู�แลผ้��ป,วยโรคำไตุเร./อร�ง

แนวทางการดู�แล :อ�างอ�งจาก คำ�5ม.อการจ�ดูการดู�แลผ้��โรคำไตุเร./อร�งระยะเร�9มตุ�น ; 2555

และคำ�5ม.อการดู�แลผ้��ป,วยและการสิ5งตุ5อผ้��ป,วยโรคำไตุ หน5วยไตุ โรงพยาบาลนคำรพนม;2555

5.ประสิานเคำร.อข5ายการดู�แลตุ5อเน.9อง/ตุ�ดูตุา

มเย�9ยมบ�าน.

ระยะประเม�นผ้ล1.ประเม�น ผ้ลการตุรวจร5างกาย ระดู�บคำวามดู�น

โลห�ตุ ระดู�บน%/าตุาลในเล.อดู ผ้ลการตุรวจทางห�องปฏิ�บ�ตุ�การ

2.การไดู�ร�บการเข�าถ:งการว�น�จฉ�ยและร�กษา การสิ5งตุ5อพบแพทย2เฉพาะทาง

ผ้ลการดู%าเน�นงาน

ผ้ลการดู%าเน�นงาน

ร�อยละของการบ%าบ�ดูทดูแทนทางไตุ

ปี/จจ�ย์แห้�งควิามส่1าเร;จ 1.ไดู�ร�บการสิน�บสิน�นจากผ้��บร�หารและโรง

พยาบาลนคำรพนมไดู�ให�แพทย2เฉพาะทางออกตุรวจผ้��ป,วยไตุเร./อร�งในอ%าเภูอสิ5งผ้ลให�ผ้��ป,วยไดู�ร�บการดู�แลจากแพทย2เฉพาะทางอย5างคำรอบคำล�มและ ลดูภูาระคำ5าใชี�จ5ายผ้��ป,วย

2.คำวามร5วมม.อของท�มสิหว�ชีาชี�พ3.คำวามร5วมม.อการเอาใจใสิ5ในการดู�แล ตุนเองผ้��ป,วย

โอกาสิพ�ฒนา• จ�ดูตุ�/งชีมรมร�กษ2ไตุ / จ�ดูกล�5มแลกเปล�9ยนเร�ยนร��

ในชี�มชีน• ขยายการดู�แลไตุวายเร./อร�งใน Stage 3 ท�/งใน

คำล�น�กและ รพสิตุ ./ PCU เพ.9อชีะลอการเสิ.9อมของไตุไดู�มากข:/น

• ขยายการดู�แลไตุเร./อร�งในกล�5มเป<าหมายอ.9นๆ• เน�นการดู�แลผ้��ป,วยรายกรณ�เพ.9อท�9สิามารถ

จ�ดูการก�บป�ญหาไดู�เน.9องจากป�ญหาของแตุ5ละคำนตุ5างก�น

. . ขอบคำ�ณคำ5ะ