浆 膜 腔 积 液 检 查

目 的 要 求

1.了解浆膜腔积液分类和发生机理

2.掌握浆膜腔积液的检查项目；渗出

液与漏出液的鉴别诊断

内 容1. 浆膜腔及浆膜腔积液2.浆膜腔积液分类和发生机理3.检查项目4.常见渗出液的特点5.渗出液与漏出液的鉴别6.诊断路径

浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔

浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人

体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量

液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回

吸收

浆膜腔积液

病理情况下 ,浆膜腔内液体增多 ,

称为浆膜腔积液

按部位分 : 胸腔积液、腹腔积液和心

包积液

浆膜腔及浆膜腔积液

浆膜腔积液分类和发生机理 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：

漏出液（ exudate ）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少

渗出液（ transudate ）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多

漏出液发生机制及病因

A. 毛细血管内静水压增大： 心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B. 血浆胶体渗透压降低： 低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良

等） C. 淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组 织间液增多引起的水肿

渗出液A. 感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性： 1 ）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2 ）恶性肿瘤 3 ）风湿性疾病等

渗出液常表现为单一浆膜腔积液

检 验 项 目

一 般 检 查

化 学 检 查

显 微 镜 检 查

细 菌 学 检 查

（一）一般检查

漏出液 渗出液

颜　色 淡黄色 黄色或其他颜色

透明度 清晰透明 呈不同程度混浊

比　重 小于 1.018 大于 1.018

凝固性 不易凝固 易自行凝固

（二）化学检查

1. 粘蛋白定性试验（Rivalta 试验 )

原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白

增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋

酸溶液中析出而产生白色沉淀

临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）

2. 蛋白定量试验

原理：双缩脲法—红色沉淀—光电比色

临床意义：漏出液 <25g/L；渗出液 >30g/L

（二）化学检查

3. 葡萄糖测定

原理：同血糖测定（邻甲苯胺法）

临床意义：漏出液含量与血糖相似

　　　　　渗出液常降低

（二）化学检查

4. 酶活性测定乳酸脱氢酶（ LDH):

　　漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高　　化脓性 >癌性 > 结核性

淀粉酶：　　胰腺疾病增高；胰腺癌可增高

（二）化学检查

4. 酶活性测定溶菌酶 (LZM): 结核性积液中的 LZM 含量 >30mg/L ，明显高于癌性积液和风湿病性积液

腺苷脱氨酶 (ADA): 结核性积液 ADA 活性 >癌性 >漏出液。当 ADA>40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有 效时， ADA 活性随之下降

5. 肿瘤标记物的检测

癌胚抗原 (CEA) 测定 :

酶联免疫法 ,>5ug/L为异常

（二）化学检查

PCEA/SCEA>1.5, 常提示恶性胸腹水

其敏感性 93.5%, 特异性 93.3%

5. 肿瘤标记物的检测铁蛋白 (Ft):

胸腹水 Ft>500μg/L, 疑恶性 ;>1000μg/L,有

助于恶性胸腹水的诊断 , 敏感性 80%,特异性 90%

糖链抗原 : CA15-3 ￪ : 常提示乳腺 Ca致胸水

CA19-9 ￪ : 恶性胸水

目前倾向多指标联合检测提高诊断效率

6.其它 : 胸水细胞染色体检查 : 恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主 流式细胞仪： 利用 FCM对胸水细胞进行 DNA 定量，二倍 体细胞多为正常 /良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤

（二）化学检查

（三）显微镜检查

1. 细胞计数：

漏出液 <100×106/L

渗出液 >500 ×106/L

2. 细胞分类： 离心沉淀，瑞氏染色 , 油镜分类 漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病

（三）显微镜检查

3. 脱落细胞检查及寄生虫检验：

癌细胞的检出是诊断癌肿的

重要依据（查找肿瘤细胞作 HE染色）

（三）显微镜检查

（四）细菌学检查

无菌操作离心沉淀，取沉淀物

涂片作革兰染色镜检，查找病原菌

必要时进行细菌培养及药敏

常见渗出液的特点1. 浆液性 : 见于 : 结核性、化脓性浆膜炎早期、转移 癌早期、风湿病

2. 脓性 : 见于 : 葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于 结核杆菌感染

3. 血性： 见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变

4. 乳糜样： 见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染

所致胸水

常见渗出液的特点

渗出液与漏出液的鉴别诊断鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学 外观 淡黄 不定（血性、脓性） 透明度 透明 混浊 比重 低于 1. 018 高于 1. 018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 <25g/ L >30g/ L 葡萄糖定量 近似血糖 常低于血糖 细胞计数 <100× 106/ L >500 × 106/ L 细胞分类 淋巴、间皮 中性或淋巴为主 细菌学检查 阴性 可为阳性

渗出液与漏出液的鉴别诊断 （ Light 标准）

漏出液 渗出液浆液蛋白质 /血清蛋白 <0.5 >o.5

浆液 LDH/ 血清 LDH <0.6 ≥0.6

浆液 LDH <200u/L >200u/L

渗出液

明确病因明确病因 未明确病因

胸腹腔检查 反复抽液

漏出液

浆膜腔积液

临床应用

思 考 题

试述浆膜腔积液的发生机制

简述渗出液与漏出液的鉴别诊断

参 考 书 目林兆蓍 , 戴自英主编 . 实用内科学 . 人民卫生出版社孙荣武等主编 . 临床实验诊断学 . 上海科学技术出版社Charles C J., M.D.,M.A.C.P. Cecil. Essentials of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science

概述： 人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用 , 胸腔液 <20ml ，腹腔液 <50ml ，心包腔液约为10-30ml ，关节腔液 0.1-0.2ml 。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。随部位不同而分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液及关节腔积液。

积液发生机制和分类 正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。 当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。根据积液产生原因及性质不同，分为漏出液（ transudate)和渗出液 (exudate) 两大类。

漏 出 液

为非炎症性积液，常见原因： 1: 血浆胶体渗透压下降 当血浆白蛋白 <25g/L 时，可引起

浆膜腔积液，常见于晚期肝硬化，肾病综合征，重度营养不良等。

2 ：毛细血管内流体静脉压升高： 常见于慢性充血性心力衰竭，静脉栓塞。 3 ： 淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。

4 ： 水钠潴留。

渗 出 液 为炎性积液，常见原因有： 1 ：感 染 性 如化脓性细菌、分枝杆

菌、病毒或支原体等。 2 ：非感染性 如外伤、化学性刺激

（血液、尿液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤、等也可引起积液。

漏出液和渗出液的鉴别

漏出液 渗出液 病因 非炎症性 炎症性 颜色 淡黄色、浆液性 黄色 , 血性 , 脓性或乳糜性 透明度 清晰透明或微混 混浊 比密 <1.015 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 pH >7.4 <6.8 蛋白质定量 (g/L) <25 >30 葡萄糖 (mmol/L) 与血糖相近 低于血糖水平

漏出液 渗出液 LD (U/L) <200 >200 细胞总数 (×106 /L) <100 >500 粘蛋白试验 阴性 阳性 有核细胞分类 以淋巴细胞为主 炎症早期以中性 偶见间皮细胞 粒细胞为主 , 慢性 单个核细胞 >50% 期以淋巴细胞为主

. 恶性积液以淋巴 细胞为主 . 常见疾病 充血性心衰 , 肝硬化 细菌感染 , 原发性 和肾炎伴低蛋白血症 或转移性肿瘤 ,急 性胰腺炎等 .

一般性状检查

颜 色 红色：多为血性 ，多为穿刺损

伤 、 结核菌感染、肿瘤、出血性疾病、内脏损伤等所致。

淡黄色脓样：多系化脓性感染时大量细胞和细菌存在所致。

乳白色 : 如为胸导管或淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含大量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液。

绿 色： 主要系铜绿假单胞菌感染 .

透 明 度

      渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观 , 漏出液因其所含细胞 ` 蛋白质少 , 且无细菌而清晰透明。

凝 块 漏出液因含纤维蛋白原少，一般不易凝固，渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌，组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。

比 重 漏出液比重多在 1.015以下。渗出液因含大量蛋白及细胞，比重多高于1.018。

化学检查

粘 蛋 白 试 验 原理： 粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为 pH3-5 ，因此可在稀已酸中出现白色沉淀。 漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。

蛋 白 定 量 试 验 与血清蛋白测定方法相同一般认为渗出液蛋白质含量 >30g/L, 而漏出液常 <25g/L ，蛋白质如为 25-30g/L,则难以判明其性质。

蛋白电泳时漏出液的 a2 和 γ 球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而白蛋白相对较高。

但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，尤其大分子蛋白质显著高于漏出液。

葡萄糖定量

漏出液葡萄糖含量比血糖稍低， 渗出液葡萄糖因受细菌和炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。

酶 学 检 查 乳酸脱氢酶

(lactate dehydrogenase,LD) ： 浆膜腔积液中 LD活性测定主要用

于鉴别积液的性质。当积液 LD/ 血清LD比值大于 0.6时，则为渗出液。在渗出液中，化脓性积液的 LD活性增高最明显，其次是癌性积液，结核性略高于正常。

溶菌酶：在正常浆膜腔液中溶菌酶含量为 0 ～ 5mg/L ，且浆膜腔液与血清溶菌酶比值小于 1.0 。

结核性积液中溶菌酶含量多超过 30mg/L ，且积液与血清溶菌酶比值大于 1.0 ，明显高于癌性积液、结缔组织病。

因此测定胸腔积液中的溶菌酶对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。

腺苷脱氨酶 (ADA) ： ADA是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和 T淋巴细胞内。

一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。

结核性积液 ADA 活性常 >40U/L ，对结核性积液诊断阳性率可达 99％，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。

显微镜检查

白 细 胞 计 数

漏出液中白细胞数常 <100×106/L, 如果 >500×106/L 多为渗出液，结核性和癌性积液中白细胞通常 >200×106/L ，而化脓性积液时往往 >1000×106/L 。

白细胞分类 中性分叶核粒细胞增多： 常见于化脓性渗出液，细胞总数

也常 >1000×106/L ，在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增多为主。

淋巴细胞增多： 提示慢性炎症，如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。

嗜酸性粒细胞增多：指嗜酸性粒细胞超过白细胞总数 10％以上。常为良性或自限性疾病，与空气或血液进入浆膜腔有关。

寄生虫检验

微丝蚴：乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上观察有无微丝蚴， 包虫病 : 胸水检查棘球蚴的头节和小钩。 阿米巴病：积液中可找到阿米巴滋养体。

免疫学检查

肿瘤标志物   癌胚抗原（ CEA）

CEA 是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中 CEA ＞ 20ug/L ，积液 CEA/ 血清 CEA 比值＞ 1 时，应高度怀疑为癌性积液。

  甲胎蛋白（ AFP ） 腹水中AFP检测结果与血清 AFP呈正相关。检测腹水中AFP＞ 25ug/L 时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。 CA125 腹水中CA125 升高常作为卵巢癌转移的指标，其敏感性为 85％，特异性可达 95％。

微生物学检查 如标本通过一般检查已经肯定为漏出液，则无须细菌检测，如已经肯定为渗出液，则应做细菌检测。 通过细菌培养及药敏试验可以确定病原因子及指导临床用药。

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